中醫(yī)藥治療慢性阻塞性肺疾病的研究進(jìn)展?

劉成龍，耿立梅，馬蘊(yùn)蕾，張宇宇，，張依夢，，薛 瀅，，李 方，

1河北中醫(yī)學(xué)院研究生院，河北 石家莊 050000；2河北中醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院

慢性阻塞性肺疾?。╟hronic obstructive pulmonary disease，COPD）簡稱慢阻肺，具有較高的發(fā)病率和死亡率［1-2］。根據(jù)2017年對全球疾病負(fù)擔(dān)的研究顯示，慢阻肺在全球死亡的原因中排第4位［3］，是引起中國居民死亡的第三大主要原因［4-5］，排在傷殘調(diào)整壽命年損失原因順位的第3位［5-6］。有研究［7］表明，慢阻肺急性加重期住院患者每次平均住院費(fèi)用達(dá)11 598元人民幣。因此，早預(yù)防、早發(fā)現(xiàn)、規(guī)范治療就顯得尤為重要。中醫(yī)藥治療慢阻肺歷史悠久，能夠延緩慢阻肺發(fā)展，臨床療效較好?，F(xiàn)將近年來中醫(yī)治療慢阻肺的現(xiàn)狀綜述如下：

1 中醫(yī)學(xué)對慢阻肺的基本認(rèn)識

1.1 病名探討中醫(yī)學(xué)中沒有明確的慢阻肺病名，但根據(jù)慢阻肺患者的臨床表現(xiàn)，可歸屬于中醫(yī)學(xué)“咳嗽”“喘病”“肺脹”等范疇。早期多屬咳嗽，后期多屬肺脹。［8］70咳嗽最早見于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，如《素問·咳論篇》曰：“五臟六腑皆令人咳，非獨(dú)肺也”［9］20。喘證最早見于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，如《靈樞·五閱五使》篇言：“肺病者，喘息鼻張”［9］88；《靈樞·本臟》篇又云：“肺高則上氣肩息?！保?］112說明喘病主要表現(xiàn)為呼吸困難，甚至?xí)霈F(xiàn)張口抬肩、鼻翼煽動、不能平臥等癥狀。肺脹最早見于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，如《靈樞·脹論》篇云：“肺脹者，虛滿而喘咳”；《靈樞·經(jīng)脈》篇云：“肺手太陰之脈，是動則病，肺脹滿膨膨而喘咳?！薄饵S帝內(nèi)經(jīng)》中肺脹的癥狀主要是咳嗽、喘息和肺脹［10］。這與慢阻肺的主要癥狀極為相似?！吨T病源候論·咳逆上氣候》指出：“邪伏則氣靜，邪動則氣奔上，煩悶欲絕”，首次指出了肺脹的分期及癥狀。

1.2 病因病機(jī)慢阻肺為本虛標(biāo)實(shí)之病。本虛者為肺脾腎虛，標(biāo)實(shí)為痰濁之邪。慢阻肺急性加重期以標(biāo)實(shí)為主，穩(wěn)定期以本虛為主。急性加重期的病機(jī)為痰熱、痰濁或痰瘀互結(jié)，并兼氣虛或氣陰兩虛，虛實(shí)互為影響，以痰瘀互結(jié)為關(guān)鍵。穩(wěn)定期多為久病肺虛，宣降失司，肺損及脾，脾失健運(yùn)，或病久及腎，肺腎兩虛，腎虛不能攝納，最終肺脾腎俱虛，后期累及多臟［8，11］。樊亞?。?2］認(rèn)為肺陽虛弱，肺衛(wèi)不固，外邪乘襲，觸動內(nèi)伏之痰瘀，使肺宣降失常，肺氣上逆則咳喘，肺氣壅塞則氣憋。鄭莉莉等［13］提出肺絡(luò)微型癥瘕與肺絡(luò)痹阻相互影響，從而使血管不可逆性重塑，在辨證治療時(shí)多以消癥通絡(luò)為主要治則。李建生等［14］通過對慢阻肺證候臨床演變調(diào)查，提出“慢阻肺急性加重危險(xiǎn)窗”，為治療COPD提供了新的方向，他認(rèn)為COPD急性加重期以實(shí)證為主，病位主要在肺；危險(xiǎn)窗期虛實(shí)兼半，病位累及肺、脾、腎；穩(wěn)定期以虛證為主，病位主要在肺、脾、腎，這正是本病本虛標(biāo)實(shí)的臨床特點(diǎn)。

2 辨證方法

2.1 分期論治國醫(yī)大師鄧鐵濤［15］將慢阻肺分為急性發(fā)作期與穩(wěn)定期，認(rèn)為穩(wěn)定期與脾腎相關(guān)，加重期以脾為主，兼挾心肝兩臟證型多見。他在診療中強(qiáng)調(diào)以脾胃為中心，從肺論治，五臟相關(guān)，強(qiáng)調(diào)要以脾胃為中心，注重肺氣、脾氣、腎之陰陽。武維屏［16］認(rèn)為，慢阻肺可分為急性加重期和穩(wěn)定期，并從慢阻肺的癥狀、體征和脈象入手，分析疾病嚴(yán)重程度，治療時(shí)以化痰、行瘀、補(bǔ)虛、理肺四法為主。其中化痰有燥濕化痰、潤肺化痰、溫化寒痰、清化痰熱之分；行瘀又分活血化瘀、養(yǎng)血活血、行氣活血等；補(bǔ)虛有補(bǔ)氣、養(yǎng)陰、溫陽之分。臨床上往往因?yàn)椴C(jī)復(fù)雜，病證兼加，而數(shù)法并用。史鎖芳等［17］認(rèn)為，慢阻肺急性加重期往往熱證較多，可在急性加重期使用清金化痰湯、桑白皮湯、清肺飲等方劑，或在辨證基礎(chǔ)上，酌情加入黃芩、魚腥草等藥物。同時(shí)認(rèn)為，慢阻肺為本虛標(biāo)實(shí)，虛實(shí)夾雜之證，治療時(shí)應(yīng)清肺化痰、益氣健脾同用。

2.2 從虛論治洪廣祥［18］指出慢阻肺發(fā)病的關(guān)鍵因素是宗氣虛。宗氣虛易造成反復(fù)感邪。提出了補(bǔ)益宗氣的方法，如補(bǔ)益脾肺、補(bǔ)益脾氣、補(bǔ)益腎氣，推崇用補(bǔ)中益氣湯來補(bǔ)益宗氣，此外，他還提出益氣溫陽法治療該病。何迎春等［19］認(rèn)為肺虛為慢阻肺的根本病機(jī)，運(yùn)用培土生金法，通過健脾補(bǔ)肺能夠達(dá)到扶正固本、化痰止咳、養(yǎng)陰潤肺的作用，使用補(bǔ)中益氣湯加減方治療98例慢阻肺穩(wěn)定期患者，可增強(qiáng)患者的免疫力，明顯減少患者急性加重次數(shù)，提高患者的生活質(zhì)量與生存率。李亞等［20］認(rèn)為慢阻肺的病機(jī)不離“正虛積損”，肺氣虛損日久必會累及脾腎，并運(yùn)用調(diào)補(bǔ)肺腎三種方藥調(diào)節(jié)基質(zhì)金屬蛋白酶平衡，減輕肺實(shí)質(zhì)的病理損傷。

2.3 從痰論治李杰等［21］運(yùn)用回顧性研究方法對209例慢阻肺患者進(jìn)行研究，發(fā)現(xiàn)痰證和痰熱證多見，并發(fā)現(xiàn)痰、痰熱的病理因素長期存在。王愛東［22］認(rèn)為氣道炎癥是慢阻肺急性加重的重要的病理機(jī)制，而中醫(yī)認(rèn)為痰熱證與慢阻肺急性加重的關(guān)系緊密，并通過對142例慢阻肺急加重患者進(jìn)行研究，得出痰熱清注射液能夠改善患者臨床癥狀。吳亦文等［23］認(rèn)為慢阻肺的主要病機(jī)是痰濁蘊(yùn)肺，阻塞氣道，而小青龍湯是治療慢阻肺的名方，并通過研究證實(shí)小青龍湯加減方可以改善患者的肺功能和白細(xì)胞介素4、白細(xì)胞介素8、腫瘤壞死因子α等炎癥因子水平。

2.4 從痰瘀論治曲妮妮［24］認(rèn)為痰瘀互結(jié)，壅塞肺氣是慢阻肺發(fā)作的宿根，指出肺虛日久，久病入絡(luò)，累及脾腎，肺脾腎三臟受損，氣機(jī)阻滯日久，則有痰濁、瘀血，二者相互膠結(jié)，進(jìn)一步遏阻肺氣，故患者常出現(xiàn)舌紫絳暗、爪甲青紫等癥狀。王琦［25］提出氣道重構(gòu)是慢阻肺病理關(guān)鍵。肺絡(luò)微型癥瘕形成，即是氣道重構(gòu)的過程。肺病日久，遷延不愈，耗傷正氣，絡(luò)氣不和，津凝成痰、血滯成瘀，氣痰瘀相互搏結(jié)，最終形成微型癥瘕，在治療上主張以“通”為治療總則，同時(shí)，行氣、化痰、祛瘀、軟堅(jiān)、散結(jié)，諸法并用。韋章進(jìn)等［26］認(rèn)為絡(luò)脈損傷是慢阻肺的病理核心為絡(luò)脈損傷，無論是外邪反復(fù)侵襲、邪舍于肺，還是機(jī)體臟腑功能紊亂都會導(dǎo)致痰瘀內(nèi)壅，穩(wěn)態(tài)失衡，造成疾病的發(fā)生發(fā)展，在治療時(shí)主張益氣通絡(luò)法貫穿始終。

3 治療方法

3.1 中藥湯劑《慢性阻塞性肺疾病中醫(yī)診療指南》對慢阻肺的證型提出了指導(dǎo)方藥及加減方法。但是由于疾病的復(fù)雜性、患者個(gè)體差異與地域差異的原因，需要我們因地制宜、因人制宜，辨證論治，在慢阻肺的中醫(yī)治療上往往不能照抄指南上的方藥［27］。褚亞紅等［28］研究發(fā)現(xiàn)，在治療痰濕壅阻型慢阻肺急性加重患者時(shí)，與西醫(yī)常規(guī)治療相比，加服桑白皮湯能更好地改善患者的臨床癥狀和生活質(zhì)量。吳成明等［29］在應(yīng)用桑白皮湯治療慢阻肺急性加重期痰熱郁肺證時(shí)，發(fā)現(xiàn)西醫(yī)常規(guī)治療配合桑白皮湯治療，可明顯改善臨床癥狀，且可改善肺功能及機(jī)體的氧化應(yīng)激狀態(tài)。唐婷玉等［30］發(fā)現(xiàn)，活血化瘀法可改善慢阻肺急性加重肺腎氣虛證的高凝狀態(tài)。吳靜南等［31］研究發(fā)現(xiàn)，與單獨(dú)西醫(yī)治療相比，西醫(yī)聯(lián)合中藥補(bǔ)中益氣湯在治療慢阻肺肺脾氣虛證時(shí)，患者的癥狀及炎癥指標(biāo)改善更明顯。陳志明等［32］治療慢阻肺急性加重陰虛痰飲證時(shí)，發(fā)現(xiàn)以麥門冬湯或金水六君煎為基本方化裁的滋陰化痰湯劑可改善患者一秒用力呼氣容積水平和缺氧狀態(tài)，并減少二氧化碳潴留。

3.2 中藥膏方膏方又稱煎膏、膏滋，多用于調(diào)理慢性疾病與保健預(yù)防等方面［33］。近代名醫(yī)秦伯未善用膏方治病，他提出“平補(bǔ)、清補(bǔ)、溫補(bǔ)、澀補(bǔ)”膏方四法，對不同體質(zhì)選擇不同的方法［34］。曾艷等［35］運(yùn)用計(jì)算機(jī)對EMbase、PubMed、The Cochrane Library（2016年12期）VIP、CNKI和CBM等數(shù)據(jù)庫進(jìn)行檢索，查詢了中藥膏方治療慢阻肺穩(wěn)定期的隨機(jī)對照研究，檢索時(shí)限均從建庫到2016年12月。共計(jì)納入9個(gè)隨機(jī)對照研究，對605例患者用RevMan5.3軟件進(jìn)行Meta分析。結(jié)果顯示，與單純西醫(yī)治療比較，中藥膏方聯(lián)合西醫(yī)治療可提高臨床療效、改善患者肺功能、減少患者急性加重的次數(shù)，改善患者生活質(zhì)量。程玉峰［36］通過臨床觀察，發(fā)現(xiàn)補(bǔ)腎固金膏可改善慢阻肺穩(wěn)定期患者的肺功能，降低慢阻肺評估測試評分，改善中醫(yī)證候積分，提高患者的生活質(zhì)量。

3.3 中成藥任君清［37］觀察了蘇黃止咳膠囊治療慢阻肺急性加重的療效，對照組給予西醫(yī)常規(guī)治療，治療組加用蘇黃止咳膠囊治療。結(jié)果提示蘇黃止咳膠囊在抑制慢阻肺急性加重患者血清炎性細(xì)胞因子水平、改善患者的肺功能和血?dú)夥治龇疵嬗写_切療效。朱春冬等［38］研究發(fā)現(xiàn)西醫(yī)常規(guī)治療加疏風(fēng)解毒膠囊在治療慢阻肺急性加重風(fēng)熱犯肺證時(shí)，可以更好地改善患者的發(fā)熱癥狀，抑制炎癥反應(yīng)。

3.4 中藥注射液李劍［39］研究了痰熱清對慢阻肺患者小氣道功能及氧代謝的影響。他將80例慢阻肺患者隨機(jī)分成兩組，對照組給予常規(guī)治療，觀察組在此基礎(chǔ)上加痰熱清注射液，結(jié)果發(fā)現(xiàn)在觀察組治療后的第3、7、14天小氣道功能指標(biāo)均高于對照組同時(shí)間點(diǎn)的檢測指標(biāo)，此外氧代謝指標(biāo)也分別優(yōu)于對照組相同時(shí)間點(diǎn)的檢測結(jié)果。朱秀影等［40］通過網(wǎng)狀Meta分析研究發(fā)現(xiàn)，在西醫(yī)常規(guī)治療慢阻肺急性加重的基礎(chǔ)上加上痰熱清注射液、血必凈注射液、喘可治注射液均能提高臨床療效。在一項(xiàng)貝葉斯網(wǎng)絡(luò)Meta分析中，研究者觀察了12種中藥針劑在治療慢阻肺急性加重方面的療效。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，丹紅注射液聯(lián)合西醫(yī)治療和熱與寧注射液聯(lián)合西醫(yī)治療在改善慢阻肺急性加重患者臨床癥狀、肺功能、血?dú)夥治?、炎癥指標(biāo)方面優(yōu)于其他藥物［41］。

3.5 其他中醫(yī)特色治療除了上述中醫(yī)方法外，中醫(yī)外治法也廣泛應(yīng)用于慢阻肺的治療。還有許多的方法，如針灸、拔罐、中藥穴位貼敷、中藥穴位注射、中藥粒子導(dǎo)入等［42］。王偉榮等［43］研究發(fā)現(xiàn)，對于慢阻肺急性加重的患者，在西醫(yī)常規(guī)治療的基礎(chǔ)上加用喘可治穴位注射雙側(cè)肺俞穴，與單純的西醫(yī)治療相比，患者的癥狀緩解更快，并且可以縮短住院時(shí)間，減少住院費(fèi)用，減少抗生素應(yīng)用率。劉新宇等［44］使用中藥熏洗聯(lián)合中藥口服治療慢阻肺急性加重痰熱郁肺證患者，取得了良好的效果，并有臨床推廣價(jià)值。姜昕等［45-46］運(yùn)用穴位貼敷聯(lián)合中藥離子導(dǎo)入法治療慢阻肺患者，結(jié)果顯示觀察組臨床療效總有效率為93.3%，對照組為76.7%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

4 小結(jié)

慢阻肺是嚴(yán)重危害公眾健康的慢性呼吸道疾病，目前其發(fā)病機(jī)制尚未完全明確，其重要的病理生理特征之一是氣道黏液高分泌，中醫(yī)認(rèn)為本病的病機(jī)為本虛標(biāo)實(shí)，病位在肺脾腎。近年來，隨著對該疾病認(rèn)識的逐漸加深，中醫(yī)醫(yī)家對該疾病的認(rèn)識不同，治療也多種多樣，包括中藥湯劑、膏方、中成藥、中藥注射液及外治法，都取得了較好的效果，同時(shí)隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究的進(jìn)展，對該疾病的中醫(yī)認(rèn)識亦提供了新的診療思路和方向。