基于“溫經(jīng)散寒、補(bǔ)腎活血”治療痛經(jīng)驗(yàn)案1則*

曲云青，馮曉玲，谷玥儒

（1.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)，哈爾濱 150040；2.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院婦科二科，哈爾濱 150040）

痛經(jīng)，又名“月水來(lái)腹痛”“經(jīng)行腹痛”“經(jīng)期腹痛”“經(jīng)痛”等[1]。西醫(yī)即指行經(jīng)前后或者月經(jīng)期間出現(xiàn)明顯小腹部或后腰骶部墜痛、脹痛，具有明顯的周期性，伴有腰部酸冷或其他不適等癥狀，嚴(yán)重者甚至發(fā)生昏厥，影響生活質(zhì)量[2]。

1 源流之考

漢代醫(yī)家張仲景在《金匱要略》中記載“帶下病，經(jīng)水不利，少腹?jié)M痛……土瓜根散主之”，便對(duì)痛經(jīng)進(jìn)行了記載與描述[3]。至隋代，巢元方著《諸病源候論·婦人雜病諸侯·月水來(lái)腹痛候》言：“婦人月水來(lái)腹痛者，由勞傷氣血，以致體虛，受風(fēng)冷之氣，客于胞絡(luò)，損傷沖任之脈……故月水將來(lái)之際，血?dú)鈩?dòng)于風(fēng)冷，風(fēng)冷與血?dú)庀鄵?，故令痛也。”探討了?jīng)行腹痛的病因病機(jī)。唐代孫思邈在《備急千金要方》中記載了較多具有破血功用的蟲(chóng)類藥物，兼顧介紹了溫通類藥物的應(yīng)用，使痛經(jīng)的治療有了進(jìn)一步發(fā)展。宋元時(shí)期，痛經(jīng)的病因病機(jī)及辨證治療有了更進(jìn)一步的發(fā)展，陳自明在“體虛風(fēng)冷”學(xué)說(shuō)基礎(chǔ)上，于《婦人大全良方》中闡述“氣滯血結(jié)”思想，以行瘀理氣溫通為法，所記載的溫經(jīng)湯及桃仁桂枝湯為后代醫(yī)家所青睞[4]。朱丹溪在《格致余論》中根據(jù)經(jīng)預(yù)行疼痛和經(jīng)來(lái)后作痛，分虛實(shí)進(jìn)行論治。明代張介賓繼承朱丹溪的學(xué)術(shù)思想，于《景岳全書(shū)·婦人規(guī)·經(jīng)期腹痛》中指出：“經(jīng)行腹痛者，證有虛實(shí)，實(shí)則多痛于未行之前，經(jīng)通而痛自減；虛則多痛于既行之后，血去而痛未止……大都可揉可按為虛，拒揉拒按為實(shí)?！鼻宕瞪皆凇陡登嘀髋啤分袕呐K腑辨證的角度闡明痛經(jīng)的主要病機(jī)為腎虛肝郁，創(chuàng)調(diào)肝湯及宣郁通經(jīng)湯[5]。歷代醫(yī)家對(duì)痛經(jīng)的認(rèn)識(shí)記載趨于完善，臨證治療效如桴鼓，為后世學(xué)者所研習(xí)。

2 病因病機(jī)

《素問(wèn)·上古天真論》云：“（女子）二七而天癸至，任脈通，太沖脈盛，則月事時(shí)下，故能有子?！贝藭r(shí)沖任兩脈相資相助，血海按時(shí)充盈，則月事以時(shí)下。痛經(jīng)的發(fā)生與沖任兩脈及胞宮的周期性生理變化密切相關(guān)，值行經(jīng)前后沖任兩脈氣血的生理變化短時(shí)急驟，若邪氣內(nèi)伏，肝經(jīng)郁結(jié)、郁熱，遂胞宮氣血運(yùn)行不暢，則“不通則痛”。若肝腎虛損、氣血虧虛，不能榮養(yǎng)沖任、胞宮，即“不榮則痛”[6]，不外乎與情志不調(diào)、起居不慎、外邪侵襲等因素有關(guān)，而以寒凝血瘀型最為常見(jiàn)。病因病機(jī)方面，痛經(jīng)之因于受寒者，多由行經(jīng)期或行經(jīng)前后冒雨淌水、受寒淋雨或游泳后感受寒濕之邪，或感寒飲冷、嗜食寒涼偏性瓜果，或冰雪凜冽、坐臥潮濕之地，或產(chǎn)后調(diào)養(yǎng)不慎遭受風(fēng)寒、過(guò)早碰觸冷水等，使寒濕傷于少腹，以致寒氣稽留，客于沖任、胞宮，寒凝經(jīng)脈，血因寒而凝滯，不能暢行，瘀血阻于沖任，不通則痛?！端貑?wèn)·舉痛論》曰：“經(jīng)脈流行不停止，環(huán)周不休，寒氣入于經(jīng)而稽遲，泣而不能行，客于脈外則血少，客于脈中則氣不能通，故卒然而痛?！贝祟惡鲂屯唇?jīng)多表現(xiàn)為經(jīng)前或經(jīng)期少腹絞痛、冷痛或少腹兩側(cè)抽痛以及墜痛、酸痛，往往牽連及腰脊使人覺(jué)酸楚，且痛處固定不移，喜按揉，得熱即舒，遇寒加重，經(jīng)行量少，經(jīng)色紫黯有血塊，甚如黑豆汁，且常伴有肢冷面蒼白，或兼夾胃脘部冷痛，或伴吐瀉清稀水狀，畏寒便溏稀，舌淡或暗苔薄白，或有瘀斑，脈沉緊或濡緩。經(jīng)水臨行，誤食冷物，若寒滯于經(jīng)脈，外寒所逆，或不慎寒冷，以致凝結(jié)不能行，則留聚為痛。

3 辨治特色

3.1 首辨虛實(shí) 對(duì)于痛經(jīng)一病，辨證施治時(shí)當(dāng)先辨別其疼痛屬性，并根據(jù)疼痛發(fā)生之時(shí)間、痛經(jīng)的部位、性質(zhì)和程度，結(jié)合月經(jīng)的期、色、量、質(zhì)、兼夾癥、舌苔脈象，以及患者平素身體狀況等辨其寒熱虛實(shí)[7]?！毒霸廊珪?shū)·婦人規(guī)》載：“經(jīng)行腹痛……有滯無(wú)滯，于此可察。但實(shí)中有虛，虛中亦有實(shí)，此當(dāng)于形氣稟質(zhì)兼而辨之，當(dāng)以察意，言不能悉也?！庇捎谇皝?lái)就診的痛經(jīng)女性多喜揉按，故不以是否喜按或拒按作為評(píng)判虛實(shí)之依據(jù)。凡經(jīng)前或經(jīng)期少腹部冷痛拒揉按，得溫?zé)釀t疼痛減輕，或伴有月經(jīng)周期后延、經(jīng)量減少、四肢末端怕冷畏寒者，屬寒證；凡經(jīng)期少腹部灼熱疼痛不喜揉按，經(jīng)量增多或經(jīng)期延長(zhǎng)、經(jīng)色紅、質(zhì)稠有血塊者，屬熱證；凡月經(jīng)將凈或來(lái)潮后少腹隱痛而不脹，經(jīng)量較多者，屬虛證；凡月經(jīng)來(lái)潮前或經(jīng)行之初少腹脹、疼痛，月經(jīng)量少色黯不暢者，屬實(shí)證。臨床中的痛經(jīng)患者以寒凝血瘀型為多見(jiàn)。

3.2 次調(diào)氣血 痛經(jīng)的治療應(yīng)當(dāng)通調(diào)氣血。婦人素以血為本，以氣為用，中醫(yī)理論認(rèn)為氣屬陽(yáng)，血屬陰，氣為血之帥，血為氣之母。血液本依賴氣的化生，且依賴氣的推動(dòng)運(yùn)行，固攝血液循環(huán)于脈中；血能生氣，亦能載氣，血即氣之載體，血盛則氣亦旺，血虧則氣衰少，若婦女經(jīng)期產(chǎn)后失血過(guò)多，必然氣也將失去依附，氣病將會(huì)及血，血病必然滯氣。《調(diào)經(jīng)論》云：“氣血不和，百病乃變化生?！币虼耍槍?duì)痛經(jīng)，氣血失于調(diào)暢乃為其主要病機(jī)，故其診治當(dāng)以調(diào)暢氣血為主要，痛在經(jīng)前，以痛為主癥者，予《普濟(jì)本事方》之琥珀散；痛于經(jīng)前，以脹為主癥者，予加味烏藥湯；痛在經(jīng)前，以下血塊為主癥者，予膈下逐瘀湯。與“通則不痛”之理相契合。痛經(jīng)屬虛證者，亦當(dāng)辨證論治，若月經(jīng)后腹痛，經(jīng)血量較多者，宜用溫經(jīng)湯合黃芪建中湯，寓意痛經(jīng)之因于寒者溫補(bǔ)以調(diào)和氣血，此即“榮則不痛”之理。正如清代高士宗所云：“痛經(jīng)之通法各有不同，調(diào)氣以和血，調(diào)血以和氣，通也……虛者助之使之通，寒者溫之使之通，無(wú)非通之之大法也?！盵8]

3.3 標(biāo)本同治 在臨床中對(duì)于痛經(jīng)之辨治，還應(yīng)注重標(biāo)本緩急。痛經(jīng)的治療原則雖然應(yīng)當(dāng)首辨虛實(shí)，再行通調(diào)氣血，但亦當(dāng)急則治標(biāo)，緩則治本，在行經(jīng)前后，應(yīng)首先重視調(diào)氣血以止痛來(lái)治其標(biāo)，此時(shí)減輕疼痛為其首要任務(wù)。對(duì)于寒凝血瘀者，速服溫經(jīng)湯以溫經(jīng)散寒，養(yǎng)血祛瘀。平素則應(yīng)審證求因，補(bǔ)腎活血以治其本。腎為先天之本、封藏之本，腎內(nèi)寓真陰，為五臟六腑陰陽(yáng)之根本，婦女天癸、月水的產(chǎn)生與腎的關(guān)系尤為密切，故平時(shí)應(yīng)養(yǎng)腎氣以固本，馮教授給予補(bǔ)腎活血方以強(qiáng)壯腰腎，活血化瘀。痛經(jīng)的治療一般需要3～5個(gè)月經(jīng)周期，且臨床中夾虛者多，全實(shí)者少，遣方用藥在通調(diào)氣血之時(shí)應(yīng)兼顧標(biāo)本虛實(shí)[9]。

4 遣方用藥

針對(duì)寒凝胞宮所致之痛經(jīng)，血得寒則凝、得溫則行，血行則疼痛止[10]。恰如張從正謂：“若寒滯于經(jīng)，或因外寒所逆，或平日不慎寒涼，所致凝聚作痛，而無(wú)虛者，須當(dāng)祛寒，宜調(diào)經(jīng)飲加姜、桂、吳萸，或和胃飲?！睖亟?jīng)湯乃常用方劑之一，出自《金匱要略·婦人雜病脈證并治第二十二》，認(rèn)為“問(wèn)曰：婦人年五十所，病下利數(shù)十日不止，暮即發(fā)熱，少腹里急，腹?jié)M，手掌煩熱，唇口干燥，何也……其證唇口干燥，故知之。當(dāng)以溫經(jīng)湯主之”[11]。由上述可知，溫經(jīng)湯適用于治療血瘀寒滯，少腹脹滿，經(jīng)脈失其調(diào)暢，拘攣冷痛所致的痛經(jīng)。該書(shū)所載溫經(jīng)湯廣為流傳，其功用可以祛瘀溫經(jīng)散寒、養(yǎng)血調(diào)和氣血[12]。馮教授總結(jié)，方中吳茱萸具有辛溫?zé)嵩镏?，性味辛、苦，用于散寒止痛，與桂枝共為君藥，可增強(qiáng)溫陽(yáng)通脈、散寒止通之功，兩者合用溫經(jīng)散寒、通利血脈?！渡褶r(nóng)本草經(jīng)》云：“吳茱萸，味辛，溫。主溫中下氣，止痛，咳逆，寒熱，除風(fēng)濕血痹，逐風(fēng)邪，開(kāi)腠理?！盵13]《神農(nóng)本草經(jīng)百種錄》言：“菌桂，主百病，言百病用之得宜，皆有益也……和顏色，調(diào)暢血脈，益在外也……辛香四達(dá)，引藥以通經(jīng)絡(luò)。久服輕身不老，血脈通利之效。面生光華，媚好常如童子，血和則潤(rùn)澤也。桂性溫補(bǔ)陽(yáng)，而香氣最烈，則不專于補(bǔ)，而又能驅(qū)逐陰邪。凡陰氣所結(jié)，能與藥相拒，非此不能入也?！盵14]輔以當(dāng)歸、川芎均可入肝經(jīng)，共柔肝濡養(yǎng)血脈，活血調(diào)經(jīng)祛瘀；牡丹皮活血兼清虛熱，三者既能養(yǎng)血調(diào)經(jīng)，又可清血分虛熱，合而為臣藥。白芍酸苦微寒，柔肝止疼痛，養(yǎng)血脈斂陰；阿膠柔肝養(yǎng)肝血而滋補(bǔ)腎陰，配伍養(yǎng)陰清熱之麥冬更具養(yǎng)血止血潤(rùn)燥之功，恰能制約吳茱萸、桂枝之溫燥熱性。人參、甘草益氣補(bǔ)中，調(diào)氣和血，使氣血雙補(bǔ)，以資生化之源；生姜、半夏溫里散寒和胃，調(diào)經(jīng)不離肝脾，陰陽(yáng)調(diào)和則血脈暢矣。全方溫經(jīng)散寒止痛以活血通經(jīng)，補(bǔ)養(yǎng)沖任而固根本，則月經(jīng)調(diào)而病自除。此方在補(bǔ)虛基礎(chǔ)上既溫通又清熱，有調(diào)補(bǔ)沖任之用，溫中養(yǎng)虛，用平和之藥牽制剛燥之品[15]。溫清補(bǔ)消共用，大量溫補(bǔ)之品與少數(shù)寒性藥配伍，溫而不燥，剛?cè)峒鏉?jì)。臨床用藥悉遵《神農(nóng)本草經(jīng)》，取吳茱萸大熱大溫之威烈峻猛，佐人參之沖和以安中氣、姜棗之和胃氣以行四末，專求陽(yáng)明，實(shí)為絕處逢生之妙。

馮教授辨治痛經(jīng)時(shí)推崇補(bǔ)腎固督務(wù)本，并側(cè)重于調(diào)氣和血治標(biāo)，遣方用藥考量精細(xì)準(zhǔn)確，“治痛方藥宜溫補(bǔ)而不燥，宜調(diào)和而不過(guò)極”，忌過(guò)于溫燥或大苦大寒，順應(yīng)血?dú)馍?，可避免滯氣凝血之弊。所處方藥藥性平和，配伍得?dāng)，補(bǔ)益勿過(guò)于滋膩，理氣勿過(guò)于剛燥，活血勿過(guò)于戕伐，避免“虛虛實(shí)實(shí)”之誤判[16]。臨床應(yīng)用溫經(jīng)湯加味，若乳房、少腹脹痛者，適佐香附、紅花等調(diào)氣和血、暢達(dá)肝脾之品。舌紫黯，經(jīng)血中夾有血塊且較多者，用桃仁活血以祛瘀塊。若更年期患者出汗多、乏力，可用黃芪益氣補(bǔ)虛。肝腎陰虛重者，熟地黃、墨旱蓮、女貞子滋陰潤(rùn)燥。腎陽(yáng)虛重者，加巴戟天、牛膝、仙靈脾溫陽(yáng)以改善血液循環(huán)。痛經(jīng)兼有月經(jīng)不調(diào)者，用益母草散寒止痛調(diào)經(jīng)。濕氣重者，用茯苓健脾利水滲濕。面部出現(xiàn)色斑者，加紅花、雞血藤。若見(jiàn)脾胃虛弱、面色萎黃者，加用黨參、白術(shù)以益氣健脾。兼心肝陰血不足、頭眩眼花、難眠多夢(mèng)者，加用柏子仁、枸杞子等滋養(yǎng)心肝?？芍^“臨床病證錯(cuò)綜復(fù)雜，痛經(jīng)可見(jiàn)虛候，亦有虛實(shí)兼證，故治療時(shí)醫(yī)者應(yīng)據(jù)邪正盛衰寒熱虛實(shí)細(xì)加審辨，方不誤治，才可藥到病除”。

服用本方后，宜多食膠原蛋白類食物，如豬蹄、牛羊肉、雞鴨魚(yú)肉等?！督饏T要略》中當(dāng)歸生姜羊肉湯亦可作為食療方法[17]，妙用熱性羊肉，其為血肉有情之品，配以生姜、當(dāng)歸，大補(bǔ)氣血，溫中止痛，乃“形不足者則溫之以氣，精不足者則補(bǔ)之以味”的典型范例。凡因血虛兼寒凝者，均可食用本方，以補(bǔ)虛養(yǎng)氣血、散寒止疼痛。

《婦人大全良方·月水行或不行心腹刺痛方論第十二》中記錄有另一溫經(jīng)湯組成，“肉桂、當(dāng)歸、川芎、莪術(shù)、牡丹皮、芍藥各半兩，人參、甘草、牛膝各一兩”。桂枝易為肉桂旨在增強(qiáng)散寒止痛之力，可見(jiàn)寒凝血瘀為兩方所治之共同病機(jī)[18]。《金匱要略》中溫經(jīng)湯養(yǎng)血補(bǔ)虛寒之力更強(qiáng)，故適用于虛多瘀少兼虛熱者，《婦人大全良方》之溫經(jīng)湯側(cè)重于活血祛瘀止痛，用于虛少瘀多而寒重之人[19]。

5 典型病案

患者女性，19歲，學(xué)生，否認(rèn)性生活史，于2019年7月15日首次就診于黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院婦科二科門診。主訴：經(jīng)行腹痛6年余?，F(xiàn)病史：患者既往月經(jīng)欠規(guī)律，13歲月經(jīng)初潮，月經(jīng)周期30～40 d，經(jīng)期 5～6 d，經(jīng)色暗紅，月經(jīng)來(lái)潮時(shí)少腹疼痛，可見(jiàn)血塊。末次月經(jīng)（LMP）：2019年7月1日?；颊咦允鲈陆?jīng)來(lái)潮時(shí)遇涼疼痛加重，呈絞痛樣，少腹墜脹，痛時(shí)面色蒼白，肢冷汗出，惡心嘔吐。曾口服非甾體抗炎藥布洛芬緩釋膠囊，未經(jīng)系統(tǒng)治療?，F(xiàn)睡眠欠佳，飲食尚可，便溏。舌體胖，舌質(zhì)黯，苔薄白，脈沉細(xì)。2019年7月15日于黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院查腹部超聲示：子宮前位，大小約為39 mm×32 mm×40 mm，子宮內(nèi)膜厚約 8.2 mm，雙側(cè)附件區(qū)未見(jiàn)異常，無(wú)盆腔積液，無(wú)子宮、盆腔等器質(zhì)性病變。西醫(yī)診斷為原發(fā)性痛經(jīng)；中醫(yī)診斷為經(jīng)行腹痛，辨證屬寒凝血瘀型。治以溫經(jīng)散寒，養(yǎng)血祛瘀。結(jié)合患者月經(jīng)周期，此時(shí)為經(jīng)間期、排卵期，應(yīng)當(dāng)調(diào)和陰陽(yáng)氣血以促排卵，于《金匱要略》之溫經(jīng)湯基礎(chǔ)上化裁，處方1：當(dāng)歸10 g，丹參10 g，牡丹皮10 g，赤芍 10 g，續(xù)斷 10 g，白芍 30 g，山藥 20 g，山茱萸 20 g，熟地黃 20 g，菟絲子 20 g，紅花 15 g，百合15 g，茯神 15 g，生姜 10g。每日1劑，水煎 300 mL，分兩次餐后溫服，共7劑。處方2：服用完以上7劑中藥后進(jìn)入月經(jīng)前黃體期，應(yīng)補(bǔ)養(yǎng)氣血兼調(diào)肝理氣，上方去山茱萸、熟地黃、菟絲子、紅花，加入炒白術(shù) 20 g，茯苓 10 g，巴戟天 20 g，紫河車 10 g，柴胡20 g，香附 10 g，延胡索 20 g。每日 1 劑，水煎 300 mL，分兩次餐后溫服，共7劑。服藥期間囑患者忌食辛辣刺激寒涼之品，注意生活作息規(guī)律，中藥服完后復(fù)診。

2診（2019年9月2日）：患者訴疼痛有所緩解，睡眠改善，大便略稀。LMP：2019年8月31日，經(jīng)期帶血時(shí)治以活血化瘀，換方為：當(dāng)歸10 g，牡丹皮10 g，赤芍 10 g，延胡索 20 g，茯苓 15 g，澤蘭 10 g，益母草20 g，制香附10 g，焦山楂15 g，柏子仁10 g，遠(yuǎn)志20 g，五味子10 g。每日1劑，水煎300 mL，分兩次餐后溫服，共7劑。囑患者保持情緒舒暢，按時(shí)作息，規(guī)律飲食。

3診（2019年10月7日）：患者服藥后月經(jīng)來(lái)潮時(shí)腹痛癥狀明顯減輕，睡眠、大便尚可。LMP：2019年10月1日。此時(shí)為月經(jīng)之后期，應(yīng)滋腎陰、養(yǎng)經(jīng)血，處方：黨參 10 g，麥冬 15 g，槲寄生 10 g，炒山藥 20 g，女貞子 20 g，知母 20 g，杜仲 10 g，墨旱蓮 10 g，白芍 30 g，炒白術(shù) 20 g，茯苓 10 g，五味子10 g，菟絲子 10 g，百合 10 g。每日 1 劑，水煎 300 mL，分兩次餐后溫服，共7劑。囑患者避風(fēng)寒、調(diào)飲食、暢情志。

后隨訪患者3個(gè)月，自述月經(jīng)來(lái)潮時(shí)腹痛癥狀消失，近3個(gè)月月經(jīng)規(guī)律，惡心嘔吐未作。

按語(yǔ)：痛經(jīng)的治療重點(diǎn)在于分辨寒熱虛實(shí)，調(diào)暢氣血。痛經(jīng)癥狀既發(fā)作于經(jīng)前又發(fā)作于經(jīng)期，因經(jīng)間期陰陽(yáng)消長(zhǎng)平衡轉(zhuǎn)化不利，腎之陽(yáng)氣不足則不能維系子宮正常藏瀉功用，瘀濁凝結(jié)日久則阻塞經(jīng)血運(yùn)行氣機(jī)，疏泄不利故損絡(luò)致痛。所以，痛經(jīng)的治本之策在于調(diào)氣血兼顧補(bǔ)腎。臨床應(yīng)當(dāng)重視辨別疼痛程度及其性質(zhì)，時(shí)而疼痛、時(shí)而歇止、脹甚于痛者，屬氣滯為主；持續(xù)疼痛、痛重于脹者，屬瘀血為患；酸冷疼痛不緩解為寒濕所致；鉆痛、絞痛、墜痛則為瘀滯或寒凝較重；少腹空痛、隱痛綿綿、喜按揉者則為虛證。同時(shí)宜重視標(biāo)本同治，散寒調(diào)經(jīng)止痛之余亦應(yīng)補(bǔ)腎活血，以治其根本。

6 結(jié)語(yǔ)

首辨虛實(shí)、次調(diào)氣血以及標(biāo)本同治為馮教授治療痛經(jīng)的3種特色辨治方法，針對(duì)寒凝血瘀型痛經(jīng)，常運(yùn)用溫經(jīng)湯隨癥加減，收效良好。醫(yī)者仍當(dāng)勤求古時(shí)醫(yī)家之經(jīng)驗(yàn)，深入考究其價(jià)值，并結(jié)合臨床實(shí)際以及西醫(yī)研究，然后遣方用藥，博采眾長(zhǎng)，推動(dòng)中醫(yī)進(jìn)一步發(fā)展。