以培養(yǎng)學生臨證能力為導向的《金匱要略經(jīng)方實訓》教學探索 *

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(內(nèi)蒙古醫(yī)科大學，內(nèi)蒙古 呼和浩特 010010)

《金匱要略》是中醫(yī)四大經(jīng)典之一，與《傷寒論選讀》《溫病學》同屬于中醫(yī)臨床基礎(chǔ)課程范疇，三者從理論到辨治存在天然的聯(lián)系，所以，不論學生還是老師，在學習或講授本門課程的同時，需要前后參考另兩門課程的相關(guān)知識[1-2]，以有效整合和銜接關(guān)聯(lián)資源，從而更好地領(lǐng)悟中醫(yī)學的“源”“流”。《金匱要略》等三門臨床基礎(chǔ)課程在內(nèi)容形式上，既有中醫(yī)的基礎(chǔ)理論，又兼具中醫(yī)臨床學科性質(zhì)，是中醫(yī)學子由基礎(chǔ)課程向?qū)I(yè)課程轉(zhuǎn)變的必修課程。其教學目標主要在于培養(yǎng)學生閱讀古籍等資料的能力、臨證辨證分析的綜合能力、診治疑難病證的能力、拓展臨床思路等?！督饏T要略經(jīng)方實訓》為《金匱要略》提供模擬臨床診治訓練的一門課程，其教學目的在于加強、鞏固《金匱要略》課堂授課效果，訓練、提高學生臨證能力，彌補執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試實踐技能的不足[3]。為此，我們開展了有益的探索。

1 《金匱要略經(jīng)方實訓》以《金匱要略》課堂教學基本內(nèi)容為主

由于《金匱要略》課程內(nèi)容的呈現(xiàn)是以古文的形式出現(xiàn)，而古人在文字的描述上，往往有言辭簡煉，寓意深刻；證(癥)以方略或方以證(癥)略；略于一般詳于特殊；以案例形式出現(xiàn)等特點。故PBL教學法、案例式教學法等為教學的主要方式[4]，在教學內(nèi)容上，在適當聯(lián)系相關(guān)課程相關(guān)內(nèi)容的基礎(chǔ)上，結(jié)合診治過程，對條文進行闡釋[5]，進而對相關(guān)知識予以拓展，著重突出訓練學生對于疾病癥候的辨證分析能力，如介紹《百合病篇》百合地黃湯證時，依據(jù)條文“百合病病形如初”幾字，即概括了前面所述百合病諸癥，以“不經(jīng)吐、下、發(fā)汗”幾字闡釋了患者患病雖久，但并未經(jīng)歷諸誤治之法的病史，故病機仍為前述：心肺陰虛內(nèi)熱。從方藥百合地黃湯的性味歸經(jīng)及功效主治，百合主歸心肺經(jīng)，味甘能補，性寒可清熱，故有潤養(yǎng)心肺之陰，清心肺之虛熱以達安神之效，這豈不應了魏荔彤所述：“百合病用百合，蓋古有百合病之名，即因百合一味而瘳此疾，因得名也”？生地黃主歸心肝腎經(jīng)，同樣味甘能補，性寒可清熱，故有滋心腎之陰以復心腎水火既濟之能，并達清心之虛火，間接達到實肺金之效，豈不和《臟腑經(jīng)絡(luò)病篇》所載：“見肝之病，知肝傳脾，當先實脾”相類？在方劑運用上，可引導學生思考心陰虛累及于肝，形成心肝陰虛之證時，該如何診治；或心虛火擾神該如何診治等內(nèi)容，以培養(yǎng)學生經(jīng)方靈活運用的能力[6]。

2 《金匱要略經(jīng)方實訓》課程開設(shè)的探索

實踐教學是培養(yǎng)學生實踐能力和創(chuàng)新能力的關(guān)鍵環(huán)節(jié)[7]?！督饏T要略經(jīng)方實訓》課程的開設(shè)的目的在于引導、培養(yǎng)學生對于雜病辨證論治思維的能力，提高其對雜病的綜合分析與處理能力，以及培養(yǎng)學生對古典醫(yī)籍的閱讀能力，獨立查閱資料的能力等，改善理論教學與臨床實踐對接不良的弊端[8]。通過在《金匱要略》教學中，我們發(fā)現(xiàn)部分學生雖對課本知識較熟悉，但如換個方式出現(xiàn)，并要求獨立分析時，則不知所措，抓不住重點。因此，我們在《金匱要略》課程的基礎(chǔ)上，精心篩選病案，以PBL教學法[9]、案例式教學法[10]為主要教學手段，以典型案例為軸，對《金匱要略經(jīng)方實訓》課程的教學進行了有益的探索。

2.1分階段給出案例信息，培養(yǎng)學生綜合分析能力 事實證明，案例討論的形式，能提高學生理論聯(lián)系實際、全面準確分析問題的能力[11]，對于案例的選擇，我們經(jīng)過集體討論，根據(jù)《金匱要略》方劑所涉及條文中所含的癥候，精心摘選典型病案，指導教師分階段給出案例信息，之后由學生分組討論該案例所給出的信息，在此段時間內(nèi)，學生可自由查閱資料，各小組組長主持討論，記錄員記錄關(guān)鍵詞，并形成概念圖、確定解決問題的思路和方法，最終闡明診療的整體思路及對各個問題的認識，在整個探討過程中，不局限于單個問題，倡導學生以發(fā)散性的思維、批判性和創(chuàng)造性思維思考整體病例的各個環(huán)節(jié)[12-13]。每一階段討論結(jié)束后，組長都要對所提出的與案例相關(guān)問題進行整理與總結(jié)。教師分別對每一階段各組的討論做總體性的把握，及時糾正并防止討論主題的偏移。最后在各組總結(jié)發(fā)言后為案例進行總結(jié)，剖析，并針對同學們的診治內(nèi)容與學生互動、探討。最后由學生獨自完成實訓手冊案例的書寫，并將診治過程和該案例、方劑等相關(guān)知識拓展于課后制作成PPT，在下節(jié)課上予以展示。

2.2醫(yī)患模擬情景再現(xiàn)[14]，培養(yǎng)學生收集資料能力 因問診是中醫(yī)臨證至關(guān)重要的一環(huán)，對醫(yī)者全面了解患者病情，作出正確的診斷和治療意義重大。而醫(yī)患溝通能力是醫(yī)生很重要的基本功之一，醫(yī)患溝通能力可直接影響到問診的效果[15]。所以在討論分析結(jié)束后，我們設(shè)計了醫(yī)患模擬情景再現(xiàn)這一環(huán)節(jié)。具體由各小組分別選出一名同學飾演醫(yī)者和患者，對該案例的診治過程進行回放，以比較直觀的形式增強同學們對于該案例的理解認識。此階段著重訓練學生的醫(yī)患溝通能力，以及對于問診等患者基本信息的收集能力。蘇聯(lián)軍等研究發(fā)現(xiàn)[16]：金匱要略實訓課引入研究生標準化患者，能夠提升學生綜合能力，培養(yǎng)中醫(yī)思維。

2.3重視過程性評價，調(diào)動學生參與熱情 針對目前以閉卷考試形式完成的終結(jié)性教學評價的弊端[17]。本著“以學生為中心”“教師為主導”的教學理念，我們采用多種措施，強化學生《金匱要略經(jīng)方實訓》的過程性參與，以激發(fā)學生參與課程學習的熱情[18]。即將成績分為四大部分，實訓手冊書寫成績總分40分，第二部分為教師根據(jù)各組同學的討論情況給出各組同學的大概成績，總分20分，第三部分成績由組內(nèi)同學根據(jù)各自貢獻度給出，總分20分，第四部分成績由其他小組同學對其PPT展示部分給出，總分20分。故每次實訓的成績?yōu)閷嵱柺謨猿煽?、教師成績、組內(nèi)成績、組間成績之和。通過多重成績的加權(quán)，充分反映學生參與實訓課程的積極性、充分發(fā)揮學生的主觀能動性，從而最大程度的體現(xiàn)公平、公正性，最終達到熟練掌握課程基本內(nèi)容，培養(yǎng)臨床能力的目的。

3 小結(jié)

醫(yī)學教育的最終目標是培養(yǎng)學生的臨證能力。現(xiàn)階段對于中高年級學生而言，在課堂講授為主的基礎(chǔ)上，適當增加、開設(shè)模擬臨床實訓內(nèi)容，對于學生更快，更好的貼近臨床、以近乎實戰(zhàn)的姿態(tài)提高解決臨床所面臨各種實際問題的能力有著積極作用。在社會競爭日益激烈的時代，如何提升醫(yī)學生的臨證能力成為高等教育工作者急需解決的一個問題。我們在《金匱要略經(jīng)方實訓》課程中，以PBL教學法、案例式教學法為主要教學手段，其目的在于在《金匱要略》課堂講授內(nèi)容的基礎(chǔ)上，摘取典型案例，由學生自由分組，獨立分析、診治該案例，并通過PPT講解，醫(yī)患情境模擬、自我查閱資料、自我解決問題、相關(guān)醫(yī)學進展等[19]，旨在使學生進一步掌握課堂內(nèi)容，初步掌握雜病診治、辨證論治的能力，提高其對雜病的綜合分析與處理能力，以及培養(yǎng)學生對古典醫(yī)籍的閱讀能力，獨立查閱資料的能力等。最后初步訓練學生在分析案例的基礎(chǔ)上，運用中醫(yī)思維，專業(yè)名詞術(shù)語等書寫完整病例的能力。最終達到培養(yǎng)學生養(yǎng)成敬業(yè)奉獻、精益求精、終身學習的理念[20-21]。同時也利于教師在授課過程中，發(fā)現(xiàn)、反思教學過程中的不足。