137 例不同類型結(jié)直腸側(cè)向發(fā)育型腫瘤病理表現(xiàn)及內(nèi)鏡治療分析

郭利華 丁 勇 胡柯峰 張新軍 楊齊華 葉國良

結(jié)直腸側(cè)向發(fā)育型腫瘤（lateral spreading tumor，LST）是一類大小10 mm 以上，沿腸壁黏膜匍匐生長而非垂直生長為特點(diǎn)的結(jié)腸黏膜病變[1]。LST具有惡變潛能，與單純息肉或結(jié)直腸腺瘤比較，LST更容易發(fā)生高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變或癌變黏膜下浸潤[2]。目前，應(yīng)用內(nèi)鏡下微創(chuàng)治療可以取得較好的臨床療效。為了解LST 內(nèi)鏡下表現(xiàn)與腫瘤病理特點(diǎn)以及內(nèi)鏡下治療情況，本研究對(duì)采用內(nèi)鏡治療的不同類型LST 進(jìn)行比較分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2017 年1 月至2020 年1 月寧波大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院消化內(nèi)科中心經(jīng)內(nèi)鏡下治療的137 例LST 患者。術(shù)前停用抗血小板藥、抗血凝藥1 周。所有患者治療前均簽署知情同意書。本研究經(jīng)寧波大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審查通過（審批號(hào)：KS20221013）。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）最大直徑≥10 mm，內(nèi)鏡下表現(xiàn)為側(cè)向生長的病變，包括顆粒型與非顆粒型；（2）符合內(nèi)鏡治療適應(yīng)證，術(shù)前化驗(yàn)及心電圖等相關(guān)檢查無明顯異常。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）患者不配合；（2）心肺功能障礙不能耐受內(nèi)鏡治療；（3）抗凝治療、凝血功能障礙未糾正者。

1.3 LST 內(nèi)鏡分型 結(jié)直腸LST 根據(jù)形態(tài)學(xué)分成兩類，分別為顆粒型（LST-G）和非顆粒型（LST-NG），顆粒型根據(jù)病灶有無大的結(jié)節(jié)，分為顆粒均一型[LSTG（H）]和結(jié)節(jié)混合型[LST-G（M）]，非顆粒型根據(jù)病癥有無凹陷病變，分為扁平隆起型[LST-NG（F）]和假凹陷型[LST-NG（PD）][3]。見圖1。

圖1 結(jié)直腸側(cè)向發(fā)育型腫瘤4 種內(nèi)鏡亞型

1.4 內(nèi)鏡治療 采用日本Olympus CF-260、CF290電子結(jié)腸鏡進(jìn)行檢查及治療，所有治療均由主任醫(yī)師完成，結(jié)直腸LST 根據(jù)病灶大小等特點(diǎn)采用內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)（EMR）、內(nèi)鏡下分片黏膜切除術(shù)（EPMR）和內(nèi)鏡下黏膜剝離術(shù)（ESD），見圖2。

圖2 結(jié)腸側(cè)向發(fā)育型腫瘤內(nèi)鏡下剝離術(shù)操作過程

1.5 標(biāo)本處理及病理特點(diǎn)分析 將切除后標(biāo)本取出浸泡于固定液后，移送至病理中心。根據(jù)病理結(jié)果了解LST 術(shù)后病理類型、水平切緣、垂直切緣以及癌變浸潤深度等情況。根據(jù)內(nèi)鏡下治療術(shù)后標(biāo)本情況及術(shù)后病理結(jié)果可評(píng)估LST 是否達(dá)到整塊切除、完全切除和治愈性切除，其中黏膜下癌不納入治愈切除標(biāo)準(zhǔn)[4]。

1.6 術(shù)后處理及隨訪 術(shù)后應(yīng)禁食24 h，創(chuàng)面較大者可適當(dāng)酌情延長術(shù)后禁食時(shí)間；根據(jù)內(nèi)鏡治療情況酌情給予肛管排氣，以降低腸腔內(nèi)壓力減少結(jié)腸穿孔風(fēng)險(xiǎn)；術(shù)后給予止血及補(bǔ)液營養(yǎng)支持治療。術(shù)中一旦發(fā)現(xiàn)小穿孔，立即予鈦夾夾閉創(chuàng)面，術(shù)后宜適當(dāng)延長禁食時(shí)間，并繼續(xù)給予適當(dāng)?shù)目股刂委?；術(shù)后觀察患者有無劇烈腹痛腹脹、便血、發(fā)熱等癥狀，必要時(shí)行腹部CT 或腹部立位片檢查排除有無遲發(fā)性穿孔等情況。術(shù)后病理提示，病灶侵犯黏膜下層＞1000 μm 或脈管浸潤者均強(qiáng)烈建議追加外科手術(shù)。囑患者術(shù)后3、6、12 個(gè)月定期復(fù)查腸鏡。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 16.0 統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，符合正態(tài)分布計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，組間比較采用t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例（百分率）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)或Fisher 精確檢驗(yàn)。P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料比較 137 例LST 患者，其中男71例，女66 例；年齡35～84（63.72±9.50）歲。LST-G 組與LST-NG 組男女發(fā)病比例及年齡比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

2.2 LST 內(nèi)鏡表現(xiàn)比較 內(nèi)鏡形態(tài)LST-G 95 例[包括LST-G（H）36 例，LST-G（M）59 例]，發(fā)病率69.34%（95/137）；LST-NG 42 例[包括LST-NG（F）36例，LST-NG（PD）6 例]，發(fā)病率30.66%（42/137）；其中以LST-G（M）發(fā)病率最高（43.06%）。病變直徑10～20 mm 58 例（42.34%），≥20～30 mm 61 例（44.52%），≥30 mm 18 例（13.14%）。LST-NG 組以病變直徑10～20 mm 為主，組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.020）。病變部位從直腸至盲腸各部位均可見，其中以升結(jié)腸比率最高（25.55%，35/137），病變部位組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

2.3 不同形態(tài)LST 病理特點(diǎn) 病理結(jié)果提示LST以管狀腺瘤為主（69.34%，95/137），其中LST-G 管狀腺瘤67 例，LST-NG 管狀腺瘤28 例；LST-G 絨毛狀腺瘤1 例，LST-NG 絨毛狀腺瘤0 例；LST-G 管狀絨毛狀腺瘤15 例，LST-NG 管狀絨毛狀腺瘤2 例；LST-G 早期癌8 例，LST-NG 早期癌1 例。LST-G 低級(jí)別上皮內(nèi)瘤變59 例，LST-NG 低級(jí)別上皮內(nèi)瘤變27 例；LST-G 高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變26 例，LST-NG 高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變7 例；LST-G 黏膜內(nèi)癌1 例，LSTNG 黏膜內(nèi)癌0 例；LST-G 黏膜下癌7 例，LST-NG黏膜內(nèi)癌1 例，以上組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。LST-G 鋸齒狀腺瘤4 例，LST-NG 鋸齒狀腺瘤11 例，LST-NG 鋸齒狀腺瘤發(fā)病率（26.19%，11/42）明顯高于LST-G（4.21%，4/95）（P=0.001）；其中8 例鋸齒狀腺瘤為無蒂鋸齒狀腺瘤。見表1。

2.4 LST 治療情況 101 例LST 采用ESD 治療術(shù)，其中LST-G 組76.84%（73/95）、LST-NG 組66.67%（28/42）采用ESD 治療術(shù)，27 例病灶大小10～20 mm采用EMR 治療術(shù)，9 例病灶大小20～30 mm 采用EPMR 治療術(shù)，組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。LST-G 整塊切除率91.58%（87/95），LST-NG整塊切除率95.23%（40/42）；LST-G 完全切除率86.32%（82/95），LST-NG 完全切除率88.09%（37/42）；LST-G 治愈性切除率82.21%（78/95），LST-NG 治愈性切除率85.71%（36/42），以上組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

2.5 術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥 1 例病灶大小7 cm×5 cm 乙狀結(jié)腸巨大側(cè)向發(fā)育型腫瘤，術(shù)中有小穿孔，予鈦夾夾閉創(chuàng)面，術(shù)后24 h 內(nèi)出現(xiàn)發(fā)熱、腹痛、腹膜刺激征等臨床表現(xiàn)，腹部CT 檢查發(fā)現(xiàn)腹腔積氣明顯，予行急診腹腔鏡手術(shù)，穿孔率為0.73%（1/137），術(shù)后未出現(xiàn)遲發(fā)性出血。術(shù)后有15 例患者出現(xiàn)發(fā)熱，多為低熱，LST-G 組11.58%（11/95）、LST-NG 組9.52%（4/42），予抗感染治療2～3 d 體溫恢復(fù)正常；術(shù)后有16 例患者訴有腹痛不適，LST-G 組16.84%（16/95）、LST-NG 組14.29%（6/42），予止痛針對(duì)癥處理均可緩解；術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率組間比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

表1 結(jié)直腸側(cè)向發(fā)育型腫瘤內(nèi)鏡分型、大小、部位及病理學(xué)分類

2.6 術(shù)后浸潤癌臨床干預(yù)措施 術(shù)后病理提示早期癌9 例，1 例黏膜內(nèi)癌，8 例黏膜下癌。黏膜下癌中，5例為pT1b1，3 例為pT1b2。5 例pT1b1（SM1），其中有2 例高分化腺癌浸潤深度為黏膜下層100 μm，1 例累及黏膜下層600 μm，1 例累及黏膜下層700 μm，術(shù)后定期隨訪復(fù)查無復(fù)發(fā)；其中有1 例中分化腺癌浸潤深度黏膜下層500 μm，見脈管癌栓，追加手術(shù)，術(shù)后未見癌組織殘留，腸周淋巴結(jié)18 顆，1 顆見癌轉(zhuǎn)移（1/18）。3 例pT1b2（SM2），其中有1 例中分化腺癌，浸潤深度1600 μm，追加手術(shù)，術(shù)后病理提示未見腫瘤殘留，腸周淋巴結(jié)未見癌轉(zhuǎn)移（0/22）；1 例中低分化腺癌，浸潤深度5000 μm，追加手術(shù)，術(shù)后病理未見腫瘤組織殘留，兩端切緣及環(huán)切緣均陰性，腸周淋巴結(jié)12 顆，2 顆見腺癌轉(zhuǎn)移（2/12）；1 例患者ESD 術(shù)中見病變浸潤至肌層，術(shù)中易出血，電凝止血后轉(zhuǎn)外科腹腔鏡手術(shù)，術(shù)后病理中分化腺癌，浸潤黏膜下層，緊貼固有肌層，淋巴結(jié)見癌轉(zhuǎn)移：腸周淋巴結(jié)（1/15），見表2。

表2 浸潤性結(jié)直腸側(cè)向發(fā)育型腫瘤病理評(píng)估及隨訪情況

2.7 預(yù)后與隨訪 患者術(shù)后3、6、12 個(gè)月復(fù)查，9 例早期結(jié)直腸癌和1 例遲發(fā)性穿孔隨訪成功，未見復(fù)發(fā)。其他納入隨訪110 例，失訪17 例，術(shù)后復(fù)查腸鏡顯示未見復(fù)發(fā)。

3 討論

本研究中LST 以顆粒型（LST-G）為主要內(nèi)鏡表現(xiàn)（69.34%），與既往研究比較一致[5]。在分布部位方面，LST 在結(jié)直腸各個(gè)部位均有分布，國內(nèi)研究顯示62.6% LST 位于右半結(jié)腸[3]，本研究中以升結(jié)腸比例最高（25.55%），其次為橫結(jié)腸（22.63%），與既往研究結(jié)果較一致。病灶大小方面以直徑＜30 mm 的病變占大多數(shù)（86.86%）。病理學(xué)上以管狀腺瘤占比最高（69.34%），其次為管狀絨毛狀腺瘤（12.41%）、鋸齒狀腺瘤（10.95%），早期癌（6.57%）等，非顆粒型鋸齒狀腺瘤占比高于顆粒型，低級(jí)別上皮內(nèi)瘤變發(fā)病率（62.77%）高于高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變（24.09%）。LST 與結(jié)直腸癌發(fā)生密切相關(guān)，研究表明，LST 的癌變率高，且動(dòng)態(tài)觀察病變發(fā)現(xiàn)平坦型病變較隆起型病變具有更高惡變潛能[6-7]。本研究癌變率低于既往研究結(jié)果，可能與研究樣本量偏少，且多數(shù)病灶直徑小于30 mm 有關(guān)，也可能與目前患者健康意識(shí)較強(qiáng)，內(nèi)鏡檢查早診早治的認(rèn)知提高，早期病變檢出率升高有關(guān)。

LST 與結(jié)直腸癌密切相關(guān)，因此一旦發(fā)現(xiàn)必須盡早治療[8]。黏膜下腫瘤有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)，日本一項(xiàng)研究報(bào)道結(jié)腸癌淋巴結(jié)、脈管轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)與其黏膜下浸潤深度密切相關(guān)[9]。黏膜下浸潤結(jié)腸癌有6%～12%淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)，而對(duì)無蒂腫瘤浸潤深度＜1000 μm 以及有蒂腫瘤僅頭部或莖部浸潤且深度＜3000 μm 者，則無明顯淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移[10]。本研究結(jié)果顯示，有9 例腺癌，1 例黏膜內(nèi)癌，8 例黏膜下癌。5 例（55.56%）pT1b1 浸潤深度100～700 μm，未超過1000 μm，其中4 例pT1b1 臨床病理結(jié)果提示脈管、水平切緣和基底切緣均干凈，未追加外科手術(shù)，密切隨訪腸鏡復(fù)查未見腫瘤復(fù)發(fā)；1 例pT1b1 因病理提示脈管癌栓而追加手術(shù)；3 例（33.33%）為pT1b2，ESD 術(shù)后病理提示黏膜下浸潤深度1600～5000 μm，追加外科手術(shù)，術(shù)后病理均未見明確癌組織殘留，脈管內(nèi)未見癌栓，腸系膜淋巴結(jié)見癌轉(zhuǎn)移，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率為18.75%（3/16）。術(shù)后6 個(gè)月復(fù)查腸鏡未見復(fù)發(fā)。LST內(nèi)鏡治療術(shù)后病理浸潤深度、切緣評(píng)估對(duì)患者的臨床治療及預(yù)后至關(guān)重要。從本研究8 例黏膜下浸潤癌資料分析來看，術(shù)后病理仍然是判斷浸潤深度、有無脈管浸潤、切緣是否干凈的重要唯一標(biāo)準(zhǔn)[11-12]。

對(duì)于直徑＞20 mm 的LST，內(nèi)鏡下EMR 和EPMR術(shù)式容易增加病灶局部殘留或復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)[13]。因此對(duì)于較大的LST 病變優(yōu)先選擇ESD 術(shù)，相較于EMR及EPMR，ESD 具有整塊切除率高，局部殘留及復(fù)發(fā)率低的特點(diǎn)[14-15]。通常病變的大小決定手術(shù)方式的選擇，手術(shù)方式的選擇與術(shù)者的操作水平及熟練程度有關(guān)，國內(nèi)大中心開展的結(jié)直腸ESD 整塊切除率為85.5%～98.3%，治愈性切除率為83.3%～97.6%[4]。本研究中，71.97%患者采用ESD 術(shù)，20.45%采用EMR術(shù)，7.58%采用EPMR 術(shù)，LST 病灶整塊切除率達(dá)到93.18%，完整切除率為87.88%，治愈性切除率為85.61%。上述結(jié)果與國內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)道基本一致[4]。本研究對(duì)LST 癌變黏膜下浸潤（包括1 例pT1b1 脈管癌栓及3 例pT1b2）追加手術(shù)，術(shù)后6 個(gè)月復(fù)查腸鏡未見復(fù)發(fā)。由此可見病灶完整切除，水平、垂直切緣均干凈是防止復(fù)發(fā)的關(guān)鍵[13]。

本研究中穿孔率0.73%（1/137），術(shù)后遲發(fā)性出血率為0.00%，相對(duì)文獻(xiàn)資料報(bào)道本研究遲發(fā)性出血發(fā)生率較低[16]。術(shù)后穿孔發(fā)生率國內(nèi)外研究報(bào)道0.7%～4.9%，遲發(fā)性出血率2.3%～11.9%[17]，術(shù)后出血、穿孔風(fēng)險(xiǎn)與病灶的大小、病變類型、操作者經(jīng)驗(yàn)水平密切相關(guān)。內(nèi)鏡下治療術(shù)后創(chuàng)面越大，消化道出血和穿孔等并發(fā)癥發(fā)生率越高，而且創(chuàng)面修復(fù)愈合速度越慢。由此可見積極有效處理術(shù)后創(chuàng)面是預(yù)防并發(fā)癥發(fā)生的關(guān)鍵[18]。研究顯示術(shù)中早期發(fā)現(xiàn)小穿孔，同時(shí)內(nèi)鏡下能有效夾閉創(chuàng)面可以明顯減少腹腔感染等并發(fā)癥的發(fā)生，減少外科手術(shù)率[19]。對(duì)于懷疑穿孔的患者，應(yīng)盡早影像學(xué)確診并給予廣譜抗生素治療，內(nèi)鏡修補(bǔ)困難或失敗，出現(xiàn)腸內(nèi)容物滲漏所致的腹膜刺激征，應(yīng)盡早外科手術(shù)。

隨著內(nèi)鏡治療技術(shù)日趨成熟，對(duì)于符合LST 內(nèi)鏡下治療適應(yīng)證患者首選ESD 等內(nèi)鏡治療術(shù)，雖然在臨床應(yīng)用上有病灶殘留、遲發(fā)性出血和穿孔等內(nèi)鏡治療風(fēng)險(xiǎn)，但與外科手術(shù)相比仍具有安全有效、創(chuàng)傷范圍小、并發(fā)癥發(fā)生率低和創(chuàng)面恢復(fù)相對(duì)快等優(yōu)點(diǎn)。整塊切除病灶是獲得準(zhǔn)確術(shù)后病理的前提，病理結(jié)果判斷病灶性質(zhì)、有無脈管浸潤、水平及垂直切除是否干凈為術(shù)后患者預(yù)后評(píng)估及進(jìn)一步治療措施提供依據(jù)。