距骨囊腫診斷及治療的研究進展

魏文昊，田志，喬曉晨，馮毅，徐朝健，曹琳瑋，呂智

(1.山西醫(yī)科大學，太原 030001； 2.山西醫(yī)科大學第二醫(yī)院骨科，太原 030001)

距骨是脛距關(guān)節(jié)的主要負重部位，分為頭、頸、體三部分，體部體積最大，位于后方；頸部周圍血供較豐富，但最易損傷；頭部完全被關(guān)節(jié)軟骨包被[1]。距骨大部分由關(guān)節(jié)軟骨覆蓋，且缺乏肌肉附著和獨立的滋養(yǎng)血管，獨特的解剖結(jié)構(gòu)及生物力學功能決定了其易受損但不易恢復的特點。距骨囊腫約占所有單腔骨囊腫的0.001%[2]，因早期癥狀不明顯而易被患者忽視，隨著病情的進展，囊腔不斷增大且最終塌陷，甚至導致踝關(guān)節(jié)功能的喪失，因此距骨囊腫的早期診斷和積極治療顯得尤為重要。研究顯示，常規(guī)X線檢查診斷合并關(guān)節(jié)軟骨損傷的小體積距骨囊腫的靈敏度及特異度均不高，而基于斷層掃描的CT以及對軟組織敏感的磁共振成像(magnetic resonance imaging，MRI)則可顯著降低其漏診率[3]。因此，CT和MRI被作為目前診斷距骨囊腫的主要手段。距骨囊腫的治療主要包括保守治療與手術(shù)治療，但手術(shù)方式多樣，目前尚無證據(jù)表明哪種手術(shù)方式更具優(yōu)勢[4]?，F(xiàn)就距骨囊腫診斷及治療的研究進展予以綜述。

1 距骨囊腫的成因機制

距骨具有獨特的解剖結(jié)構(gòu)及功能，發(fā)生踝關(guān)節(jié)扭傷時易造成距骨骨軟骨損傷 (osteochondral lesions of the talus，OCLT)。1953年Landells[5]研究發(fā)現(xiàn)，OCLT可在軟骨表面形成細小的裂縫，當踝關(guān)節(jié)負重時，關(guān)節(jié)囊內(nèi)壓力驟升迫使關(guān)節(jié)液擠入軟骨下，反復損傷導致軟骨下空腔形成和局部應力改變，從而形成距骨囊腫。1955年Rhaney和Lamb[6]提出，軟骨下骨囊腫的形成是由于暴力直接傳遞至軟骨下骨，通過損傷血管造成缺血性骨壞死，并因骨吸收而形成含有液體的腔隙，最終形成骨囊腫。近年，隨著治療方法的不斷發(fā)展，臨床還出現(xiàn)了全踝關(guān)節(jié)置換術(shù)[7]、微骨折術(shù)[8]等術(shù)后距骨囊腫形成的報道。由此可見，創(chuàng)傷因素是距骨囊腫形成的必要條件之一。然而，Chan等[9]研究發(fā)現(xiàn)，在一些被覆軟骨且無損傷的非負重區(qū)亦可出現(xiàn)軟骨下骨囊腫，這可能與血管老化和內(nèi)皮細胞功能障礙導致的局部缺血繼發(fā)的骨量減少有關(guān)。另有研究發(fā)現(xiàn)，軟骨下骨囊腫的演變機制還可能與異常的機械載荷傳導至軟骨下骨誘發(fā)免疫細胞募集和骨生長因子激活，進而造成軟骨下骨異常重建有關(guān)[10]。雖然目前距骨囊腫的成因機制尚未完全明確，但在臨床診療過程中仍以踝關(guān)節(jié)創(chuàng)傷為主。

2 距骨囊腫的診斷

2.1臨床表現(xiàn) 距骨囊腫患者多以踝關(guān)節(jié)活動功能受限就診，主要表現(xiàn)為踝關(guān)節(jié)周圍局部隱痛、酸脹感、僵硬、無力及輕壓痛，還可伴有局部包塊或骨質(zhì)增粗，且疼痛多在行走或負重時明顯，休息時緩解，但疼痛來源部位較深且無特異性，因此很難通過臨床觸診進行確診。且部分患者早期癥狀不明顯，易被忽視，往往錯過了最佳治療時期。近年，隨著影像學技術(shù)的發(fā)展，距骨囊腫的診斷率已有所提高。

2.2影像學檢查 目前，足踝部疼痛不適的患者就診時，臨床醫(yī)師通常會選擇X線作為初篩檢查手段，囊腫較大者多可見距骨內(nèi)單房性、類圓形低密度透亮區(qū)，邊緣清晰、硬化，骨皮質(zhì)不同程度膨脹變薄，但X線檢查對于距骨囊腫敏感性低，導致病變早期囊腫漏診率較高，因此僅作為初步檢查。與X線相比，CT圖像更有利于了解距骨囊腫的病變程度，而顯微CT則可進一步對軟骨下骨囊腫進行形態(tài)學分析，從而確定軟骨下骨板的完整性，對手術(shù)方式的選擇及術(shù)后康復情況均具有更好的評估價值[11]。但臨床診斷早期距骨囊腫主要依靠MRI檢查。1999年，Hepple等[12]依據(jù)OCLT的MRI影像學特點強調(diào)了軟骨下骨囊腫的形成，并將此類合并軟骨下骨囊腫的OCLT定義為Hepple Ⅴ型。Hepple Ⅴ型OCLT主要表現(xiàn)為特征性的T1加權(quán)成像低信號、T2加權(quán)成像高信號，且病變多位于距骨內(nèi)側(cè)中部，呈前后徑大于左右徑的橢圓形[13]。MRI在診斷軟組織損傷尤其是軟骨下骨囊腫方面具有顯著優(yōu)勢，其診斷的靈敏度和特異度均較高，是最佳的無創(chuàng)輔助檢查手段。近年來，隨著高分辨率、高場強磁共振和三維可變反轉(zhuǎn)角快速自旋回波序列等薄層重建序列的推廣應用，臨床對于一些早期細微病變診斷的靈敏度和特異度或?qū)⑦M一步提高。Nakasa等[14]測量46例OCLT患者術(shù)前MRI圖像的T2高信號線和關(guān)節(jié)液T2值，并計算兩者的比值，結(jié)果顯示，平均T2比值為0.47，其中16個距骨囊性病變的平均T2比值為0.62，而30個不伴囊腫的OCLT平均T2比值為0.40，且伴與不伴距骨囊腫的OCLT的平均T2比值差異有統(tǒng)計學意義，因此提出高信號線上的T2比值可作為距骨囊腫的預測因子用于指導臨床治療，即T2比值較高的患者應接受手術(shù)治療，反之則可先行保守治療。

2.3關(guān)節(jié)鏡檢查 關(guān)節(jié)鏡技術(shù)基于其可視性被認為是OCLT診斷的金標準[13]。與傳統(tǒng)開放手術(shù)需要通過廣泛軟組織切除或截骨接近病變部位相比，關(guān)節(jié)鏡則具有切口小、恢復快、視野清晰等優(yōu)點，因此多用于同時需要關(guān)節(jié)鏡明確診斷和手術(shù)治療的患者。然而，對于某些距骨囊腫患者，術(shù)前MRI只能判斷囊腫的存在而并未發(fā)現(xiàn)軟骨損傷，但術(shù)中關(guān)節(jié)鏡下直視卻可發(fā)現(xiàn)軟骨表面細微的裂隙甚至塌陷[15]。因此，對于行保留關(guān)節(jié)軟骨手術(shù)的患者，關(guān)節(jié)鏡下探查距下關(guān)節(jié)面的完整性非常必要，但該操作對醫(yī)師的技術(shù)要求較高，且存在一定醫(yī)源性損傷風險[16]。

綜上，距骨囊腫患者早期多無癥狀，易被忽視，后期常因病理性骨折引起腫大、疼痛等癥狀而被發(fā)現(xiàn)，因此患者家屬平時應多關(guān)注兒童及青少年的成長和身體變化。對于有癥狀的就診患者，接診醫(yī)師應引起足夠重視，可先行踝關(guān)節(jié)X線檢查排除骨折等因素；對于因疼痛明顯而導致生活質(zhì)量降低的患者，應進一步行CT檢查以明確囊腫的具體部位并制訂相應的手術(shù)方案，術(shù)前則應再行MRI檢查，明確軟骨損傷情況，若存在距骨軟骨面損傷則應將關(guān)節(jié)鏡作為首選治療手段，在直視下明確軟骨面受損情況。

3 距骨囊腫的治療與選擇

3.1保守治療 距骨囊腫的保守治療主要針對囊性缺損較小的兒童和部分療效較好的成人患者。除常規(guī)制動、理療、非甾體抗炎藥鎮(zhèn)痛等對癥治療外，還有研究者應用99Tc-亞甲基二磷酸鹽靜脈注射聯(lián)合中藥熏洗治療距骨囊腫，該研究共納入31例距骨囊腫患者，治療后患者囊腫體積均有效縮小、局部癥狀改善，同時患者的生活質(zhì)量也顯著提高[17]。但目前尚不清楚發(fā)揮主要作用的是99Tc-亞甲基二磷酸鹽還是中藥熏洗，且此方法雖可在短期內(nèi)緩解患者癥狀，但存在復發(fā)的風險。此外，Kadhim等[18]研究顯示，囊內(nèi)注射甲潑尼龍可使病變愈合率達到77.4%，而將骨髓抽出物注入病灶內(nèi)愈合率可達77.9%。由此可見，囊內(nèi)注射也是一種療效顯著的保守治療方式，且操作簡單、患者痛苦小、復發(fā)率低，但治療周期長、需要多次注射。

3.2手術(shù)治療 距骨囊腫主要分為兩類：①合并軟骨面損傷的Hepple Ⅴ型OCLT；②軟骨面完好的單純性距骨囊腫。合并軟骨面損傷的Hepple Ⅴ型OCLT的手術(shù)目的在于治療距骨囊腫的同時修復軟骨損傷，防止囊腫復發(fā)；而軟骨面完好的單純性距骨囊腫手術(shù)則是在盡量不損傷關(guān)節(jié)軟骨的前提下對距骨囊腫進行治療。

3.2.1距骨軟骨的修復治療 關(guān)節(jié)軟骨屬于透明軟骨，且為高度分化的組織細胞，損傷后自行修復能力差。臨床常見的軟骨修復技術(shù)主要包括微骨折骨髓刺激療法、生物佐劑填補療法、軟骨移植以及軟骨細胞移植等。微骨折術(shù)是指通過穿透軟骨下骨刺激骨髓產(chǎn)生血清因子，進而形成纖維軟骨以覆蓋病灶，改善癥狀。Hogan等[19]認為，微骨折術(shù)的缺點是其產(chǎn)生的纖維軟骨機械性能和磨損性能均低于透明軟骨，且當囊腫直徑>6 mm時，微骨折術(shù)的療效顯著降低，但微骨折術(shù)仍是目前最常用的軟骨修復技術(shù)之一。生物佐劑主要包括富血小板血漿、透明質(zhì)酸、濃縮骨髓抽吸物及各種源性的干細胞等[17]，主要用于填充關(guān)節(jié)軟骨面的缺損，促進其生長修復，生物佐劑填補療法的優(yōu)點在于可通過減少炎癥損傷、增加Ⅱ型關(guān)節(jié)軟骨的數(shù)量，促進軟骨再生。但生物佐劑填補療法用于臨床的時間較短，目前尚未發(fā)現(xiàn)明顯不良反應或并發(fā)癥，但還需臨床研究對其長期療效及安全性進行驗證。軟骨移植術(shù)主要包括自體軟骨和異體軟骨移植兩類，自體骨軟骨的供區(qū)通常為關(guān)節(jié)的非負重區(qū)，自體軟骨移植具有無免疫排斥反應和降低疾病傳播風險的優(yōu)點，但對供區(qū)的預后有一定影響；同種異體骨軟骨可選取異體距骨的相應部位，其優(yōu)點在于可獲得較好的形態(tài)匹配度，但同時存在取材難度大、保存困難等問題。近年出現(xiàn)一種異體青少年關(guān)節(jié)軟骨碎片移植法，該方法需要從13歲以下的捐贈者中獲取關(guān)節(jié)軟骨，因青少年關(guān)節(jié)軟骨細胞密度為成人的10倍，可更好地維持關(guān)節(jié)軟骨的表型[20]，但該方法存在捐贈者數(shù)量有限的缺點，且目前多用于膝關(guān)節(jié)的治療，其對距骨軟骨缺損的療效還有待進一步研究驗證。軟骨細胞移植術(shù)則更適用于損傷面積較大或伴有軟骨下骨囊腫的OCLT患者，還可作為前次治療失敗的補救措施，臨床中常與松質(zhì)骨聯(lián)合填充囊腔，但存在治療時間長、費用昂貴、軟骨細胞可能分布不均等缺點。

3.2.2距骨軟骨下骨囊腫的修復治療 距骨囊腫的治療主要是對缺損部位的填充修復，并確保良好的術(shù)區(qū)相容性、穩(wěn)定性和功能性。常見的填充物包括骨水泥、自體松質(zhì)骨、自體骨-骨膜以及骨替代物等。磷酸鈣骨水泥是一種具有可降解性和良好生物相容性的材料，Bertrand等[21]采用磷酸鈣骨水泥填充術(shù)治療13例軟骨下骨囊腫患者，并于術(shù)后平均隨訪22個月，結(jié)果顯示12例患者疼痛顯著改善，所有患者均無并發(fā)癥出現(xiàn)，雖然與傳統(tǒng)植骨術(shù)相比，磷酸鈣骨水泥填充術(shù)效果顯著、侵入性小，但骨水泥與骨質(zhì)的彈性模量并不相同，遠期療效還有待觀察。自體松質(zhì)骨移植也是一種安全、有效的治療距骨囊腫的方法。Kim和Haskell[4]采用自體脛骨遠端松質(zhì)骨移植法成功治療32例大面積或囊性OCLT患者，并有效避免了遠處供區(qū)的并發(fā)癥和踝關(guān)節(jié)截骨。自體骨-骨膜移植是一種臨床療效顯著的移植技術(shù)，因骨膜具有一定的軟骨化生能力，且移植物的骨膜可與骨緊密結(jié)合，因此不存在修復軟骨與軟骨下骨之間分層的問題，但有可能因骨膜層過度增生而需要行二次修復。骨替代物種類繁多，主要分為生物制品骨替代物和人工合成骨替代物[22]。生物制品骨替代物主要包括脫礦骨基質(zhì)[23]和羥基磷灰石-珊瑚[24]等；而人工合成骨替代物主要包括醫(yī)用硫酸鈣顆粒[25]、生物活性玻璃[26]以及納米陶瓷等。脫礦骨基質(zhì)是一種經(jīng)鹽酸脫礦、消毒、凍干等處理后得到的骨基質(zhì)成分，保留了骨質(zhì)本身的多孔網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)，具有骨誘導性和傳導性，是填補單純性距骨囊腫的理想材料；羥基磷灰石-珊瑚的晶體結(jié)構(gòu)是磷酸鈣，具有易儲存且無傳染病風險的優(yōu)點，可誘導骨質(zhì)增生，促進囊性缺損的修復；生物活性玻璃則是一種可降解吸收的非晶體類表面活性材料，既可與骨組織成鍵結(jié)合，又可與軟組織相互連接，還具有多孔隙特性，可吸附自體骨髓中的成骨細胞和成骨誘導因子，是新骨再生的優(yōu)良支架；納米陶瓷材料的出現(xiàn)則為調(diào)節(jié)成骨細胞的增殖分化提供了更多的可能性。Zeimaran等[27]報道顯示，細胞外基質(zhì)與納米陶瓷共同應用于損傷部位可加速骨愈合，其微孔結(jié)構(gòu)還有助于骨軟骨和血管的形成，為囊性缺損的修復提供結(jié)構(gòu)基礎(chǔ)。總之，骨替代物解決了供應源的局限問題，且在距骨囊腫的治療中效果顯著，值得進一步深入研究。

3.2.3聯(lián)合手術(shù)修復治療 臨床工作中單一的手術(shù)方式往往難以達到令人滿意的療效，多種修復方式聯(lián)合應用可達到更好的療效。Tanaka等[28]為了避免血供不足造成的移植失敗，采用距骨內(nèi)側(cè)開窗聯(lián)合脛后動脈跟骨支血管植骨的方法治療4例內(nèi)側(cè)距骨囊腫患者，術(shù)后均無復發(fā)。Sawa等[29]采用脛骨遠端松質(zhì)骨移植聯(lián)合尼龍線(5-0)縫合軟骨固定術(shù)治療12例Hepple Ⅴ型OCLT患者，不僅有效保留了原軟骨，還在短期內(nèi)取得了滿意療效，且尼龍線縫合對軟骨碎片造成的損傷更小。Gu等[30]回顧性分析14例應用富血小板血漿支架聯(lián)合自體松質(zhì)骨移植治療的Hepple Ⅴ型OCLT患者(病灶面積均>1.5 cm2)，并平均隨訪時間18個月，結(jié)果顯示所有患者的軟骨下骨和軟骨均完全再生。此外，Bernstein等[31]指出，在去除或減輕壓應力后，關(guān)節(jié)軟骨可具備一定的自行修復能力。陳紅浩等[32]采用囊變刮除植骨聯(lián)合llizarov環(huán)形外固定架牽開成形術(shù)治療5例距骨囊腫患者，術(shù)后6個月復查顯示植骨愈合，且表面纖維軟骨形成良好。

3.3手術(shù)治療的選擇

3.3.1傳統(tǒng)開放手術(shù)與關(guān)節(jié)鏡手術(shù)的選擇 隨著醫(yī)療技術(shù)的進步，關(guān)節(jié)鏡治療足踝疾病的有效性逐漸被認可，其可降低疾病的復發(fā)率、縮短術(shù)后住院時間[33]。但傳統(tǒng)的距骨囊腫開放手術(shù)則需要通過廣泛的軟組織切除或踝關(guān)節(jié)截骨術(shù)而接近病變部位，這可能延長患者術(shù)后恢復時間，并增加切口并發(fā)癥發(fā)生的風險[16]。關(guān)節(jié)鏡治療則具有切口小、恢復快、對軟組織牽拉損傷少、無須截骨、視野清晰、利于保護關(guān)節(jié)軟骨等優(yōu)點，同時還可降低切口不愈合以及感染等的發(fā)生風險，是微創(chuàng)治療距骨骨囊腫的理想方法，但前期學習成本相對較高，且對醫(yī)師有一定的技術(shù)要求[34]。

3.3.2關(guān)節(jié)鏡下手術(shù)入路的選擇 距骨體共由6個面組成，除底面外，每個面均有各自的入路選擇，具體可根據(jù)術(shù)前CT來制訂[35]。關(guān)節(jié)鏡下治療距骨囊腫通常需要兩個或兩個以上入口，以避免器械擁擠和視野不完整，且入路選擇應盡量靠近囊腫壁，并盡量減少骨切除量。此外，為避免醫(yī)源性骨折，距骨頸的入路一般不超過兩個，通常情況下，后內(nèi)側(cè)和后外側(cè)的入口即可滿足距骨后方囊腫的需要。位于距骨前方的囊腫則通常需要3個入口，其中前外側(cè)和前內(nèi)側(cè)入口可用于提供手術(shù)視野，另一個入口則用于囊腫的刮除和植骨。

3.3.3自體骨移植供區(qū)的選擇 目前常用的自體骨移植供區(qū)主要包括距骨的非負重區(qū)[36]、脛骨遠端干骺端[4]、股骨外側(cè)髁非負重區(qū)[37]以及髂骨的髂嵴[38]。其中，距骨的非負重區(qū)和脛骨遠端干骺端的優(yōu)勢在于可就近取材減少手術(shù)切口，且移植物質(zhì)地光滑、匹配度高；股骨外側(cè)髁非負重區(qū)和髂骨髂嵴的優(yōu)勢在于操作方便，且髂骨的供區(qū)范圍大，適用于填充較大的囊性缺損。Georgiannos等[39]研究發(fā)現(xiàn)，與膝關(guān)節(jié)相比，從同側(cè)距骨獲取移植物的并發(fā)癥發(fā)生率更低。

綜上，距骨囊腫的治療方法較多，保守治療主要適用于癥狀較輕或手術(shù)意愿不強的成年患者以及仍處于生長發(fā)育階段的青少年兒童；手術(shù)治療則適用于生活質(zhì)量受到嚴重影響的患者。總之，對于距骨囊性缺損的填充主要分為自體或異體骨移植以及合成骨替代物修補，自體骨移植雖然具有更好的組織相容性，但或多或少會對供區(qū)帶來一定影響，甚至導致并發(fā)癥的發(fā)生，而異體骨或骨替代物移植則可有效規(guī)避因自體骨移植帶來的供區(qū)不適，且隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷進步，免疫排斥反應也得到很好控制。此外，多種方法聯(lián)合治療可達到更好的療效，從而幫助臨床醫(yī)師根據(jù)患者病情制訂更好的治療方案。

4 小 結(jié)

距骨囊腫是一種特殊的骨囊性病變，主要見于有踝關(guān)節(jié)創(chuàng)傷史的患者。由于其病變早期特征并不明顯，常因患者不夠重視而延誤治療，因此臨床醫(yī)師應對踝部不適的患者予以重視，盡早通過CT、MRI等影像學技術(shù)確診。對于早期較小的距骨囊腫可先行采取保守治療；對于需要手術(shù)治療的患者則應根據(jù)囊腫的具體位置、大小以及是否合并軟骨損傷等因素選擇最佳術(shù)式。關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)技術(shù)基于其可視性可同時滿足診斷和治療的需要。近年，骨組織工程技術(shù)逐漸成為骨囊性缺損修復領(lǐng)域的研究熱點，目前的研究主要集中于不同治療方式和修復材料以及術(shù)后術(shù)區(qū)生物力學的對比方面，而這也將成為距骨囊腫未來的研究方向。