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    早產(chǎn)兒神經(jīng)發(fā)育檢測(cè)和治療的研究進(jìn)展

    2022-11-28 12:44:13樊欣文靜趙妍
    醫(yī)學(xué)綜述 2022年5期
    關(guān)鍵詞:神經(jīng)學(xué)腦電圖胎齡

    樊欣,文靜,趙妍

    (重慶市婦幼保健院兒童保健科,重慶 401147)

    現(xiàn)階段,早產(chǎn)兒的生存率已得到顯著提高,但早產(chǎn)兒機(jī)體多器官、系統(tǒng)功能尚未發(fā)育完全,尤其是腦部發(fā)育程度更差,極易受到不良因素的影響,導(dǎo)致神經(jīng)發(fā)育呈不同程度延遲,嚴(yán)重者甚至出現(xiàn)中斷發(fā)育情況,預(yù)后較差[1-2]。研究指出,早期合理干預(yù)能夠有效改善早產(chǎn)兒的腦結(jié)構(gòu)和功能,更利于早產(chǎn)兒神經(jīng)發(fā)育,促進(jìn)良性預(yù)后[3-4]。因此,早期診斷與治療對(duì)促進(jìn)早產(chǎn)兒神經(jīng)發(fā)育、改善患兒預(yù)后尤為關(guān)鍵。目前,臨床關(guān)于神經(jīng)發(fā)育的診斷方法包括電生理方法、影像學(xué)方法、神經(jīng)學(xué)評(píng)估等,各診斷方法均有其優(yōu)缺點(diǎn),在不同情況下早產(chǎn)兒需采用不同的診斷技術(shù)[5]。早產(chǎn)兒的早期治療手段較多,通常根據(jù)早產(chǎn)兒的出生胎齡、并發(fā)癥等情況,實(shí)施不同的治療手段,以激發(fā)早產(chǎn)兒的生長發(fā)育潛能,提高早產(chǎn)兒生存質(zhì)量[6]。但早產(chǎn)兒的神經(jīng)發(fā)育有著不同的軌跡,因此其診斷方式與治療手段仍需要進(jìn)一步探討、分析?,F(xiàn)就早產(chǎn)兒神經(jīng)發(fā)育檢測(cè)和治療的研究進(jìn)展予以綜述,旨在為早產(chǎn)兒神經(jīng)發(fā)育的診療提供參考。

    1 早產(chǎn)兒神經(jīng)發(fā)育的檢測(cè)方法

    目前,臨床檢測(cè)神經(jīng)發(fā)育的方法較多,包括電生理方法、影像學(xué)方法、神經(jīng)學(xué)評(píng)估等,其中電生理方法能夠檢測(cè)感覺形成過程中的生物電情況,從而診斷神經(jīng)發(fā)育情況;神經(jīng)學(xué)評(píng)估方法具有經(jīng)濟(jì)適用、易于操作等優(yōu)點(diǎn),已在臨床廣泛應(yīng)用;而影像學(xué)方法因具有無創(chuàng)性、直觀性等優(yōu)勢(shì),也逐漸成為判斷早產(chǎn)兒腦損傷程度及神經(jīng)發(fā)育的常用手段[7-8]。但不同胎齡早產(chǎn)兒使用不同診斷技術(shù)的檢查結(jié)果并不一致,因此為早產(chǎn)兒選擇合理的診斷技術(shù)更有利于指導(dǎo)后續(xù)治療方案的優(yōu)化。

    1.1腦電圖 腦電圖主要分為常規(guī)腦電圖和振幅整合腦電圖(amplitude integrated electroencephalogram,aEEG)。其中,常規(guī)腦電圖可發(fā)現(xiàn)較為細(xì)微的異常腦電活動(dòng)[9],其在診斷腦成熟延遲或異常時(shí)更具有優(yōu)勢(shì),如額區(qū)一過性尖波、顳區(qū)尖波等,可依據(jù)早產(chǎn)兒腦電圖的發(fā)育特點(diǎn)、不成熟波出現(xiàn)次數(shù)及雙側(cè)半球同步性判斷早產(chǎn)兒腦電圖是否存在電壓、過度發(fā)放等異常神經(jīng)活動(dòng),進(jìn)而判斷早產(chǎn)兒的腦發(fā)育情況[10]。早產(chǎn)兒機(jī)體腦部發(fā)育的成熟速度較快,因此需在早產(chǎn)兒出生后每1~2周進(jìn)行一次腦電圖檢查,以觀察早產(chǎn)兒腦部發(fā)育情況[11]。常規(guī)腦電圖在診斷早產(chǎn)兒神經(jīng)發(fā)育方面具有價(jià)格低、檢查時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn),但常規(guī)腦電圖僅可在短時(shí)間內(nèi)觀察腦電活動(dòng),無法動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)患兒的腦電活動(dòng),不易捕捉到異常腦電波,臨床應(yīng)用存在局限性。

    aEEG作為一種新興的腦損傷輔助檢查工具,能夠整合機(jī)體時(shí)間及空間上的腦電活動(dòng),在早產(chǎn)兒神經(jīng)發(fā)育的診斷和評(píng)估中廣泛應(yīng)用[12]。Burdjalov評(píng)分系統(tǒng)中提出了各胎齡正常早產(chǎn)兒的aEEG變化趨勢(shì),如睡眠覺醒周期、振幅及寬帶變化[13];Schwindt等[14]研究指出,早產(chǎn)兒出生時(shí)胎齡越大,aEEG越成熟,連續(xù)性及睡眠覺醒周期越明顯,窄帶下邊界電壓逐漸升高,帶寬變窄,說明隨著早產(chǎn)兒胎齡的增加,aEEG會(huì)出現(xiàn)明顯變化。雖然aEEG具有操作、讀圖簡單等優(yōu)勢(shì),但對(duì)于早產(chǎn)兒,尤其是胎齡<28周的早產(chǎn)兒,采用aEEG診斷其神經(jīng)發(fā)育時(shí)存在漏診、誤診現(xiàn)象,延誤患兒最佳治療時(shí)機(jī)。因此,仍需進(jìn)一步探索早產(chǎn)兒神經(jīng)發(fā)育的診斷方式,以進(jìn)一步提高疾病診斷的準(zhǔn)確率。

    1.2頭顱超聲 頭顱超聲是利用低頻脈沖多普勒技術(shù)以顱骨的薄弱部位作為檢測(cè)聲窗,通過灰階成像及回聲強(qiáng)度的變化評(píng)估機(jī)體神經(jīng)發(fā)育情況,具有可重復(fù)性高、安全無創(chuàng)等優(yōu)點(diǎn)[15-16]。頭顱超聲可準(zhǔn)確顯示生發(fā)層出血、腦室內(nèi)出血及出血性腦白質(zhì)梗死情況,在超聲影像上,出血鈣化部位呈強(qiáng)回聲影像,而液化灶則呈低回聲或無回聲[17-18]。研究指出,腦室周圍白質(zhì)軟化與B超異常回聲強(qiáng)度雖無關(guān)系,但與異?;芈暢掷m(xù)時(shí)間密切相關(guān),強(qiáng)回聲持續(xù)時(shí)間越長,早產(chǎn)兒越易出現(xiàn)運(yùn)動(dòng)方面的后遺癥,越不利于運(yùn)動(dòng)神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育[19-20]。另有研究顯示,早產(chǎn)兒神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥類型與腦白質(zhì)損傷及受累神經(jīng)纖維有關(guān)[21-22]。因此,頭顱超聲可準(zhǔn)確、直觀地判斷早產(chǎn)兒神經(jīng)發(fā)育情況。上述研究雖證實(shí)了頭顱超聲對(duì)神經(jīng)發(fā)育的診斷價(jià)值,但該超聲技術(shù)診斷無囊腔形成的腦室周圍白質(zhì)軟化患兒的準(zhǔn)確性較低,極易發(fā)生漏診情況,說明臨床在應(yīng)用頭顱超聲診斷早產(chǎn)兒神經(jīng)發(fā)育情況時(shí)應(yīng)聯(lián)合其他診斷方式,以進(jìn)一步明確早產(chǎn)兒的神經(jīng)發(fā)育情況,為后續(xù)治療提供指導(dǎo)。

    1.3磁共振成像(magnetic resonance imaging,MRI) MRI可繪制物體內(nèi)部的結(jié)構(gòu)圖像[23]?,F(xiàn)階段,臨床常用的MRI分為常規(guī)MRI和彌散加權(quán)成像(diffusion weighted imaging,DWI),其中常規(guī)MRI可提供良好的頭顱解剖結(jié)構(gòu)圖像,清晰、直觀地觀察腦組織生長發(fā)育及病變進(jìn)展情況[24-25]。DWI能夠依據(jù)水分子運(yùn)動(dòng)情況判斷病灶周圍的水分子活動(dòng),若水分子彌散受限,則表明水分子活動(dòng)受限,腦室周圍白質(zhì)水腫區(qū)可呈高信號(hào)[26]。研究指出,DWI是早期腦損傷的首選篩查手段,其中表面彌散系數(shù)(apparent diffusion coefficient,ADC)值下降情況可評(píng)估腦白質(zhì)受損情況,如T1加權(quán)成像高信號(hào)和T2加權(quán)成像低信號(hào)為顱內(nèi)出血,T1加權(quán)高信號(hào)正?;蛏愿摺榛虿话門2加權(quán)低信號(hào)為腦白質(zhì)受損[27]。早產(chǎn)兒腦白質(zhì)受損可見DWI高信號(hào),后期無變化,但在腦白質(zhì)損傷后期,DWI敏感性降低,診斷效能低于常規(guī)MRI[27-28]。磁敏感加權(quán)成像技術(shù)是近年發(fā)展起來的一種新興MRI技術(shù),對(duì)微小出血具有較高的診斷價(jià)值[29]。但目前磁敏感加權(quán)成像技術(shù)應(yīng)用尚未普及,其應(yīng)用前景仍需進(jìn)一步探討。

    1.4其他 1995年,Campbell等[30]建立了嬰兒運(yùn)動(dòng)表現(xiàn)測(cè)試(test of infant motor performance,TIMP),TIMP可預(yù)測(cè)早產(chǎn)兒后期的神經(jīng)、運(yùn)動(dòng)發(fā)育情況,且可評(píng)價(jià)干預(yù)效果。賀莉和陳艷妮[31]研究指出,TIMP可用于胎齡34周至糾正月齡4個(gè)月的早產(chǎn)兒運(yùn)動(dòng)評(píng)估,但TIMP國內(nèi)嬰兒評(píng)分與美國標(biāo)準(zhǔn)存在顯著差異,臨床應(yīng)用仍存在局限性。1997年,Prechtl等[32]創(chuàng)立了全身運(yùn)動(dòng)質(zhì)量評(píng)估方法,現(xiàn)已得到廣泛應(yīng)用。全身運(yùn)動(dòng)質(zhì)量評(píng)估主要分為兩個(gè)階段,第一階段為早產(chǎn)至校正胎齡5周前,觀察早產(chǎn)兒的全身扭動(dòng)運(yùn)功;第二階段為校正胎齡出生后的9~15周,觀察早產(chǎn)兒的不安運(yùn)動(dòng),通過評(píng)估自發(fā)性運(yùn)動(dòng)質(zhì)量,判斷早產(chǎn)兒是否存在神經(jīng)發(fā)育障礙[33-34]。馮軍壇等[35]研究發(fā)現(xiàn),全身運(yùn)動(dòng)質(zhì)量評(píng)估方法可預(yù)測(cè)高危新生兒的不良神經(jīng)發(fā)育結(jié)局。Soleimani等[36]研究顯示,全身運(yùn)動(dòng)質(zhì)量評(píng)估方法可提高新生兒缺氧缺血性腦病后神經(jīng)發(fā)育的能力。但全身運(yùn)動(dòng)質(zhì)量評(píng)估作為學(xué)齡前行為問題的單一預(yù)測(cè)指標(biāo),在發(fā)育障礙的低風(fēng)險(xiǎn)兒童中的臨床價(jià)值有限。Dubowitz早產(chǎn)兒/足月新生兒神經(jīng)學(xué)評(píng)估可準(zhǔn)確識(shí)別神經(jīng)系統(tǒng)異常、運(yùn)動(dòng)發(fā)育情況[37-38]。林森然等[39]研究指出,Dubowitz早產(chǎn)兒/足月新生兒神經(jīng)學(xué)評(píng)估可有效預(yù)測(cè)晚期早產(chǎn)兒的神經(jīng)發(fā)育行為情況。但Dubowitz早產(chǎn)兒/足月新生兒神經(jīng)學(xué)評(píng)估方法僅可作為神經(jīng)發(fā)育結(jié)局的一種篩查手段,建議與影像學(xué)檢查或其他神經(jīng)學(xué)檢查結(jié)果共同做出診斷,以進(jìn)一步提高預(yù)測(cè)價(jià)值。上述研究表明,神經(jīng)學(xué)評(píng)估方法已得到廣泛推廣和認(rèn)可。但由于早產(chǎn)兒與足月兒存在不同的發(fā)育軌跡,神經(jīng)學(xué)評(píng)估方法并不能準(zhǔn)確判斷早產(chǎn)兒的神經(jīng)發(fā)育情況,臨床應(yīng)用時(shí)可依據(jù)各神經(jīng)學(xué)評(píng)估方法的特點(diǎn)和優(yōu)勢(shì)進(jìn)行選擇。

    2 早產(chǎn)兒神經(jīng)發(fā)育的干預(yù)治療

    臨床對(duì)于早產(chǎn)兒的早期治療是在遵循嬰幼兒生理、心理及神經(jīng)發(fā)育規(guī)律的基礎(chǔ)上,依據(jù)早產(chǎn)兒的出生胎齡、有無并發(fā)癥等基本情況,實(shí)施促紅細(xì)胞生成素(erythropoietin,EPO)、咖啡因等治療手段,以激發(fā)早產(chǎn)兒的生長發(fā)育潛能,改善早產(chǎn)兒預(yù)后,提高生存質(zhì)量[40]。目前,關(guān)于早產(chǎn)兒的治療方法較多,不同出生胎齡、有無并發(fā)癥等情況的早產(chǎn)兒需接受不同的治療,以達(dá)到最佳的治療效果。

    2.1藥物治療

    2.1.1EPO EPO是一種糖蛋白,能夠刺激紅細(xì)胞生成,分子量為25 000~45 000;EPO可直接作用于骨髓內(nèi)原始血細(xì)胞,促使血細(xì)胞轉(zhuǎn)化,并促進(jìn)有核紅細(xì)胞的有絲分裂和血紅蛋白的合成,進(jìn)而促進(jìn)紅細(xì)胞的生成[41]。近年來,研究指出EPO是一種多功能細(xì)胞因子,具有營養(yǎng)神經(jīng)、保護(hù)神經(jīng)等作用[42]。EPO能促進(jìn)神經(jīng)母細(xì)胞的增殖、分化,促使受損的基底神經(jīng)節(jié)和皮質(zhì)神經(jīng)重新形成從而影響神經(jīng)發(fā)育機(jī)制,抑制神經(jīng)細(xì)胞凋亡,保護(hù)神經(jīng)系統(tǒng)脊神經(jīng)軸突的完整性,避免神經(jīng)細(xì)胞受損[43]。Urea-Guerrero等[44]研究顯示,EPO水平在神經(jīng)元損傷患者中明顯升高,其可發(fā)揮神經(jīng)保護(hù)和神經(jīng)修復(fù)作用,減少神經(jīng)元死亡,促進(jìn)神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育。王新佳等[45]研究表明,早產(chǎn)兒應(yīng)用外源性EPO治療,可有效促進(jìn)其神經(jīng)發(fā)育。

    2.1.2氨茶堿與咖啡因 氨茶堿與咖啡因是治療早產(chǎn)兒呼吸暫停的常用藥物,其中氨茶堿可提高機(jī)體對(duì)二氧化碳的敏感度,加強(qiáng)對(duì)呼吸中樞的刺激作用,并加強(qiáng)膈肌收縮力,改善呼吸功能,減輕缺氧刺激,從而改善早產(chǎn)兒的呼吸情況;而咖啡因是黃嘌呤生物堿化合物,可興奮中樞神經(jīng)[46]。孫慧清等[47]研究指出,氨茶堿治療可在一定程度上改善早產(chǎn)兒預(yù)后及腦神經(jīng)發(fā)育。但臨床試驗(yàn)結(jié)果顯示,氨茶堿的作用強(qiáng)度弱,且不良反應(yīng)多,安全范圍窄,臨床應(yīng)用存在局限性[48]。1999年,美國食品藥品管理局批準(zhǔn)咖啡因短期用于28~33周早產(chǎn)兒呼吸暫停的治療,且在2013年,商品化的枸櫞酸咖啡因在我國上市,并得到廣泛應(yīng)用[49]。王昌燕[50]研究表明,咖啡因有助于促進(jìn)早產(chǎn)兒的神經(jīng)發(fā)育,分析原因可能與咖啡因具有腦保護(hù)作用有關(guān)。但目前臨床有關(guān)咖啡因治療早產(chǎn)兒神經(jīng)發(fā)育的研究仍較少,具體機(jī)制尚未明確,臨床應(yīng)用受限,還需開展更多研究進(jìn)一步明確調(diào)節(jié)機(jī)制。

    2.1.3鼠神經(jīng)生長因子 鼠神經(jīng)生長因子是一種生物活性蛋白,主要用于治療神經(jīng)損傷,可延長中樞和外周神經(jīng)元的存活時(shí)間,促進(jìn)神經(jīng)細(xì)胞的生長、發(fā)育、分化、再生及受損神經(jīng)細(xì)胞轉(zhuǎn)歸,修復(fù)受損神經(jīng),在面神經(jīng)炎、帕金森綜合征等疾病中廣泛應(yīng)用[51]。Fujimaki等[52]研究表明,鼠神經(jīng)生長因子可加速大鼠周圍神經(jīng)缺損的修復(fù)。同時(shí),屈建強(qiáng)等[53]研究指出,鼠神經(jīng)生長因子可降低早產(chǎn)兒神經(jīng)損傷標(biāo)志物水平,促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)。但上述研究僅表明鼠神經(jīng)張因子對(duì)神經(jīng)修復(fù)有一定的積極作用,并未表明其對(duì)腦神經(jīng)發(fā)育存在影響。可見,鼠神經(jīng)生長因子對(duì)早產(chǎn)兒的腦神經(jīng)發(fā)育有一定促進(jìn)作用,更利于早產(chǎn)兒腦功能發(fā)育,臨床可依據(jù)早產(chǎn)兒的病情和實(shí)際情況進(jìn)行用藥,改善預(yù)后。

    2.2音樂療法 音樂療法是在心理治療理論和方法的基礎(chǔ)上,運(yùn)用音樂特有的心理、生理效應(yīng)治療疾病,在治療過程中可積極影響患兒的聽覺處理,改善大腦結(jié)構(gòu)可塑性,誘發(fā)聽覺結(jié)構(gòu)改變,促進(jìn)聽覺神經(jīng)發(fā)育,增強(qiáng)神經(jīng)功能。音樂治療是一個(gè)系統(tǒng)的干預(yù)過程,利用音樂體驗(yàn)的各種形式刺激感知和運(yùn)動(dòng)系統(tǒng),或可促進(jìn)神經(jīng)塑性改變,影響神經(jīng)功能發(fā)育[54]。在我國歷史上,很早就有關(guān)于音樂治療的記載,如《靈樞·五音五味》中闡述了音樂對(duì)疾病的益處,不同的音節(jié)可調(diào)治疾??;《素問·金匱真言論》中的五音與人體的五臟和五志利用陰陽五行說辨證相結(jié)合,奠定了音樂療法的理論基礎(chǔ)[55]。Sanchez和Morgan[56]研究表明,音樂治療可刺激、促進(jìn)大腦中神經(jīng)可塑性變化,影響白質(zhì)、灰質(zhì)等結(jié)構(gòu),對(duì)住院嬰兒的神經(jīng)發(fā)育具有積極作用。施伯瀚和朱燕[57]研究指出,音樂療法能夠興奮運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元,對(duì)大腦感覺運(yùn)動(dòng)皮質(zhì)、邊緣系統(tǒng)等腦區(qū)產(chǎn)生積極影響,促進(jìn)神經(jīng)發(fā)育。音樂療法涉及感知和運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)的相互作用,可增加小腦活化,補(bǔ)償從基底神經(jīng)節(jié)到皮質(zhì)運(yùn)動(dòng)前區(qū)的異常通路;同時(shí),音樂療法作為一種聽覺藝術(shù),能夠在耳蝸位置將聲波信號(hào)方式轉(zhuǎn)化為神經(jīng)信號(hào),并利用聽神經(jīng)傳遞至下丘腦、腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)等大腦相關(guān)中樞,繼而引起情緒變化和神經(jīng)興奮,促進(jìn)神經(jīng)發(fā)育。音樂療法雖可促進(jìn)神經(jīng)功能發(fā)育,但其作用機(jī)制尚未完全明確,僅可用于輔助治療,未來在臨床中的應(yīng)用效果仍需進(jìn)一步研究。

    3 小 結(jié)

    早產(chǎn)兒神經(jīng)發(fā)育的診斷和治療方法較多,如腦電圖、頭顱超聲和MRI等均可準(zhǔn)確診斷早產(chǎn)兒的神經(jīng)發(fā)育情況,但每種方法在使用范圍、側(cè)重點(diǎn)及局限性上存在差異,可依據(jù)早產(chǎn)兒的情況合理選擇評(píng)估方法,更加及時(shí)地發(fā)現(xiàn)和治療疾病,從而最大化地促進(jìn)早產(chǎn)兒神經(jīng)發(fā)育,改善其預(yù)后。目前對(duì)于早產(chǎn)兒的診療還存在一定的局限性,未來可將影像學(xué)檢查結(jié)果與評(píng)估工具相結(jié)合,進(jìn)而判斷早產(chǎn)兒神經(jīng)發(fā)育情況,以提高對(duì)早產(chǎn)兒大腦結(jié)構(gòu)、功能評(píng)估的準(zhǔn)確度,并整合新生兒、小兒神經(jīng)等多學(xué)科的優(yōu)勢(shì),使早產(chǎn)兒得到更加系統(tǒng)化、規(guī)范化的早期綜合性科學(xué)干預(yù),從而改善早產(chǎn)兒神經(jīng)發(fā)育結(jié)局及生存質(zhì)量。

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