單側腋窩入路機器人對比腔鏡甲狀腺手術療效的Meta 分析

張新軍 于俊康 朱金慧 魏海波 孟 檸 胡銘榮

與傳統(tǒng)開放性甲狀腺手術相比，腔鏡甲狀腺手術（endoscopic thyroidectomy，ET）避免了頸部遺留的手術疤痕，美容效果佳，深受患者青睞[1]。但受到剛性器械限制，影響了ET 對甲狀腺全部切除及淋巴結清掃術的療效[2]。達芬奇機器人甲狀腺手術（robotic thyroidectomy，RT）兼顧頸部美容的同時擁有靈活的機械臂，在世界各地廣泛開展。目前，RT 已有多種入路應用于臨床，包括單側腋窩入路、雙側腋乳入路、經(jīng)口入路、耳后入路等[3]。但RT 的手術療效是否優(yōu)于ET，其研究結果并不一致[4-5]。由于各研究病例數(shù)較少，不能客觀評價其療效，現(xiàn)有的meta 分析多混合了不同入路的研究[6-10]，導致結果異質性較高，影響了結論可信度。為此，本研究擬對單一入路（單側腋窩入路）RT 與ET 進行Meta 分析，現(xiàn)報道如下。

1 材料與方法

1.1 文獻檢索 計算機檢索國內(nèi)外相關數(shù)據(jù)庫中有關RT 與ET 比較的臨床研究文獻。中文關鍵詞為“機器人”“腔鏡”“甲狀腺切除術”，英文關鍵詞為“robotic”“endoscopy”“thyroidectomy”，中文數(shù)據(jù)庫包括中國知網(wǎng)（China National Knowledge Infrastructure，CNKI）、中國生物醫(yī)學文獻 數(shù)據(jù)庫（China Biology Medicine，CBM）、萬方（WanFang）、維普（VIP）數(shù)據(jù)庫，英文數(shù)據(jù)庫包括PubMed、Embase、Cochrane Library、Web of Science。檢索時間為建庫起至2021 年11 月。

1.2 納入標準 （1）RT 與ET 的隨機、非隨機、病例對照、隊列及橫斷面研究；（2）RT 與ET 的手術入路限定為單側腋窩入路；（3）至少可提供一個手術相關的結局指標；（4）語種限定為中文和英文。

1.3 排除標準 （1）既往有頸部手術史及放射性碘治療史；（2）重復發(fā)表文獻、案例報道、會議論文、專家評述、綜述等；（3）原始數(shù)據(jù)缺乏，聯(lián)系作者無果者。

1.4 數(shù)據(jù)提取及文獻質量評價 由2 位研究員獨立篩選文獻并提取相關信息，如遇分歧，則征求第三方意見后最終決定是否納入。提取的數(shù)據(jù)包括：納入研究的基本信息（包括作者、發(fā)表年份、國家地區(qū)、研究時間、研究類型、性別、年齡、手術例數(shù)、手術方式）以及手術相關的12 個結局指標（包括暫時性/永久性喉返神經(jīng)損傷、暫時性/永久性低鈣血癥、氣管損傷、臂叢神經(jīng)損傷、手術時間、住院時間、血腫、術后切口積液、淋巴漏發(fā)生數(shù)及清掃淋巴結數(shù)目）。暫時性及永久性喉返神經(jīng)損傷、暫時性及永久性低鈣血癥的判定時間，根據(jù)各研究中時限確定。喉返神經(jīng)損傷率的計算方法：喉返神經(jīng)損傷數(shù)目/喉返神經(jīng)顯露數(shù)目×100%。低鈣血癥僅在接受甲狀腺全部切除術患者中比較。采用隊列研究的質量評估量表（newcastleottawa scale，NOS）評價文獻質量。

1.5 統(tǒng)計學方法 應用RevMan 5.3 軟件進行Meta分析。二分類變量采用風險比（risk ratio，RR）作為效應指標，連續(xù)性變量采用加權均數(shù)差WMD（weighted mean difference）表示。采用χ2檢驗（檢驗水準為α=0.1）結合I2定量判斷異質性大小，若I2＜50%采用固定效應模型，若I2＞50%采用隨機效應模型。各效應量均給出估計值和95%可信區(qū)間（confidence interval，CI）。Meta 分析的檢驗水準為α=0.05，P＜0.05 差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 文獻檢索結果 最初檢索出中、英文文獻855篇，通過參考文獻追溯原文添加1 篇文獻，去除重復文獻292 篇，閱讀標題及摘要篩除不符合文獻552篇，通讀全文，嚴格按照納入及排除標準剔除不符合文獻4 篇，最終有8 篇英文文獻[11-18]納入此次meta分析中。

2.2 納入研究的基本特征及質量評價 本meta 分析共納入8 篇文獻[11-18]，均為回顧性病例隊列研究。6篇文獻來自韓國[12-15，17-18]，2 篇文獻分別來自中國香港和新加坡[11，16]。共3604 例患者（RT 組2239 例，ET組1365 例）。女性占比：RT 組93%，ET 組98%；惡性占比：RT 組96%，ET 組85%；甲狀腺全切術占比：RT組38%，ET 組17%。所有納入文獻的NOS 質量評分均≥6 分。見表1。

表1 納入文獻的基本特征及文獻質量評價

2.3 Meta 分析結果

2.3.1 暫時性喉返神經(jīng)損傷 共納入7 項研究[11-16，18]，組間異質性較低（I2=0%），采用固定效應模型合并效應量，結果顯示，RT 組2.61%（79/3023）顯著低于ET組3.67%（57/1553），差異有統(tǒng)計學意義（RR=0.66，95%CI：0.47～0.93，P=0.02）。見圖1。

圖1 兩組暫時性喉返神經(jīng)損傷比較森林圖

2.3.2 永久性喉返神經(jīng)損傷 共納入6 項研究[11-12，14-16，18]，納入研究間異質性較低（I2=30%），采用固定效應模型合并效應量，結果顯示：RT 組0.34%（10/2947）略高于ET 組0.22%（3/1339），但差異無統(tǒng)計學意義（RR=1.69，95%CI：0.56～5.12，P=0.35）。見圖2。

圖2 兩組永久性喉返神經(jīng)損傷比較森林圖

2.3.3 暫時性低鈣血癥 共納入6 項研究[11-16]，組間異質性較低（I2=0%），采用固定效應模型，結果顯示，RT 組35.84%（300/837）與ET 組34.09%（75/220）相比，差異無統(tǒng)計學意義（RR=1.00，95%CI：0.80～1.24，P=0.98）。見圖3。

圖3 兩組暫時性低鈣血癥比較森林圖

2.3.4 永久性低鈣血癥 共納入6 項研究[11-16]，僅一項研究報道ET 組發(fā)生2 例永久性低鈣血癥，結果顯示，RT 組0%（0/837）顯著低于ET 組0.91%（2/220），（RR=0.04，95%CI：0.00～0.89，P=0.04）。見圖4。

圖4 兩組永久性低鈣血癥比較森林圖

2.3.5 氣管損傷 共納入6 項研究[11-16]，組間異質性較低（I2=0%）,采用固定效應模型合并效應量，結果顯示，RT 組0.14%（3/2146）與ET 組0.39%（5/1296）相比，差異無統(tǒng)計學意義（RR=0.35，95%CI：0.09～1.35，P=0.13）。見圖5。

圖5 兩組氣管損傷比較森林圖

2.3.6 臂叢神經(jīng)損傷 共納入3 項研究[12，14，16]，組間異質性較低（I2=0%），采用固定效應模型合并效應量，結果顯示，RT 組0.20%（4/1980）與ET 組0.20%（2/987）相比，差異無統(tǒng)計學意義（RR=1.02，95%CI：0.23～4.50，P=0.98）。見圖6。

圖6 兩組臂叢神經(jīng)損傷比較森林圖

2.3.7 手術時間 共納入7 項研究[11-16，18]，組間異質性較高（I2=93%），采用隨機效應模型合并效應量，結果顯示，二組間無明顯差異（WMD=13.03，95%CI：-6.82～32.88，P=0.20）。見圖7。

圖7 兩組手術時間比較森林圖

2.3.8 住院時間 共納入7 項研究[11-16，18]，組間異質性較高（I2=50%），采用隨機效應模型合并效應量，結果顯示，RT 組與ET 組相比，差異無統(tǒng)計學意義（WMD=0.00，95%CI：-0.17～0.18，P=0.96）。見圖8。

圖8 兩組住院時間比較森林圖

2.3.9 血腫 共納入6 項研究[11-12，14-16，18]，組間異質性較低（I2=0%）,采用固定效應模型合并效應量，結果顯示，RT 組0.75%（16/2140）與ET 組1.20%（14/1168）相比，差異無統(tǒng)計學意義（RR=0.69，95%CI：0.35～1.37，P=0.29）。見圖9。

圖9 兩組術后血腫比較森林圖

2.3.10 術后切口積液 共納入5 項研究[12，14-16，18]，組間異質性較低（I2=0%）,采用固定效應模型合并效應量，結果顯示，RT 組2.58%（55/2133）與ET 組2.83%（32/1129）相比，差異無統(tǒng)計學意義（RR=0.98，95%CI：0.64～1.51，P=0.93）。見圖10。

圖10 兩組術后切口積液比較森林圖

2.3.11 淋巴漏 共納入5 項研究[12-14，16，18]，組間異質性較低（I2=0%），采用固定效應模型合并效應量，結果顯示，RT 組0.44%（9/2066）與ET 組0.25%（3/1189）相比，差異無統(tǒng)計學意義（RR=1.62，95%CI：0.54～4.83，P=0.39）。見圖11。

圖11 兩組淋巴漏比較森林圖

2.3.12 清掃淋巴結數(shù)目 共納入5 項研究[12-15，18]，組間異質性較高（I2=89%），采用隨機效應模型合并效應量，結果顯示，RT 組明顯多于ET 組（WMD=0.82，95%CI：0.04～1.59，P=0.04）。見圖12。

圖12 兩組清掃淋巴結數(shù)目比較森林圖

3 討論

在內(nèi)鏡甲狀腺手術的各種入路中，根據(jù)其操作方向的不同，主要分兩種，一種是操作方向向上的雙側腋窩乳暈入路和單側腋窩入路；另一種是操作方向向下的經(jīng)口入路及耳后入路[19]。目前，以第一種入路臨床應用最廣。經(jīng)口入路及耳后入路由于手術視野和常規(guī)相反，增加了操作難度；尤其是耳后入路的操作空間過小，處理對側甲狀腺難度較大，常需在對側增加輔助切口。對于胸廓畸形、鎖骨前突明顯的患者，雙側腋窩乳暈入路操作比較困難，同時因有4 個切口，需要大范圍分離皮下組織，對乳房等胸壁的感覺影響較大[20]。單側腋窩入路與雙側腋乳入路相比，其皮瓣游離的范圍更小，且切口更少。另外，在處理甲狀腺對側葉時，可通過順時針或逆時針向下旋轉攝像頭，確保手術視野，有利于對側甲狀腺葉的切除。如遇到甲狀腺較深或氣管向前突出妨礙操作時，將手術臺對側向上傾斜10°～15°，可以更好地暴露對側氣管食管溝，有利于精細化被膜解剖[21]。因此，越來越多的患者愿意選擇單側腋窩入路。單側腋窩入路的RT 與ET 手術療效比較的meta 分析，鮮有報道。

單側腋窩入路RT 與ET 相比，其手術安全性令人關注。本研究結果顯示，RT 組的暫時性喉返神經(jīng)損傷率及永久性低鈣血癥率較ET 組明顯降低，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），這可能與機器人系統(tǒng)配備3D 高清設備有關。機器人系統(tǒng)可將視野放大10～15倍，術者能夠獲得清晰的視覺效果；同時，機器人系統(tǒng)還提供了穩(wěn)定的視野，減輕了術者的視覺晃動及疲勞感，從而能更好地理解深度和距離，尤其在處理對側甲狀腺葉時，結合高度靈活的機械臂，術者在手術操作時能夠更精細地解剖甲狀腺后被膜，有利于對喉返神經(jīng)及甲狀旁腺識別和保護[22]。另外，本meta分析結果顯示，單側腋窩入路RT 組與ET 組相比，其永久性喉返神經(jīng)損傷、暫時性低鈣血癥、氣管損傷率、臂叢神經(jīng)損傷率、手術時間、住院時間、血腫率、術后切口積液率及淋巴漏發(fā)生率，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），表明RT 的手術風險與ET 相比并無明顯增加，反映了單側腋窩入路RT 的手術安全性。

頸淋巴結清掃數(shù)目是評價甲狀腺惡性腫瘤手術徹底性的指標之一[23]。本研究發(fā)現(xiàn)，單側腋窩入路RT清掃淋巴結數(shù)目比ET 更多（WMD=0.82，95%CI：0.04～1.59，P＜0.05）。傳統(tǒng)腔鏡手術只能使用2 個剛性“手臂”操作，而機器人系統(tǒng)擁有“3 臂系統(tǒng)”，且具有7 個方向自由度，極大程度增加了操作靈活度，可以達到術者腕部不能操作的極限。有學者在手術中加入了“Modena”牽開器[24]，它是一種固定在手術臺上的拉鉤裝置，可以靈活調整，同時具有排煙功能，能為術者提供更清晰穩(wěn)定的手術視野。加上其三維放大圖像系統(tǒng)，“Maryland”鉗可以順利清掃胸骨后方淋巴脂肪組織。RT 不僅能完成中央?yún)^(qū)頸淋巴結的清掃，也能完成頸側區(qū)淋巴結的清掃，從而可能克服傳統(tǒng)腔鏡手術頸淋巴結清掃盲區(qū)[25]。因此，單側腋窩入路RT 清掃頸淋巴結可能比ET 更具優(yōu)勢。

本研究尚存在以下不足：（1）本研究納入的文獻均為非隨機或回顧性研究，且多為東亞地區(qū)女性患者，男性病例數(shù)較少，可能存在一定的選擇性偏倚。RT 是否適合歐美國家等所有人群，尚需進一步探討；（2）本研究中未比較手術后甲狀腺球蛋白及攝碘率的信息，尚不能評價RT 與ET 對甲狀腺全切的徹底性，有待進一步研究；（3）本研究中缺乏成本費用比較的信息，因此，對RT 與ET 的成本效益，尚不能作出客觀評價。

綜上所述，單側腋窩入路機器人手術與傳統(tǒng)腔鏡手術相比，可能會克服腔鏡手術中的一些技術局限，術中清掃的淋巴結可能更多，術后的并發(fā)癥可能更少（暫時性喉返神經(jīng)損傷及永久性低鈣血癥更少），技術安全可行。由于納入的均為非隨機對照研究，尚需要大宗前瞻性隨機對照試驗進一步驗證。