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    中醫(yī)“火邪”病機理論探析?

    2022-11-27 12:00:26蔡亞偉胡明會夏小雯郭英慧
    西部中醫(yī)藥 2022年2期
    關(guān)鍵詞:火熱內(nèi)經(jīng)素問

    蔡亞偉,孟 辰,胡明會,孫 亞,夏小雯,郭英慧

    山東中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)學(xué)院,山東 濟(jì)南 250355

    火在中醫(yī)學(xué)理論中經(jīng)常出現(xiàn),有生理之火和病理之火之分?!端貑枴吩疲骸皦鸦鹬畾馑ィ倩鹬畾鈮?。壯火食氣,氣食少火;壯火散氣,少火生氣”[1]22。少火屬生理之火,輔助強壯人體正氣,而壯火則消耗人體正氣,使機體衰弱。后世又延伸出“氣有余便是火”“五志過極皆可為火”“相火內(nèi)生”等理論。中醫(yī)學(xué)的基礎(chǔ)理論大都基于《黃帝內(nèi)經(jīng)》(簡稱《內(nèi)經(jīng)》)學(xué)術(shù)思想,都離不開《內(nèi)經(jīng)》的宗旨,這些理論不僅促進(jìn)了眾多醫(yī)家對火邪病機的學(xué)術(shù)爭鳴,也使得中醫(yī)學(xué)領(lǐng)域中,火的含義得到了不斷的補充和完善。

    1 《內(nèi)經(jīng)》病機十九條

    病機十九條是《內(nèi)經(jīng)》病機學(xué)說的重要內(nèi)容。其中的每一條病機,均是通過主要證候表現(xiàn),來審證求因,探求病機。病機十九條中,火邪獨占五條,匯集了火熱致病的常見癥狀,體現(xiàn)了火熱致病的多發(fā)性。其病證表現(xiàn)出的多樣性特征及其對于火熱致病的論述,為后世相關(guān)機制的認(rèn)識與闡發(fā)奠定了理論基石。

    1.1 諸熱瞀瘛,皆屬于火熱與火本屬同氣,而有輕重之分。輕者為熱,重者為火;熱為火之漸,火為熱之極;熱甚則化火化毒,故?;馃岵⒎Q?!端貑枴び駲C真臟論篇》曰:“病筋脈相引而急,病名曰瘛”[1]85?;馂殛栔畼O,火盛則身熱。心藏神,主血脈,屬火?;馃釘_心,心火旺盛,內(nèi)陷心包,風(fēng)熱上擾,痰迷心竅,則見神識昏蒙。瞀就是昏冒,頭暈眼黑,頭腦不清醒?!坝忠蛐牟厣瘢沃鹘?,火熱熏灼,則心不藏神,肝不主筋?;鹱脐幯?,筋脈失養(yǎng),則見瘛疭,肢體抽搐,角弓反張。”本句所言,是熱病進(jìn)一步發(fā)展而出現(xiàn)神志不清,筋脈拘攣抽搐之證,是由熱邪化火,熱盛動風(fēng),風(fēng)火兼化引起,多為外感溫?zé)嵋卟≈?。治療時以大青葉、龍膽草等苦寒清泄藥物為主,佐以僵蠶、天麻、全蝎等清心開竅之品以涼肝熄風(fēng)。方用“涼開三寶”或牛黃清心丸、黃連解毒湯之類,亦可用羚角鉤藤湯酌加苦寒清泄之品加減治療。古有“風(fēng)溫挾濕案”,患者“初起體熱,咳嗽胸悶,身痛頭疼,便瀉口渴,不甚引飲。早期投以涼解疏化等劑未愈,病月余,神倦瞀瘛,口燥咽干,大便不行,溲赤而澀,月汛二期不至,奄奄待斃。脈微欲絕,舌絳苔少?!保?]醫(yī)者斷為真陰已虧,故脈微神倦。肝脈上巔,肝熱,故頭疼不減。此為熱病后期,真陰已虧,虛火上炎,火熾于上則瞀;陰液虧虛,則大便不行、天癸逾期。當(dāng)以大補肝腎之陰的藥物,壯水以制火;并平肝潛陽,潤腸通便,斂陰生津,調(diào)養(yǎng)胃陰,方得痊愈[3]。今人以羚羊鉤藤湯加減治小兒痙攣癥屬心肝火熱癥者[4],蓋此類也。

    1.2 諸筋鼓慄,如喪神守,皆屬于火此句病機為火熱內(nèi)盛,陽郁不達(dá),入營劫液,耗血動血?!敖奔纯卩湟玻例X緊閉,難以張開,“鼓慄”即鼓頷、戰(zhàn)栗,上下齒不停地叩擊,不能自控也。多為火邪所致,火熱郁閉,陽盛格陰,則外現(xiàn)口噤、鼓頷、戰(zhàn)栗等類似寒癥之狀,如喪神守即譫語、恍惚不安,實為真熱假寒證,火擾心神也[5]。《素問·陰陽應(yīng)象大論篇》云:“熱極生寒”“重陽必陰”[1]22-23。臨床中,溫?zé)岵針O化火,往往向反面轉(zhuǎn)化,出現(xiàn)寒水之象,表現(xiàn)出惡寒戰(zhàn)栗;里熱愈盛,則惡寒戰(zhàn)栗愈嚴(yán)重,繼而神志蒙朧,甚至昏迷。張仲景認(rèn)為,惡寒是太陽表證,有一分惡寒便有一分表證。又曰:“其人本虛,是以作戰(zhàn)?!保?]可見惡寒戰(zhàn)栗亦有因寒因虛因表者,應(yīng)據(jù)脈證,詳加辨認(rèn)。治療時,須針對火熱熾盛的病機,用清熱泄火或攻下泄火之法,以蔥白淡豆豉湯、銀召散等施治[7]。

    1.3 諸逆沖上,皆屬于火火曰炎上,熱性急迫,火盛會迫使氣機上逆,從而出現(xiàn)嘔吐、呃逆、喘急、嘔血等證。臨床上見到氣機急促上逆的病證,首先應(yīng)從火的病機考慮。在治療時,應(yīng)以泄火降沖之法治之。胃火熱盛,可致胃氣上逆,而發(fā)生嘔吐呃逆,治宜泄火降胃,方用大黃黃連瀉心湯,黃連泄胃火,大黃降胃逆。肺火熱盛,可致肺氣上逆,而發(fā)生呼吸喘急,治宜泄火降肺,方用麻杏石甘湯以宣肺清熱平喘。胃為燥土,肺為燥金,肺胃火盛氣逆所致之喘急、嘔逆,往往易化燥傷陰,引起肺胃陰虛津虧,因此,泄火降逆的同時,須考慮酌加甘寒滋潤之品,如沙參、麥門冬等以滋養(yǎng)肺胃之陰。

    1.4 諸躁狂越,皆屬于火此句意為神識狂亂、行為越禮、手足躁擾諸證,大都為火邪所致。躁,指躁擾不寧;狂,指語言及行為錯亂;越,言行怪異,失其常度。心主神,屬火[8]?;鹦詫訇?,主動。火盛則擾亂心神,神志錯亂,而見狂言罵詈,毆人毀物,行為失常;火盛于四肢,則煩躁不寧,甚則可見逾垣上屋。神志異常在臨床上,多由火盛痰郁引起。劉河間云:“熱盛于外,則肢體躁擾,熱盛于內(nèi),則神志躁動?!币蚧馃崴碌脑昕癫∽C,有兩種病因引起。一種見于外感熱?。簾針O化火,擾及神明,可見神志煩躁不寧、狂妄失常、譫語等癥。如傷寒、溫病的陽明腑證,或熱陷心包,皆表現(xiàn)為神志煩躁、譫妄、異常興奮等癥。治療之法,屬陽明腑證者,宜用三承氣湯之類苦寒折降,通便泄火;屬熱陷心包者,宜用牛黃、至寶、紫雪等方清心開竅、折降心火。另一種見于五志之火:這與外感熱證引起的不同,屬于無熱的躁狂之證。包括神經(jīng)官能癥、精神分裂癥等在內(nèi),系內(nèi)傷七情、情志失調(diào)引起。其病因病機,主要是氣郁痰火,病變在心肝二臟?!毒霸廊珪た褡C門》謂:“狂病多因于火……當(dāng)以治火為先?!眳蔷贤ㄒ苍卺t(yī)案中記載,其治療狂證多用黃連、山梔、蘆薈等直折苦降法[9-10]。

    1.5 諸病胕腫,疼酸驚駭皆屬于火即皮膚腫脹瘍潰、疼痛酸楚及驚駭不寧等證,大都為火邪所致。胕,通腐,意為胕腫,即皮肉腫脹潰爛、腐腫?!夺t(yī)宗金鑒·外科心法要訣·癰疽總論歌》說:“癰疽原是火毒生?!保?1]火熱壅滯皮肉血脈,則會導(dǎo)致血瘀肉腐,正如《素問·生氣通天論篇》所云:“營氣不從,逆于肉理,乃生癰腫?!保?]12主要表現(xiàn)為患處紅腫潰爛、疼痛或酸楚。火熱內(nèi)迫臟腑,擾及神明,就會出現(xiàn)驚駭不寧?!端貑枴ぶ琳嬉笳撈酚小吧訇幩咎?,熱淫所勝……火行其政……瘡瘍胕腫”[1]346之言。此屬火邪導(dǎo)致血熱肉腐的外科癰腫病。也就是病機所指的“胕腫”病。以清火涼血解毒為主,方用白虎加桂枝湯、仙方活命飲等加減治療[12-14]。

    2 劉完素“六氣皆從火化”論

    金代醫(yī)家劉完素在病機十九條基礎(chǔ)上,對火熱之邪與風(fēng)、濕、燥、寒邪之間的關(guān)系進(jìn)行了深入的闡釋,形成了六氣皆從火化的觀點。他強調(diào)六氣之中,火熱是致病的主要因素,而風(fēng)、濕、燥、寒皆可化熱生火。劉完素研讀《素問》,欲從五運六氣中論證百病,故提出“六氣皆從火化”及“五志過極皆為熱”兩個著名論點。首先,風(fēng)助火勢,《素問玄機原病式·火類》曰:“火本不燔,遇風(fēng)冽乃焰”“風(fēng)木生熱,以熱為本,風(fēng)為標(biāo),言風(fēng)者,即風(fēng)熱也?!保?5]這表明火本來不燔灼,若遇風(fēng)之盛,而促成其火焰升騰。其次,積濕生熱?!缎髡摲健に疂耖T》說:“濕病本不自生,因于火熱怫郁,水液不能宣行,即停滯而生水液也。凡病濕者,多自熱生。”[16]濕邪郁閉,陽氣不得宣通,亦可郁積而化生火熱。第三,燥能生火。如《宣明論方·燥門》提出:“金燥雖屬秋陰,而其性異于寒濕,反同于風(fēng)火熱也?!保?7]燥是秋季的主氣,其性質(zhì)雖屬于陰,與寒濕不同,然而燥邪易傷津耗液,致津液損傷,因而易見類似于火熱之征象。四是寒郁生熱?!缎髡摲健ぶT寒》說:“冷熱相并而陽氣怫郁,不得宣散,怫熱內(nèi)作,而成熱癥者?!薄叭酥畟诤?,則為病熱。寒毒藏于肌膚,陽氣不得散發(fā),而內(nèi)為怫結(jié),故傷寒者,反病為熱?!保?8]認(rèn)為感受寒邪,而致陽氣怫郁,失于宣散,其郁結(jié)于內(nèi),亦可形成火熱之癥。劉氏在解釋六氣化火時,常用《素問》“亢則害,承乃制”[1]266六字。他著眼于事物的變化,每用“反兼勝己之化”來解釋“六氣火化”與“五志致熱”的形成規(guī)律。后引用《易》經(jīng)之理以明世人,《易》曰:“潤萬物者,莫潤乎水。又言:離火為戈兵。故火上有水制之,則為既濟(jì);水在火下,不能制火,為未濟(jì)也。是故知水善火惡也?!保?9]言“水善火惡”者,即指水善養(yǎng)物,而火多致災(zāi)矣[20]。

    劉完素認(rèn)為疾病多因火熱而起,治療多用辛苦寒涼之藥,后世稱其為“寒涼派”。他提出六氣辨證理論,建立以六氣門為綱的證候分類模式,開創(chuàng)了臨床六氣門分類法應(yīng)用的先例,并對火熱論提出了獨特的見解,認(rèn)為“五運六氣有所更,世態(tài)居民有所變,天以?;穑艘猿?,內(nèi)外皆擾”[21],并指出怫熱郁結(jié)為熱證的主要病機?!扒胰缫磺锈鰺嵊艚Y(jié)者,不必止以辛甘熱藥能開發(fā)也,如石膏、滑石、甘草、蔥、豉之類寒藥,皆能開發(fā)郁結(jié),以其本熱,故得寒則散也……是故善用之者須加寒藥……凡治上下中外一切怫熱郁結(jié)者,法當(dāng)仿此……慎不可悉如發(fā)表,但以辛甘熱藥而已。”[22-23]他的這一學(xué)術(shù)思想影響深遠(yuǎn)。

    3 李杲“陰火論”

    “陰火”一詞由金代醫(yī)家李東垣在《內(nèi)外傷辨惑論》中首次提出,其后于《脾胃論》中又有多次闡述。李東垣繼承《內(nèi)經(jīng)》中“內(nèi)傷”的理論淵源,創(chuàng)立了“內(nèi)傷病證”的學(xué)術(shù)思想,后世有“外感效仲景,內(nèi)傷法東垣”的說法,稱他為“補土派”。其“陰火”理論來源于《內(nèi)經(jīng)》“陰虛生內(nèi)熱”之說,《素問·調(diào)經(jīng)論》曰:“其生于陰者,得之于飲食居處,陰陽喜怒……陰虛則內(nèi)熱。有所勞倦,形氣衰少,谷氣不盛,上焦不行,下脘不通,胃氣熱,熱氣熏胸中,故為內(nèi)熱?!保?4《]脾胃論·飲食勞倦所傷始為熱中論》提及:“既脾胃氣衰,元氣不足,而心火獨盛,心火者,陰火也……脾胃氣虛,則下流于腎,陰火得以乘其土位?!保?5]指出脾胃氣衰是陰火產(chǎn)生的根源,東垣諄諄告誡說:“內(nèi)傷不足之病,茍誤認(rèn)作外感有余之病,而反瀉之,則虛其虛也……惟當(dāng)以甘溫之劑,補其中升其陽,甘寒以瀉其火則愈?!保?6]用甘溫之劑來補益脾胃,升清陽,瀉火熱,這是東垣治療內(nèi)傷熱中病的基本法則[27],代表方劑為補脾胃瀉陰火之升陽湯、補中益氣湯[28],后世沿用至今。

    4 朱震亨“相火論”

    “相火”一詞源于《內(nèi)經(jīng)》?!端貑枴ぬ煸o(jì)大論篇》曰:“君火以明,相火以位?!保?]250《素問·六微旨大論篇》曰:“君火之右,退行一步,相火治之”“相火之下,水氣承之?!保?]265《素問·六元正紀(jì)大論篇》曰:“上少陽相火,中太羽水運,下厥陰木?!保?]324可見《內(nèi)經(jīng)》相火本義是針對運氣而言。至宋代,始用相火解釋人體生理,此后再議相火則皆指人體相火[29]。朱震亨認(rèn)為“相火”證的主要病機為肝腎陰虛,相火妄動。《格致余論》指出:“陰虛則發(fā)熱。夫陽在外,為陰之護(hù);陰在內(nèi),為陽之守。精神外馳,嗜欲無節(jié),陽氣耗散,陽無所附,遂致浮散于肌表之間而惡熱也?!保?0]相火藏于肝腎,稟命行令,以潛藏守位為要。腎陰充足,涵養(yǎng)相火,相火則潛藏于肝腎之中。若腎陰不足,不能制陽,則陽氣外浮而生內(nèi)熱。朱震亨指出:“相火易起,五性厥陽之火相扇,則妄動矣?!保?1]所謂“五性”指的是心神、肺魄、肝魂、脾意、腎志,五性就是人的情志;所謂“厥陽”就是指陽氣的厥逆。朱震亨創(chuàng)滋陰降火大法,滋陰與瀉火并用,補陰可以制火,瀉火可以保陰,大補陰丸為代表方[32]?!兜は姆āぱa損》門中羅列25方,在滋陰降火同時,保護(hù)胃氣而不傷正,更顯朱丹溪遣方用藥獨到之處。

    5 小結(jié)

    現(xiàn)代人生活節(jié)奏加快,工作壓力增大,食飲無節(jié),加上氣候等因素,容易產(chǎn)生火熱之證。臨床上火熱病證極為常見,是歷代醫(yī)家研究的重點。火熱有外感與內(nèi)生之別,前者系感受外界六淫、戾氣之邪而成,屬外感熱病之類,后者多因臟腑功能失調(diào)、情志過度變化、氣血津液虧虛或代謝運行障礙等諸多因素造成。內(nèi)火病機不外人體陰陽氣血虛衰、內(nèi)部平衡失調(diào)以及瘀、郁、五志化生火熱幾個方面,病涉多個臟腑。然上述病機并非孤立,兩種或兩種以上的病機可同時存在。內(nèi)傷火熱證虛實均見,氣火失調(diào)、陰虛火旺、陽虛火浮等均以虛證為多,而瘀郁化火、五志化火則以實證多見,或虛實夾雜。另外,諸病機之間亦可相互轉(zhuǎn)化,如氣郁化火日久傷陰而成陰虛火旺,五志化火可轉(zhuǎn)變成瘀郁化火等,臨證之時,均宜仔細(xì)辨識。

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