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    參數(shù)賦值法在我院腸外營養(yǎng)液處方審核中的應(yīng)用Δ

    2022-11-28 08:46:26康健聶會(huì)娟陳曉旭鈔艷惠周曉燕喬高星劉勝利杜書章鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院藥學(xué)部鄭州450052
    中國藥房 2022年22期
    關(guān)鍵詞:審方脂肪乳營養(yǎng)液

    康健,聶會(huì)娟,陳曉旭,鈔艷惠,周曉燕,喬高星,劉勝利,杜書章(鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院藥學(xué)部,鄭州 450052)

    腸外營養(yǎng)液是指從靜脈途徑為胃腸功能障礙患者提供所需的營養(yǎng)物質(zhì)。腸外營養(yǎng)液由葡萄糖、氨基酸、脂肪乳、微量元素、維生素及電解質(zhì)等多種成分混合而成,理化性質(zhì)非常復(fù)雜[1-2],且腸外營養(yǎng)液一般需要較長(zhǎng)的輸注時(shí)間,加之腸外營養(yǎng)液的處方不合理率居高不下,這些因素均可能導(dǎo)致腸外營養(yǎng)液的穩(wěn)定性發(fā)生改變,給患者用藥帶來安全隱患[3-5]。因此,腸外營養(yǎng)液的處方審核非常重要。

    我院靜脈用藥調(diào)配中心(pharmacy intravenous admixture services,PIVAS)每日調(diào)配腸外營養(yǎng)液約160袋,原先由人工進(jìn)行處方審核,但由于腸外營養(yǎng)審核項(xiàng)目多、計(jì)算繁瑣、耗時(shí)較長(zhǎng),加之我院處方量大,容易出現(xiàn)漏審、錯(cuò)審的情況,因此急需建立腸外營養(yǎng)液信息化審方系統(tǒng)。目前國內(nèi)外腸外營養(yǎng)液審方系統(tǒng)多是對(duì)腸外營養(yǎng)液的基礎(chǔ)屬性進(jìn)行審核,即針對(duì)一些用藥安全性的審核,如:離子濃度、熱氮比、糖脂比等[6-10]。隨著近幾年腸外營養(yǎng)的快速發(fā)展,藥品更新較快,腸外營養(yǎng)液處方審核中的另一些問題日益凸顯,如:臨床開具處方時(shí)缺少了與腸外營養(yǎng)液必須同時(shí)搭配使用的藥品、存在配伍禁忌、復(fù)方制劑最大用量超出限制等。由于腸外營養(yǎng)液處方審核要點(diǎn)較多,為保證患者安全合理用藥、降低人力成本、提高審核效率及準(zhǔn)確率,我院PIVAS在現(xiàn)有的PIVAS MATE審方平臺(tái)的基礎(chǔ)上,采用參數(shù)賦值法,根據(jù)預(yù)先設(shè)定好的處方審核要點(diǎn),設(shè)計(jì)各要點(diǎn)的代表參數(shù)并為其賦值,并在系統(tǒng)中預(yù)設(shè)算法及判定規(guī)則,成功開發(fā)了腸外營養(yǎng)液審方模塊,大大提高了審方效率?,F(xiàn)介紹如下。

    1 我院腸外營養(yǎng)液的審方模式

    1.1 審方流程

    我院腸外營養(yǎng)液的審方流程見圖1。臨床醫(yī)生開具處方后,處方會(huì)發(fā)送至PIVAS,PIVAS MATE 系統(tǒng)接收處方后首先對(duì)其是否為腸外營養(yǎng)液處方進(jìn)行判斷,若是,則進(jìn)入腸外營養(yǎng)液審方模塊,并按提前設(shè)置好的參數(shù)和審核規(guī)則進(jìn)行信息化審核,審核通過的處方再進(jìn)行配置批次劃分,并由PIVAS MATE系統(tǒng)自動(dòng)打印瓶貼。若系統(tǒng)審核處方不通過,則提示審方藥師進(jìn)行人工審核。若人工審核后確定處方合理,則該處方進(jìn)入配置批次劃分和打印瓶貼環(huán)節(jié);若人工審核確定處方不合理,則由審方藥師與處方醫(yī)生進(jìn)行溝通、修改處方。

    1.2 腸外營養(yǎng)液審方模塊的開發(fā)

    1.2.1 數(shù)據(jù)采集 我院腸外營養(yǎng)液審方模塊基于PIVAS MATE系統(tǒng)建立,該系統(tǒng)與醫(yī)院HIS系統(tǒng)嵌套,可實(shí)現(xiàn)患者信息及處方信息的對(duì)接?;颊咝畔ㄐ彰?、性別、年齡、住院號(hào)、科室、床號(hào)等;處方信息包括處方類別、藥品名稱、規(guī)格、劑量、給藥途徑、用藥頻次、執(zhí)行時(shí)間、主管醫(yī)生等。

    1.2.2 審方依據(jù)及審核要點(diǎn) 依據(jù)藥品說明書、《腸外營養(yǎng)臨床藥學(xué)共識(shí)(第二版)》[1]、《規(guī)范腸外營養(yǎng)液配制》[11]及相關(guān)文獻(xiàn)[4,12],在審方模塊中設(shè)置腸外營養(yǎng)液處方審核的要點(diǎn)及規(guī)則。審核要點(diǎn)包括糖脂比、熱氮比、糖胰比(糖和胰島素的比例)、一價(jià)陽離子濃度、二價(jià)陽離子濃度、鉀濃度、糖濃度、復(fù)方制劑最大用量、必須搭配使用的藥品、配伍禁忌、重復(fù)用藥、年齡限制等。

    1.2.3 藥品信息參數(shù)及計(jì)算公式 藥品參數(shù)設(shè)置是實(shí)現(xiàn)信息化審方的根本[8],依據(jù)上述審核要點(diǎn),我院將腸外營養(yǎng)液有關(guān)藥品的信息參數(shù)分為基礎(chǔ)屬性參數(shù)和自定義參數(shù)兩部分,分別進(jìn)行設(shè)置。基礎(chǔ)屬性參數(shù)主要依據(jù)藥品說明書設(shè)定,包括藥品規(guī)格、單位、熱量等,用于審核腸外營養(yǎng)液的基礎(chǔ)參數(shù)[9]——熱氮比、糖脂比、一價(jià)陽離子濃度、二價(jià)陽離子濃度、鉀離子濃度、葡萄糖濃度等;自定義參數(shù)是我院針各單個(gè)藥品的自定義審核項(xiàng)目,包括復(fù)方制劑最大用量、必須搭配使用的藥品、配伍禁忌、重復(fù)用藥、年齡限制等。

    (1)基礎(chǔ)屬性參數(shù)設(shè)置及計(jì)算公式?;A(chǔ)屬性參數(shù)根據(jù)藥品說明書直接錄入審方模塊后臺(tái),例如中/長(zhǎng)鏈脂肪乳注射液(C8~24)[規(guī)格250 mL∶25 g(大豆油)∶25 g(中鏈甘油三酸酯)∶3 g(卵磷脂)∶6.25 g(甘油)]體積為250 mL,脂肪熱量為 477(kcal)[直接錄入脂肪熱量(kcal),而非“劑量(g)”;對(duì)于說明書中標(biāo)示了熱量值的藥品,優(yōu)先以說明書為準(zhǔn)]。我院腸外營養(yǎng)液的基礎(chǔ)屬性參數(shù)設(shè)置舉例見表1。

    根據(jù)腸外營養(yǎng)液審方標(biāo)準(zhǔn),需要將葡萄糖濃度、糖脂比、熱氮比、離子濃度和鉀安全濃度等公式導(dǎo)入系統(tǒng),由系統(tǒng)自動(dòng)計(jì)算,常用公式包括:葡萄糖濃度(%)=[葡萄糖總量(g)/總液量(mL)]×100%;鉀安全濃度(mmol/L)=氯化鉀總含量(mmol)/總液量(L);糖脂比=[葡萄糖總含量(g)×3.4]/[脂肪總熱量(kcal)];熱氮比=[葡萄糖總含量(g)×3.4+脂肪總熱量(kcal)]/總氮量(g);一價(jià)陽離子濃度(mmol/L)=[鈉離子含量(mmol)+鉀離子含量(mmol)]/總液量(L);二價(jià)陽離子濃度(mmol/L)=[鈣離子含量(mmol)+鎂離子含量(mmol)]/總液量(L)[1]。

    表1 我院腸外營養(yǎng)液的基礎(chǔ)屬性參數(shù)設(shè)置舉例

    (2)自定義參數(shù)設(shè)置及計(jì)算公式。因自定義參數(shù)沒有固定的計(jì)算公式,需針對(duì)單個(gè)藥品編輯獨(dú)立的審方模塊,并對(duì)參數(shù)進(jìn)行人工賦值,再設(shè)計(jì)相應(yīng)計(jì)算公式和閾值。主要參數(shù)及縮寫字母包括:年齡限制(A)、最大用量(B)、與處方內(nèi)其他藥品合用是否合理(M,包括必須搭配使用的藥品、配伍禁忌、重復(fù)用藥)。

    以脂溶性維生素Ⅱ?yàn)槔?,該藥品自定義參數(shù)設(shè)置見表2。由于該藥品適用于11歲以上兒童及成人,故將其年齡限制(A)設(shè)為11。該藥品每日1支即可滿足患者每日需求,故將其最大用量(B)設(shè)為1。設(shè)置當(dāng)前需審核藥品的M值為1,將必須與其搭配使用的藥品賦值為0.1,將與其重復(fù)用藥或有配伍禁忌的藥品賦值為-5。當(dāng)處方中有脂溶性維生素Ⅱ時(shí),系統(tǒng)將自動(dòng)檢查該處方中有無脂溶性維生素Ⅱ必須搭配使用的藥品和配伍禁忌/重復(fù)使用藥品,若有,系統(tǒng)將按照自定義參數(shù)中設(shè)置的M值進(jìn)行求和。由于脂溶性維生素Ⅱ需加入脂肪乳中使用,若有脂肪乳,則M賦值為0.1;當(dāng)脂溶性維生素Ⅱ與多種維生素(12)同時(shí)使用時(shí),由于后者也含有脂溶性維生素,且脂溶性維生素在人體內(nèi)易蓄積,故兩者同時(shí)用藥屬于重復(fù)用藥,此時(shí)M賦值為-5。

    表2 脂溶性維生素Ⅱ自定義參數(shù)及賦值設(shè)置

    判定規(guī)則為,若A>11,則系統(tǒng)判定該處方通過;反之,則不通過。若B≤1,則系統(tǒng)判定該處方通過;反之,則不通過。若∑M>1,則判定該處方通過審核;若∑M<1,則發(fā)出存在重復(fù)用藥或配伍禁忌的警示;若∑M=1,則發(fā)出缺少必須搭配使用的藥品的警示。例如:處方中有脂溶性維生素Ⅱ+中長(zhǎng)鏈脂肪乳+結(jié)構(gòu)脂肪乳,此時(shí)∑M=1.2>1,則系統(tǒng)判定該處方通過審核;若處方中有脂溶性維生素Ⅱ+多種油脂肪乳,此時(shí)∑M=1.1>1,系統(tǒng)也可判定該處方通過審核;若處方中有脂溶性維生素Ⅱ+魚油脂肪乳(未在表2中設(shè)置,則計(jì)為0),此時(shí)∑M=1,系統(tǒng)判定不通過,提示缺少必須搭配使用的藥品;若處方中有脂溶性維生素Ⅱ+多種油脂肪乳+多種維生素(12),此時(shí)∑M=-3.9<1,系統(tǒng)判定該處方不能通過,并提示存在重復(fù)用藥或配伍禁忌。

    當(dāng)接收的腸外營養(yǎng)液處方中含有“脂溶性維生素Ⅱ”的藥品時(shí),系統(tǒng)自動(dòng)審核該藥物設(shè)置的A、B和∑M值,若全部審核項(xiàng)符合通過條件,則系統(tǒng)判定該處方通過,顯示為綠色;反之,系統(tǒng)判定未通過,處方顯示為黃色,并將相關(guān)警示語提示在審方界面。

    1.3 審方結(jié)果展示

    藥師核準(zhǔn)HIS擺藥單后,登錄PIVAS MATE系統(tǒng),在審方模塊中點(diǎn)擊“一鍵審核”,系統(tǒng)即會(huì)將審核結(jié)果顯示在審方界面,黃色為問題處方,綠色為合格處方,藥師可根據(jù)提示的顏色進(jìn)行區(qū)分(圖2)。同時(shí),問題處方會(huì)將警示語提示在界面右下方。如圖3所示,脂肪乳氨基酸(17)葡萄糖(11%)注射液(即圖3中的“卡文針1”)為工業(yè)化三腔袋制劑,其成分中已含有一定量的電解質(zhì),如果這時(shí)醫(yī)生再開具葡萄糖酸鈣注射液,患者輸注的二價(jià)陽離子濃度將超出合理范圍[4],下面的“配伍禁忌”窗口也會(huì)顯示相關(guān)提示,用于輔助藥師進(jìn)行審核。藥師點(diǎn)開擴(kuò)展界面,還可查看審核項(xiàng)目的具體計(jì)算結(jié)果,以便給處方醫(yī)生提供合理化建議(圖4)。

    2 我院腸外營養(yǎng)液審方模塊的應(yīng)用效果

    2.1 審方時(shí)長(zhǎng)

    我院腸外營養(yǎng)液審方模塊實(shí)現(xiàn)了腸外營養(yǎng)液處方的離子濃度、糖脂比、熱氮比、糖胰比、復(fù)方制劑最大用量、必須搭配使用的藥品、配伍禁忌、重復(fù)用藥、年齡限制等方面的信息化審核,計(jì)算準(zhǔn)確,大大縮短了審方時(shí)間,原來2人審核100張?zhí)幏酱蠹s需要33 min,審方模塊上線后只需要6 s,并且可將審核結(jié)果及警示語直觀地展現(xiàn)在界面上,使審方藥師一目了然,極大地提高了審方效率。

    2.2 不適宜處方審出率

    在審方模塊上線前,人工審核存在漏審、錯(cuò)審的現(xiàn)象,藥師排藥核對(duì)的壓力大,不適宜處方審出率低,有些問題直到配置環(huán)節(jié)才能發(fā)現(xiàn)(如缺少必須搭配使用的藥品),這種情況需要配置倉外的藥師重新與處方醫(yī)生溝通更改處方,不僅增加了藥物的配置風(fēng)險(xiǎn),也給各環(huán)節(jié)的工作人員帶來諸多不便。

    筆者從PIVAS MATE系統(tǒng)及不適宜處方登記本中收集了2020年1-8月(腸外營養(yǎng)液審方模塊應(yīng)用前)和2022年1-8月(腸外營養(yǎng)液審方模塊應(yīng)用后)的相關(guān)數(shù)據(jù),采用Excel和SPSS 26.0軟件對(duì)2個(gè)時(shí)間段內(nèi)的腸外營養(yǎng)液處方總數(shù)和不適宜處方情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析,結(jié)果見表3。2020年1-8月我院不適宜處方審出率為0.582%,2022年1-8月為1.416%,配對(duì)t檢驗(yàn)結(jié)果表明P<0.05,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義??梢姡以耗c外營養(yǎng)液審方模塊的應(yīng)用大大提高了不適宜處方審出率,提高了我院腸外營養(yǎng)液的合理使用水平。

    表3 我院腸外營養(yǎng)液審方模塊應(yīng)用前后不適宜處方情況比較

    3 討論

    近幾年關(guān)于腸外營養(yǎng)液信息化審方的方法已有諸多報(bào)道,如關(guān)丁越等[9]基于醫(yī)院HIS系統(tǒng),用Delphi程序編輯工具開發(fā)了腸外營養(yǎng)液審方模塊,大大縮短了藥師的審方時(shí)間;于迪等[6]開發(fā)的腸外營養(yǎng)液信息化審核和藥學(xué)監(jiān)護(hù)系統(tǒng)能夠顯著降低腸外營養(yǎng)液處方的不合格率。但大部分系統(tǒng)或軟件主要是基于腸外營養(yǎng)液基礎(chǔ)參數(shù)的審核。隨著腸外營養(yǎng)領(lǐng)域的快速發(fā)展,以及處方審核工作的精細(xì)化,加上近幾年國家藥品集采制度的實(shí)行,醫(yī)院用藥目錄更新頻繁,醫(yī)生對(duì)新進(jìn)藥品不熟悉,或是醫(yī)生開具處方時(shí)不細(xì)心等帶來的新問題,也漸漸成為處方審核的重點(diǎn)[3]。如脂溶性維生素Ⅰ適用于11歲以下的兒童,多種維生素(12)需搭配5 mL滅菌注射用水進(jìn)行初溶,丙氨酰谷氨酰胺應(yīng)與氨基酸合用、不可單獨(dú)使用等。目前國內(nèi)已有學(xué)者進(jìn)行了相關(guān)研究,如嚴(yán)定強(qiáng)等[8]在腸外營養(yǎng)液處方自動(dòng)化審方模塊開發(fā)中提出了“必須搭配使用的藥品”的規(guī)則設(shè)定方法,該學(xué)者以“脂肪乳”為字段進(jìn)行判斷,系統(tǒng)檢查處方無此字段時(shí)提示不合格;王亞奇等[10]則利用Excel vba技術(shù)將藥品用量作為“必須搭配使用的藥品”的規(guī)則判定方法,當(dāng)檢測(cè)到腸外營養(yǎng)液處方中丙氨酰谷氨酰胺用量>0而復(fù)方氨基酸用量為0時(shí),提示該處方不合格。另外,腸外營養(yǎng)液處方由多種藥物組成,成分復(fù)雜,按照普通注射劑的“配伍禁忌”審核邏輯容易造成假陽性或假陰性問題。為此,我院利用參數(shù)賦值法設(shè)計(jì)了自定義審核項(xiàng),目的是采用一種審核邏輯,同時(shí)解決年齡限制、復(fù)方制劑最大用量、必須搭配使用的藥品、配伍禁忌以及重復(fù)用藥等項(xiàng)目的處方審核。在規(guī)則設(shè)置方面,我院設(shè)計(jì)的審方模塊不再采用以往“知識(shí)庫維護(hù)+藥品匹配”的模式,而是對(duì)單個(gè)藥品進(jìn)行基礎(chǔ)信息及自定義審核項(xiàng)維護(hù),也方便隨時(shí)對(duì)新進(jìn)藥品及停用藥品進(jìn)行維護(hù)及刪除,操作便捷,更適合目前醫(yī)院藥品目錄頻繁更換的實(shí)際情況。

    腸外營養(yǎng)液審方模塊應(yīng)用前,我院腸外營養(yǎng)液處方長(zhǎng)期由人工審核,由于醫(yī)囑量大,故審核時(shí)間較長(zhǎng),效率低。該模塊上線后,大幅縮短了審方時(shí)長(zhǎng),各項(xiàng)指標(biāo)的審出率較人工審核相比均有不同程度的提高:存在配伍禁忌的處方審出率同期相比提高了1 548.37%,存在糖胰比不適宜處方的審出率同期相比提高了1 195.15%,超出年齡限制的處方審出率提高了724.19%,存在重復(fù)用藥的處方審出率提高了527.95%,存在離子濃度不適宜的處方審出率提高了443.42%,缺少必須搭配使用的藥品的處方審出率提高了215.55%等。該系統(tǒng)的應(yīng)用大大減少了藥師漏審、錯(cuò)審的現(xiàn)象,降低了腸外營養(yǎng)液處方的配置風(fēng)險(xiǎn),減輕了審方藥師的工作壓力,保障了患者的用藥安全,已成為我院PIVAS腸外營養(yǎng)液處方審核的必備工具。

    該審方模塊運(yùn)行至今,還存在一些不足之處,如未能加入滲透壓的審核、PIVAS MATE系統(tǒng)與HIS系統(tǒng)接口還不能提取患者的臨床檢驗(yàn)數(shù)據(jù)等。下一步,我院將繼續(xù)對(duì)該審方模塊進(jìn)行探索改善,進(jìn)一步完善其審核功能,圍繞臨床需要開展更全面的藥學(xué)服務(wù)。

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