程國(guó)彭《醫(yī)學(xué)心悟》學(xué)術(shù)特色探析*

(1.安徽三聯(lián)學(xué)院，安徽 合肥 230601；2.安徽中醫(yī)藥大學(xué)，安徽 合肥 230038)

程國(guó)彭，字鐘齡，安徽歙縣人。因年少多病而立志學(xué)醫(yī)，聲名鵲起于康熙雍正年間，是清代著名的新安醫(yī)家?！夺t(yī)學(xué)心悟》是其博采眾長(zhǎng)，宗《內(nèi)經(jīng)》《難經(jīng)》理論，融會(huì)貫通前賢學(xué)說，集三十年治醫(yī)為學(xué)之心得而成，“心悟者，上達(dá)之機(jī)；言傳者，下學(xué)之要?！盵1]本書簡(jiǎn)明平實(shí)，提出八綱辨證、八法施治等理論，立論精要；全面論述內(nèi)、外、婦、疫證等疾病，涉病廣泛；根據(jù)臨床實(shí)踐選方并創(chuàng)立新方，多切實(shí)用，更倡醫(yī)德倫理，指導(dǎo)今世臨床醫(yī)患，是一部理論聯(lián)系臨床，在中醫(yī)理論上有諸多創(chuàng)新的中醫(yī)啟蒙著作，備受醫(yī)林推崇，已成為中醫(yī)入門者臨證必備的重要參考書目。

1 分外感內(nèi)傷，辨火邪虛實(shí)

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為凡破壞人體陰陽(yáng)平衡，導(dǎo)致病變發(fā)生者即為病因[2]。程氏在《醫(yī)學(xué)心悟》指出疾病發(fā)生的病因雖種類繁多，變化萬(wàn)千，然歸納起來(lái)，不外乎外感與內(nèi)傷兩大類。其在臨床看癥之時(shí)強(qiáng)調(diào)以辨內(nèi)傷外感為先，指出口鼻之氣可以察之，外感者“邪氣有余，口鼻之氣粗，疾出疾入”，內(nèi)傷者“正氣虛弱，口鼻之氣微，徐出徐入”。程氏精研各家醫(yī)著，認(rèn)為醫(yī)道之理錯(cuò)綜復(fù)雜，“不知其要，流散無(wú)窮”“必須提綱挈領(lǐng)，然后拯救有方”。他執(zhí)簡(jiǎn)馭繁將復(fù)雜的中醫(yī)病因?qū)W理論體系凝練成內(nèi)傷外感致病十九字，分別為外感六字(風(fēng)、寒、暑、濕、燥、火)和內(nèi)傷十三字(喜、怒、憂、思、悲、恐、驚、陽(yáng)虛、陰虛、傷食)，簡(jiǎn)明扼要，一目了然。

《內(nèi)經(jīng)》時(shí)代以壯火、少火來(lái)區(qū)別病理之火和生理之火，后世醫(yī)家對(duì)火邪致病亦諸多發(fā)揮。程氏提綱挈領(lǐng)的將火熱總結(jié)歸納分為子火和賊火兩大類，既包括了朱丹溪虛實(shí)之火的內(nèi)涵，又充實(shí)和發(fā)展了虛實(shí)之火的證治內(nèi)容。程氏認(rèn)為賊火者“六淫之邪，飲食之傷，自外而入”，子火者“七情色欲，勞役耗神，自內(nèi)而發(fā)”，并據(jù)此為綱，確定了“賊火”和“子火”的治療大法，即“賊至而驅(qū)之，賊可驅(qū)而不可留”“子逆則安之，子可養(yǎng)而不可害”[3]。首次創(chuàng)新歸納：發(fā)、清、攻、制乃驅(qū)賊火之四法；達(dá)、滋、溫、引則為養(yǎng)子火之四法，并在每一法下方羅列代表方劑，清晰一覽，方便后世沿用[4]。程氏反復(fù)強(qiáng)調(diào)子火宜養(yǎng)宜補(bǔ)，賊火宜攻宜祛，若混淆兩者以溫補(bǔ)養(yǎng)賊而攻伐驅(qū)子，皆是不得驅(qū)養(yǎng)真諦。此外，程氏指出若火熱之證有邪盛正虛者，又當(dāng)祛邪補(bǔ)虛，攻補(bǔ)兼施[5]。

2 立傷寒之綱，明傷寒之本

程氏認(rèn)為古以297法、113方概括傷寒門之精髓，不能詳盡其中變化，得其要領(lǐng)。于是潛心鉆研《傷寒論》，在繼承前人研究精華的基礎(chǔ)上，悟出傳經(jīng)和直中為傷寒之綱，表里寒熱乃傷寒之本，并創(chuàng)立“傷寒主治四字理論”。傳經(jīng)可分為循經(jīng)傳、越經(jīng)傳及徑入胃腑三類，其中在表者為寒，在里為熱。直中即直入三陰而不傳三陽(yáng)，且但寒無(wú)熱，由太陰至厥陰病情由淺及深，層層遞進(jìn)。程氏強(qiáng)調(diào)傷寒臨證須先明傳經(jīng)直中，才不至于混淆病癥之寒熱而投以藥性相反之劑。他將三陽(yáng)歸表，三陰歸里，而少陽(yáng)位于表里之間，謂之半表半里，并以熱邪從陽(yáng)經(jīng)傳入，寒邪多直中陰經(jīng)來(lái)區(qū)分傷寒之寒熱屬性。程氏提出表里寒熱四字還可以進(jìn)一步劃分為八言，即：寒可分為表寒、里寒、表里皆寒；熱可分為表熱、里熱、表里皆熱；以及寒熱兼?zhèn)涞谋頍崂锖?，并詳?xì)分析每一言的本質(zhì)含義、臨床表現(xiàn)、列舉具體治法。除卻傷寒本證，此四字八言亦可以指導(dǎo)傷寒變證的治療，正如同他書里提到的：傷寒雖然有諸多變證，但究其根源，逃不過表里寒熱四類，而其中的變幻莫測(cè)皆以上述所說之八言為綱領(lǐng)。

3 創(chuàng)八綱辨證，擇八法治病

程氏宗仲景《傷寒論》和《金匱要略》的六經(jīng)辨證和臟腑辨證，并結(jié)合自身臨床實(shí)踐，發(fā)展了辨證體系[6]。創(chuàng)造性地提出以“寒熱、虛實(shí)、表里、陰陽(yáng)”八字概括病癥共性，即后世所言的“八綱辨證理論”。他強(qiáng)調(diào)四診合參，抓住疾病的典型癥狀來(lái)辨析寒熱、虛實(shí)、表里。八字之中以陰陽(yáng)為總綱，其中寒、虛、里為陰；熱、實(shí)、表為陽(yáng)，并指出“寒邪客表，陽(yáng)中之陰；熱邪入里，陰中之陽(yáng)；寒邪入里，陰中之陰；熱邪達(dá)表，陽(yáng)中之陽(yáng)?！彼诜怖袕?qiáng)調(diào)此八字可以窮盡外感、內(nèi)傷，分析錯(cuò)綜復(fù)雜的病情，受到后世醫(yī)家的高度認(rèn)可和重視。同時(shí)也給清代溫病辨證體系提供了綱領(lǐng)性的指導(dǎo)依據(jù)，這其中以葉天士的衛(wèi)氣營(yíng)血辨證、吳鞠通的衛(wèi)氣營(yíng)血辨證為核心，影響頗豐。

程氏臨證先審病因，次辨病情，再論治法，在八綱辨證的基礎(chǔ)上，從理論進(jìn)行切合臨床實(shí)際的分類，創(chuàng)立汗、和、下、消、吐、清、溫、補(bǔ)八法，糾正了方書和時(shí)醫(yī)以偏蓋面僅言五六法、或自以為是只用一二法而導(dǎo)致治不如法，病情由輕到重、甚則轉(zhuǎn)危終至無(wú)法之弊端。他在文中常引內(nèi)經(jīng)、仲景之言，對(duì)八法的基本概念、適用范圍及使用禁忌等深入剖析，以期學(xué)人平心察之，得其要領(lǐng)。因臨床病情復(fù)雜多變，他指出不必完全拘泥，如論消法不是一味投以峻烈消伐之藥，對(duì)于病久邪深，虛實(shí)夾雜之證，可用五味異功散配合和中丸行消補(bǔ)并行之法?！鞍朔ㄖ尾≌摗钡奶岢鍪怪嗅t(yī)治法更加趨于完備和系統(tǒng)，為后世診斷學(xué)自成體系作出了貢獻(xiàn)。

4 涉臨床多科，倡養(yǎng)生防攝

4.1內(nèi)科雜證，主治四字 程氏師古不泥，在對(duì)朱丹溪和薛立齋兩位先賢辨治內(nèi)科雜證思想的基礎(chǔ)上，開拓思路，創(chuàng)立新見，以“氣、血、痰、郁”概括內(nèi)科雜癥之本質(zhì)，提出“雜證主治四字論”。并根據(jù)四證之虛實(shí)、輕重、緩急不同，精選效方以治之。程氏指出：氣虛的病人可使用四君子湯類以補(bǔ)益正氣，氣滯證實(shí)可用香蘇之類理氣和胃；血虛者以四物湯類調(diào)虛補(bǔ)血，血實(shí)瘀滯者可用手拈、失笑之類活血化瘀；尋常之痰用二陳湯加減以健脾、化痰、利濕，膠著頑痰不去者可用礞石滾痰丸以瀉火逐痰；郁結(jié)輕證用越鞠、逍遙輩解郁理氣，五郁兼夾必得神佑、承氣之類方可治愈。既示人臨床病證病機(jī)之主要方面，又教人選用實(shí)用效方以治之。針對(duì)具體內(nèi)科雜證又概而分之，逐一給出獨(dú)到見解。如中風(fēng)，程氏將其分為中腑、中臟、中血脈三大類，主張從寒熱、不語(yǔ)、真中風(fēng)與類中風(fēng)三個(gè)角度辨證施治[7]；痹證可從寒、熱、虛、實(shí)、表、里、陰、陽(yáng)出發(fā)，攻補(bǔ)兼施[8]；喘證有分內(nèi)傷外感之別，外感在肺，內(nèi)傷在腎，重視補(bǔ)腎定喘[9]；辨治消渴強(qiáng)調(diào)三消分治，但不專執(zhí)本經(jīng)，強(qiáng)調(diào)燥熱內(nèi)結(jié)，亦重視陽(yáng)不化氣[10]；疼痛診治又有上下左右、表里深淺、虛實(shí)寒熱之分[11]；虛勞者重在滋陰[12]等。

4.2婦科論治，重視脾胃 女子以血為本，經(jīng)孕胎產(chǎn)均離不開后天之本脾胃化生氣血的生理功能，故程氏臨證婦科病多從脾胃著手。如“室女經(jīng)閉”，有別于《醫(yī)宗金鑒》，認(rèn)為可分室女和婦人兩類，婦人治療較易，室女難度較大[13]，強(qiáng)調(diào)從脾入治。其中氣虛脾弱者投以五味異功散，血虛無(wú)源者投以八珍湯；“暴崩下血”多用歸脾湯、四君子湯、十全大補(bǔ)湯等健脾統(tǒng)血，并囑咐不可過用寒涼，恐復(fù)傷胃氣，反不能攝血?dú)w經(jīng)，癥狀加重；帶下之證“大抵不外脾虛有濕”，程氏喜用五味異功散益中州之氣，酌情配伍化濕止帶之品如扁豆、薏苡仁等。中脘停痰所致的妊娠惡阻以二陳湯加減化裁，若兼脾虛者可投六君子湯。在胎漏一節(jié)尚有：凡有脾虛以致中氣下陷者，多有血不歸經(jīng)出血之癥，以補(bǔ)中益氣最為宜的言論。此外，程氏還重視調(diào)攝飲食以顧護(hù)脾胃[14]，“胎不長(zhǎng)”一案中就有飲食調(diào)攝不善而脾傷血衰胎不長(zhǎng)，產(chǎn)后發(fā)熱者多因脾虛傷食，可酌情加入神曲、麥芽等消食以健脾。針對(duì)婦人用藥程氏極為謹(jǐn)慎，強(qiáng)調(diào)半夏是孕婦禁忌藥，需要姜湯泡七次并炒透才能使用，并附專篇論述孕婦食忌與藥忌，編成歌訣形式傳頌。程氏還倡導(dǎo)產(chǎn)期從善養(yǎng)，擇穩(wěn)，服藥和吉方四個(gè)方面進(jìn)行臨產(chǎn)將護(hù)；產(chǎn)后從倚坐，擇食，避風(fēng)、養(yǎng)神、慎言，服藥四個(gè)方面進(jìn)行將護(hù)。

4.3增補(bǔ)外科，巧立十法 《外科十法》是《醫(yī)學(xué)心悟》收錄增補(bǔ)之作，主要論述內(nèi)消法、艾灸法、神火照法、刀針砭石法、圍藥法、開口除膿法、收口法、總論服藥法、復(fù)論五善七惡救援法、將息法等外科十種療法。瘡瘍腫毒初期，倡導(dǎo)外病內(nèi)治，常用銀花甘草湯、菊花甘草湯等，兼見感受風(fēng)寒表證者，可先服芎芷香蘇散，加用菊花、銀花清熱解毒。重視艾灸法，盛贊“隔蒜灸法，勝用刀針”，適用于癰疽疔腫流注及一切無(wú)名腫毒。針對(duì)頭面部等不適合使用艾灸法的部位，提出神火照法。膿成后選用刀針砭石法，并詳細(xì)論述手法按膿之成否與膿之深淺并且配合進(jìn)刀之深淺。瘡瘍后期，最忌瘡口不斂，針對(duì)“瘀肉夾雜，瘀膿不盡”的病機(jī)，推薦海浮散收口。對(duì)于癰疽的內(nèi)服藥物治療，程氏時(shí)刻注意顧護(hù)脾胃。后期攝護(hù)方面，以調(diào)養(yǎng)為貴，重視善惡預(yù)后，提出五善七惡和將息十法。程氏治療外科疾病已經(jīng)形成一套學(xué)術(shù)思想與治療經(jīng)驗(yàn)都系統(tǒng)且完善的理論體系。

4.4時(shí)疫之證，論述精詳 程氏認(rèn)為時(shí)疫之證“來(lái)路兩條，去路三條，治法五條”。來(lái)路兩條指：在天之疫是自然界的非時(shí)之氣自經(jīng)絡(luò)侵犯人體；在人之疫是病穢之氣彼此傳染從口鼻而入。去路三條指：“從經(jīng)絡(luò)入者仍從經(jīng)絡(luò)出”，宜分寒熱、發(fā)散邪氣，如辛溫之香蘇散、辛涼之普濟(jì)消毒飲之類；“從口鼻入者仍從口鼻出”，以芳香之類酌情加減，解表化濕、祛邪辟穢，如神術(shù)散、藿香正氣散之類；“傳入臟腑，毒氣內(nèi)歸”者，潮熱譫語(yǔ)、腹?jié)M脹痛，法當(dāng)疏通腸胃，使邪氣從下而解，下后余熱未盡者當(dāng)清之，以免留邪。程氏論治疫病，巧立發(fā)散、辟穢、攻下、清中四法，針對(duì)體虛感邪者，尚宗《內(nèi)經(jīng)》中邪之所湊，其氣必虛的理論又設(shè)立補(bǔ)法。靈活運(yùn)用此五法，則治疫事半功倍。此外，針對(duì)六淫致病，雖無(wú)時(shí)疫迅猛，但六淫相雜，病情亦復(fù)雜難治，程氏強(qiáng)調(diào)以四時(shí)為主，在因時(shí)辨證的基礎(chǔ)上，首辨風(fēng)邪，并糾正前人錯(cuò)誤思想，指出夏亦有寒[15]，對(duì)當(dāng)代空調(diào)病也有重要的臨床指導(dǎo)價(jià)值。

4.5養(yǎng)生理論，概為四要 程氏受道、儒、佛思想的影響，尤其重視養(yǎng)生防攝[16]。其養(yǎng)生觀念可概以“節(jié)飲食、慎風(fēng)寒、惜精神、戒哄怒”，稱為“保生四要”。書中云：“飲食非宜，疾病蜂起”，強(qiáng)調(diào)節(jié)制飲食，顧護(hù)后天之脾胃；切勿酗酒，以免酒毒蓄積化火，上攻灼肺，肺陰虧虛；素體虛羸之人“莫嗜膏粱，淡食為最”。程氏認(rèn)為寒傷榮，風(fēng)傷衛(wèi)，當(dāng)順應(yīng)四時(shí)氣候以慎避風(fēng)寒，并指出“尤慎三冬，非徒衣厚，惟在藏精”。精與神于人而言，尤為重要，若要“積精全神”，第一做到恬淡虛無(wú)，不追名逐利，不過喜過悲；第二勿耗潛藏根本，午未兩月，養(yǎng)精蓄銳，節(jié)制房事，亥子丑月，內(nèi)養(yǎng)微陽(yáng)，不服金石。東方肝木喜條達(dá)，動(dòng)怒最易傷肝，肝陽(yáng)上亢，“諸風(fēng)內(nèi)動(dòng)，火性上炎”而發(fā)為吐血、咳逆等癥，宜修身養(yǎng)性以戒嗔怒，做到“無(wú)恚無(wú)嗔”“心田寧?kù)o”。

5 擅選方創(chuàng)方，用藥精細(xì)巧

程氏以病證為單位，羅列名家前賢從脈因證治到治則治法的系統(tǒng)認(rèn)識(shí)，亦有自己在病因病機(jī)、理法方藥等方面的發(fā)揮，所附方劑或遴選仲景經(jīng)方(如小柴胡湯、金匱腎氣丸)、民間驗(yàn)方(如《肘后備急方》中的蔥豉湯)、名醫(yī)效方(如劉完素的大秦艽湯、李東垣的補(bǔ)中益氣湯)等?；蚯闪⑺悸?，創(chuàng)制新方：如程氏認(rèn)為痿生于肺熱，當(dāng)肺胃同治，遂創(chuàng)制祛陽(yáng)明之濕、瀉肺金之熱的五痿湯；程氏治咳強(qiáng)調(diào)初起得法為要，不論外感還是內(nèi)傷，其理方用藥，緊扣氣機(jī)二字，宜發(fā)散而不過散[17]，遂立出有啟門驅(qū)賊之勢(shì)，而無(wú)過攻之慮的治咳名方止嗽散。此外尚有柴葛解肌湯、貝母瓜蔞散、消凜丸、月華丸、萆薢分清飲、蠲痹湯、定痛丸、半夏白術(shù)天麻湯等方劑流傳后世，廣為使用。

程氏臨證處方用藥具有味少而精、劑量適中、煎服考究、巧用對(duì)藥、善于引藥等特點(diǎn)。其自創(chuàng)的搐鼻散僅細(xì)辛、皂角、半夏三味藥物卻能治療一切不省人事之中證，藥簡(jiǎn)而力猛。其自制的半夏白術(shù)天麻湯藥物劑量均在五分到三錢之間，用量適中，無(wú)大劑量用藥[18]。程氏于每方之后明確煎服方法，如治療久咳不已的團(tuán)魚丸須取與魚同煎之后殘留的藥渣焙干為末，與魚骨再煎的湯汁揉和為丸，并以麥冬湯送服，考究精細(xì)。程氏喜用對(duì)藥，如升降相伍的半夏生姜、氣血同補(bǔ)的人參當(dāng)歸、補(bǔ)瀉兼施的山藥茯苓等[19]。程氏善用引藥，在辨治痹證之時(shí)，如上肢疼痛為主者配伍威靈仙、桂枝、桑枝等，下肢疼痛為主者選用牛膝、獨(dú)活等引藥下行[20]。程氏這種精效選方創(chuàng)方，用藥精巧細(xì)致的方藥思想對(duì)后世方劑學(xué)的補(bǔ)充和發(fā)展有卓越貢獻(xiàn)。

6 明醫(yī)學(xué)倫理，倡醫(yī)德醫(yī)風(fēng)

程氏明醫(yī)學(xué)倫理，倡醫(yī)德醫(yī)風(fēng)，以端正規(guī)范莘莘學(xué)子和醫(yī)者的從業(yè)態(tài)度，補(bǔ)充和完善中醫(yī)理論中的醫(yī)學(xué)倫理觀，對(duì)指導(dǎo)今日臨床和科研工作大有裨益。唐代醫(yī)家孫思邈有云：大醫(yī)精誠(chéng)。程氏師從前者，而又有補(bǔ)充，在其自序中強(qiáng)調(diào)醫(yī)德倫理，認(rèn)為習(xí)醫(yī)者：在態(tài)度上，務(wù)必謹(jǐn)慎專注，方能通曉醫(yī)理，以保養(yǎng)自身、救死扶傷、造福于世；在醫(yī)術(shù)上，務(wù)必精專純熟，方能治病活人，以辨病性之標(biāo)本緩急、辨證之寒熱虛實(shí)、用藥之攻伐有道；在行醫(yī)過程中，存任術(shù)之心，以慈善待人，不因自身固執(zhí)所見，保全個(gè)人名聲而以藥試病，不許他醫(yī)來(lái)治，見他醫(yī)開口便不喜，耳邊不聞同行建議，若不能識(shí)病，當(dāng)恭敬退位讓賢。除了要求醫(yī)者保持大醫(yī)風(fēng)范，其對(duì)病患也有要求[21]?；颊咧尾”禺?dāng)早發(fā)現(xiàn)早診斷早治療，不可病輕而拖延，諱疾而忌醫(yī)；更有甚者，諱疾試醫(yī)，不信任醫(yī)生而多加考驗(yàn)，不說出具體病情，進(jìn)一步延誤病機(jī)，危害更甚。

綜上所述，程國(guó)彭的《醫(yī)學(xué)心悟》全書言簡(jiǎn)意賅，立論新穎，切合臨床實(shí)際，書中提出的許多學(xué)術(shù)觀點(diǎn)諸如內(nèi)傷外感致病十九字，火邪虛實(shí)論、八綱辨證論，八法治病論、傷寒綱領(lǐng)與主治四字理論等精辟凝練，發(fā)人深??；在內(nèi)科雜證、外科、婦科、疫病、養(yǎng)生和創(chuàng)制新方等方面立論新穎，多有建樹；又倡醫(yī)德之風(fēng)，充實(shí)中醫(yī)倫理知識(shí)，對(duì)今日醫(yī)患緊張關(guān)系具有現(xiàn)實(shí)指導(dǎo)意義?？傊夺t(yī)學(xué)心悟》不可替代的醫(yī)學(xué)價(jià)值對(duì)中醫(yī)理論及臨床診療的豐富與發(fā)展有著不容忽視的影響。