從臨床醫(yī)案反思脈癥順逆與脈癥從舍

(陜西中醫(yī)藥大學(xué)，陜西 咸陽 712083)

脈象是疾病發(fā)生、發(fā)展及演變過程中的一種體征，是疾病生理病理變化的客觀反映。脈象能夠預(yù)測疾病順逆，脈癥相應(yīng)為順，不應(yīng)為逆[1-3]。通常情況下，脈與證及癥是一致的，但往往因?yàn)椴∏閺?fù)雜多變，臨床上經(jīng)常出現(xiàn)脈癥不符的情況。脈癥不符時(shí)，一定有“一真一假”，但不論真假，都是從不同的側(cè)面反映了疾病的真實(shí)情況[4-6]。

1 如何認(rèn)識脈癥順逆與脈癥從舍？

《中醫(yī)診斷學(xué)》[7]認(rèn)為：脈癥順逆是指脈與癥的相應(yīng)與不相應(yīng)，相應(yīng)為順，不應(yīng)為逆。通常情況下，脈癥是相應(yīng)的，如周學(xué)海所說：“有是病即有是脈?！钡灿忻}癥不相應(yīng)，甚至出現(xiàn)相反的情況。脈癥相應(yīng)者為順證，脈癥相反者為逆證。例如：外感表實(shí)證脈浮有力，反映正邪交爭，邪盛正實(shí)，為真脈，脈癥相應(yīng)，是順證；但是表實(shí)證如果出現(xiàn)虛脈，則說明正氣已虛或正氣被邪郁閉，脈癥相反，是逆證。久病出現(xiàn)虛脈，提示正氣不足、邪氣不盛，脈癥相應(yīng)，為順證；但若久病見浮、洪、實(shí)、數(shù)脈，此種情況，可能病情加重，脈癥不應(yīng)，為逆證。

當(dāng)脈癥相逆時(shí)，通過綜合分析，脈與癥有一真一假，此種情況下，就需要脈癥從舍。脈假癥真，則應(yīng)舍脈從癥。比如：癥見腹脹拒按，便秘，舌紅苔黃厚，脈遲，此時(shí)熱結(jié)腸胃是真，脈遲主寒為假，是熱邪阻滯血脈所致，癥真脈假應(yīng)舍脈從癥。脈真癥假時(shí)應(yīng)舍癥從脈。例如：腹脹納少，脈弱，形瘦，四診合參考慮脾胃虛弱導(dǎo)致的虛脹，脈弱是真虛，當(dāng)舍癥從脈。又如：熱閉于里，癥見心煩、肢冷、胸腹灼熱，尿黃喜冷飲，舌紅苔黃，脈滑數(shù)。舌脈反映了疾病本質(zhì)，肢冷的寒象與病因病機(jī)不符，故也當(dāng)舍證從脈。脈癥不一，比如表證見里脈，里證見表脈；陽證見陰脈，陰證見陽脈；虛證見實(shí)脈，實(shí)證見虛脈，寒證見熱脈，熱證見寒脈；此類脈即是我們常稱的假脈，其實(shí)所謂的假脈并不假，而實(shí)際反映了疾病的本質(zhì)。表證見里脈，傷寒初起，寒邪外襲，氣血凝滯，出現(xiàn)脈沉緊之里脈。溫病初起，溫邪犯肺，肺氣郁閉，氣機(jī)不暢，氣血不能充斥血脈，出現(xiàn)沉數(shù)之里脈，恰巧反映了溫病的本質(zhì)是郁熱。里證見表脈，里熱外侵，真氣浮越而脈浮或浮大。陽證見陰脈，例如：陽亢見沉遲澀小細(xì)脈，陽極似陰，為火熱郁閉氣機(jī)，氣機(jī)不暢達(dá)而導(dǎo)致的脈象，此為火熱郁伏之甚，非假脈。陰證見陽脈，如陰寒盛格陽于外，脈反見浮大洪數(shù)，此脈象也提示陰盛之極。熱證見寒脈，熱邪郁閉氣機(jī)，氣血不能暢達(dá)血脈，見沉遲澀小脈。寒證見熱脈，陰寒內(nèi)盛格陽于外，見浮大洪數(shù)脈。實(shí)證見虛脈，邪阻氣機(jī)，氣機(jī)不暢，不能暢達(dá)血脈，見細(xì)遲短澀脈。虛證見實(shí)脈，胃氣衰竭，經(jīng)脈失養(yǎng)，真氣外泄，見強(qiáng)勁之實(shí)脈。張景岳說得好：“雖曰脈有真假，而實(shí)由人見之不真耳，脈亦何從假哉?！薄夺t(yī)論三十篇》亦云：“舍脈，乃脈伏從證，不得不舍，非脈有象而舍之旃。”這段話明確說明了脈癥從舍的實(shí)質(zhì)[8-11]。脈因邪阻而閉，無脈可依時(shí)，需舍脈從癥。

2 從臨床病案看脈癥順逆與脈癥從舍

2.1月經(jīng)過少(肝郁脾虛) 任某，女，31歲。以月經(jīng)量少3年就診，患者平素月經(jīng)周期30～31 d，經(jīng)期3～5 d，量少，色暗紅，LMP：2018-09-10，患者近3年無明顯誘因出現(xiàn)月經(jīng)量少，肢冷，經(jīng)期手腳冰涼，經(jīng)行腰酸困，曾找中醫(yī)調(diào)理，服用溫補(bǔ)方藥調(diào)理，暫有好轉(zhuǎn)，但之后不久乏力反加重，仍感肢冷、疲勞。各實(shí)驗(yàn)室檢查未見明顯異常。患者平素工作壓力大，觀口唇面色偏暗，自訴納眠可，大便時(shí)干時(shí)稀，或者連續(xù)兩三日一行，夜尿多，有萎縮性胃炎病史1年，舌紅苔黃膩，脈弦滑。診斷：月經(jīng)過少，證屬：肝郁脾虛(濕阻中焦)。治法：疏肝解郁，健脾祛濕。處方：逍遙散合平胃散14付加減。蒼術(shù)15 g、白術(shù)15 g、茯苓10 g，半夏12 g，川厚樸10 g，萊菔子12 g，枳殼10 g，丹參15 g，桃仁10 g，紅花10 g，黃連3 g，干姜3 g，枸杞子10 g，菟絲子10 g，杜仲10 g，白芍10 g，生山楂12 g，神曲10 g等。服用十劑后癥狀減輕，改平調(diào)脾胃之品，服用十四劑后癥狀明顯好轉(zhuǎn)。

按語：患者時(shí)值壯年，癥見月經(jīng)量少，肢冷，經(jīng)期手腳冰涼，經(jīng)行腰酸困，但舌苔黃厚膩，質(zhì)暗，脈弦滑。此為脈癥不符。之前感虛衰時(shí)曾自服大溫大熱之補(bǔ)藥，服后雖快速見效，然愈補(bǔ)愈虛。其虛因中焦?jié)褡?，脾不運(yùn)化，精微不能達(dá)四肢所致之假象。濕阻中焦，脾不運(yùn)化，溫?zé)嵫a(bǔ)品易滋生濕熱，濕郁于內(nèi)則日久化熱，所以愈補(bǔ)濕阻愈甚，熱亦愈盛，病怎能愈?此時(shí)進(jìn)補(bǔ)，為實(shí)實(shí)之舉。舌苔黃厚膩，質(zhì)暗，脈弦滑恰恰反映了疾病的本質(zhì)。應(yīng)舍癥從脈，從濕、瘀論治。方中枳殼、厚樸、萊菔子理氣醒脾；茯苓、半夏、蒼術(shù)、白術(shù)健脾化濕；山楂、神曲開胃健脾；桃仁、紅花、丹參活血化瘀；黃連祛濕熱；患者喜熱飲，干姜性溫、反佐之，為健脾開胃之品。枸杞子、菟絲子、杜仲補(bǔ)腎養(yǎng)血調(diào)經(jīng)；白芍養(yǎng)血柔肝；此方藥味不多，以化濕活血為宗旨，有的放矢。

2.2月經(jīng)后期(肝郁腎虛兼脾虛) 王某，女，41歲，以月經(jīng)周期延長2年就診，既往月經(jīng)規(guī)律，周期28～30 d，經(jīng)期4～5 d，量少，色暗紅，少量血塊，LMP：2018-03-05?；颊呓?年月經(jīng)周期延長(40 d～3個(gè)月)，經(jīng)期4～5 d，量較前無明顯變化，平素怕冷，手腳冰涼，雙下肢酸軟乏力，經(jīng)前乳房脹痛明顯，經(jīng)期腰困及小腹發(fā)涼，情志急躁易怒，平日多思慮，頭暈頻發(fā)，面色萎黃，口唇干燥，大便秘結(jié)，需服通便藥以緩解便秘，小便可，飲食差，不易消化，晨起口中有異味，舌質(zhì)偏紅中有裂紋，苔薄白，舌下脈絡(luò)瘀滯，脈弦滑。診斷：月經(jīng)后期(肝郁腎虛兼脾虛)。治法：疏肝解郁，補(bǔ)腎健脾。處方：補(bǔ)雌促黃湯14付加減。黃精18 g，紫河車10 g(包煎)，山藥15 g，山萸肉15 g，枸杞子20 g，菟絲子30 g，女貞子18 g，熟地12 g，當(dāng)歸10 g，炒白芍20 g，炒白術(shù)12 g，砂仁3 g(后入)，柴胡10 g，茯苓15 g，香附12 g，枳實(shí)10 g，青皮10 g，烏藥10 g，木香10 g，炙甘草8 g等。二診:經(jīng)過3個(gè)月的治療，患者病情明顯好轉(zhuǎn)，食量增加，頭暈好轉(zhuǎn)，月經(jīng)按期而至。

按語:患者主要臨床表現(xiàn)以虛癥為主，考慮精血已虧，肝腎不足，思傷脾，脾虛不足。脾主肌肉、實(shí)四肢，腎主骨，肝主筋，肝脾腎三臟虛衰，四肢酸軟，不能持重，甚至萎縮不用。而脈弦滑為脾虛濕停、氣滯血瘀的表現(xiàn)。實(shí)則本病以肝脾腎虧為主證，氣滯血瘀濕停為兼證，應(yīng)攻其主證，治當(dāng)補(bǔ)肝腎健脾，兼疏肝，方能達(dá)到效果。當(dāng)肝腎脾虛改善時(shí)，濕停、氣滯血瘀都會(huì)相繼得到改善。故舍脈從癥，遂輔以補(bǔ)益肝腎、調(diào)理脾胃之法。方中香附、烏藥、當(dāng)歸、木香、炙甘草行氣止痛；菟絲子、山藥、熟地黃、山茱萸、枸杞子滋陰補(bǔ)腎，填精益髓；白芍、白術(shù)、茯苓溫陽利水。當(dāng)歸、枳實(shí)調(diào)氣血；砂仁醒脾，又能減少熟地之滋膩，山萸肉補(bǔ)脾；枳實(shí)行氣通便。方藥對證，故獲良效。

2.3外感腹痛高熱(陰寒內(nèi)盛) 王某，女，53歲。以上腹部疼痛持續(xù)4 d伴高熱就診，患者4 d前淋雨，癥見口干，便秘，舌淡苔厚且白，口干喜熱飲，身熱但需穿厚衣，脈沉而緊；診斷：證屬陰寒內(nèi)盛，逼陽外出；治法：溫經(jīng)散寒；處方：附子理中湯加減，附子9 g，白芍9 g，黨參15 g，炮干姜6 g、炙甘草6 g，白術(shù)6 g，大黃3 g。服用兩劑后熱退，口干得緩，大便通, 腹痛消失。

按語：本例口干但喜熱飲，腹痛喜按，便秘,但無腹?jié)M。發(fā)熱但身穿厚衣，舌質(zhì)淡，苔白滑,脈沉緊，脈癥不符。但追究病因，患者淋雨感受風(fēng)寒，寒邪內(nèi)侵，遂應(yīng)舍癥從脈，用附子理中湯溫經(jīng)散寒，病才能愈。

2.4痿證(肝腎陰虛) 張某，女，65歲。以“雙下肢酸軟乏力數(shù)月”為主訴就診?；颊唠p下肢酸軟乏力，右側(cè)大腿部肌肉輕度萎縮，偶感頭暈，便秘，喜憂思，面黃，舌紅中有裂痕，苔薄白，脈弦滑。診斷：痿證(肝腎陰虛)。自擬方:熟地黃15 g，砂仁(后入)3 g，何首烏15 g，當(dāng)歸12 g，牛膝12 g，骨碎補(bǔ)10 g，杜仲10 g，續(xù)斷10 g，麥門冬10 g，山萸肉10 g，川芎10 g，火麻仁12 g，石斛15 g，枳實(shí)10 g，青皮10 g，人參10 g。7劑后頭暈改善。半月后，患者癥狀明顯好轉(zhuǎn)。

按語：患者高齡，精血虧、肝脾腎虛加之思慮傷脾。腎主骨，肝主筋，脾主肌肉、實(shí)四肢，肝脾腎虛，肢體酸軟萎廢。脈弦滑為脾虛濕停血滯之象。本病以肝脾腎虧為主證，血滯濕停為兼證，治當(dāng)攻其主證，補(bǔ)肝腎、強(qiáng)筋骨、補(bǔ)脾實(shí)四肢。酸軟乏力可減，待肝腎漸實(shí)，脾虛好轉(zhuǎn)，濕停血滯之象亦得解。故舍脈從癥，益精血、補(bǔ)肝腎為主，佐以調(diào)氣血和胃潤腸。方中熟地黃、何首烏、牛膝補(bǔ)肝腎；骨碎補(bǔ)，杜仲，續(xù)斷補(bǔ)腎陽、壯腰膝，以陽中求陰；人參、當(dāng)歸調(diào)氣補(bǔ)血；砂仁醒脾，又能減少熟地黃之過于滋膩；山萸肉補(bǔ)脾；川芎活血祛瘀去積滯；火麻仁潤腸通便；枳實(shí)、青皮行氣通便；麥冬、石斛既養(yǎng)脾腎之陰，又可增水行舟。方藥對證，故獲良效。

3 討論

由以上驗(yàn)案可見脈與癥都是疾病本質(zhì)的外在表現(xiàn)，有其相應(yīng)的病機(jī)，脈癥相應(yīng)只是疾病的一般規(guī)律，說明病機(jī)簡單明了，易于區(qū)分；脈象不應(yīng)是疾病的特殊規(guī)律，反映人體和疾病發(fā)病機(jī)制的復(fù)雜性，難以區(qū)分。因此，當(dāng)脈癥不應(yīng)時(shí)，更重要的是綜合脈象，仔細(xì)分析脈癥的不一致性，不要孤立地猜測脈象的真假，盲目放棄，失去辨證的關(guān)鍵線索，使辨證出現(xiàn)差錯(cuò)[12-13]。就連極力倡導(dǎo)脈癥從舍的張景岳也在《景岳全書·脈神章》中言:“雖曰脈有真假，而實(shí)由人見之不真耳，脈亦何從假哉?”脈尚如此，癥未嘗不是如此，所以，無所謂脈癥真假，只是世人未能認(rèn)知，而妄斷其假隨意舍去[14-17]。

中醫(yī)診斷疾病必須四診聯(lián)合，綜合考慮，不能單獨(dú)依靠某一種診斷得出結(jié)論。《瀕湖脈學(xué)》云：“上工欲會(huì)其全，必備四診不可”[18-20]。臨床脈象與證候不一致時(shí)，必須認(rèn)真運(yùn)用四診搜集詳細(xì)的病情資料。收集各種疾病現(xiàn)象，進(jìn)行全面的辨證分析。根據(jù)脈象和證候的不一致性，可以假定兩種不同的疾病判斷，用來解釋脈象和證候的表現(xiàn)。如果脈象表現(xiàn)突出，由其判斷的情況可以解釋證候的機(jī)制，而由證候判斷的情況不能解釋脈象的出現(xiàn)，則可以舍癥從脈。相反，可以舍脈從癥。一般認(rèn)為臨床上從脈者多，從癥者少。然而，并不是絕對的。臨床必須結(jié)合四診收集的信息來解釋清楚脈和癥的發(fā)生機(jī)制。這樣采取舍從，我們就可以實(shí)現(xiàn)正確妥協(xié)和正確判斷。