心電圖在室上性心動過速診斷中的應(yīng)用進(jìn)展

廖廷姝，廖佩娟，林燕梅，陳瑞華

(賀州市人民醫(yī)院心電診斷科，廣西 賀州 542899)

室上性心動過速作為常見心內(nèi)科疾病之一，其發(fā)病具有突然開始及突然終止的特點(diǎn)，能夠降低機(jī)體心臟、血管內(nèi)血流灌注量，增加低血壓、心力衰竭等的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，對患者的生活質(zhì)量造成嚴(yán)重影響[1]。因室上性心動過速發(fā)病短暫，因此現(xiàn)階段室上性心動過速仍缺少明確的診斷方式。此外，室上性心動過速的發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，相較其他類型的心律失常，室上性心動過速患者多伴隨隱匿性旁路，嚴(yán)重影響治療效果，對患者的日常生活造成嚴(yán)重干擾[2]。目前，室上性心動過速的診斷主要依據(jù)心電圖，包括體表心電圖、動態(tài)心電圖、食管導(dǎo)聯(lián)心電圖等，其診斷價(jià)值確切，且檢查時(shí)間短，具有無創(chuàng)、便捷等優(yōu)勢，但仍存在誤診、漏診等缺點(diǎn)；同時(shí)，由于心電圖檢查過程中可能遺留隱匿性旁路，診斷準(zhǔn)確率降低，影響治療效果[3-4]。因此，亟須尋找準(zhǔn)確率更高且患者更易于接受的高效、安全、簡潔的檢查方式，以降低室上性心動過速的誤診率及漏診率。目前，越來越多類型的心電圖用于診斷室上性心動過速，現(xiàn)就其診斷應(yīng)用進(jìn)展予以綜述。

1 體表心電圖

作為現(xiàn)階段臨床應(yīng)用最普遍的心電圖檢查方式，體表心電圖中最常用的為體表12導(dǎo)聯(lián)心電圖，其能夠反映心臟各部分電生理活動，作為臨床診斷部分心臟疾病的依據(jù)[5-6]。文獻(xiàn)指出，室上性心動過速是由于心臟跳動在不同部位起搏，進(jìn)而可在體表12導(dǎo)聯(lián)心電圖上呈現(xiàn)不同的特征[7]。趙健等[8]研究顯示，當(dāng)V1導(dǎo)聯(lián)呈右兔耳征(單相R波或三相波，R

有文獻(xiàn)報(bào)道，體表12導(dǎo)聯(lián)心電圖中出現(xiàn)顯著的逆P′波，且逆P′波出現(xiàn)在QRS波外的患者中約90%是因預(yù)激綜合征導(dǎo)致，但體表12導(dǎo)聯(lián)心電圖中未出現(xiàn)逆P′波的患者約60%為房室結(jié)雙徑路，而房室結(jié)雙徑路可導(dǎo)致室上性心動過速[4，9]。因此，臨床在診斷室上性心動過速時(shí)可依據(jù)體表12導(dǎo)聯(lián)心電圖中是否出現(xiàn)逆P′波，并分析逆P′波與QRS波的關(guān)系明確室上性心動過速的類型。室上性心動過速又可分為房室折返性心動過速與房室結(jié)折返性心動過速，而部分房室折返性心動過速可伴有預(yù)激綜合征[10]。因此，單獨(dú)根據(jù)體表12導(dǎo)聯(lián)心電圖中是否出現(xiàn)逆P′波及其與QRS波的關(guān)系診斷室上性心動過速的準(zhǔn)確率仍不高。既往研究證實(shí)，可依據(jù)體表12導(dǎo)聯(lián)心電圖中P-QRS波群的關(guān)系、P波的固定類型(如房室結(jié)折返性心動過速時(shí)下壁導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)假性S波和V1導(dǎo)聯(lián)的不完全性右束支阻滯)及QRS波電交替，明確上述兩種類型室上性心動過速，但由于上述情況陽性率不高且特異性較差，臨床應(yīng)用明顯受限[11-12]。另有研究證實(shí)，室上性心動過速發(fā)生時(shí)體表12導(dǎo)聯(lián)心電圖的ST段壓低或T波倒置，且房室折返性心動過速患者的ST段壓低幅度顯著大于房室結(jié)折返性心動過速[13]。因此，臨床可依據(jù)體表12導(dǎo)聯(lián)心電圖中ST段T波是否發(fā)生改變，以進(jìn)一步提高室上性心動過速診斷的準(zhǔn)確率。盡管體表12導(dǎo)聯(lián)心電圖已被諸多研究證實(shí)可用于室上性心動過速的診斷，但由于該類疾病中陣發(fā)性類型患者的發(fā)病具有突然發(fā)作、突然停止等特征，部分患者在還未接受相關(guān)檢查時(shí)已終止發(fā)作，此時(shí)接受體表12導(dǎo)聯(lián)心電圖檢查可呈正常竇性心律狀態(tài)，無法明確患者的病情，故體表12導(dǎo)聯(lián)心電圖在室上性心動過速中的應(yīng)用仍具有一定的局限性。

2 動態(tài)心電圖

24 h動態(tài)心電圖能夠在24 h連續(xù)記錄并編集、分析受檢者在不同狀態(tài)下的心電活動，并可保存患者在24 h內(nèi)出現(xiàn)的異常心電活動，利于臨床鑒別受檢者心律失常的類型及判斷受檢者在檢查期間是否發(fā)生心肌缺血及心肌缺血的類型，可為各種類型心臟病的診療提供參考依據(jù)[14-15]。

2.124 h動態(tài)心電圖 24 h動態(tài)心電圖能夠在24 h 內(nèi)動態(tài)監(jiān)測、記錄患者的心功能情況，臨床醫(yī)師可依據(jù)患者24 h心電圖的趨勢、心率變異等情況進(jìn)行科學(xué)分析，顯著提高各種心律失常的檢出率[16]。此外，由于在睡眠中迷走神經(jīng)較為活躍，冠狀動脈供血量顯著降低，回心血量增加，故加重機(jī)體心臟負(fù)荷，減慢心率，使室上性心動過速更易于顯示[17-18]。有文獻(xiàn)指出，24 h動態(tài)心電圖檢出的室上性心動過速60%～68%發(fā)生在睡眠中[19]。室上性心動過速的病情程度與搏動指數(shù)、心室初始激動速度密切相關(guān)，相關(guān)研究表明，24 h動態(tài)心電圖中搏動指數(shù)<1可顯著增加室上性心動過速的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，而心室初始激動速度>1.4可增加心室顫動的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[20-21]。因此，臨床可依據(jù)24 h動態(tài)心電圖中搏動指數(shù)及心室初始激動速度來預(yù)測患者的室上性心動過速及心室顫動的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，以指導(dǎo)早期防治，改善預(yù)后。但24 h動態(tài)心電圖在臨床應(yīng)用中仍存在一定的局限性：①患者在使用24 h動態(tài)心電圖過程中，可因體位的改變而影響ST段T波的變化，進(jìn)而影響ST段壓低幅度，降低室上性心動過速的診斷準(zhǔn)確率；②相較體表心電圖，24 h動態(tài)心電圖中的頻響較低，嚴(yán)重影響電極片的質(zhì)量、電池能量等，進(jìn)而影響記錄結(jié)果的準(zhǔn)確性；③當(dāng)患者合并高血壓、低鉀血癥、過度換氣等時(shí)，可對ST段T波造成影響，不利于疾病的診斷[22-23]。因此，當(dāng)臨床在進(jìn)行24 h動態(tài)心電圖分析時(shí)，不僅要密切關(guān)注患者的ST段T波變化情況，還要密切關(guān)注ST段T波持續(xù)時(shí)間，并聯(lián)合患者當(dāng)時(shí)的臨床表現(xiàn)以及心率、血壓等因素綜合分析，以提高室上性心動過速的診斷準(zhǔn)確率。

2.2遠(yuǎn)程動態(tài)心電圖 遠(yuǎn)程動態(tài)心電圖是利用計(jì)算機(jī)、現(xiàn)代通信等技術(shù)遠(yuǎn)程記錄心臟心動周期電活動變化的技術(shù)，檢查不受受檢者距離、時(shí)間的影響。此外，遠(yuǎn)程動態(tài)心電圖能夠捕捉到受檢者檢查過程中的微小心電活動變化，具有遠(yuǎn)程會診的優(yōu)勢[24]。文獻(xiàn)指出，遠(yuǎn)程動態(tài)心電圖對心律失常的診斷價(jià)值遠(yuǎn)高于體表心電圖及24 h動態(tài)心電圖，可顯著改善老年患者醫(yī)療保健及生活質(zhì)量，減少醫(yī)療資源浪費(fèi)[25]。遠(yuǎn)程動態(tài)心電圖因能夠?qū)颊邔?shí)施連續(xù)性異地監(jiān)測，具有一鍵求救，多個(gè)異常數(shù)據(jù)自動發(fā)送并實(shí)時(shí)報(bào)警等功能，現(xiàn)階段已廣泛用于心血管病的監(jiān)測，其不僅利于臨床醫(yī)師迅速掌握患者的病情變化、病變特點(diǎn)，且有助于患者的病情追蹤隨訪，最終達(dá)到將臨床醫(yī)療模式轉(zhuǎn)變?yōu)榧彝メt(yī)療模式的目的[26-27]。梁愛民等[28]研究指出，遠(yuǎn)程動態(tài)心電圖具有體積小、美觀度高、外出攜帶便捷等特點(diǎn)，能夠在使用過程中實(shí)時(shí)監(jiān)測患者的心功能，便于及時(shí)迅速掌握病情變化，極大提高了室上性心動過速的診斷準(zhǔn)確率。

雖然遠(yuǎn)程動態(tài)心電圖具有較高的臨床診斷價(jià)值，但其在臨床應(yīng)用中仍具有局限性：①儀器自身的局限。遠(yuǎn)程動態(tài)心電圖的電池電量有限，電量不足可顯著影響心電活動的監(jiān)測結(jié)果，導(dǎo)致記錄結(jié)果不連續(xù)，進(jìn)而影響診斷的準(zhǔn)確性。②患者方面的局限。肌肉震顫、運(yùn)動、肥胖及慢性肺病等均會影響心電活動，進(jìn)而降低心電波記錄質(zhì)量，影響診斷結(jié)果[29-30]。因此，臨床在進(jìn)行遠(yuǎn)程動態(tài)心電圖分析時(shí)，應(yīng)增加電池容量，告知患者密切關(guān)注電池容量并及時(shí)到院更換電池，指導(dǎo)患者減少激烈運(yùn)動，并做到以下幾點(diǎn)：①與遠(yuǎn)程動態(tài)心電圖接觸的皮膚部分應(yīng)無局部感染，保持衛(wèi)生；②避免進(jìn)行X線、CT、磁共振成像、超聲、腦電圖、肌電圖等影響遠(yuǎn)程動態(tài)心電圖監(jiān)測結(jié)果的各項(xiàng)檢查，應(yīng)遠(yuǎn)離強(qiáng)力電源和磁場；③檢查期間防止雨、水等液體進(jìn)入記錄儀內(nèi)，以免影響檢查結(jié)果；④做遠(yuǎn)程動態(tài)心電圖期間不能洗澡，受檢者在接受檢查時(shí)的生活狀態(tài)應(yīng)與平常生活狀態(tài)一樣，做適量運(yùn)動，但盡量避免劇烈運(yùn)動和雙上肢劇烈活動，以減少各種肌電干擾和偽差；⑤患者佩戴時(shí)不要牽拉記錄電極線，避免出現(xiàn)干擾數(shù)據(jù)，影響數(shù)據(jù)輸出；⑥應(yīng)詳細(xì)記錄佩戴遠(yuǎn)程心電圖過程中不適及運(yùn)動情況，為臨床診斷提供參考；⑦裝置遠(yuǎn)程心電圖前徹底清潔皮膚，以減少上述情況出現(xiàn)，提高診斷準(zhǔn)確率。

3 食管導(dǎo)聯(lián)心電圖

食管導(dǎo)聯(lián)心電圖主要依據(jù)受檢者食管內(nèi)電極導(dǎo)管描述的心電波形進(jìn)行診斷，對多種心律失常的鑒別具有較高診斷價(jià)值[31]。食管導(dǎo)聯(lián)心電圖采集的心電活動中的P′波具有高大清晰、易于鑒別等特點(diǎn)，文獻(xiàn)指出，因食管電極緊貼在受檢者左心房游離壁或后壁，進(jìn)而促使檢查過程中所獲得的P′波能夠顯著反映機(jī)體左心房游離壁或后壁除極的時(shí)間[32]。正常情況下，逆行激動心房的順序呈向心性，其主要從房間隔下方開始，并向左右兩側(cè)心房展開；當(dāng)機(jī)體發(fā)生房室結(jié)折返性心動過速時(shí)，因折返激動的同時(shí)分別經(jīng)快徑及希氏束逆行激動心房和下傳激動心室，所以心房及心室除極基本在同一時(shí)間發(fā)生，這利于室上性心動過速的鑒別[33]。此外，由于隱匿性旁路缺少前傳功能，當(dāng)機(jī)體發(fā)生竇性心動過速時(shí)不會出現(xiàn)P′波，因而在常規(guī)心電圖中無法確定旁路位置。但當(dāng)食管導(dǎo)聯(lián)心電圖在隱匿性右側(cè)旁路時(shí)，V1導(dǎo)聯(lián)圖顯示的逆?zhèn)鱌′波與初始部分不同步，對室上性心動過速患者的隱匿性旁路具有較好的定位價(jià)值[34]。

食管導(dǎo)聯(lián)心電圖又可分為單極食管導(dǎo)聯(lián)心電圖與雙極食管導(dǎo)聯(lián)心電圖，相較單極食管導(dǎo)聯(lián)心電圖，雙極食管導(dǎo)聯(lián)心電圖對陣發(fā)性室上性心動過速具有更高的診斷價(jià)值[35]。食管導(dǎo)聯(lián)心電圖對室上性心動過速雖然有較高的診斷價(jià)值，但其在臨床應(yīng)用中具有嚴(yán)格的適應(yīng)證及禁忌證，其中適應(yīng)證為：①嚴(yán)重竇性心動過緩，原因不明的黑矇、頭暈、暈厥的患者；②陣發(fā)性胸悶、心悸、氣急，尤其有突發(fā)突止病史，明確陣發(fā)性室上性心動過速的類型，但常規(guī)心電圖及動態(tài)心電圖均未能記錄其發(fā)作的圖形；③誘發(fā)心動過速，有必要通過食管導(dǎo)聯(lián)心電圖了解機(jī)體心房肌心室的正常生理特征；④射頻消融術(shù)前篩選及術(shù)后療效判斷。食管導(dǎo)聯(lián)心電圖檢查的禁忌證包括：①既往有食管疾病史的患者，如食管癌、嚴(yán)重食管靜脈曲張；②伴有心房顫動的患者；③嚴(yán)重心肌缺血、不穩(wěn)定型心絞痛或急性心肌梗死患者；④伴有心肌炎及心肌疾病的患者；⑤伴有心功能不全或電解質(zhì)紊亂、QT間期顯著延長的患者；⑥嚴(yán)重心律失?；颊?，如高度房室傳導(dǎo)阻滯、頻發(fā)多源室性期前收縮[36]。食管導(dǎo)聯(lián)心電圖在診治心律失常方面發(fā)揮重要作用，既彌補(bǔ)了體表心電圖不能診斷復(fù)雜心律失常的缺點(diǎn)，又較心腔內(nèi)電生理檢查創(chuàng)傷性小，且價(jià)格便宜。此外，雖然食管導(dǎo)聯(lián)心電圖是一種無創(chuàng)性檢查，但由于電極導(dǎo)管需要插入食管中，并釋放一定電刺激，可能造成患者的不適感，故應(yīng)用前需與患者說明。

4 小 結(jié)

近年來，臨床對室上性心動過速的研究逐漸深入并取得一定進(jìn)展，越來越多創(chuàng)傷性小、價(jià)格便宜、診斷準(zhǔn)確率高的檢查方式被投入使用。然而，該疾病檢查中仍存在一些問題，臨床應(yīng)進(jìn)一步深入探索尋找新型的檢查方式。目前，室上性心動過速的心電圖檢查方式主要包括體表心電圖、動態(tài)心電圖、食管導(dǎo)聯(lián)心電圖等。但近年關(guān)于體表心電圖、動態(tài)心電圖用于室上性心動過速的研究較少，隨著臨床對各種檢查方法的不斷研究，諸多方法被應(yīng)用于室上性心動過速的檢查，為室上性心動過速的檢查提供了新方向，且取得較為理想的診斷價(jià)值；在取得顯著診斷價(jià)值的同時(shí)，部分具有創(chuàng)傷小、費(fèi)用低、簡便易行等優(yōu)勢的心電圖也不斷被發(fā)現(xiàn)?？梢姡碾妶D檢查方式在提高室上性心動過速診斷價(jià)值方面的獲益日益凸顯。此外，食管導(dǎo)聯(lián)心電圖也在臨床逐漸開展應(yīng)用，這種檢查方式對室上性心動過速患者的隱匿性旁路具有較好的定位價(jià)值，但其在臨床應(yīng)用中具有嚴(yán)格的適應(yīng)證及禁忌證，未來仍需繼續(xù)深入探索更為有效的心電圖檢查方法。