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    胰腺癌精準(zhǔn)治療:從小眾走向主流

    2022-11-27 08:54:36羅國培虞先濬
    中國癌癥雜志 2022年10期
    關(guān)鍵詞:胰腺癌靶點(diǎn)靶向

    羅國培,虞先濬

    復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院胰腺外科,復(fù)旦大學(xué)胰腺腫瘤研究所,上海市胰腺腫瘤研究所,復(fù)旦大學(xué)上海醫(yī)學(xué)院腫瘤學(xué)系,上海 200032

    胰腺癌惡性程度高,療效差,預(yù)計(jì)至2030年胰腺癌將會(huì)成為所有惡性腫瘤導(dǎo)致死亡的第二大原因[1-2]。當(dāng)前以靶向治療和免疫治療為主的精準(zhǔn)治療在其他惡性腫瘤中正如火如荼地開展。精準(zhǔn)治療效果往往優(yōu)于化療、放療等傳統(tǒng)治療手段,且具有不良反應(yīng)輕的優(yōu)勢?,F(xiàn)代生命科學(xué)技術(shù)的飛速發(fā)展使得分子檢測成為快速、準(zhǔn)確、價(jià)格相對(duì)低廉的檢測手段[3-4],為胰腺癌精準(zhǔn)治療的開展提供了有利條件。

    1 胰腺癌精準(zhǔn)治療現(xiàn)狀

    胰腺癌精準(zhǔn)治療起步較晚,這與胰腺癌可治療靶點(diǎn)少、標(biāo)本難獲得、患者病情進(jìn)展快等有關(guān)。2019年,《新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志》(New England Journal of Medicine)報(bào)道了針對(duì)具有BRCA1或BRCA2胚系突變的晚期胰腺癌進(jìn)行多聚二磷酸腺苷核糖聚合酶[poly (ADP-ribose)polymerase,PARP]抑制劑奧拉帕利維持治療的POLO研究[5],從而拉開了胰腺癌精準(zhǔn)治療的序幕。2020年,美國得克薩斯大學(xué)MD安德森癌癥中心(The University of Texas MD Anderson Cancer Center)Pishvaian等[6-7]報(bào)道了“知道您的腫瘤(Know Your Tumor,KYT)”計(jì)劃,在1856例胰腺癌患者中,1082例(58%)患者接受了基因檢測,其中282例(26%)存在可治療的靶點(diǎn)。后續(xù)研究[8]報(bào)道了677例有完整生存資料的胰腺癌患者的治療情況,其中189例具有可治療的靶點(diǎn)。結(jié)果表明,具有可治療靶點(diǎn)且匹配對(duì)應(yīng)治療的患者(46例,中位生存期為2.58年)其預(yù)后明顯優(yōu)于具有可治療靶點(diǎn)但未匹配對(duì)應(yīng)治療的患者[143例,中位生存期為1.51年,風(fēng)險(xiǎn)比(hazard ratio,HR)=0.42,P=0.004]以及無可治療靶點(diǎn)的患者(488例,中位生存期為1.32年,HR=0.34,P<0.0001)。然而,具有可治療靶點(diǎn)但未匹配對(duì)應(yīng)治療的患者的預(yù)后卻與無可治療靶點(diǎn)的患者差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.10)。這項(xiàng)真實(shí)世界研究表明,對(duì)有可治療靶點(diǎn)的胰腺癌實(shí)施精準(zhǔn)治療可將胰腺癌患者的生存期延長1年以上。雖然該研究作為回顧性分析存在各種偏倚,但研究結(jié)果仍然振奮人心,掀起了胰腺癌精準(zhǔn)治療的熱潮。

    目前研究[9]表明,約25%的胰腺癌患者存在可治療的分子靶點(diǎn),這主要集中在KRAS突變、同源重組修復(fù)缺陷、融合基因改變、免疫微環(huán)境等4個(gè)方面(表1)。此外,胰腺癌中存在各種潛在可治療靶點(diǎn),包括CDK4、CDK6、IDH1、STK11、AKT1-3、CCND1-3、FGF3、FGF6、FGF23、FGF41、PIK3K等,這些靶點(diǎn)的可行性尚需數(shù)據(jù)積累。各種針對(duì)特異分子改變而不針對(duì)某一惡性腫瘤的“籃子試驗(yàn)(basket trial)”則為胰腺癌的精準(zhǔn)治療提供了日益增多的靶標(biāo)。

    表1 胰腺癌常見可治療靶點(diǎn)匯總Tab.1 Summary of common therapeutic targets for pancreatic cancer

    雖然精準(zhǔn)治療是大勢所趨,然而其在胰腺癌中實(shí)施的現(xiàn)狀卻令人堪憂。2015年,澳大利亞金霍恩癌癥治療中心報(bào)道了個(gè)體化分子胰腺癌治療(individualized molecular pancreatic cancer therapy,IMPaCT)研究,這項(xiàng)研究初始設(shè)計(jì)通過精準(zhǔn)治療靶標(biāo)來決定治療方案,檢測內(nèi)容包括人表皮生長因子受體2(human epidermal growth factor receptor 2,HER2)基因擴(kuò)增、KRAS野生型以及DNA損傷修復(fù)突變(BRCA1、BRCA2、PALB2、ATM),中位獲得檢測報(bào)告的時(shí)間是21.5 d,由于樣本量較小,且患者病情容易惡化,導(dǎo)致該項(xiàng)目實(shí)施極其困難,最終只能更改治療流程和研究策略[10]。2017年,一項(xiàng)來自美國紀(jì)念斯隆-凱特琳癌癥中心(Memorial Sloan-Kettering Cancer Center,MSKCC)的研究檢測了336例胰腺癌患者腫瘤組織中的基因突變,其中26%的患者存在潛在可治療靶點(diǎn),然而僅4%的患者匹配了對(duì)應(yīng)的精準(zhǔn)治療,且從送樣到獲得精準(zhǔn)檢測報(bào)告的中位時(shí)間為20 d[11]。美國約翰斯·霍普金斯醫(yī)院(Johns Hopkins Hospital)于2013—2017年共對(duì)92例胰腺癌患者進(jìn)行了基因檢測,其中11%的患者存在同源重組修復(fù)信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)通路改變(BRAC2占6%,ATM占3%,BRAC1占1%),然而僅對(duì)3%的患者實(shí)施了匹配的精準(zhǔn)治療[12]。因此,盡管約1/4的胰腺癌患者可能從精準(zhǔn)治療中獲益,然而由于醫(yī)師對(duì)于胰腺癌精準(zhǔn)治療認(rèn)識(shí)上的不足,最終接受精準(zhǔn)治療的患者卻往往不到4%。

    2 美國國家綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)(National Comprehensive Cancer Network,NCCN)指南推薦

    精準(zhǔn)治療是近幾年NCCN指南更新最活躍的版塊。2022年第1版NCCN指南在胰腺癌精準(zhǔn)治療方面占有較大的篇幅,體現(xiàn)出專家委員會(huì)對(duì)精準(zhǔn)治療的重視。NCCN指南推薦對(duì)所有胰腺癌患者進(jìn)行胚系突變檢測;推薦對(duì)晚期以及根治術(shù)后復(fù)發(fā)的胰腺癌患者進(jìn)行腫瘤/體細(xì)胞分子譜檢測(tumor/somatic molecular profiling),由于80%的胰腺癌確診時(shí)即為晚期,且多數(shù)胰腺癌患者根治術(shù)后會(huì)出現(xiàn)腫瘤復(fù)發(fā),因此基本上所有的胰腺癌患者都推薦行腫瘤/體細(xì)胞分子譜檢測。具體內(nèi)容包括[13]:①對(duì)于所有確診為胰腺癌的患者推薦行遺傳性基因突變檢測,使用遺傳腫瘤綜合征方面的全基因合集。對(duì)于具有致病性基因突變(包括ATM、BRCA1、BRCA2、CDKN2A、MLH1、MSH2、MSH6、PALB2、PMS2、STK11和TP53),或有惡性腫瘤家族史尤其是胰腺癌家族史的患者,不管是否檢測出致病性的基因突變,都推薦到專業(yè)人員處進(jìn)行遺傳咨詢;② 推薦對(duì)局部晚期、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移以及根治術(shù)后復(fù)發(fā)的胰腺癌患者進(jìn)行腫瘤/體細(xì)胞分子譜檢測,以鑒定潛在的可治療靶點(diǎn)??芍委煹捏w細(xì)胞相關(guān)靶標(biāo)包括但不限于:融合基因(ALK、NRG1、NTRK、ROS1、FGFR2、RET)、基因突變(BRAF、BRCA1/2、KRAS、PALB2)、基因擴(kuò)增(HER2)、微衛(wèi)星不穩(wěn)定(microsatellite instability,MSI)和(或)錯(cuò)配修復(fù)缺陷(mismatch repair,MMR)等。推薦使用腫瘤組織進(jìn)行檢測,當(dāng)腫瘤組織無法提供時(shí),可考慮使用循環(huán)中的細(xì)胞游離DNA(cell-free DNA,cfDNA)來替代。

    更新點(diǎn)1:融合基因檢測中新增FGFR2和RET兩個(gè)可治療靶點(diǎn)。

    更新點(diǎn)2:免疫檢測中新增MSI檢測,以篩選出更多的免疫治療獲益患者。

    更新點(diǎn)3:將HER2突變改為擴(kuò)增,原因是胰腺癌中HER2突變較為罕見,而相比HER2擴(kuò)增則更多見。然而作者認(rèn)為,HER2突變和擴(kuò)增都應(yīng)該納入檢測范圍。

    更新點(diǎn)4:將胚系突變檢測(germline testing)改為遺傳性基因突變檢測(genetic testing for inherited mutations),以方便大眾理解。

    更新點(diǎn)5:將檢測方法[免疫組織化學(xué)檢測、聚合酶鏈反應(yīng)(polymerase chain reaction,PCR)、二代測序(next-generation sequencing,NGS)]去除。隨著分子生物學(xué)技術(shù)的進(jìn)步,越來越多的相關(guān)技術(shù)被應(yīng)用于臨床,因此不限于上述所列技術(shù)。

    更新點(diǎn)6:將“基因”改為“分子”,這主要是由于有的靶點(diǎn)可以不在基因水平檢測,比如可在蛋白水平檢測免疫治療相關(guān)分子如PD-1、PD-L1、MLH1、MSH2、MSH6等的表達(dá)。

    3 胰腺癌精準(zhǔn)治療靶點(diǎn)

    3.1 KRAS突變狀態(tài)

    KRAS是惡性腫瘤中最為常見的致癌基因,其突變可引起下游相關(guān)信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)通路的持續(xù)激活,導(dǎo)致惡性腫瘤發(fā)生。KRAS突變約見于90%的胰腺癌中,是胰腺癌發(fā)病過程中最為重要的分子改變。在KRAS突變的腫瘤中,80%的致癌突變發(fā)生在12號(hào)密碼子中,最常見的突變位點(diǎn)有G12D、G12V、G12R和G12C等。雖然KRAS突變一直被認(rèn)為是無法靶向的目標(biāo),但近年來的研究進(jìn)展使得KRAS突變狀態(tài)成為指導(dǎo)胰腺癌精準(zhǔn)治療的關(guān)鍵信息,這些包括KRAS野生型胰腺癌的靶向治療、KRASG12C小分子抑制劑的成功上市以及正在研究的針對(duì)KRAS其他類型突變的免疫和靶向治療等。

    3.1.1KRAS野生型

    KRAS野生型胰腺癌約占胰腺癌的10%,基本上所有KRAS野生型胰腺癌都存在精準(zhǔn)治療靶點(diǎn),包括針對(duì)表皮生長因子受體(epidermal growth factor receptor,EGFR)的基因和融合基因(NRG1、NTRK1等)的靶向治療,另外BRAF、FGFR1、HER2、MAP2K1、PIK3CA的突變或拷貝數(shù)擴(kuò)增也是重要的治療靶點(diǎn)。

    一項(xiàng)來自德國波鴻大學(xué)的Ⅱb期臨床研究探索了針對(duì)EGFR的尼妥珠單抗聯(lián)合吉西他濱對(duì)比安慰劑聯(lián)合吉西他濱治療晚期胰腺癌的效果,結(jié)果發(fā)現(xiàn)尼妥珠單抗能顯著改善患者的預(yù)后(中位生存期:8.6個(gè)月vs6.0個(gè)月,P=0.0341),KRAS野生型胰腺癌患者的療效更佳(1 年生存率:53.8%vs15.8%,P=0.026)[14]。2022年,秦叔逵等在美國臨床腫瘤學(xué)會(huì)(American Society of Clinical Oncology,ASCO)年會(huì)上報(bào)道了尼妥珠單抗聯(lián)合吉西他濱治療KRAS野生型局部晚期或轉(zhuǎn)移性胰腺癌患者的Notable研究,該研究為前瞻性、隨機(jī)對(duì)照、雙盲、多中心Ⅲ期臨床研究,納入92例局部晚期或轉(zhuǎn)移性胰腺癌患者,按1∶1隨機(jī)分配接受尼妥珠單抗聯(lián)合吉西他濱對(duì)比安慰劑聯(lián)合吉西他濱治療[15]。結(jié)果顯示,尼妥珠單抗聯(lián)合吉西他濱組的中位生存期顯著延長,死亡風(fēng)險(xiǎn)顯著降低50%(10.9個(gè)月vs8.5個(gè)月,P=0.025,HR=0.50)。亞組分析顯示,未經(jīng)膽道梗阻治療的患者以及無手術(shù)史的患者生存獲益更大。

    Knepper等[16]對(duì)100例胰腺癌患者進(jìn)行基因檢測,發(fā)現(xiàn)13%的患者為KRAS野生型,其中31%(4/13)存在融合基因改變,包括FGFR2、MET、NRG1、RAF1,這些患者接受了對(duì)應(yīng)的靶向治療,其中1例患者出現(xiàn)腫瘤完全緩解,而KRAS突變型胰腺癌患者未檢測到融合基因改變。

    3.1.2KRASG12C突變

    盡管KRAS是較早發(fā)現(xiàn)的致癌基因之一,但KRAS突變被認(rèn)為是無法靶向的“銅豌豆”,其靶向治療藥物的研究一直未有突破,主要原因是KRAS蛋白缺少理想的小分子結(jié)合凹槽,難以設(shè)計(jì)高親和力的變構(gòu)抑制劑。2019年,Canon等[17]發(fā)現(xiàn)AMG 510可與KRAS G12C蛋白的凹槽結(jié)合,從而抑制KRASG12C基因突變惡性腫瘤的生長,并可誘發(fā)腫瘤形成促炎性反應(yīng)微環(huán)境,提高免疫治療的效果。此后臨床研究證實(shí),索托拉西布(sotorasib,AMG510)對(duì)于KRASG12C基因突變的非小細(xì)胞肺癌患者具有良好的效果[18]。2021年5月,首個(gè)靶向于KRAS突變的藥物索托拉西布經(jīng)美國食品藥品管理局批準(zhǔn)上市。

    3.1.3KRAS其他類型突變

    3.1.3.1 免疫基因治療

    2022年,Leidner等[19]報(bào)道了應(yīng)用T細(xì)胞受體(T-cell receptor,TCR)基因療法治療胰腺癌患者的研究。研究者對(duì)患者自體T細(xì)胞進(jìn)行基因工程改造,使其表達(dá)兩種異基因的T細(xì)胞受體,其主要組織相容性復(fù)合物(major histocompatibility complex,MHC)基因型限定為人類白細(xì)胞抗原(human leukocyte antigen,HLA)-C*08:02,同時(shí)能夠靶向識(shí)別KRASG12D基因突變的腫瘤產(chǎn)生的新抗原,之后將T細(xì)胞回輸?shù)交颊唧w內(nèi),患者肺部轉(zhuǎn)移灶明顯縮小,6個(gè)月時(shí)縮小幅度達(dá)72%,并且在該論文提交時(shí)患者緩解仍然持續(xù)。然而,僅約8%的白種人和11%的黑種人表達(dá)HLA-C*08:02基因型,這嚴(yán)重限制了其潛在應(yīng)用范圍。此外,另外1例具有KRASG12D突變以及HLA-C*08:02基因型的胰腺癌患者卻沒有從該治療中獲益,表明不同患者之間或不同部位轉(zhuǎn)移灶仍存在異質(zhì)性[20]。盡管如此,該研究為針對(duì)KRAS突變胰腺癌的免疫治療帶來了曙光。

    3.1.3.2 靶向KRAS下游關(guān)鍵分子及協(xié)同致死

    由于目前大多數(shù)KRAS突變胰腺癌仍缺乏有效的靶向治療藥物,因此闡明KRAS下游關(guān)鍵信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)通路有著尤為重要的意義。磷酸化蛋白質(zhì)組學(xué)和蛋白質(zhì)組學(xué)的整合分析顯示,5對(duì)激酶-磷酸化底物(CDK7-MCM2、AKT1-FLNA、PAK1-BAD、PAK2-MAPK6、SRC-STAT3)在胰腺癌中顯著高表達(dá),而聯(lián)合抑制PAK1/2和KRAS下游信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)通路,如絲裂原活化蛋白激酶(mitogen-activated protein kinase,MAPK)/細(xì)胞外調(diào)節(jié)蛋白激酶(extracellular regulated protein kinase,ERK)和磷脂酰肌醇3-激酶(phosphoinositide 3-kinase,PI3K)/蛋白激酶B(protein kinase B,AKT)/哺乳動(dòng)物雷帕霉素靶蛋白(mammalian target of rapamycin,mTOR)則可最大限度地抑制腫瘤細(xì)胞的增殖[21]。另外,有研究表明,KRAS可通過KRAS/PI3K/PDK1信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)通路發(fā)揮促胰腺癌作用,而該通路并不在同樣具有KRAS突變的肺癌中起作用,提示其對(duì)于胰腺癌有相對(duì)特異性,阻斷該通路能抑制胰腺導(dǎo)管腺癌的癌變過程[22]。Ko等[23]開展了一項(xiàng)Ⅱ期多中心臨床研究,針對(duì)既往化療耐藥的晚期胰腺癌患者,實(shí)施厄洛替尼(針對(duì)EGFR)和司美替尼[針對(duì)絲裂原活化蛋白激酶激酶(mitogen-activated protein kinase kinase,MEK)1/2]的雙靶向治療,共入組了46例患者,其中41%的患者病情穩(wěn)定超過6周,中位無進(jìn)展生存期為1.9個(gè)月。因此,該研究中雙靶向抑制顯示了一定的抗胰腺癌效果,然而有待更多的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)來支持聯(lián)合靶向治療策略。

    3.1.3.3 RNA干擾

    來自于以色列特拉維夫大學(xué)的Golan等[24]針對(duì)15例有KRASG12D突變的局部晚期胰腺癌患者,通過超聲胃鏡注射RNA干擾藥物siG12DLODERTM至腫瘤內(nèi)部,結(jié)果表明,在12例進(jìn)行計(jì)算機(jī)體層成像(computed tomography,CT)評(píng)估的患者中,2例部分緩解,10例疾病穩(wěn)定,中位生存期為15.12個(gè)月,其中5例患者出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)。目前,該團(tuán)隊(duì)正在開展一項(xiàng)Ⅱ期臨床研究(NCT01676259)。

    3.2 同源重組修復(fù)基因突變

    DNA損傷修復(fù)(DNA damage repair,DDR)包括同源重組修復(fù)(homologous recombination repair,HRR)和非同源重組修復(fù),相比非同源重組修復(fù),同源重組修復(fù)利用同源片段來修復(fù)損傷DNA,因而修復(fù)更為準(zhǔn)確。同源重組修復(fù)缺陷在胰腺癌中以胚系突變(germline mutation)更為常見。胚系突變指在人的胚胎發(fā)育時(shí)便已攜帶的變異(幾乎全部遺傳自父母,人體的所有細(xì)胞都帶有一致的胚系變異),可從外周血白細(xì)胞檢出,這有別于在腫瘤發(fā)生過程中產(chǎn)生、只存在腫瘤細(xì)胞中的體細(xì)胞突變(somatic mutation)。有研究[25-27]報(bào)道,12% ~ 25%的胰腺癌患者存在胚系或者體細(xì)胞同源重組缺陷,其中7% ~ 10%的無胚系gBRCA/PALB2突變的患者具有體細(xì)胞同源重組缺陷,這部分患者也可能受益于鉑類藥物或PARP抑制劑的治療。

    2020年,美國癌癥研究協(xié)會(huì)(American Association for Cancer Research,AACR)年會(huì)報(bào)道了一項(xiàng)檢測轉(zhuǎn)移性胰腺癌標(biāo)本中同源重組修復(fù)基因突變(homologous recombination repair gene mutations,HRRm)的研究[28]結(jié)果,該研究檢測了POLO研究中保存的腫瘤標(biāo)本,并與癌癥基因組圖譜計(jì)劃(the Cancer Genome Atlas,TCGA)以及基金醫(yī)學(xué)公司(Foundation Medicine Inc.,F(xiàn)MI)的相關(guān)數(shù)據(jù)進(jìn)行對(duì)比。結(jié)果表明,在POLO、FMI和TCGA三個(gè)隊(duì)列中,HRRm發(fā)生頻率分別為15.5%、12.0%和11.0%,其中非BRCA相關(guān)的HRRm(non-BRCAHRRm)發(fā)生頻率分別為7.5%、5.6%和8.9%,這種不同突變頻率可能與腫瘤大小、不同種族或標(biāo)本來源(原發(fā)或不同部位轉(zhuǎn)移灶)等有關(guān)。HRRm中以BRCA2、BRCA1和ATM最為常見,并且三者存在互斥性。在POLO和FMI隊(duì)列中,BRCA1/2體細(xì)胞突變發(fā)生頻率約為2%,BRCA1/2的胚系突變和體細(xì)胞突變存在互斥。一項(xiàng)來自美國梅奧診所的研究[29]收集了250例胰腺癌患者進(jìn)行病理性胚系突變(pathogenic germline variant,PGV)檢測,這些患者并未從家族史或年齡方面進(jìn)行篩選,結(jié)果表明,15.2%的患者存在PGV,具有惡性腫瘤家族史的患者具有更高的PGV發(fā)生率,這些PGV中,68%為同源重組修復(fù)相關(guān)基因,包括BRCA1、BRCA2、PALB2、ATM、CHEK2、NBN和RAD51C。

    2019年,Golan等[5]報(bào)道了針對(duì)具有BRCA1或BRCA2胚系突變的晚期胰腺癌進(jìn)行PARP抑制劑奧拉帕利維持治療的POLO研究。該研究為一項(xiàng)隨機(jī)、雙盲、對(duì)照的Ⅲ期臨床研究,患者既往接受鉑類藥物一線化療過程中未出現(xiàn)疾病進(jìn)展,而后接受奧拉帕利或安慰劑的維持治療。結(jié)果表明,奧拉帕利能顯著延長患者的無進(jìn)展生存期(7.4個(gè)月vs3.8個(gè)月,P=0.004),然而在中期的生存分析中(數(shù)據(jù)成熟度為46%的條件下),奧拉帕利組與對(duì)照組相比并未有總體生存獲益(中位生存期:18.9個(gè)月vs18.1個(gè)月,P=0.68)。該研究為胰腺癌領(lǐng)域首個(gè)基于生物標(biāo)志物的Ⅲ期臨床研究。雖然POLO研究在提高總體生存方面仍有待數(shù)據(jù)積累,但毋庸置疑的是,該研究開啟了胰腺癌基于生物標(biāo)志物治療的新紀(jì)元,是胰腺癌治療領(lǐng)域的里程碑。此外,Pishvaian等[30]使用“KYT”計(jì)劃中收集的820例胰腺癌患者的標(biāo)本進(jìn)行胚系和體細(xì)胞同源重組缺陷檢測,相關(guān)基因包括BRCA1/2、PALB2、ATM/ATR/ATRX、BAP1、BARD1、BRIP1、CHEK1/2、RAD50/51/51B、FANCA/C/D2/E/F/G/L等。結(jié)果表明,對(duì)于晚期實(shí)施鉑類藥物治療的胰腺癌患者,同源重組缺陷患者預(yù)后明顯優(yōu)于非同源重組缺陷患者(中位生存期:2.37年vs1.45年,P=0.000072),而未接受鉑類藥物治療的患者兩組之間生存情況差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。另外,在手術(shù)切除且接受鉑類藥物治療的胰腺癌患者中,兩組之間的總體生存情況差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

    3.3 融合基因

    融合基因是兩個(gè)或多個(gè)基因的編碼區(qū)首尾相連.置于同一套調(diào)控序列(包括啟動(dòng)子、增強(qiáng)子、核糖體結(jié)合序列、終止子等)控制之下,構(gòu)成的嵌合基因。檢測手段包括NGS、熒光原位雜交技術(shù)(fluorescenceinsituhybridization,F(xiàn)ISH)和PCR等。胰腺癌中融合基因以KRAS野生型、年輕患者或腺泡細(xì)胞癌更為多見。

    德國國家癌癥中心Heining等[31]在17例年輕(24 ~ 49歲)胰腺癌患者中進(jìn)行了全基因組和轉(zhuǎn)錄組測序,結(jié)果發(fā)現(xiàn)4例KRAS野生型胰腺癌患者的腫瘤中存在融合基因改變(3例NRG1,1例RET),其中2例具有NRG1基因重排的患者對(duì)ERBB靶向治療抑制劑如阿法替尼、厄洛替尼等有效,轉(zhuǎn)移灶出現(xiàn)了明顯的退縮,糖類抗原19-9(carbohydrate antigen 19-9,CA19-9)也明顯下降。這項(xiàng)研究表明,融合基因改變?cè)贙RAS野生型胰腺癌中較為常見,具有融合基因改變的胰腺癌往往提示對(duì)某些靶向治療藥物有效果。Laetsch等[32]對(duì)17例具有NTRK1-3融合基因改變的晚期惡性腫瘤兒童患者(非胰腺癌)進(jìn)行了拉羅替尼的治療,結(jié)果發(fā)現(xiàn),這些患者對(duì)拉羅替尼的客觀緩解率高達(dá)93%,而不具有NTRK1-3融合基因改變的7例患者均未出現(xiàn)客觀緩解。

    3.4 免疫治療

    免疫治療是當(dāng)前惡性腫瘤治療研究中最為活躍的領(lǐng)域,在胰腺癌中主要集中在針對(duì)PD-1的免疫檢查點(diǎn)抑制劑。然而一項(xiàng)meta分析表明,僅1.1%的胰腺癌存在高腫瘤突變負(fù)荷,這部分腫瘤以黏液性或髓樣病理學(xué)類型更為常見,對(duì)免疫治療具有較好的效果[33]。免疫治療效果預(yù)測指標(biāo)包括:①腫瘤突變負(fù)荷(tumor mutational burden,TMB),指對(duì)腫瘤組織樣本進(jìn)行測序,每Mb堿基序列中體細(xì)胞突變的總數(shù),臨界值13.8 mut/Mb;② MSI,指DNA序列中簡單重復(fù)序列的堿基長度和(或)重復(fù)次數(shù)的增加或減少,18或以上定義為高M(jìn)SI(MSI-high,MSI-H);③MMR相關(guān)基因胚系突變(EPCAM、MLH1、MSH2、MSH6、PMS2、POLE),具有錯(cuò)配損傷修復(fù)缺陷的患者可從PD1靶向治療抑制劑治療中獲益[34]。其他潛在預(yù)測指標(biāo)包括:①PD-1/PD-L1表達(dá),主要通過免疫組織化學(xué)法來檢查,目前尚未有充分的證據(jù)表明PD-1/PD-L1的表達(dá)能預(yù)測胰腺癌免疫治療的效果;② HLA分型:又被稱為人類的MHC是調(diào)節(jié)免疫應(yīng)答的一組緊密連鎖基因群,具有高度的遺傳多態(tài)性。HLA分型是免疫細(xì)胞“區(qū)分?jǐn)澄摇钡年P(guān)鍵,不同HLA分型可能會(huì)影響免疫治療的效果。

    MSKCC的Hu等[35]對(duì)833例胰腺癌患者進(jìn)行錯(cuò)配損傷修復(fù)缺陷(mismatch repair deficient,MMR-D)檢測,結(jié)果發(fā)現(xiàn),0.8%(7/833)的腫瘤組織中存在錯(cuò)配損傷修復(fù)缺陷,所有7例患者都有林奇綜合征家族史,其中4例患者對(duì)免疫治療有效(1例完全緩解,2例部分緩解,1例疾病穩(wěn)定)。

    絕大多數(shù)胰腺癌為免疫“冷”腫瘤,因此,除了如何鑒定胰腺癌免疫“熱”腫瘤外,探索“冷”腫瘤的免疫排斥機(jī)制更為重要。研究[21]表明,免疫“冷”腫瘤具有更高水平的糖酵解以及細(xì)胞連接蛋白的磷酸化,而細(xì)胞連接蛋白在調(diào)節(jié)內(nèi)皮細(xì)胞通透性中起重要作用,因而免疫“冷”亞型與內(nèi)皮細(xì)胞重塑、糖酵解增加和細(xì)胞連接蛋白失調(diào)有關(guān)。

    對(duì)于胰腺癌,若聯(lián)合其他治療,包括運(yùn)動(dòng)、化療、放療、靶向治療等有可能會(huì)使免疫“冷”腫瘤變?yōu)槊庖摺盁帷蹦[瘤。如來自美國紐約大學(xué)醫(yī)學(xué)院的研究團(tuán)隊(duì)發(fā)現(xiàn)有氧運(yùn)動(dòng)可以促進(jìn)免疫動(dòng)員和腫瘤浸潤性IL-15Rα+CD8 T細(xì)胞的積聚,抑制腫瘤生長,延長生存期,并增強(qiáng)化療敏感性[36]。來自海軍軍醫(yī)大學(xué)附屬長海醫(yī)院的張火俊團(tuán)隊(duì)開展了一項(xiàng)針對(duì)根治術(shù)后復(fù)發(fā)胰腺癌的Ⅱ期臨床研究,發(fā)現(xiàn)立體定向放療(stereotactic body radiotherapy,SBRT)聯(lián)合帕博利珠單抗(pembrolizumab,抗PD-1/PD-L1藥物)和曲美替尼(trametinib)可改善這類患者的預(yù)后[37]。

    3.5 其他可治療靶點(diǎn)

    3.5.1BRAF

    BRAF是一個(gè)重要的癌基因,通過調(diào)節(jié)MEK/ERK信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)通路發(fā)揮作用,影響細(xì)胞分裂和增殖,其突變多見于黑色素瘤、結(jié)直腸癌、甲狀腺癌等。Hendifar等[38]發(fā)現(xiàn)2.2%(84/3781)的胰腺癌患者存在RAF相關(guān)基因改變,以BRAF V600E(外顯子15)、BRAFΔNVTAP(外顯子11)和SND1-BRAF融合基因等最為常見,這些患者可能從MEK/ERK抑制劑治療中獲益,尤其是KRAS野生型胰腺癌患者。此外,RAF基因突變的胰腺癌更可能從5-FU治療中獲益。美國丹娜-法伯癌癥研究所Aguirre等[39]報(bào)道了1例66歲的女性晚期胰腺癌患者,該患者存在BRAF框內(nèi)缺失,在二線化療耐藥后,使用曲美替尼達(dá)到部分緩解。更為重要的是,研究者對(duì)這例患者cfDNA中MEK突變進(jìn)行了實(shí)時(shí)追蹤,發(fā)現(xiàn)當(dāng)這例患者對(duì)曲美替尼耐藥時(shí)出現(xiàn)了新的MEK2突變。

    3.5.2HER2基因

    HER2基因是表皮生長因子受體家族的一員,該基因的拷貝數(shù)擴(kuò)增激活下游信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)通路,促進(jìn)腫瘤的發(fā)生、發(fā)展。HER2作為惡性腫瘤的有效治療靶點(diǎn)已在乳腺癌、胃癌中得到證實(shí),HER2基因拷貝數(shù)擴(kuò)增的腫瘤可能對(duì)曲妥珠單抗敏感?;蚩截悢?shù)變異(copy number variant,CNV)是一種介于1 kb ~ 3 Mb的DNA片段的變異,大部分拷貝數(shù)變異都與復(fù)雜疾病密切相關(guān)。在胰腺癌中,HER2基因擴(kuò)增可發(fā)生于2%的胰腺癌中,較HER2突變較為常見[40],因此2022年第1版NCCN指南將HER2基因由突變改成擴(kuò)增,然而實(shí)質(zhì)上兩者皆應(yīng)囊括。

    4 精準(zhǔn)檢測重點(diǎn)推薦人群

    胰腺癌患者的家族史和個(gè)人史等對(duì)于精準(zhǔn)治療有重要的提示意義,因此門診接診患者時(shí)要注意詢問病史。推薦有惡性腫瘤家族史或病理學(xué)分子改變的胰腺癌患者進(jìn)行專業(yè)的遺傳咨詢。對(duì)于年輕發(fā)病的胰腺癌患者,如<50歲,或具有腺泡細(xì)胞分化的胰腺癌患者,建議進(jìn)行遺傳咨詢。

    4.1 惡性腫瘤家族史

    對(duì)于具有家族性惡性腫瘤病史的胰腺癌患者,包括胰腺癌、乳腺癌、胃癌、結(jié)直腸癌等,這些患者更容易攜帶遺傳性基因改變,因而推薦進(jìn)行基因檢測。所有胰腺癌患者中,約10%的患者為家族性胰腺癌(familial pancreatic cancer,F(xiàn)PC)。一項(xiàng)前瞻性登記研究分析了838個(gè)家系中5179個(gè)體,發(fā)現(xiàn)僅有1名直系親屬患胰腺癌,其余親屬患胰腺癌的風(fēng)險(xiǎn)是正常人群的4.6倍,而如果有2名直系親屬患胰腺癌,其余親屬患胰腺癌的風(fēng)險(xiǎn)是正常人群的6.4倍[41]。如果家族中出現(xiàn)<50歲的年輕胰腺癌患者,則一級(jí)親屬患胰腺癌的風(fēng)險(xiǎn)高達(dá)9.3倍[42]。相關(guān)的PGV包括BRCA1、BRCA2、ATM、PALB2、MLH1、MSH2、MSH6、PMS2、CDKN2A、TP53等。一項(xiàng)來自美國梅奧診所的研究[43]對(duì)1652例患者進(jìn)行了遺傳相關(guān)胚系突變檢測,發(fā)現(xiàn)20.73%的胰腺癌患者存在遺傳相關(guān)胚系突變,其中ATM、BRCA2、CDKN2A、MSH2、MSH6、PALB2、TP53等突變會(huì)增加5倍以上患胰腺癌風(fēng)險(xiǎn),而BRCA1突變會(huì)增加2倍以上風(fēng)險(xiǎn)。因此,對(duì)于具有遺傳性胚系基因突變的患者,建議其一級(jí)親屬行相關(guān)基因檢測,并對(duì)具有胚系基因突變的親屬進(jìn)一步行胰腺癌相關(guān)篩查。

    4.2 惡性腫瘤個(gè)人史

    胰腺癌患者既往個(gè)人惡性腫瘤史方面,以乳腺癌、胃癌、結(jié)直腸癌、前列腺癌、卵巢癌等更為常見,這部分患者應(yīng)推薦進(jìn)行分子檢測。研究[43]表明,具有乳腺癌個(gè)人史的胰腺癌患者具有更高的BRCA2和ATM突變的比例,因而可能對(duì)鉑類藥物和PARP抑制劑治療敏感。

    4.3 年輕患者

    MSKCC的Varghese等[44]收集了450例<50歲的年輕胰腺癌患者,對(duì)其中132例患者進(jìn)行了體細(xì)胞突變檢測,發(fā)現(xiàn)15.9%(21/132)的患者為KRAS野生型,這些患者具有可治療的基因改變,包括ETV6-NTRK3、TPR-NTRK1、SCLA5-NRG1、ATP1B1-NRG1融合、IDH1R132C突變以及錯(cuò)配損傷修復(fù)缺陷等。另外,31.9%(44/138)患者存在病理性的胚系基因改變,具有病理性胚系基因改變的年輕胰腺癌患者預(yù)后要顯著優(yōu)于無病理性胚系基因改變的年輕胰腺癌患者(HR=0.42,95% CI:0.26 ~ 0.69)。這項(xiàng)研究表明,年輕胰腺癌患者具有更多的潛在可治療靶點(diǎn),更有可能從基因檢測及精準(zhǔn)治療中獲益。

    4.4 作為特殊病理學(xué)類型之一的腺泡細(xì)胞癌

    胰腺外分泌惡性腫瘤病理學(xué)類型中,除了導(dǎo)管腺癌(包括黏液性非囊性癌、印戒細(xì)胞癌、腺鱗癌、未分化癌等)外,還存在腺泡細(xì)胞癌、胰母細(xì)胞瘤等罕見病理學(xué)類型。腺泡細(xì)胞癌占所有胰腺惡性腫瘤的1% ~ 2%,其中兒童患者約占15%,男性好發(fā),惡性程度高。來自于MSKCC的研究[45]對(duì)44例腺泡細(xì)胞癌標(biāo)本進(jìn)行分子檢測,發(fā)現(xiàn)23%的病例中存在BRAF及RAF1的基因重排,其中BRAF重排中以SND1-BRAF更為常見,該亞型用MEK抑制劑治療有效。更為重要的是,45%的病例中存在DNA損傷修復(fù)通路的失活,這部分病例往往缺乏RAF基因重排改變,因而接近70%的腺泡細(xì)胞癌患者存在潛在可治療的靶點(diǎn)。來自于約翰斯·霍普金斯大學(xué)的Jiao等[46]對(duì)23例手術(shù)切除的具有腺泡細(xì)胞分化的胰腺癌(包括腺泡細(xì)胞癌、胰母細(xì)胞瘤、混合型腫瘤等)進(jìn)行全外顯子測序,結(jié)果發(fā)現(xiàn)超過1/3的病例存在可治療的靶點(diǎn),包括BRCA2、PALB2、ATM、BAP1、BRAF和JAK1等。因此,對(duì)于罕見病理學(xué)類型的胰腺外分泌腫瘤患者,應(yīng)重視精準(zhǔn)檢測和治療。

    5 精準(zhǔn)檢測技術(shù)及行業(yè)規(guī)范

    目前市場上有許多基因檢測單位,然而由于缺乏對(duì)胰腺癌遺傳背景的認(rèn)識(shí),因此許多檢測都缺乏針對(duì)性,檢測質(zhì)量參差不齊,主要包括四大常見問題:

    ①缺乏KRAS突變信息:盡管目前針對(duì)絕大多數(shù)KRAS突變還缺乏有效的靶向治療藥物,但KRAS野生型胰腺癌基本上都有治療靶點(diǎn),因此基因檢測報(bào)告應(yīng)常規(guī)列出KRAS突變狀態(tài);② 缺乏腫瘤細(xì)胞含量信息:由于胰腺癌間質(zhì)含量豐富,許多測序結(jié)果由于腫瘤細(xì)胞含量低而未能反映胰腺癌的真實(shí)分子變異;③缺乏融合基因信息:由于技術(shù)原因而未列出融合基因改變;④ 缺乏胚系基因突變信息:只檢測了腫瘤組織中的體細(xì)胞突變,未檢測血液中的胚系突變。因此,建立標(biāo)準(zhǔn)化的胰腺癌分子檢測模板,提供原始數(shù)據(jù)以便質(zhì)控和再分析使用,建立遺傳咨詢和可提供精準(zhǔn)建議的專業(yè)團(tuán)隊(duì),這些措施將有利于推動(dòng)胰腺癌精準(zhǔn)治療的實(shí)施。

    5.1 胰腺癌分子檢測質(zhì)控要求

    ⑴ 列出送檢DNA總量:DNA總量低會(huì)影響測序準(zhǔn)確性。

    ⑵ 列出腫瘤細(xì)胞含量(%):樣本經(jīng)H-E染色后進(jìn)行腫瘤細(xì)胞占比的病理學(xué)檢查評(píng)估。血漿cfDNA或循環(huán)腫瘤DNA(circulating tumor DNA,ctDNA)樣本無需腫瘤細(xì)胞占比評(píng)估。

    ⑶ 列出樣本質(zhì)量等級(jí):利用瓊脂糖凝膠電泳評(píng)估DNA片段的完整性。

    ⑷ 列出平均測序深度(X):目標(biāo)基因每個(gè)堿基被測到的平均次數(shù)。

    ⑸ 列出堿基質(zhì)量Q30或Q20比率(%):測序數(shù)據(jù)中堿基質(zhì)量在Q30以上(即錯(cuò)誤率千分之一以下)或Q20以上(即錯(cuò)誤率百分之一以下)的占比。

    ⑹ 列出覆蓋度(%):目標(biāo)檢測區(qū)域被reads覆蓋到的比例。

    ⑺ 列出四大指標(biāo):KRAS突變狀態(tài)、融合基因、胚系同源重組修復(fù)缺陷及免疫治療相關(guān)指標(biāo)。

    5.2 標(biāo)本問題

    ⑴ 標(biāo)本來源:推薦行腫瘤組織樣本的分子檢測,可考慮行空芯針穿刺以獲得更多的標(biāo)本行分子檢測。若獲取不到組織標(biāo)本,則由cfDNA或ctDNA代替。是否可通過患者來源移植瘤(patient-derived xenograft,PDX)模型和患者來源類器官(patient-derived organoid,PDO)來進(jìn)行分子檢測并指導(dǎo)臨床治療,目前正在探索中[47]。

    ⑵ 取材部位:由于胰腺癌異質(zhì)性的存在,原發(fā)腫瘤和轉(zhuǎn)移灶分子改變可存在明顯差異,考慮到轉(zhuǎn)移灶對(duì)患者的危害遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于原發(fā)腫瘤,因此首選推薦行轉(zhuǎn)移腫瘤的基因檢測[48]。研究[49]表明,MYC擴(kuò)增常見于胰腺癌肝轉(zhuǎn)移灶,STK11突變多見于肺轉(zhuǎn)移灶,而ATM和ARID2突變則多見于腹膜轉(zhuǎn)移灶。

    6 總結(jié)與展望

    精準(zhǔn)治療是提高胰腺癌患者療效的必經(jīng)之路。由于胰腺癌精準(zhǔn)治療的靶點(diǎn)相對(duì)有限,且存在生存期短及標(biāo)本難獲得等劣勢,因此必須強(qiáng)調(diào)精準(zhǔn)檢測技術(shù)規(guī)范的重要性,強(qiáng)調(diào)各中心協(xié)作而積累循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的緊迫性。因此,應(yīng)進(jìn)行針對(duì)胰腺癌的專業(yè)檢測而非泛腫瘤檢測,明確胰腺癌分子檢測質(zhì)控要求,設(shè)計(jì)并優(yōu)化檢測流程從而提高檢測率,建立專業(yè)化的精準(zhǔn)分析團(tuán)隊(duì),提供可治療靶點(diǎn)及對(duì)應(yīng)藥物的定期更新,進(jìn)而推動(dòng)胰腺癌精準(zhǔn)治療從小眾走向主流。相信隨著業(yè)內(nèi)對(duì)精準(zhǔn)治療的重視,胰腺癌的精準(zhǔn)治療必將迎來春天。

    利益沖突聲明:所有作者均聲明不存在利益沖突。

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