基因表達(dá)與多基因檢測(cè)以及生物標(biāo)志物對(duì)Luminal A型乳腺癌預(yù)后的影響

曹世玉 綜述 姜永冬 審校

根據(jù)國(guó)際癌癥研究機(jī)構(gòu)統(tǒng)計(jì)資料顯示，2020年乳腺癌患者約有226萬(wàn)例，乳腺癌已成為世界最常見(jiàn)的癌癥[1]。2013年圣加侖專家共識(shí)將免疫組化ER>1%，PR≥20%，HER-2陰性和Ki-67<14%的乳腺癌定義為L(zhǎng)uminal A型乳腺癌[2]。Luminal A型乳腺癌是乳腺癌所有亞型中最常見(jiàn)且預(yù)后最好的一種亞型，約占44.7%，其5年總生存率可達(dá)到95.1%[3]。盡管如此，Luminal A型乳腺癌患者的腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率仍有26.3%，部分患者的局部復(fù)發(fā)率可達(dá)29%[4]，所以Luminal A型乳腺癌的預(yù)后影響因素仍然值得我們探索。在早期研究中，學(xué)者們主要致力于患者的臨床病理特征對(duì)Luminal A型乳腺癌的預(yù)后影響。研究顯示，腫瘤大小、組織學(xué)分級(jí)、淋巴結(jié)狀態(tài)是Luminal A型乳腺癌的預(yù)后指標(biāo)，腫瘤越小、組織學(xué)分級(jí)越低、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移個(gè)數(shù)越少，患者的預(yù)后越好[5-9]。隨著研究的不斷深入，各種基因表達(dá)與多基因檢測(cè)、生物標(biāo)志物等逐漸進(jìn)入人們的視野，并為L(zhǎng)uminal A型乳腺癌患者提供重要的預(yù)后信息。

1 基因表達(dá)

1.1 KRAS原癌基因和TP53抑癌基因

RAS是人類癌癥中最常見(jiàn)的致癌基因之一，而KRAS則是最常見(jiàn)的突變類型，占RAS突變的86%[10]。KRAS是位于12p12.1的原癌基因，它編碼鳥(niǎo)苷三磷酸酶[11]。目前，我們對(duì)KRAS在乳腺癌中的作用知之甚少。有研究顯示，KRAS基因突變對(duì)Luminal型乳腺癌的內(nèi)分泌抵抗起著潛在作用，KRAS 3′非翻譯區(qū)(UTR)變異會(huì)導(dǎo)致乳腺癌風(fēng)險(xiǎn)增加[11]。Hwang等[11]通過(guò)對(duì)乳腺癌國(guó)際協(xié)會(huì)分子分類學(xué)(METABRIC)和癌癥基因組圖譜(TCGA)進(jìn)行研究分析發(fā)現(xiàn)，在Luminal A型乳腺癌中，KRAS mRNA高表達(dá)的患者具有較差的總生存期(Overall Survival，OS)(P<0.001)；并且Luminal A型乳腺癌與其他亞型相比，其KRAS mRNA的表達(dá)較低(P<0.001)，這也部分解釋了Luminal A型乳腺癌的良好預(yù)后。所以，KRAS基因可以作為L(zhǎng)uminal A型乳腺癌一個(gè)重要的預(yù)后因素。TP53是一種被稱為“基因組的守護(hù)者”的抑癌基因，位于17號(hào)染色體短臂(17p13.1)。它又稱p53基因，是臨床上較早發(fā)現(xiàn)的一種抑癌基因，存在于正常細(xì)胞中，通過(guò)多種信號(hào)通路介導(dǎo)細(xì)胞周期，從而誘導(dǎo)細(xì)胞凋亡，防止細(xì)胞癌變[12]。TP53基因突變后會(huì)失去抗腫瘤作用，而它的過(guò)表達(dá)會(huì)導(dǎo)致細(xì)胞的無(wú)限增殖，并且加速癌細(xì)胞的生長(zhǎng)發(fā)育、浸潤(rùn)和轉(zhuǎn)移[12]。TP53基因突變的女性乳腺癌患者截止到60歲，累積發(fā)病率可高達(dá)85%[13]。研究顯示，TP53表達(dá)陽(yáng)性的乳腺癌患者中位生存時(shí)間明顯比陰性患者短[12]。腫瘤越大、組織學(xué)分級(jí)越高、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移越多，TP53的表達(dá)越高[14]。Kocak等[15]也表示年輕乳腺癌患者的不良預(yù)后與TP53突變有關(guān)。盡管TP53在Luminal A型乳腺癌中的突變率很低，但它的突變?nèi)詴?huì)導(dǎo)致Luminal A型乳腺癌患者的無(wú)病生存期(Disease free survival，DFS)降低(P=0.011)[16]。但有學(xué)者表示，TP53的突變主要與Luminal B型和HER-2陽(yáng)性乳腺癌患者的死亡率增加有關(guān)，而與Luminal A型乳腺癌患者無(wú)關(guān)[17]。所以TP53能否作為L(zhǎng)uminal A型乳腺癌的預(yù)后影響因素還需進(jìn)一步研究。

1.2 微小RNA(miRNA)和長(zhǎng)鏈非編碼RNA(LncRNA)

miRNA是長(zhǎng)21～25個(gè)核苷酸的非蛋白編碼的小RNA，具有負(fù)性調(diào)節(jié)功能，誘導(dǎo)mRNA降解，可以作為腫瘤因子和癌基因控制細(xì)胞的生長(zhǎng)、分化和凋亡[18-19]。McAnena等[20]的研究顯示，在Luminal A型乳腺癌中，有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的患者其miR-331的表達(dá)明顯高于健康人和局限病灶患者，而miR-181a則表達(dá)較低(P=0.059)。miR-331和miR-181a在組織學(xué)分級(jí)方面則沒(méi)有發(fā)現(xiàn)顯著差異。不過(guò)McDermott等[21]發(fā)現(xiàn)，在Luminal A型乳腺癌中，miR-181a表達(dá)雖然在淋巴結(jié)陽(yáng)性和淋巴結(jié)陰性之間沒(méi)有差異，但與浸潤(rùn)性腫瘤大小呈負(fù)相關(guān)；miR-331在轉(zhuǎn)移組中的表達(dá)明顯高于健康組和局限病灶組，miR-181a則與腫瘤大小呈負(fù)相關(guān)，由此發(fā)現(xiàn)，miR-331和miR-181a與Luminal A型乳腺癌的進(jìn)展存在一定聯(lián)系，至于其與預(yù)后之間的關(guān)系還需要進(jìn)一步研究。lncRNA是一種長(zhǎng)度大于200個(gè)核苷酸的轉(zhuǎn)錄RNA分子，它參與許多生物和病理過(guò)程，包括染色質(zhì)修飾、轉(zhuǎn)錄調(diào)節(jié)和轉(zhuǎn)錄后調(diào)節(jié)[22]。由缺氧導(dǎo)致的超保守lncRNA(T-UCRs)uc.63位于exportin-1基因(XPO1)的第3個(gè)內(nèi)含子中，并向與其宿主基因相同的方向轉(zhuǎn)錄，在體外實(shí)驗(yàn)中，它的沉默可誘導(dǎo)細(xì)胞凋亡。Marini等[23]研究發(fā)現(xiàn)，uc.63的表達(dá)增加與Luminal A型乳腺癌患者較短的DFS相關(guān)，從而導(dǎo)致不良預(yù)后。

2 多基因檢測(cè)

2.1 21基因復(fù)發(fā)RS評(píng)分

21基因復(fù)發(fā)評(píng)分是將16個(gè)癌癥相關(guān)基因(Ki67、STK15、生存素、細(xì)胞周期蛋白B1、MYBL2、GRB7、HER-2、ER、PGR、BCL2、SCUBE2、基質(zhì)分解素3、組織蛋白酶L2、GSTM1、CD68和BAG1)和5個(gè)參考基因(ACTB、GAPDH、GUS、RPLPO和TFRC)輸入到算法中以生成每個(gè)腫瘤樣本的復(fù)發(fā)分?jǐn)?shù)[24]，它對(duì)激素受體陽(yáng)性、HER-2陰性、淋巴結(jié)陰性或三個(gè)以內(nèi)淋巴結(jié)陽(yáng)性的乳腺癌的預(yù)后和預(yù)測(cè)價(jià)值已通過(guò)回顧性數(shù)據(jù)和前瞻性臨床試驗(yàn)得到驗(yàn)證[25]。研究表明，在接受他莫昔芬輔助治療的婦女中，復(fù)發(fā)分?jǐn)?shù)小于18分的患者，10年局部復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)為4.0%；復(fù)發(fā)分?jǐn)?shù)在18～30分之間的患者局部復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)為7.2%；復(fù)發(fā)分?jǐn)?shù)大于30的患者局部復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)為15.8%[25]。在絕經(jīng)后亞組中，復(fù)發(fā)評(píng)分低于18分的女性，平均9年遠(yuǎn)處復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)為17%；復(fù)發(fā)評(píng)分為18～30分的女性為28%；復(fù)發(fā)評(píng)分大于或等于31分的女性為49%[25]。無(wú)論是單變量分析還是多變量分析均證實(shí)，復(fù)發(fā)分?jǐn)?shù)都是疾病復(fù)發(fā)和總生存率的獨(dú)立預(yù)后因素[25]。因此，在Luminal A型乳腺癌中，我們可以通過(guò)使用21基因復(fù)發(fā)評(píng)分對(duì)患者的預(yù)后進(jìn)行評(píng)估，并為患者是否接受化療提供參考價(jià)值。TAILORxs試驗(yàn)研究結(jié)果表明，對(duì)于淋巴結(jié)陰性的患者，在高復(fù)發(fā)評(píng)分分組(RS≥26)中，內(nèi)分泌治療聯(lián)合化療與遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)(the distant recurrence，DR)降低相關(guān)；在低復(fù)發(fā)評(píng)分組(RS≤10)中則不相關(guān)。在低復(fù)發(fā)評(píng)分組中，患者單獨(dú)接受內(nèi)分泌治療的療效顯著。中間組(11≤RS≤25)化療的益處不明顯[24]。NCDB試驗(yàn)則對(duì)淋巴結(jié)陽(yáng)性患者進(jìn)行了分析，在淋巴結(jié)陽(yáng)性患者中，復(fù)發(fā)評(píng)分<18的患者，化療與5年生存年率不相關(guān)；復(fù)發(fā)評(píng)分為18～30或>30的患者，化療與5年生存率則顯著相關(guān)(P<0.05)[24]。評(píng)估Luminal A型乳腺癌癌患者是否增加化療時(shí)，高復(fù)發(fā)評(píng)分患者顯然低復(fù)發(fā)評(píng)分患者更需要化療。

2.2 MammaPrint

MammaPrint是乳腺癌中第一個(gè)通過(guò)前瞻性隨機(jī)試驗(yàn)(MINDACT試驗(yàn))進(jìn)行驗(yàn)證的基因組檢測(cè)方法，它通過(guò)基因表達(dá)分析來(lái)確定早期乳腺癌遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的風(fēng)險(xiǎn)，并幫助確定化療獲益[26]。在沒(méi)有任何系統(tǒng)治療的情況下，70基因MammaPrint基因分析中的低風(fēng)險(xiǎn)組10年轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)大約為10%，而高風(fēng)險(xiǎn)組的10年轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)約為30%[26]。此外，MammaPrint在基因組學(xué)上確定，接近半數(shù)患者(46%)是低風(fēng)險(xiǎn)患者，并且她們化療或不化療的5年無(wú)轉(zhuǎn)移率相當(dāng)[26]。MINDACT試驗(yàn)結(jié)果表示，化療組的無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移生存率(Distant metastasis free survival，DMFS)為95.9%，未化療組的DMFS為94.4%，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.267)。1～3個(gè)淋巴結(jié)陽(yáng)性患者的研究也得到了相似的結(jié)果(P=0.724)。所以，在低風(fēng)險(xiǎn)范圍內(nèi)(MammaPrint指數(shù)在0.00～±1.00之間)，患者可以避免化療；在高風(fēng)險(xiǎn)范圍內(nèi)(指數(shù)從-1.00到0.00)，內(nèi)分泌治療不足以顯著降低復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，需要額外治療[22]。70個(gè)哺乳動(dòng)物基因中，CCNE2、CENPA、LIN9、RUNDC1四個(gè)基因被定義為細(xì)胞周期的相位相關(guān)基因，可以作為乳腺癌患者3年或5年生存率的預(yù)后生物標(biāo)志物(P<0.05)[27]。MammaPrint拷貝基因中，RFC4、HRASLS、NMU、EBF4和GPR126基因的擴(kuò)增顯示總生存率差；SCUBE2(P=0.001)、C20prf46(P=0.003)、EBF4(P=0.034)的缺失與生存率差相關(guān)；RASSF7(P=0.041)和ESM1(P=0.038)的缺失與乳腺癌患者的無(wú)病生存率差有關(guān)[28]。試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，大部分婦女可以在不影響健康的同時(shí)避免化療。

3 生物標(biāo)志物

3.1 成纖維生長(zhǎng)因子受體1(FGFR1)

FGFR1是乳腺癌8p11-12擴(kuò)增的候選基因，它在乳腺上皮中表達(dá)，主要位于細(xì)胞質(zhì)和細(xì)胞膜中。胎兒時(shí)期FGFR1的缺失會(huì)導(dǎo)致乳腺發(fā)育延遲和細(xì)胞增殖暫時(shí)性減少。乳腺癌中FGFR1的總表達(dá)率為14.3%，主要表達(dá)在Luminal型乳腺癌中[29]。Elsheikh等[30]的研究發(fā)現(xiàn)，F(xiàn)GFR1擴(kuò)增是ER陽(yáng)性乳腺癌患者DFS和總生存期的獨(dú)立預(yù)后因素。雖然Luminal A型乳腺癌中表達(dá)率不及Luminal B型乳腺癌，但FGFR1對(duì)Luminal A型乳腺癌的預(yù)后作用仍然十分重要。在Luminal A型乳腺癌中，F(xiàn)GFR1的表達(dá)與較高的pN(P=0.023)、pT(P=0.003)、淋巴血管浸潤(rùn)(P=0.010)有關(guān)，多因素分析結(jié)果顯示，F(xiàn)GFR1的表達(dá)會(huì)導(dǎo)致Luminal A型乳腺癌較差的DFS(P=0.001)[29]，所以FGFR1是Luminal A型乳腺癌的不良預(yù)后因素。目前已有研究表明FGFR抑制劑可以抑制FGFR過(guò)度表達(dá)、突變或融合的乳腺癌患者[31]，所以FGFR1可以作為除HER-2之外的另一個(gè)靶向治療的靶點(diǎn)。

3.2 雄激素受體

近年來(lái)，雄激素受體一直作為乳腺癌潛在的治療靶點(diǎn)被研究者們關(guān)注著[32]。雄激素受體基因位于X染色體的Xq11-12位置[33]，其受體作為一種核受體，被雄激素激活，進(jìn)而作為DNA結(jié)合轉(zhuǎn)錄因子調(diào)控多種基因的表達(dá)[34]。在ER陽(yáng)性乳腺癌中，雄激素受體信號(hào)通常會(huì)拮抗ER信號(hào)的生長(zhǎng)刺激作用，所以雄激素受體陽(yáng)性的ER患者與雄激素受體陰性的ER患者相比具有更好的DFS，而這種預(yù)后效果在ER陰性的患者中卻是截然相反[33]，所以雄激素受體在不同分子亞型乳腺癌中所起到的作用是不同的。在Luminal A型乳腺癌中，高水平雄激素受體與患者的無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移生存率呈正相關(guān)[35]。所以雄激素受體的高表達(dá)預(yù)示著Luminal A型乳腺癌的良好預(yù)后。目前雄激素受體靶向藥物已經(jīng)被批準(zhǔn)用于前列腺癌的治療，未來(lái)極有可能作為乳腺癌的治療靶點(diǎn)。

4 小結(jié)與展望

目前，關(guān)于Luminal A型乳腺癌患者預(yù)后的研究較多，包括臨床病理特點(diǎn)、基因表達(dá)與檢測(cè)以及各種生物標(biāo)志物等對(duì)預(yù)后的影響，但由于腫瘤的異質(zhì)性和不明確的轉(zhuǎn)移機(jī)制，臨床上尚未形成一套完整的監(jiān)測(cè)預(yù)后系統(tǒng)。我們希望通過(guò)對(duì)預(yù)后影響因素的研究找到有潛在轉(zhuǎn)移可能性的和高復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)的人群，通過(guò)提前干預(yù)和精準(zhǔn)治療以提高患者的生存期，使更多的Luminal A型乳腺癌患者獲益。