國醫(yī)大師盧芳教授治療成人變應(yīng)性亞敗血癥驗(yàn)案1則

劉慶南 ，王欣波 ，樸勇洙 ，潘國雄 ，于雙雙 ，張鑫

（1.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)研究生院，哈爾濱 150040；2.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院，哈爾濱 150040）

成人變應(yīng)性亞敗血癥（Still病）是一種以長期間歇性發(fā)熱、皮疹、白細(xì)胞升高及多關(guān)節(jié)痛為主要特征，可累及全身多系統(tǒng)的臨床綜合征，屬于全身性幼年型類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的成人變種[1-2]。中醫(yī)認(rèn)為本病當(dāng)屬“虛勞”“內(nèi)傷發(fā)熱”“溫病”等范疇。治療上西醫(yī)多選用非甾體抗炎藥和糖皮質(zhì)激素，雖使用方便，但由于其對肝臟、腎臟等影響較大，且患者的個(gè)體差異較明顯，癥狀又易反復(fù)發(fā)作，無法達(dá)到徹底治愈的目的[3]。因此，尋求新型治療藥物對成人Still病的臨床防治具有重大意義。

盧芳教授是第三屆國醫(yī)大師，從事中醫(yī)臨床教學(xué)、科研工作近50載，擅長診治各種內(nèi)科疑難雜癥，尤其對風(fēng)濕免疫性疾病有獨(dú)特的認(rèn)識。盧教授認(rèn)為免疫性疾病是當(dāng)今醫(yī)學(xué)界的研究難點(diǎn)和研究熱點(diǎn)，常言中醫(yī)藥在緩解臨床癥狀及改善體質(zhì)等方面具有獨(dú)特優(yōu)勢。筆者有幸習(xí)得盧教授治療本病的成功案例，遂報(bào)道如下，以供同道參考。

1 典型病案

患者女性，32歲，因發(fā)熱于2016年12月就診于哈爾濱某三甲西醫(yī)院風(fēng)濕科并被確診為成人Still病，診治好轉(zhuǎn)出院后長期服用糖皮質(zhì)激素，后病情反復(fù)發(fā)作就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院。因患者不愿繼續(xù)口服糖皮質(zhì)激素治療故來本科尋求中醫(yī)治療。2018年3月16日初診，患者現(xiàn)每日早上口服甲潑尼龍片（4mg/片）4片，晨起仍有低熱，體溫37.5℃左右，上午9∶00—11∶00高熱，伴渾身酸痛、四肢末端發(fā)涼，并見淡紅色皮疹隨熱而出，瘙癢，高熱時(shí)疹色變紅加重，熱退疹漸退，常分布于前胸、后背和四肢部。頭昏沉，食少納呆，口干渴欲飲，小便不暢，大便每日3次左右，常有便不盡感。舌質(zhì)淡紅，苔黃略膩，脈細(xì)滑。處方：升陽散火湯加減。方藥：升麻10 g，葛根30 g，獨(dú)活 10 g，羌活 5 g，白芍 10 g，黨參 15 g，炙甘草 10 g，生姜 10 g，柴胡 10 g，防風(fēng) 5 g，大棗 10 g，生甘草5 g，14劑。由黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院煎藥室煎煮，每劑藥熬出兩袋（150 mL/袋），早晚飯后1 h口服1袋。同時(shí)口服甲潑尼龍片（4片減至2片）、維生素D鈣咀嚼片（每日1次，每次1片）、骨化三醇（每日1次，每次1片）。注意事項(xiàng)：治療期間避免勞累、外傷等，飲食宜清淡，忌食辛辣刺激、寒涼食物。2周后復(fù)診。

2診（2018年3月30日）：患者發(fā)熱頻率減輕，偶爾隔日發(fā)熱，最高體溫38.8℃，發(fā)熱時(shí)惡寒癥狀減輕，皮疹無明顯變化，口渴欲飲、頭暈昏沉、食少納呆等癥狀較前有所改善，大便尚可，小便仍有不暢感，睡眠尚可。舌紅苔薄黃，脈細(xì)數(shù)。查血常規(guī)示：白細(xì)胞計(jì)數(shù)14.39×109/L，血紅蛋白91.00 g/L，血小板 321.00×109/L，血沉＞140 mm/h，C 反應(yīng)蛋白（CRP）147 mg/L。處方：升陽散火湯合化斑湯加減。方藥：生地黃 20 g，石膏 50 g，知母 20 g，升麻 10 g，葛根30 g，獨(dú)活 10 g，羌活 5 g，白芍 10 g，黨參 15 g，炙甘草 10 g，柴胡 10 g，防風(fēng) 5 g，生甘草 10 g，玄參 10 g，水牛角15 g，淡竹葉15 g。同時(shí)口服甲潑尼龍片（2片減至1片）、維生素D鈣咀嚼片（每日1次，每次1片）、骨化三醇（每日1次，每次1片）。

3診（2018年4月13日）：患者發(fā)熱次數(shù)明顯減少，多數(shù)為隔日發(fā)熱，常在上午9∶00—11∶00發(fā)熱，發(fā)熱時(shí)惡寒、手腳寒涼明顯減輕，皮疹明顯減少，且四肢尤其分布于下肢大腿上的皮疹減輕更為顯著，瘙癢減輕，口干口渴癥狀緩解，大便尚可，小便正常，睡眠正常。舌紅苔薄黃，脈細(xì)滑。中藥繼服前方，14劑。同時(shí)口服甲潑尼龍片（1片減至0.5片）、維生素D鈣咀嚼片（每日1次，每次1片）、骨化三醇（每日1次，每次1片）。

4診（2018年4月27日）：患者多為隔幾日上午發(fā)熱，體溫多在37.3～38.0℃波動(dòng)，伴隨癥狀如惡寒、手腳寒涼癥狀明顯緩解，皮疹明顯減少，瘙癢癥狀減輕，無口干口渴，無頭暈、胸悶，二便調(diào)，納眠可。舌紅苔薄，脈細(xì)。處方：升陽散火湯合化斑湯加減。方藥：生地黃10 g，升麻10 g，葛根15 g，獨(dú)活10 g，羌活 5 g，白芍 10 g，黨參 15 g，炙甘草 5 g，柴胡 10 g，防風(fēng) 5 g，生甘草 10 g，石膏 40 g，知母 20 g，玄參10 g，水牛角15 g，淡竹葉15 g，14劑。同時(shí)口服甲潑尼龍片（0.5片減至0.25片）、維生素D鈣咀嚼片（每日1次，每次1片）、骨化三醇（每日1次，每次1片）。

5診（2018年5月11日）：患者偶有上午發(fā)熱，低熱不伴惡寒，四肢伸側(cè)偶可見皮疹，無瘙癢，無頭暈、胸悶，無口干口渴，飲食尚可，二便調(diào)，睡眠正常。舌紅苔薄，脈細(xì)。處方：升陽散火湯合化斑湯加減。方藥：升麻10 g，葛根15 g，獨(dú)活10 g，羌活5 g，白芍 10 g，黨參 15 g，炙甘草 5 g，柴胡 10 g，防風(fēng)5 g，生甘草 5 g，石膏 30 g，知母 20 g，玄參 10 g，水牛角10 g，淡竹葉10 g，28劑，煎煮法同前。囑患者甲潑尼龍片隔日服用0.25片，再服兩周后停藥，繼續(xù)服用維生素D鈣咀嚼片（每日1次，每次1片）、骨化三醇（每日1次，每次1片）。

6診（2018年6月8日）：患者偶有發(fā)熱，未見皮疹等癥狀，一般狀況可。因患者目前癥狀穩(wěn)定，故以升陽散火湯合化斑湯為基礎(chǔ)方加減制成水丸，囑患者繼續(xù)服用以鞏固療效。

隨訪半年，該患者無發(fā)熱、皮疹等，飲食正常，二便調(diào)，睡眠佳。病情控制比較穩(wěn)定。

2 討論

本案選用升陽散火湯合化斑湯加減治療成人Still病，恰巧抓住該患者因脾虛郁火內(nèi)生所致發(fā)熱、皮疹為主的病因病機(jī)。首診給予升陽散火湯補(bǔ)中焦，散郁火。柴胡解肌退熱，升麻升脾胃之陽氣，葛根助柴胡、升麻升陽解肌，羌活、獨(dú)活、防風(fēng)乃辛溫芳香、辛散味薄之風(fēng)藥，既可升陽氣、散郁邪還可燥濕邪。佐以生甘草、白芍酸甘養(yǎng)陰以防耗散太過，以黨參、炙甘草甘溫補(bǔ)中焦。生、炙甘草同用，生則能通，炙則能補(bǔ)，祛邪而不傷正，集清補(bǔ)于一體。2診患者發(fā)熱癥狀雖有所好轉(zhuǎn)，但仍發(fā)熱，且在撤減激素過程中發(fā)熱仍是治療的重點(diǎn)與難點(diǎn)，對于皮疹的治療未見明顯效果，故治療上盧教授建議可在使用升陽散火湯的基礎(chǔ)上再合用化斑湯來退熱消疹。方中生甘草加至10 g，取其清熱之功，加用石膏50 g清透肌膚之熱而不傷津液，知母與石膏相須為用，潤燥而不傷陰，玄參配石膏、知母以達(dá)氣血兩清之效，加生地黃清熱涼血生津助汗源。斑乃熱傷血絡(luò)，宜化而消之；疹乃熱郁其肌表，宜透而消之。3診療效顯著，發(fā)熱、皮疹瘙癢等癥狀均減輕，故效不更方。4診皮疹明顯減少，瘙癢癥狀減輕，發(fā)熱癥狀明顯減輕，故減輕石膏、生地黃用量，余藥不變配伍得當(dāng)，效不更方。5診發(fā)熱、皮疹等癥狀均已好轉(zhuǎn)，故繼續(xù)減輕石膏用量，余藥不變，效不更方。后期患者癥狀穩(wěn)定，考慮本病的反復(fù)性及激素撤減、停用過程中易出現(xiàn)復(fù)發(fā)，故仍囑咐患者效不更方，繼服水丸以鞏固療效。

盧教授運(yùn)用升陽散火湯加減治療成人Still病目前在臨床取得較為確切的療效，盧教授常言成人Still病臨床起病常以發(fā)熱為首發(fā)癥狀，發(fā)病率不高，臨床表現(xiàn)、影像學(xué)及實(shí)驗(yàn)室檢查均無特異性，故本病診斷難度大，確診所需時(shí)間長，誤診率高[4-5]。盧教授分析，該案患者產(chǎn)后1年余，身體氣血大虧，又喜食寒涼食物，平素常自覺身體肌膚觸之發(fā)熱燙手，認(rèn)為是身體有“火”，更貪食寒涼之物，傷脾胃之陽氣，中軸不得運(yùn)轉(zhuǎn)，則脾胃之陽氣為陰邪阻遏，凝滯而不行，陽氣抑遏，進(jìn)而形成郁火，火邪煎灼津液在口，則見口干渴而欲飲水；火熱蒸騰于舌面，故可見舌苔薄黃略膩；邪火郁遏于里，散發(fā)不暢，則出現(xiàn)肢體肌膚低熱；火熱蘊(yùn)郁肌表不能透發(fā)則見散在皮疹；壯火食氣且脾胃氣虛無法運(yùn)化水谷精微故可見患者食少納呆；清陽不升則見頭昏沉、乏力等癥狀，諸多癥狀結(jié)合分析，恰好符合李東垣在《內(nèi)外傷辨惑論》[6]中所論述的升陽散火湯的病因病機(jī)，既有產(chǎn)后血虛的辨證要點(diǎn)，又有過食寒涼冷物郁遏陽氣的辨證要點(diǎn)，兩者相結(jié)合，故法當(dāng)溫中補(bǔ)散，選用升陽散火湯治療該患者發(fā)熱癥狀最為恰當(dāng)。服用2周后發(fā)熱的臨床癥狀雖減輕，然該病的另一癥狀——反復(fù)發(fā)作的皮疹仍困擾患者。盧教授認(rèn)為該患者頻繁發(fā)熱，熱邪未盡而再復(fù)發(fā)熱，當(dāng)借鑒《溫病條辨》上焦篇中化斑湯的用藥病機(jī)進(jìn)行治療：“發(fā)斑者，化斑湯主之；發(fā)疹者，銀翹散去豆豉，加細(xì)生地、丹皮、大青葉，倍元參主之?！盵7]溫邪動(dòng)血，熱郁肌膚，血絡(luò)受損而致斑疹，血絡(luò)灼傷，溢出為病，用清熱涼血之藥直折溫?zé)嶂?，邪去血涼斑疹自消，取化斑湯加味清體內(nèi)郁蒸之邪，涼血中之熱以透邪，治療成人Still病之皮疹有較為明顯的效果。

盧教授認(rèn)為“病不辨無以治，治不辨無以痊”。對于成人Still病這樣以反復(fù)發(fā)熱、皮疹為主要臨床辨證要點(diǎn)的疾病，治療思路應(yīng)取之于經(jīng)典，又不拘泥于經(jīng)典，對于病情復(fù)雜的病例，應(yīng)掌握標(biāo)本緩急，根據(jù)臨床癥狀結(jié)合經(jīng)典辨證用藥。