穴位埋線治療早發(fā)性卵巢功能不全臨床研究 *

(1.陜西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，陜西 咸陽 712000；2.洛川縣老廟中心衛(wèi)生院，陜西 延安 727400)

早發(fā)性卵巢功能不全(premature ovarian insufficiency，POI)是指卵巢在預(yù)期絕經(jīng)的年齡之前發(fā)生的卵巢功能的衰退[1]。目前西醫(yī)主要以雌孕激素替代治療及促排卵治療為主，治療效果大都暫時不能有效促進損傷卵巢組織的再生修復(fù)；存在著損傷乳房及雌激素相關(guān)器官等不良反應(yīng)[2]。通過前期臨床研究發(fā)現(xiàn)針刺能顯著升高POI患者E2水平，降低FSH、LH水平，對女性生殖系統(tǒng)起到雙向調(diào)整作用，能夠改善臨床癥狀、降低相關(guān)的生化指標(biāo)、預(yù)防和減緩POI的發(fā)生發(fā)展[3]。課題組通過長期臨床實踐發(fā)現(xiàn)穴位埋線能起到針刺同樣的臨床療效且操作規(guī)范統(tǒng)一，臨床可重復(fù)性高，治療周期長，節(jié)約患者診療成本，非常適合卵巢早衰職場女性患者，適合臨床推廣應(yīng)用，現(xiàn)將其臨床體會論述如下。

1 腎精虧虛是POI發(fā)病體

POI屬中醫(yī)“不孕”“血枯”“經(jīng)水早斷”等范疇，《素問·上古天真論》曰：“女子七歲，腎氣盛，齒更發(fā)長；二七而天癸至，任脈通，太沖脈盛，月事以時下，故有子……七七，任脈虛，太沖脈衰少，天癸竭，地道不通，故形壞而無子也?！盵4]《女科經(jīng)絕》曰：“月水全賴腎水施化。”腎為先天之本，藏精而主生殖，腎氣盛，則天癸按期而至，任通沖盛，月事如期而至，腎精充足而化血有源。血為女子月事來潮的根本，乃孕育之基礎(chǔ)?！毒霸廊珪吩唬骸把菡撸驔_任之虧敗，源斷其流也。”腎精虧耗，則天癸竭絕，沖任無胎，月水不得下；腎陽虧虛，則無法溫化腎精生天癸，無法溫養(yǎng)胞宮而使藏泄失度，亦無法通達沖任乃致氣血虛少，陽氣不足，鼓動無力，當(dāng)開而不開，致月水排出障礙；腎陰虧損，則精虧血少，沖任血虛，任脈之氣衰竭，胞宮胞脈失養(yǎng)而致經(jīng)水漸斷，經(jīng)閉不行而發(fā)為此病[5]。

2 肝氣郁結(jié)是誘發(fā)POI關(guān)鍵之機

《素問·大奇篇》曰：“女子天癸，肝所主也。”肝藏血，體陰而用陽，對疏泄月經(jīng)及調(diào)節(jié)經(jīng)量具有重要的作用。女子以血為先天，沖脈起于胞中而通于肝，沖脈血液充盛，是月經(jīng)按時來潮的重要保證。血是月經(jīng)的基礎(chǔ)，源于中焦，藏之于肝，肝主疏泄，喜條達而惡抑郁，不僅調(diào)節(jié)血的貯量，且調(diào)節(jié)血的運行。沖任二脈與足厥陰肝經(jīng)相連相通，足厥陰肝經(jīng)氣機條達，也可使沖任二脈得其所助，表現(xiàn)為任脈充盈，氣機通暢，經(jīng)血則會應(yīng)時而來[6]。七情之傷影響肝疏泄之功，致肝氣郁結(jié)，藏血、疏泄功能失常，血脈失暢，影響天癸、沖任的功能，卵巢功能受損，導(dǎo)致卵巢儲備功能低下，出現(xiàn)月經(jīng)稀發(fā)、月經(jīng)過少、閉經(jīng)、不孕。

3 沖任失調(diào)是POI最終病機

《靈樞·五音五味》指出:“沖脈、任脈皆起于胞中……”沖脈為血海，是十二經(jīng)脈氣血匯聚之處，絡(luò)少陰經(jīng)，又和足陽明胃經(jīng)相合，它稟受先天之氣的資助和后天水谷精微的滋養(yǎng)。任脈是陰脈之海，總司人體精血津液；任主胞胎，具有濡養(yǎng)胞胎、妊育胞胎的作用。月經(jīng)是受腎-天癸-沖任-胞宮軸的調(diào)控，并在各臟腑、經(jīng)絡(luò)的協(xié)同作用下胞宮定期藏瀉而產(chǎn)生的生理現(xiàn)象。《景岳全書》曰“血枯者，因沖任之虧敗，源斷其流也。凡婦女病損，至旬月半載之后，則未有不閉經(jīng)者。”沖、任脈阻滯不通，水谷精微不能溢蓄胞宮，則出現(xiàn)閉經(jīng)、不孕等病理表現(xiàn)[7]。沖任為氣血運行的要沖，其盛通與虛衰直接關(guān)系著月經(jīng)的產(chǎn)生，因此，腎-天癸-沖任-胞宮軸生殖軸的調(diào)理首選任脈及沖脈穴位。課題組基于腎虛肝郁，沖任不調(diào)的主要病機基礎(chǔ)，選取關(guān)元、中極、子宮(雙)、腎俞(雙)、次髎(雙)、歸來(雙)、血海(雙)、三陰交(雙)、太溪(雙)等穴進行針刺治療取得非常滿意臨床效果[8]。其中腎俞為足少陰腎經(jīng)背俞穴、太溪足少陰腎經(jīng)原穴，二穴配合補腎填精[9]；任脈經(jīng)穴關(guān)元、中極等穴調(diào)理沖任[10]；三陰交肝脾腎足三陰經(jīng)之交會穴，具有健脾疏肝補腎之功，具有健脾化濕、調(diào)經(jīng)統(tǒng)血之效，配伍歸來以活血調(diào)經(jīng)，養(yǎng)血健脾[11]；子宮、次髎為治療婦科、生殖系統(tǒng)常用重要腧穴，能夠調(diào)暢局部氣機，改善卵巢功能[12-13]，諸穴合用以達到補腎疏肝，調(diào)理沖任的作用。

4 穴位埋線通過疏通氣血治療POI

穴位埋線是在中醫(yī)針灸理論基礎(chǔ)上將可吸收的線體通過針具置入穴位處的皮下組織或肌層內(nèi)，通過線體在穴位內(nèi)長期刺激經(jīng)穴以激發(fā)經(jīng)氣產(chǎn)生持續(xù)性作用以達到疏通經(jīng)絡(luò)、調(diào)理臟腑氣機，平衡陰陽，治病防病的目的的一種針刺療法[14]。在局部常規(guī)消毒后，將可吸收性外科縫線(長度2 cm)放入埋線針針管，根據(jù)所穴位之深淺，選取適當(dāng)長度一次性使用埋線針，手持埋線針針柄將針頭對準(zhǔn)所選穴位快速透皮，緩慢進針得氣后，緩緩?fù)漆樞就瑫r退出針管，將可吸收性外科縫線留在穴位內(nèi)，一般間隔10～15 d操作一次。臨床應(yīng)用中操作簡便，效果肯定且副作用少，延長了治療時間相當(dāng)于普通針刺久置留針的作用，增強了刺激量，在植入穴位內(nèi)的異體蛋白在人體內(nèi)溶解、吸收、代謝的過程中發(fā)揮物理、生物及化學(xué)效應(yīng)調(diào)節(jié)免疫機能，從而多方面提高了臨床療效，達到治療疾病、預(yù)防疾病的目的。利用穴位埋線治療POI患者在很大程度上彌補了普通針刺的缺點，其療法操作過程短，療效持續(xù)時間長，避免了POI患者頻繁往來醫(yī)療場所的時間成本及交通成本，減輕普通針刺療法長期而頻繁針刺痛感及心理壓力。

5 病案舉例

楊某，女，37歲，已婚。首診日期：2019年9月24日。主訴：閉經(jīng)1年半。現(xiàn)病史:月經(jīng)初潮13歲，周期規(guī)律，25～27 d一行，經(jīng)期5～7 d，量適中。末次自然月經(jīng)2018年2月。自訴無明顯誘因出現(xiàn)閉經(jīng)并至今未潮。2019年5月于楊凌仁和中醫(yī)醫(yī)院查子宮及附件B超示子宮大小約：6.1×4.8×3.4 cm，輪廓清，形態(tài)正常，宮壁回聲均勻，宮內(nèi)膜厚約8 mm，居中，宮內(nèi)節(jié)育器強回聲可見，其上端距宮底外緣1.0 cm，宮頸厚2.2 cm。附件:雙側(cè)附件區(qū)未見異?；芈暋＝?jīng)口服黃體酮治療，初起有撤退性出血，2個月后無撤退性出血，現(xiàn)閉經(jīng)3個月?，F(xiàn)癥見：面色暗黃，潮熱，汗出，心煩，失眠，周身乏力，畏寒，怕冷，腰部酸困，帶下量極少，舌質(zhì)暗，苔白干，脈沉細。孕產(chǎn)史：已婚，有2次剖宮產(chǎn)手術(shù)史。

檢查：2019年11月19日婦科B超：子宮：呈前位，宮體大小約：53×49×36 mm；形態(tài)規(guī)則，實質(zhì)回聲均勻，宮內(nèi)可探及節(jié)育器強回聲，位置正常，宮內(nèi)膜厚約8 mm，居中。附件:雙側(cè)附件區(qū)未見異常團塊。CDFI未見異常血流信號。

2019年9月24日性激素:促卵泡生成素45.20 mIU·mL-1，促黃體生成素24.15 mIU·mL-1，孕酮0.30 ng·mL-1，泌乳素11.67 ng·mL-1，睪酮0.19 ng·mL-1，雌二醇68.00 pg·mL-1。診斷：早發(fā)性卵巢功能不全治則：補腎疏肝調(diào)理沖任處理：選取雙側(cè)腎俞、次髎、子宮，關(guān)元穴行穴位埋線操作。

二診(2019年10月11日)：面色偏暗，潮熱汗出明顯改善，心煩，失眠，畏寒怕冷有所減輕，腰部酸困有所緩解，帶下量稍增多，舌質(zhì)暗紅，苔薄白，舌尖紅，脈沉滑，右尺偏弦。

處理：選取雙側(cè)腎俞、次髎、子宮，關(guān)元等穴行穴位埋線操作。

三診(2019年11月1日)：面色暗紅，心煩明顯改善，失眠可，畏寒怕冷明顯緩解，帶下量可，舌質(zhì)淡紅，苔薄白，脈沉弦。

處理：選取雙側(cè)腎俞、次髎、子宮，關(guān)元，中脘，氣海等穴行穴位埋線操作。

四診(2019年11月19日)：面色略紅潤，睡眠可，帶下量可，舌質(zhì)淡紅，苔薄白，脈沉滑。復(fù)查性激素:促卵泡生成素23.82 mIU·mL-1，促黃體生成素16.65 mIU·mL-1，孕酮0.30 ng·mL-1，泌乳素13.67 ng·mL-1，睪酮0.18 ng·mL-1，雌二醇131.00 pg·mL-1。

處理：選取雙側(cè)腎俞、次髎、子宮，關(guān)元，中脘，氣海等穴行穴位埋線操作。

五診(2019年12月8日):患者于2019年12月2日月經(jīng)來潮，前2天經(jīng)量較少，后4天經(jīng)量逐漸增多，色鮮紅，無血塊，無痛經(jīng)。面色紅潤，睡眠可，帶下量可，左側(cè)乳房脹痛癥狀消失，舌質(zhì)淡紅，苔薄白，脈滑。

電話隨訪3個月，患者月經(jīng)周期基本正常，經(jīng)量、經(jīng)色、經(jīng)質(zhì)與五診無顯著差異。

按語：本案患者青年女性，既往有2次剖宮產(chǎn)手術(shù)史，閉經(jīng)1年半，經(jīng)替代治療后效果不明顯，結(jié)合性激素及婦科超聲結(jié)果，符合早發(fā)性卵巢功能不全診斷。經(jīng)以補腎疏肝調(diào)理沖任為治療原則的穴位埋線治療后患者月經(jīng)周期恢復(fù)，促卵泡生成素及促黃體生成素降低，雌二醇水平升高，卵巢功能得以恢復(fù)。

6 小結(jié)

卵巢是女性重要的內(nèi)分泌腺體之一，主要分泌女性激素和產(chǎn)生卵子，卵巢功能正常與否，直接關(guān)系女性月經(jīng)周期及懷孕、身材勻稱、皮膚彈性、情緒等方面。卵巢儲備功能(OR)是指卵巢皮質(zhì)中所含的不生長的或處于靜態(tài)下的原始卵泡，它們的生長、發(fā)育以及形成受精卵的數(shù)量和質(zhì)量直接反應(yīng)了卵巢的儲備功能。卵巢的卵泡逐漸耗竭最終發(fā)展至POI，既以雌激素水平降低、促性腺激素水平升高為主要特點，以月經(jīng)紊亂(閉經(jīng)或月經(jīng)稀發(fā))以及不孕不育等為主要臨床表現(xiàn)，POI的終末階段是卵巢早衰[15-16]。目前認為POI的病因可涵蓋遺傳因素、免疫因素、婦科手術(shù)、環(huán)境毒素、酶缺陷等幾個方面，且與感染病毒等微生物、抽煙、喝酒、精神壓力大、過度減肥、亂用藥物等影響體內(nèi)雌激素的水平，進一步導(dǎo)致內(nèi)分泌失調(diào)、月經(jīng)紊亂，甚至出現(xiàn)閉經(jīng)，抑制卵巢的排卵功能[17]。POI導(dǎo)致的閉經(jīng)、不孕及女性圍絕經(jīng)期癥狀體內(nèi)雌激素水平低下可能出現(xiàn)潮熱汗出、性欲淡漠、帶下量少、心慌、胸悶、脫發(fā)、失眠、抑郁、心悸、頭暈、頭痛、易感冒、乏力、煩躁易怒、大便干燥、尿急、尿頻等多種癥狀，遠期預(yù)后如心血管疾病、骨質(zhì)疏松癥、阿爾茨海默病等疾病風(fēng)險的增加，改變了發(fā)病后女性的生活狀態(tài)，對其生命進程及生命質(zhì)量形成了長期的不良影響[18]?，F(xiàn)代社會的女性的生活環(huán)境、生活方式、生活節(jié)奏與往日大相徑庭，女性往往承受著更大的生活和社會壓力，常常處于階段性甚或長期精神緊張、勞累過度、生活規(guī)律性差的狀態(tài)，使得卵巢早衰的發(fā)生率有底齡化發(fā)展的趨勢且以職場女性為高發(fā)人群[19]?！凹炔》雷儭保n題組以本病肝腎虧虛，沖任血虛病機為基礎(chǔ)，以補腎疏肝，調(diào)理沖任治療大法，結(jié)合POI底齡化發(fā)展趨勢及職場女性高發(fā)的流行病學(xué)特點，利用穴位埋線療法調(diào)節(jié)下丘腦-垂體-卵巢軸，升高E2(雌二醇)水平，降低FSH(卵泡刺激素)、LH(促黃體生成素)水平，對女性生殖系統(tǒng)起到雙向調(diào)整作用，能有效防治POI的發(fā)生發(fā)展。穴位埋線操作規(guī)范統(tǒng)一，臨床可重復(fù)性高，療法操作過程短，療效持續(xù)時間長，避免激素類藥物帶來的不良口感、副作用及心理壓力，減輕患者針刺療法長期而頻繁針刺痛感及心理壓力。能有效治療及預(yù)防因POI所致不孕不育，月經(jīng)周期紊亂，持續(xù)閉經(jīng)，容顏早衰，體型改變，腫瘤易發(fā)及煩躁易怒、失眠抑郁、心慌胸悶、周身乏力等多種癥狀[20]。在輔助生殖技術(shù)，體外受精-胚胎移植技術(shù)及預(yù)防與POI相關(guān)的心血管疾病、骨質(zhì)疏松癥、阿爾茨海默病等疾病的臨床實踐及研究中均有重要意義[21]。能夠極大提高發(fā)病后女性的生活質(zhì)量，節(jié)約社會醫(yī)療資源，非常適合臨床推廣應(yīng)用。