蘇 夢,閆 嵐,孟曉晨,張振偉
1河北中醫(yī)學(xué)院,河北 石家莊 050000;2河北省中醫(yī)院
中風(fēng)后肩手綜合征又稱反射性交感神經(jīng)營養(yǎng)不良綜合征,發(fā)病初期主要表現(xiàn)為患側(cè)肩、腕或手的水腫、疼痛,如果得不到及時的治療,逐漸發(fā)展為患側(cè)上肢肌肉關(guān)節(jié)攣縮甚至畸形。臨床可分為3期[1]:Ⅰ期:肩部疼痛,活動受限,同側(cè)手腕、手指腫脹;Ⅱ期:疼痛、腫脹減輕或消失,皮膚、肌肉明顯萎縮;Ⅲ期:肌肉萎縮加重,甚至攣縮畸形。古代醫(yī)家對本病亦有記載,如《金匱要略》載:“夫風(fēng)之為病……或肩不遂,此為痹”[2];《針灸甲乙經(jīng)》[3]中也進(jìn)行了描述:“偏枯,臂腕發(fā)痛,肘屈不能伸,手五指掣不可屈伸?!保?]多數(shù)醫(yī)家認(rèn)為本病屬中醫(yī)“風(fēng)癱”“痹證”“偏枯”范疇?!鹅`樞·熱病》篇曰:“偏枯,身偏不用而痛……益其不足,損其有余,乃可復(fù)也。”[4]《類證治裁》指出:“凡痹證者,必先有營衛(wèi)先虛……風(fēng)寒濕等邪氣趁虛而入……故發(fā)為氣血凝澀……閉阻脈絡(luò),發(fā)為痹證。”[5]皆指出本病病因病機為素體虧虛,外邪侵襲,本虛標(biāo)實。
現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療中風(fēng)后肩手綜合征常用藥物為非甾體類鎮(zhèn)痛抗炎藥、糖皮質(zhì)激素、鈣離子拮抗劑等,雖然有一定的療效,但也帶來了胃腸道反應(yīng)、肝腎損害等副作用。手術(shù)、神經(jīng)節(jié)阻滯等技術(shù)危險性較高,患者較難接受。通過對近年來治療中風(fēng)后肩手綜合征的相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行研究后發(fā)現(xiàn),中醫(yī)外治法如針刺、灸法、中藥熏洗、穴位貼敷等,具有療效好、副作用小、患者易接受等優(yōu)點。現(xiàn)對近幾年中醫(yī)外治法治療中風(fēng)后肩手綜合征的相關(guān)文獻(xiàn)綜述如下:
1.1 毫針針刺劉會敏[6]對中風(fēng)后肩手綜合征患者采取針刺百會、神庭、印堂、曲池、外關(guān)、合谷、極泉、尺澤、阿是穴并配合康復(fù)訓(xùn)練的治療方式,與單一良肢位擺放、運動療法的患者進(jìn)行對照。結(jié)果表明,上肢運動功能量表評分、痛疼視覺模擬評分,針刺組優(yōu)于單純康復(fù)組。梁慧等[7]以現(xiàn)代康復(fù)學(xué)為基礎(chǔ),結(jié)合巨刺法治療本病。選取健側(cè)后溪、腕骨、外關(guān)、手三里、曲池、肩髎及肩髃等穴位。結(jié)果表明,在臨床療效、日常生活能力評分、運動功能評分等方面,巨刺康復(fù)組優(yōu)于單純康復(fù)組??梢姡槾套鳛橐豁棯毩⒌闹委煼椒?,可結(jié)合不同的補瀉方法、刺法,根據(jù)疾病不同的癥狀、體征配伍不同的腧穴,取得更好的治療效果。
1.2 火針火針法是將金屬針具燒紅,快速刺入病所,以治療疾病的方法?;疳樦委熂膊】砂l(fā)揮溫經(jīng)絡(luò)、活氣血的作用,從而達(dá)到化瘀止痛的目的。現(xiàn)代研究[8]顯示,火針能調(diào)節(jié)人體感痛系統(tǒng),具有止痛的效果;火針還可以改善血液循環(huán),加速新陳代謝,促進(jìn)水腫消退。
周飛雄等[9]對中風(fēng)后肩手綜合征患者在肩井、肩貞、后溪、魚際等穴施以火針,并配合康復(fù)訓(xùn)練,另一組予以主被動訓(xùn)練等治療,治療周期為4周,對比療效后發(fā)現(xiàn)火針組療效較好。張君等[10]對中風(fēng)后肩手綜合征患者進(jìn)行向心纏繞手指、冰水浸泡法等康復(fù)治療,其中一組在此條件下予以極泉下、內(nèi)關(guān)、肩髃、曲池、外關(guān)、陽溪、八邪等腧穴火針治療,觀察治療前后兩組水腫、疼痛等客觀指標(biāo),分析發(fā)現(xiàn)火針組止痛、改善關(guān)節(jié)活動度效果更好??梢?,火針在本病發(fā)展的多個時期均可以取得良好的療效。
1.3 電針電針法是通過刺入人體腧穴的毫針為媒介,將不同程度的脈沖電流作用于人體,產(chǎn)生良性刺激來治療疾病的一種方法。電針與毫針針刺的疾病譜大致相同,但與毫針針刺相比,電針能產(chǎn)生持續(xù)的刺激,效果更明顯。
周向紅[11]采用電針療法治療中風(fēng)后肩手綜合征,選取患側(cè)肩部四穴配合手陽明經(jīng)手三里、下廉,波形選取疏密波,強度以患者耐受為度,治療20次后,30例患者均明顯好轉(zhuǎn)。余明亮等[12]治療中風(fēng)后肩手綜合征時采用電針療法與康復(fù)訓(xùn)練相結(jié)合,取肩手局部穴位,應(yīng)用疏波或斷續(xù)波,治療14次后,患者好轉(zhuǎn)率達(dá)90%。
1.4 放血療法中風(fēng)后肩手綜合征臨床典型表現(xiàn)為肩手部疼痛、腫痛、活動受限甚至攣縮畸形,上肢皮溫升高,一派瘀、熱之相。放血療法[13]具有通經(jīng)活絡(luò)、開竅瀉熱、消腫止痛的作用,因此適用于治療該疾病。現(xiàn)代研究[14]表明,刺絡(luò)放血療法能明顯促進(jìn)神經(jīng)反射,增強局部血液的循環(huán)與流速,減少腦損傷,促進(jìn)恢復(fù)。放血療法可以將痹阻的氣血排出,促進(jìn)血液的新生與循環(huán)。
鐘偉華等[15]治療中風(fēng)后肩手綜合征,以十二井穴為主,以三棱針為工具,點刺放血,每穴以5~10滴血為宜,隔日治療1次,共治療14次,通過對比現(xiàn)代康復(fù)治療后患者的血液流變學(xué)指標(biāo)及水腫程度評分,發(fā)現(xiàn)放血組明顯優(yōu)于康復(fù)組。拔罐療法多與放血療法合用,以其強大的負(fù)壓作用去除患側(cè)深部的邪熱瘀毒。楊忠鋒等[16]對患部阿是穴施以刺血,并運用拔罐療法促進(jìn)惡血排出,每次選取2~3個穴位,放血量控制在5~10 mL,治療4周后,患者臨床有效率達(dá)90.5%。
在治療中風(fēng)后肩手綜合征時,中藥熱敷與灸法都是應(yīng)用較多且療效顯著的兩種方法。中藥熱敷可使中藥成分經(jīng)皮膚直達(dá)患部,使藥物吸收加快,提高患肢血流灌注率。而灸法熱度更高,不僅能直達(dá)皮下,且對深部肌肉等組織的滲透力更強,可加速滲出液的吸收。與此同時,灸法能調(diào)節(jié)人體體質(zhì),減少瘀血、痰濁等病理因素的囤積,降低復(fù)發(fā)率。魏?。?7]治療中風(fēng)后肩手綜合征時,以紅花、地龍、羌活、當(dāng)歸尾、生姜汁制成中藥藥餅進(jìn)行隔藥餅灸,取患側(cè)手三陽經(jīng)上肢部分腧穴及阿是穴,每穴施灸20 min,療程結(jié)束后,治愈及好轉(zhuǎn)患者占全部患者的84.6%。姜殷[18]將中風(fēng)后肩手綜合征患者分為兩組,統(tǒng)一選取百會、手三里、肩貞等穴位,一組在病變部位探查熱敏點,以熱敏點為中心進(jìn)行艾灸,持續(xù)艾灸,直到熱敏點消失方可停止艾灸,另一組單純應(yīng)用針刺治療,連續(xù)治療24次。結(jié)果顯示:兩組疼痛指標(biāo)出現(xiàn)不同,灸療組疼痛度明低于針刺組。周哲屹等[19]將不同體質(zhì)中風(fēng)后肩手綜合征患者,使用特定藥枝進(jìn)行實按灸,每個穴位施灸3~5 min,至皮膚稍起紅暈即止,對比單一康復(fù)訓(xùn)練組得出特定藥枝灸法有很好的改善體質(zhì)的作用,有一定的遠(yuǎn)期治療作用,可降低復(fù)發(fā)率。
中藥熏洗治療是利用中草藥煎煮后液體或蒸汽的藥力及熱力作用于皮膚,使血管通透性增加,藥物直接進(jìn)入肌肉、組織,發(fā)揮藥效,減少了胃腸道的吸收損耗,提高了藥物利用率。藥物經(jīng)皮膚直接吸收,較少經(jīng)肝臟代謝,減輕了肝腎的負(fù)擔(dān)。與此同時,中藥熏洗能加速血液和淋巴循環(huán),提高新陳代謝,減少炎性物質(zhì)的生產(chǎn)與滲出液,恢復(fù)組織正常功能,促進(jìn)疾病恢復(fù);且患者對該法接受度較高。
通過對相關(guān)文獻(xiàn)的研究發(fā)現(xiàn),中藥外用藥物多為舒筋通絡(luò)、活血化瘀藥物,根據(jù)其使用頻次發(fā)現(xiàn):紅花居首,伸筋草其次,桂枝再次[20]。黃雯等[21]應(yīng)用紅花、川芎、桂枝等活血通絡(luò)藥物及白酒炮制為中藥藥酒,在肩手部水腫、疼痛部位進(jìn)行涂擦,治療30例肩手綜合征患者,療效顯著。劉文麗等[22]以白芥子、菟絲子、蘇子、吳茱萸、補骨脂等藥微波加熱后熨于患者肩手疼痛、腫脹部位,無效率僅為2.17%。
穴位貼敷療法[13]是指在某些穴位上貼敷藥物,通過藥物和腧穴的共同作用治療疾病的一種治療方法?!独礤壩摹分醒裕骸巴庵沃砑磧?nèi)治之理,外治之藥即內(nèi)治之藥,所異者法耳?!保?3]穴位貼敷多選用通經(jīng)走竄,開竅活絡(luò)之品,與本病“本虛標(biāo)實,外邪痹阻經(jīng)絡(luò)”的病機相吻合,因此安全有效。相比于中藥內(nèi)服,穴位貼敷所需藥量較少,還具有毒副作用少、簡單便捷、經(jīng)濟實用的特點。
杜文華等[24]治療中風(fēng)后肩手腫痛、水腫時,選取冰片、紅花、穿山龍、伸筋草、透骨草、雞血藤等藥物研末,以酒調(diào)勻,和以蜂蜜做成藥餅,貼敷于患肢阿是穴,貼敷4~6 h,對比單純主被動訓(xùn)練組,療效顯著。陳小波等[25]對比西藥與天灸兩種療法對腦卒中后并發(fā)肩手水腫、疼痛的療效時,口服西藥為雙氯芬酸鈉緩釋膠囊并配合肌肉注射甲鈷胺注射液治療,天灸選取肩手部穴位進(jìn)行中藥貼敷,灸后局部皮膚出現(xiàn)紅斑反應(yīng)為度,治療周期為10天,結(jié)果顯示:天灸組消腫、止痛更快、更明顯。由此可見,無論是針刺腧穴還是通過藥物刺激腧穴,均可以取得激發(fā)經(jīng)絡(luò)氣血的效果,對中風(fēng)后肩手綜合征的發(fā)生發(fā)展均有較好的遏制作用。
穴位埋線療法將傳統(tǒng)針刺療法進(jìn)行延伸和擴展,包含了針刺效應(yīng)、線體吸收持續(xù)刺激等多種療法作用,具有創(chuàng)傷性小、副作用少、療效顯著等優(yōu)點[26]?!鹅`樞·終始》篇曰:“久病者,邪氣入深,刺此病者,深內(nèi)而久留之。”[4]這為穴位埋線奠定了理論基礎(chǔ)?,F(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)[27]:穴位埋線可調(diào)節(jié)體內(nèi)谷氨酸、γ-氨基丁酸含量,減輕神經(jīng)毒性;同時可減少炎性因子的釋放,緩解疼痛、腫脹等癥狀。
黎超明等[28]應(yīng)用常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練聯(lián)合穴位埋線治療中風(fēng)后肩手綜合征患者40例,穴位選擇患側(cè)手三陽經(jīng)肩手局部穴位,其中肩前、肩髃、肩后均行捻轉(zhuǎn)補法,余穴行平補平瀉法,與40例常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練患者對比后得出結(jié)論:穴位埋線組優(yōu)于康復(fù)訓(xùn)練組。趙彬等[29]對30例患者進(jìn)行星狀神經(jīng)節(jié)埋線,30例患者進(jìn)行電針治療,30例患者進(jìn)行康復(fù)治療;治療1個療程后,埋線組療效優(yōu)于其他兩組。林妙君等[30]對傳統(tǒng)埋線進(jìn)行改良,用參附注射液藥液浸泡過的羊腸線進(jìn)行埋線,并在該線上加用參附制劑,增加了益氣活血、通經(jīng)活絡(luò)的作用,臨床總有效率95.0%。
推拿,是運用各種手法在人體肌表做某些特定的肢體運動來防治疾病的中醫(yī)外治法?!端貑枴ぱ獨庑沃尽分性唬骸啊?jīng)絡(luò)不通……治之以按摩醪藥?!保?1]
劉曉輝[32]以?法、按揉、搖法、捻法、彈撥為主要手法按摩肩部、手部治療中風(fēng)后肩手綜合征,以達(dá)到促進(jìn)氣血運行、消腫止痛的目的,且對比治療前后,手部腫脹評分、疼痛評分、上肢運動功能評分及甲襞微循環(huán)積分均有明顯改善。黎杰[33]對中風(fēng)后肩手綜合征患者在患側(cè)肩、腕、手部施以點法、掌揉法、滾法、按揉等治療方法,在阿是穴、肩髃、肩貞、肩井、缺盆、天宗、曲池等穴施以針刺,并配合現(xiàn)代康復(fù)治療;另一組進(jìn)行常規(guī)康復(fù)治療,對比相關(guān)功能性指標(biāo)得出按摩組更有效。蘇錦勛等[34]將按摩與器械相結(jié)合,應(yīng)用特定藥棒沿手內(nèi)、外側(cè)經(jīng)絡(luò)順勢進(jìn)行循經(jīng)推按并配合藥物治療,30例患者僅3例未見好轉(zhuǎn)。
拔罐法,古稱“角法”,西漢《五十二病方》中便已有一定的記述。拔罐具有很好的活血、排毒作用,常與刺絡(luò)放血法聯(lián)用,提高排毒的功效。且通過拔罐的負(fù)壓作用,可以刺激神經(jīng)末梢感受器,進(jìn)而調(diào)節(jié)大腦皮層的電位變化,使興奮與抑制過程發(fā)生改變,促進(jìn)大腦病損組織的恢復(fù)。
程學(xué)蓮等[35]治療中風(fēng)后肩手腫脹、疼痛時,肩貞、肩髃、肩髎用中號罐,天宗用大號罐,對比常規(guī)對癥康復(fù)治療發(fā)現(xiàn),拔罐療法效果更佳。董立杰等[36]取頸、肩部肌肉起止點及肌腹等部位進(jìn)行易罐療法治療,減輕了患者的心理負(fù)擔(dān),療效可靠。
《素問·異法方宜論篇》提倡“圣人雜合以治,各得其所宜,故治所以異而病皆愈”[31]。多種方法的結(jié)合能對疾病發(fā)揮更好的療效。中風(fēng)后肩手綜合征Ⅰ期,外邪留于肌表,當(dāng)以祛邪為主;中風(fēng)后肩手綜合征Ⅱ、Ⅲ期,外邪入里,進(jìn)一步耗損氣血,當(dāng)標(biāo)本兼治。中醫(yī)外治法中,毫針針刺、穴位埋線對Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ期的中風(fēng)后肩手綜合征均可以通過調(diào)整針刺的選穴、操作方法,在病位上有所側(cè)重。刺血、拔罐常配合使用,以達(dá)到祛邪的作用。灸法、中藥熱敷、中藥貼敷均兼具藥物的藥理作用[37-38],可根據(jù)不同證型進(jìn)行加減,灸法治療正氣虧虛的虛證效果更好。推拿無論對經(jīng)絡(luò)或者局部均能起到很好的療效。
綜上所述,中醫(yī)外治法治療中風(fēng)后肩手綜合征效果明顯,且方便快捷,為臨床治療提供新思路。但通過相關(guān)文獻(xiàn)研究發(fā)現(xiàn),部分報道仍存在一些問題:臨床沒有具體的標(biāo)準(zhǔn)化的療效標(biāo)準(zhǔn),不同實驗方法的結(jié)果不具有可比性;多數(shù)研究的樣本數(shù)量較少,缺乏可信度,需要大樣本、多中心、隨機的對照研究。因此,仍然需要進(jìn)一步探索,中醫(yī)外治法治療本病的規(guī)范化診療方案,以減輕患者的痛苦。