四種心臟保護(hù)藥物對(duì)小鼠阿霉素誘導(dǎo)的心臟毒性的不同預(yù)防作用

陳怡帆，沈毅輝，程蕾蕾，林瑾儀，張 卉，汪雪君，許宇辰，張 健，葛均波

1.復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院心內(nèi)科，上海 200032；2.上海市心血管病研究所，上海 200032；3.國(guó)家放射與治療臨床醫(yī)學(xué)研究中心，上海 200032；4.復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院心臟超聲診斷科，上海 200032；

盡管新一代靶向藥物和免疫檢查點(diǎn)抑制劑為腫瘤患者提供了更多的治療選擇，蒽環(huán)類藥物仍是多種癌癥治療的基石［1］。但其心臟毒性也是臨床應(yīng)用中不可忽視的限制性因素，比如阿霉素（又稱多柔比星）的劑量依賴性心臟毒性可能導(dǎo)致不可逆的擴(kuò)張型心肌病和充血性心力衰竭［2-3］。阿霉素心臟毒性的分子機(jī)制涉及氧化應(yīng)激、炎癥和細(xì)胞凋亡等多個(gè)方面，特別是以活性氧（reactive oxygen species，ROS）損傷［4］和炎癥標(biāo)志物核因子κB（nuclear factor Kappa-B，NF-κB）、白細(xì)胞介素-1β（interleukin-1β，IL-1β）、白細(xì)胞介素-6（interleukin-6，IL-6）、腫瘤壞死因子-α（tumor necrosis factor-α，TNF-α）升高為特征的全身炎癥反應(yīng)［5-6］。該二者也是阿霉素誘導(dǎo)的心肌細(xì)胞凋亡、進(jìn)展性心肌病和心力衰竭不可或缺的因素［7-8］。

臨床評(píng)估雖可發(fā)現(xiàn)早期蒽環(huán)類藥物心臟毒性的征象，但缺乏針對(duì)性的防治方法［9］。目前唯一的心臟保護(hù)劑右雷佐生會(huì)增加繼發(fā)惡性腫瘤的風(fēng)險(xiǎn)。為了滿足防控心臟毒性的迫切需求，2016年ESC推薦將血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（angiotensin converting enzyme inhibitors，ACEI）或血管緊張素受體Ⅱ拮抗劑（angiotensin receptor Ⅱ blocker，ARB）和β受體阻滯劑用于有癥狀的心力衰竭或無(wú)癥狀的心功能不全者［10-11］。新型心臟保護(hù)藥卡維地洛可阻斷β1-、β2-和α1-腎上腺素能受體，能有效地抗氧化、抗炎和抗凋亡［11-12］；阿托伐他汀通過(guò)調(diào)節(jié)、熱激蛋白70（heat shock protein 70，HSP70）、蛋白激酶B（protein kinase B，AKT）和絲裂原活化蛋白激酶（mitogen-activated protein kinase，MAPK）信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)通路，減輕阿霉素誘導(dǎo)的小鼠心臟毒性［13］；血管緊張素受體腦啡肽酶抑制劑（angiotensin receptor neprilysin inhibitor，ARNI）沙庫(kù)巴曲纈沙坦降低心力衰竭死亡和住院風(fēng)險(xiǎn)的效果優(yōu)于依那普利［14］，可明顯改善阿霉素誘導(dǎo)的擴(kuò)張型心肌病的預(yù)后和心功能［15］。然而，暫無(wú)研究系統(tǒng)地比較過(guò)以上多種藥物對(duì)阿霉素心臟毒性的療效。因此，本研究具體對(duì)比了貝那普利、沙庫(kù)巴曲纈沙坦、阿托伐他汀、卡維地洛對(duì)阿霉素誘導(dǎo)的心臟毒性的保護(hù)作用。

1 材料和方法

1.1 實(shí)驗(yàn)動(dòng)物

90只成年雄性C57BL/6小鼠（8～ 10周齡，體重20～ 24 g），購(gòu)自復(fù)旦大學(xué)上海實(shí)驗(yàn)動(dòng)物中心，在特定的無(wú)病原體環(huán)境中飼養(yǎng)，用于阿霉素誘導(dǎo)的心臟毒性研究。年齡和性別匹配的 BALB/c 小鼠用于腫瘤研究。所有動(dòng)物實(shí)驗(yàn)均按照相關(guān)指南進(jìn)行，并經(jīng)復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 材料與試劑

阿托伐他汀購(gòu)自北京嘉林藥業(yè)股份有限公司，貝那普利、沙庫(kù)巴曲纈沙坦購(gòu)自諾華（中國(guó)）生物醫(yī)學(xué)研究有限公司，卡維地洛購(gòu)自上海齊魯制藥研究中心有限公司。磷酸鹽緩沖生理鹽水（phosphate-buffered saline，PBS）購(gòu)自美國(guó)Hyclone公司，蘇木精-伊紅（hematoxylineosin，H-E）和馬松三色（Masson’s trichrome，Masson）染色試劑購(gòu)自武漢賽維爾生物科技有限公司。蛋白酶和磷酸酶抑制劑購(gòu)自美國(guó)Thermo Fisher Scientific公司，TUNEL試劑盒與Hoechst 33258購(gòu)自上海碧云天生物技術(shù)有限公司，聚偏二氟乙烯（polyvinylidene fluoride，PVDF）購(gòu)自美國(guó)Merck公司，二喹啉甲酸（bicinchoninic acid，BCA）蛋白質(zhì)測(cè)定試劑盒購(gòu)自美國(guó)Thermo公司，牛血清白蛋白（bovine serum albumin，BSA）購(gòu)自美國(guó)Sigma公司，洗膜緩沖液（tris-buffered saline Tween，TBST）購(gòu)自生工生物工程（上海）股份有限公司，辣根過(guò)氧化物酶（horseradish peroxidase，HRP）偶聯(lián)抗體#7076S、#7074S（1∶3000）購(gòu)自美國(guó)Cell Signaling Technology公司。實(shí)時(shí)熒光定量聚合酶鏈反應(yīng)（real-time fluorescence quantitative polymerase chain reaction，RTFQ-PCR）試劑盒購(gòu)自美國(guó)Applied Biosystems公司。4T1乳腺腫瘤細(xì)胞購(gòu)自中國(guó)科學(xué)院典型培養(yǎng)物保藏委員會(huì)細(xì)胞庫(kù)。

1.3 藥物干預(yù)

阿霉素誘導(dǎo)心臟毒性研究：將C57BL/6小鼠編號(hào)并隨機(jī)分為6組，每組15只，分為：生理鹽水組（saline）、阿霉素組、阿霉素+阿托伐他汀組（atorvastatin）、阿霉素+貝那普利組（benazepril）、阿霉素+沙庫(kù)巴曲纈沙坦組（sacubitril/valsartan）和阿霉素+卡維地洛組（carvedilol）。除生理鹽水組外，小鼠腹膜內(nèi)注射現(xiàn)配的阿霉素溶液（每周給藥4 mg/ kg），共5周［16］。阿霉素溶液是將阿霉素溶解在0.9% NaCl中（濃度1 mL/kg）配成。生理鹽水組每次給予與阿霉素組同等劑量的生理鹽水腹腔注射。將每種心臟保護(hù)藥物溶解在生理鹽水中，每只分別以0.2 mL/d的現(xiàn)配溶液予小鼠灌胃，共6周?；贐ios配方、臨床常用藥物濃度和既往研究數(shù)據(jù)將本研究中阿托伐他汀、貝那普利、沙庫(kù)巴曲纈沙坦和卡維地洛的每日灌胃劑量分別定為10、10和60 mg/kg（沙庫(kù)巴曲28.8 mg/kg，纈沙坦31.2 mg/kg）和5 mg/kg［13，17-20］。第6周末處死小鼠取心臟標(biāo)本（圖1A）。

圖1 4種藥物對(duì)心臟形態(tài)、組織學(xué)和超聲心動(dòng)圖的影響Fig.1 Effects of 4 agents on cardiac morphology,histology and echocardiography

1.4 二維超聲心動(dòng)圖檢查

在基線和第6周時(shí)用Vevo2100超聲系統(tǒng)（購(gòu)自加拿大VisualSonics公司）行二維超聲心動(dòng)圖檢查，30 MHz高頻掃描探頭采集圖像。小鼠吸入異氟烷麻醉后平臥，胸前區(qū)備皮。在胸骨旁左心室長(zhǎng)軸切面左心室內(nèi)徑最大處顯示M型圖像，分析心率（heart rate，HR）、左心室射血分?jǐn)?shù)（left ventricular ejection fraction，LVEF）、心排血量（cardiac output，CO）、縮短分?jǐn)?shù)（fractional shortening，F(xiàn)S）、左心室舒張末期尺寸（left ventricular end-diastolic dimension，LVEDD）和左心室收縮末期尺寸（left ventricular end-systolic dimension，LVESD）［21］。所有測(cè)量結(jié)果均取連續(xù)3個(gè)心動(dòng)周期的平均值。

1.5 病理學(xué)檢查

處死小鼠后用PBS心臟灌流，分離稱重，再用4%的多聚甲醛固定24 h后石蠟包埋，然后制成厚5 μm的水平切片。采用H-E染色和Masson染色以分析心肌細(xì)胞肥大和纖維化。心臟的5個(gè)部分分別隨機(jī)選取5張高分辨率圖像，對(duì)H-E和Masson染色進(jìn)行形態(tài)計(jì)量分析，計(jì)算心肌細(xì)胞的橫截面積（cross-sectional area，CSA）和心臟纖維化面積。顯微鏡下觀察標(biāo)本；通過(guò)自動(dòng)圖像分析系統(tǒng)（Image-Pro Plus 5.0）測(cè)量圖像。

1.6 蛋白質(zhì)印跡法（Western blot）檢測(cè)

采用Western blot檢測(cè)細(xì)胞凋亡和Bcl-2及Bax蛋白的表達(dá)水平。裂解緩沖液中加入蛋白酶和磷酸酶抑制劑并預(yù)冷至4 ℃，加入左心室組織勻漿。用BCA蛋白質(zhì)測(cè)定試劑盒進(jìn)行蛋白質(zhì)濃度定量。將蛋白質(zhì)（30 μg/泳道）加到SDS-PAGE上電泳，后轉(zhuǎn)移到PVDF膜上。用5%BSA室溫封閉2 h，一抗4 ℃溫育過(guò)夜后，以TBST洗滌，再將膜與HRP偶聯(lián)抗體#7076S、# 7074S（1∶3000）室溫溫育1 h。使用#WBKLS0500 ECL Western blot檢測(cè)系統(tǒng)曝光。用Image J量化分析條帶。

1.7 RTFQ-PCR

使用RNAiso Plus#9109提取細(xì)胞或心臟組織的mRNA，并以PrimeScript? 反轉(zhuǎn)錄試劑盒#RR036A反轉(zhuǎn)錄1 μg RNA使之成為cDNA。在ABI 7300檢測(cè)系統(tǒng)中用SYBR Green PCR檢測(cè)系統(tǒng)進(jìn)行RTFQ-PCR。每20 μL RTFQ-PCR反應(yīng)混合物包含：10 μL qPCR SYBR Green Master Mix、0.4 μL引物順義鏈、0.4 μL引物反義鏈、1 μL cDNA模板和1 μL無(wú)菌去離子水。RTFQ-PCR反應(yīng)循環(huán)條件為：95 ℃預(yù)變性30 s，之后95 ℃10 s、60 ℃ 30 s循環(huán)40次。

1.8 TUNEL標(biāo)記的細(xì)胞凋亡分析

用TUNEL試劑盒，將石蠟包埋的載玻片與50 μL含有脫氧核糖核苷酸末端轉(zhuǎn)移酶（terminal deoxynucleotidyl transferase，TdT）和生物素化的dUTP的混合物在37 ℃下反應(yīng)1 h。用PBS洗滌3次，將Hoechst 33258滴加到載玻片上，室溫溫育5 min。熒光顯微鏡計(jì)算凋亡細(xì)胞數(shù)。

1.9 腫瘤研究

將BALB/c小鼠編號(hào)并隨機(jī)分為5組，每組10只：生理鹽水組、阿霉素+阿托伐他汀組、阿霉素+貝那普利組、阿霉素+沙庫(kù)巴曲纈沙坦組和阿霉素+卡維地洛組。先予生理鹽水或心臟保護(hù)藥物灌胃1周，再于腋下皮下注射1×1054T1小鼠乳腺腫瘤細(xì)胞。細(xì)胞注射1周后，每周測(cè)量一次腫瘤大小，共4周。用以下公式計(jì)算腫瘤體積：V=4π/3×（L/2）×（W/2）×（H/2），其中V、L、W和H代表腫瘤的體積、長(zhǎng)度、寬度和高度。4周時(shí)處死小鼠，稱量腫瘤重量。

1.10 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

使用Prism 5.0（GraphPad Software）軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。所有數(shù)據(jù)均表示為。兩組間分析采用Student’st檢驗(yàn)，多組間分析采用單因素方差分析（ANOVA）。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 對(duì)阿霉素誘導(dǎo)的左心室功能障礙的影響

分別使用4種心臟保護(hù)藥物均可降低阿霉素引起的小鼠死亡率。沙庫(kù)巴曲纈沙坦組和貝那普利組降低死亡率的作用最顯著（圖1B）。阿霉素給藥5周后觀察到小鼠心臟輕微擴(kuò)大，4種藥物均可在6周的治療中改善心臟功能，使心臟恢復(fù)正常大小。左心室功能障礙采用心臟超聲檢查評(píng)估（圖1C），阿霉素給藥5周后LVEF顯著下降，4種心臟保護(hù)藥物均可改善LVEF，其中沙庫(kù)巴曲纈沙坦療效最突出（圖1D）。心臟超聲檢查結(jié)果顯示，阿霉素可致以FS減少為特點(diǎn)的心臟收縮功能下降，這4種藥物均能有效地緩解該損傷（圖1E）。LVESD在阿霉素組增加，4種藥物治療后均減少，以沙庫(kù)巴曲纈沙坦組最明顯（表1）。

表1 阿霉素給藥小鼠的左心室功能參數(shù)Tab.1 LV functional parameters in doxorubicin-treated mice

阿霉素相關(guān)心臟毒性以心臟萎縮和纖維化為關(guān)鍵標(biāo)志。阿霉素給藥5周后心臟與脛骨長(zhǎng)度之比［心脛比（heart weight to tibia length，HW/TL）］整體下降（圖1F）。貝那普利和沙庫(kù)巴曲纈沙坦組改善了阿霉素誘導(dǎo)的單個(gè)心肌細(xì)胞橫截面積（cross-sectional area，CSA）的減少情況（圖1G）。阿霉素組BNP和ANP的水平皆升高，4種藥物能降低血漿BNP濃度和心肌ANP mRNA水平而起保護(hù)作用（圖1H、Ⅰ）。綜上，4種心臟保護(hù)藥物均能有效地抑制阿霉素所致的左心室功能障礙，沙庫(kù)巴曲纈沙坦組對(duì)心臟收縮能力和功能的保護(hù)最強(qiáng)。

2.2 對(duì)阿霉素誘導(dǎo)的心肌纖維化的影響

纖維化是蒽環(huán)類藥物相關(guān)心臟毒性的關(guān)鍵標(biāo)志，Masson染色結(jié)果顯示，貝那普利和沙庫(kù)巴曲纈沙坦組顯著減小阿霉素誘導(dǎo)的纖維化面積；阿托伐他汀和卡維地洛組也能通過(guò)降低轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子β（transforming growth factor-β，TGF-β）、結(jié)締組織生長(zhǎng)因子（connective tissue growth factor，CTGF）、Ⅰ型膠原蛋白alpha-1（collagen type Ⅰ alpha-1，Col1α1）和 Ⅲ 型膠原蛋白alpha-1（collagen type Ⅲ alpha-1，Col3α1）等促纖維化基因的表達(dá)（圖2C～ F）來(lái)有效減少阿霉素導(dǎo)致的心肌膠原沉積（圖2A、B）?？傊?種心臟保護(hù)藥物皆可改善阿霉素誘導(dǎo)的心肌損傷和纖維化。

圖2 4種藥物對(duì)心臟纖維化的影響Fig.2 Effects of four agents on myocardial fibrosis

2.3 對(duì)阿霉素誘導(dǎo)的心肌細(xì)胞凋亡的影響

心肌細(xì)胞凋亡是阿霉素誘導(dǎo)進(jìn)展性心功能障礙的重要過(guò)程。4種心臟保護(hù)藥物能顯著緩解阿霉素導(dǎo)致的細(xì)胞凋亡（圖3A～E）。Western blot檢測(cè)結(jié)果顯示，阿霉素顯著上調(diào)了促進(jìn)心肌細(xì)胞凋亡的Bax表達(dá)水平，下調(diào)了抑制心肌細(xì)胞凋亡的Bcl-2表達(dá)水平，而保護(hù)藥物均可下調(diào)Bax表達(dá)水平，其中貝那普利和沙庫(kù)巴曲纈沙坦組下調(diào)Bax表達(dá)水平的效果優(yōu)于阿托伐他汀和卡維地洛（圖3C、D）；沙庫(kù)巴曲纈沙坦組和卡維地洛組較為明顯地上調(diào)了Bcl-2的表達(dá)水平（圖3E）；沙庫(kù)巴曲纈沙坦組顯著下調(diào)了Bax/Bcl-2的比例（圖3F），進(jìn)一步佐證TUNEL檢測(cè)中該藥物對(duì)凋亡最明顯的抑制作用。

圖3 4種藥物逆轉(zhuǎn)阿霉素誘導(dǎo)的心肌細(xì)胞凋亡Fig.3 Four agents attenuated adriamycin-induced cardiomyocyte apoptosis

2.4 對(duì)阿霉素誘導(dǎo)的心肌細(xì)胞炎癥的影響

TNF-α、IL-1β、IL-6等都是經(jīng)典的促炎細(xì)胞因子。阿霉素顯著增加了TNF-α、IL-1β和IL-6的mRNA水平，且在小鼠心臟中被4種保護(hù)藥物抑制（圖4）。

圖4 4種藥物逆轉(zhuǎn)阿霉素誘導(dǎo)的心肌細(xì)胞炎癥Fig.4 Four agents attenuated adriamycin-induced cardiomyocyte inflammation

2.5 對(duì)體內(nèi)腫瘤生長(zhǎng)的影響

心臟保護(hù)藥物的癌癥風(fēng)險(xiǎn)一直是爭(zhēng)議的熱點(diǎn)，在BALB/c小鼠的4T1細(xì)胞移植瘤模型中研究了使用這些藥物后腫瘤的生長(zhǎng)情況。隨訪28 d，其間平均腫瘤體積在生理鹽水組和各用藥組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（圖5），提示這4種藥物在短期治療中未造成促進(jìn)腫瘤增殖等不良反應(yīng)。

圖5 4種藥物均不促進(jìn)腫瘤生長(zhǎng)Fig.5 Four agents did not promote the tumor growth

3 討 論

蒽環(huán)類藥物引起的心臟毒性會(huì)導(dǎo)致不可逆的擴(kuò)張型心肌病和充血性心力衰竭，但這些藥物作為癌癥治療的基石仍然不可或缺［1］。其唯一的心臟保護(hù)劑右雷佐生可清除活性氧基團(tuán)（reactive oxygen species，ROS）鐵螯合物，卻增加了發(fā)生繼發(fā)性惡性腫瘤的風(fēng)險(xiǎn)［22］，且不便與阿霉素同時(shí)靜脈滴注。

我們迫切需要探究防控蒽環(huán)類藥物相關(guān)心臟毒性的針對(duì)性藥物。盡管心臟毒性已被證實(shí)與ROS、炎癥和細(xì)胞凋亡等潛在機(jī)制相關(guān)，但其分子細(xì)節(jié)仍未明確。本研究評(píng)估了包括阿托伐他汀、貝那普利、沙庫(kù)巴曲纈沙坦和卡維地洛在內(nèi)4種心臟保護(hù)藥物的效果。由于接受阿霉素治療的癌癥患者中心血管損害是典型的，這4種在臨床實(shí)踐中廣泛使用的處方藥可能在腫瘤心臟病學(xué)中發(fā)揮更重要的作用。

左心室功能障礙和利鈉肽水平升高證實(shí)了阿霉素會(huì)引起心臟毒性［23］。本研究結(jié)果顯示，與其他藥物相比，血管緊張素受體腦啡肽酶抑制劑（angiotensin receptor neprilysin inhibitor，ARNI）沙庫(kù)巴曲纈沙坦可顯著改善LVEF和FS，逆轉(zhuǎn)阿霉素誘導(dǎo)的心肌收縮力下降［24］。利鈉肽的2個(gè)最重要的異構(gòu)體，arial型利鈉肽（arial-type natriuretic peptide，ANP）和B型利鈉肽（B-type natriuretic peptide，BNP），主要分別由心房和心室產(chǎn)生和分泌［25］。本實(shí)驗(yàn)證明，ANP和BNP水平上升則心壁應(yīng)變力上升，而貝那普利和阿托伐他汀則能明顯降低血漿BNP和心臟ANP的mRNA水平。沙庫(kù)巴曲纈沙坦能抑制利鈉肽的降解，該組ANP和BNP水平高于其他保護(hù)性藥物。盡管Moertl等［26］和2016年ESC急慢性心衰診療指南［27］均指出，使用沙庫(kù)巴曲纈沙坦后，早期循環(huán)BNP水平可能顯著增加。

心臟萎縮是阿霉素相關(guān)的心臟毒性關(guān)鍵表型之一，由心臟大小、HW/TL和CSA的變化來(lái)體現(xiàn)［28］，我們的研究發(fā)現(xiàn)貝那普利和沙庫(kù)巴曲纈沙坦均可改善阿霉素相關(guān)的心臟萎縮，這也印證了既往研究［28］中二者在組織和細(xì)胞水平緩解阿霉素相關(guān)的心臟毒性的作用。ACEI貝那普利能減少血管緊張素Ⅱ的產(chǎn)生，沙庫(kù)巴曲纈沙坦具有腦啡肽酶抑制劑和ARB的雙重效應(yīng)，它們從不同機(jī)制抑制腎素-血管緊張素（renin-angiotensin system，RAS）系統(tǒng)，并均已證實(shí)對(duì)心臟萎縮、心室重構(gòu)和改善心力衰竭患者的癥狀和心臟功能有良好的效果［29-30］。

阿霉素導(dǎo)致心肌中大量膠原纖維沉積，本研究心臟病理纖維化區(qū)域的增加以及纖維化基因上調(diào)的mRNA水平有力地證實(shí)了這一點(diǎn)。Ho等［31］的Ⅱ期臨床研究以及Rurik等［32］提出的CAR-T治療心衰的新療法強(qiáng)調(diào)了纖維化對(duì)于心衰預(yù)后的關(guān)鍵影響。沙庫(kù)巴曲纈沙坦能有效地減緩糖尿病性心肌病和心力衰竭心臟纖維化的疾病進(jìn)展，在多項(xiàng)研究［24，33-34］中表現(xiàn)出比貝那普利更多的臨床獲益。

有證據(jù)提示心臟毒性是心肌細(xì)胞凋亡的重要原因［35］。阿霉素通過(guò)損害包括Bcl-2家族在內(nèi)的一系列調(diào)節(jié)蛋白導(dǎo)致細(xì)胞凋亡［36］。Bcl-2蛋白家族在調(diào)節(jié)細(xì)胞凋亡的內(nèi)源性途徑中起關(guān)鍵作用。本研究中，Bax與Bcl-2比值的顯著上調(diào)和TUNEL陽(yáng)性細(xì)胞數(shù)量的增加均佐證了心肌細(xì)胞凋亡的發(fā)生。4種保護(hù)藥物對(duì)凋亡均有抑制作用，我們的研究發(fā)現(xiàn)沙庫(kù)巴曲纈沙坦的作用最為顯著，這與近期關(guān)于ARNI類藥物心臟保護(hù)機(jī)制的結(jié)論吻合［37-38］。2021年Jia等［39］提出，他汀類藥物除了基本的血脂調(diào)節(jié)能力外，也兼具一定程度的抗凋亡功效。體內(nèi)外TUNEL實(shí)驗(yàn)均證明他汀類藥物的應(yīng)用可以一定程度地降低促凋亡相關(guān)蛋白的表達(dá)水平，以減少心肌細(xì)胞凋亡。

阿霉素增加NF-κB的表達(dá)，刺激其下游多種促炎細(xì)胞因子釋放，誘導(dǎo)心臟炎癥級(jí)聯(lián)反應(yīng)［40］。本研究中阿霉素導(dǎo)致TNF-α、IL-1β和IL-6顯著增加，卡維地洛下調(diào)這些促炎因子的效果最佳，可有效逆轉(zhuǎn)心臟的炎癥表型?？ňS地洛是有α受體阻滯劑特性的非選擇性β受體阻滯劑，最初用于高血壓治療，近期其強(qiáng)有力的抗炎、抗氧化應(yīng)激、逆轉(zhuǎn)心肌重塑和抑制鈣依賴性腫瘤增殖的作用逐步受到關(guān)注［41-43］，這和我們的實(shí)驗(yàn)結(jié)果相近。目前卡維地洛已成為腫瘤治療相關(guān)心臟毒性、心力衰竭和冠狀動(dòng)脈疾病治療領(lǐng)域頗具前景的新焦點(diǎn)［44］。阿托伐他汀的抗氧化和抗炎效果近來(lái)也逐步受到重視，有研究［39］報(bào)道，阿托伐他汀具有一定的抑制ROS相關(guān)氧化應(yīng)激和限制NLRP3、caspase-1、IL-1β、TLR4和P-p65/p65等炎癥相關(guān)蛋白表達(dá)的功效，能一定程度地逆轉(zhuǎn)糖尿病性心肌病的心肌損害。

幾種心臟保護(hù)藥的癌癥風(fēng)險(xiǎn)一直備受爭(zhēng)議。Sipahi等［45］研究表明，ARB會(huì)增加患癌風(fēng)險(xiǎn)，隨后的兩項(xiàng)meta分析卻提示沒(méi)有這種關(guān)聯(lián)［30，43］。本研究結(jié)果顯示，短期給藥時(shí)ARB類藥物未明顯增加腫瘤的質(zhì)量與體積，佐證了臨床研究中短期單獨(dú)使用ARB類藥物不增加癌癥和癌癥相關(guān)死亡的相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)的結(jié)論［30，43］。

總之，沙庫(kù)巴曲纈沙坦可顯著改善阿霉素誘導(dǎo)的左心室功能障礙、纖維化和細(xì)胞凋亡，并通過(guò)降低TNF-α、IL-1β和IL-6適度減輕炎癥水平。貝那普利對(duì)改善心臟萎縮和保護(hù)心室結(jié)構(gòu)的作用較為明顯。阿托伐他汀同時(shí)具備中等的下調(diào)凋亡水平和促炎因子水平的效果。盡管卡維地洛在改善心臟萎縮方面沒(méi)有明顯益處，但與其他藥物相比，它可以顯著降低細(xì)胞炎癥因子水平。我們的細(xì)胞和動(dòng)物實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)支持早期給予心臟保護(hù)藥物對(duì)緩解阿霉素誘導(dǎo)的心臟毒性的潛能。但臨床中不同個(gè)體患者的適當(dāng)藥物組合與潛在獲益仍不明確，亟待在未來(lái)大規(guī)模的隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)（randomized control trial，RCT）中進(jìn)行深入探索。

本研究比較了幾種常用的心臟藥物對(duì)阿霉素所致心肌病的保護(hù)作用，并對(duì)其潛在機(jī)制進(jìn)行了初步探索。未來(lái)深入的臨床試驗(yàn)有助于更好地探究阿霉素心臟毒性在腫瘤患者群中的機(jī)制，協(xié)助臨床單獨(dú)或聯(lián)合藥物方案的制訂，以最大程度地保護(hù)患者。

利益沖突聲明：本文作者均無(wú)利益沖突。