升陷湯方證應(yīng)用*

暢銳，梁君昭

（1.陜西中醫(yī)藥大學(xué)，咸陽(yáng) 712046；2.西安市中醫(yī)醫(yī)院，西安 710021）

清代醫(yī)家張錫純刻苦研習(xí)古籍經(jīng)典，敏而好學(xué)，臨床技術(shù)精湛，不僅對(duì)中醫(yī)的源流發(fā)展了然于胸，對(duì)西醫(yī)也同樣頗有造詣。張錫純通過(guò)總結(jié)歸納前賢的理論觀點(diǎn)與切身實(shí)際的行醫(yī)感悟，將中西醫(yī)融會(huì)貫通，集大成于《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》一書，書中內(nèi)容既有對(duì)先賢的深析也有對(duì)近代的創(chuàng)新，其中在對(duì)大氣原理的深度梳理、大氣下陷理論的創(chuàng)立與升陷湯的應(yīng)用更是極具代表性。筆者通過(guò)研讀本書，簡(jiǎn)要分析升陷湯的理論來(lái)源與方解，并利用總結(jié)出的升陷湯方證理論在胸痹與失眠的治療中均獲良效，現(xiàn)將體會(huì)論述如下，望同道斧正。

1 升陷湯的理論來(lái)源與方解

升陷湯是由黃芪、知母、柴胡、桔梗、升麻5味藥物組成，主要治療大氣虛損日久導(dǎo)致大氣下陷，大氣統(tǒng)領(lǐng)人體氣血運(yùn)行的能力下降，從而使臟腑功能、精神情志同樣受到影響產(chǎn)生的一系列疾病。

清代醫(yī)家張錫純?cè)凇夺t(yī)學(xué)衷中參西錄》中曾言“至胸中之氣，獨(dú)名為大氣者……包舉肺外，司呼吸之機(jī)”“此氣且能撐持全身，振作精神，以及心思腦力、官骸動(dòng)作，莫不賴乎此氣”“并為全身血脈之綱領(lǐng)”[1]，從而分析可知胸中大氣實(shí)為宗氣。大氣者，走脈道而行氣血，走息道而司呼吸，人體周身氣血能夠晝夜不息地正常運(yùn)行并為自身提供營(yíng)養(yǎng)、保持臟器的生理功能都依賴于大氣推動(dòng)。同時(shí)，人體各個(gè)臟腑的功能、肢體關(guān)節(jié)的運(yùn)動(dòng)、精神情志皆依賴于氣血的充盛。故此氣不僅能統(tǒng)領(lǐng)人體氣血的正常運(yùn)行，還能振奮肢體關(guān)節(jié)活動(dòng)、濡養(yǎng)臟腑、調(diào)節(jié)情志。如若人體因勞累日久，或泄瀉無(wú)度，或誤用破氣之藥，或情志內(nèi)傷、外感六淫邪氣，或素體本虛等導(dǎo)致大氣消耗太過(guò)，不能堅(jiān)守心肺兩臟上焦之位，而下陷于中下兩焦就會(huì)出現(xiàn)胸悶、氣短、心悸、或喘、或少腹墜脹、或健忘、或口渴難忍、或忽冷忽熱、舌淡苔白、脈沉弱或遲弱、寸脈尤甚等氣虛下陷的表現(xiàn)。

方中以黃芪為主，黃芪味甘，性微溫，無(wú)毒，入脾、肺兩經(jīng)，稟少陽(yáng)春升之氣[2]，且與胸中大氣同氣相求，補(bǔ)氣亦可升氣。知母性涼入肺，與黃芪成一陰一陽(yáng)之勢(shì)，可使其無(wú)溫燥之嫌。柴胡屬少陽(yáng)引胸中大氣從左而升，升麻屬陽(yáng)明引胸中大氣從右而升。左右者，陰陽(yáng)之道路也，陰陽(yáng)調(diào)和方可修正下陷之大氣。最后一味使藥桔梗，為藥中舟楫，載方中藥力上行心胸。全方升補(bǔ)同用，溫涼并行，左右同調(diào)，使其治療大氣下陷時(shí)不會(huì)有寒熱無(wú)度、氣機(jī)郁滯之嫌。

2 升陷湯的應(yīng)用方證

升陷湯有補(bǔ)益大氣、升提下陷之氣的作用，主要應(yīng)用于大氣不足、大氣下陷導(dǎo)致的頭暈、胸悶、氣短、喜長(zhǎng)出氣、以長(zhǎng)出氣為舒、心煩、失眠、性情急躁、全身乏力、忽冷忽熱、精神萎靡、舌淡、脈微弱等一系列癥狀。面對(duì)如此繁雜的癥狀，掌握其主癥尤為重要。劉保和教授認(rèn)為臨床只要抓住體現(xiàn)病因、病位、病性的癥狀，就是抓住了體現(xiàn)疾病本質(zhì)的主癥，抓主癥是針對(duì)疾病的根本，是治病必求于本的體現(xiàn)[3]。同時(shí)，何慶勇教授認(rèn)為升陷湯的方證為：氣短，喜長(zhǎng)出氣，脈弱[4]。但通過(guò)對(duì)大氣下陷的病理機(jī)制進(jìn)行探究后得知，雙手寸脈主候心肺兩臟，故以寸脈微弱為甚更佳。因此，升陷湯的方證可以總結(jié)為：氣短，胸悶，喜出長(zhǎng)氣，脈弱且寸脈尤甚。臨床只要遇此癥狀，均可以升陷湯為主方加減使用。

3 升陷湯方證治療胸痹

冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病簡(jiǎn)稱冠心病，是非常多見的心血管疾病。近年來(lái)，隨著人們生活方式的改變，冠心病的發(fā)病率逐年上升，嚴(yán)重危害人體的生命健康，現(xiàn)已成為全世界主要的死亡原因之一。據(jù)報(bào)道，到2021年，冠心病仍是人類生命首要和最普遍的威脅[5]。冠心病在中醫(yī)屬“胸痹”范疇，中醫(yī)內(nèi)科學(xué)教材更是將其分為心血瘀阻、氣滯心胸、痰濁閉阻、寒凝心脈、氣陰兩虛、心腎虛衰等證型[6]。但大氣下陷亦可導(dǎo)致胸痹胸痛疾病，原理為外感六淫或內(nèi)傷雜病導(dǎo)致人體大氣消耗太過(guò)，氣虛下陷，不能調(diào)暢心肺氣機(jī)，走息道、行氣血失司，心肺失于氣血濡養(yǎng)則會(huì)出現(xiàn)胸悶、胸痛、氣短等癥。當(dāng)務(wù)之急應(yīng)以升補(bǔ)下陷之大氣為要，升陷湯正是針對(duì)此類病證而創(chuàng)。李敬孝教授曾有應(yīng)用升陷湯治療氣虛型胸痹的經(jīng)驗(yàn)[7]，更能為此方治療胸痹提供依據(jù)。臨床中如若出現(xiàn)胸悶、胸痛、氣短、喜長(zhǎng)出氣、脈沉弱等表現(xiàn)皆可以升陷湯為主方加減，其應(yīng)用方證為：胸悶氣短，喜長(zhǎng)出氣，脈弱，寸脈尤甚。

4 升陷湯方證治療失眠

失眠在當(dāng)下極為普遍，隨著社會(huì)的不斷進(jìn)步與發(fā)展，人們壓力日益增加且生活習(xí)慣不斷惡化，人體的陰陽(yáng)出入平衡被打破，使得越來(lái)越多的人陷入失眠的痛苦之中。對(duì)于失眠診治，有采用龍膽瀉肝湯加減治療肝熱型失眠[8]，有采用百合地黃湯加減治療陰虛火旺型失眠[9]，對(duì)于氣郁血瘀證，有選用血府逐瘀湯加減治療[10]，均取得了較好療效。但本方治療失眠卻鮮有提及，其治療失眠原理有二：首先，在《靈樞·口問(wèn)》中提出：“衛(wèi)氣晝?nèi)招杏陉?yáng)，夜半則行于陰，陰者主夜，夜主臥……陽(yáng)氣盡，陰氣盛則目瞑，陰氣盡而陽(yáng)氣盛則寐矣?！盵11]陰陽(yáng)不通、陰陽(yáng)不交成為失眠的根本病機(jī)。胸中大氣虛損，氣虛下陷，陽(yáng)氣推動(dòng)無(wú)力就可導(dǎo)致陰陽(yáng)不交造成失眠。其次，張景岳在《類經(jīng)》中曾記載：“蓋寐本乎陰，神其主也，神安則寐，神不安則寐不安?！盵12]由此可推理出人的睡眠有賴于神所主宰，心主神主血，胸中大氣虧虛，氣血功能失調(diào)，心神失養(yǎng)則會(huì)心煩意亂，入寐困難進(jìn)而失眠，故升陷湯可治療大氣下陷型失眠。本方所治失眠的主要表現(xiàn)為：心煩，失眠，胸悶，氣短，喜長(zhǎng)出氣，脈弱、寸脈尤甚等。還應(yīng)當(dāng)注意的是，本方治療失眠的機(jī)制在于升補(bǔ)下陷之氣，若以臨床思維慣用重鎮(zhèn)安神類中藥或苯二氮類[13]等鎮(zhèn)靜劑，則會(huì)使本已下陷之大氣更不得升提而直趨于下，從而可能導(dǎo)致病情的加重，這也是使用本方的一個(gè)重要的臨床依據(jù)。

5 典型病案

5.1 病案1 患者女性，49歲，2019年12月就診。主訴：胸悶氣短2年，加重1周?，F(xiàn)病史：患者于2年前從事體力勞動(dòng)后，突發(fā)胸悶氣短，遂前往當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，查心電圖提示：竇性心律，ST段壓低。予口服復(fù)方丹參滴丸、芪參益氣滴丸等中成藥并加用理氣活血湯藥治療均未見好轉(zhuǎn)，病情反復(fù)不定。1周前因干農(nóng)活導(dǎo)致胸悶氣短加重，服前藥后不得緩解，故來(lái)本院門診進(jìn)行就診?？滔掳Y見：胸悶，氣短，喜長(zhǎng)出氣，心煩，心悸，全身乏力，怕冷，食差，失眠，二便可。既往病史：高血壓病5年，最高血壓178/90mmHg（1 mm Hg≈0.133 kPa，下同），口服硝苯地平緩釋片（20mg/d）控制。查體：精神不佳，血壓：135/89mmHg。舌淡黯，苔白膩，脈沉，兩寸浮弱。西醫(yī)診斷：冠心病，高血壓病2級(jí)（高危）。中醫(yī)診斷：胸痹，大氣下陷證。處方：升陷湯加減。組方：黃芪15 g，升麻5 g，柴胡 5 g，知母 10 g，桔梗 6 g，桂枝 10 g，當(dāng)歸 10 g，丹參10 g，炙甘草6 g。共7劑，水煎服，早晚溫服。

2診：患者服藥后胸悶氣短減輕，心悸怕冷緩解，睡眠稍有好轉(zhuǎn)，飲食較前好轉(zhuǎn)但仍不欲食，乏力，舌淡，苔白膩，脈沉細(xì)，寸脈循按較前有力。原方加入焦神曲、焦山楂、焦麥芽、雞內(nèi)金、炒山藥健脾消食開胃兼顧脾胃之氣。共7劑，水煎服，早晚溫服。

3診：患者胸悶氣短較前改善，食納漸加，怕冷乏力亦較前改善，睡眠時(shí)好時(shí)壞，舌淡，苔白，脈沉，寸脈脈象較前改善?？紤]患者眠差如舊，加用生、炒酸棗仁各20 g，首烏藤20 g以寧心養(yǎng)血安神。共14劑，水煎服，早晚溫服。

4診：患者偶有胸悶氣短，睡眠改善，諸癥減輕，予原方10劑并囑服用四君子丸善后，取培土生金、滋補(bǔ)后天之本之意。

按語(yǔ)：患者胸悶氣短2年，前醫(yī)遵循胸悶氣短則氣機(jī)不暢，心肌缺血?jiǎng)t活血補(bǔ)血等思維定式，并通過(guò)這種先入為主的思想盲用理氣活血藥必定收效甚微。臨證時(shí)應(yīng)當(dāng)拋開胸中成見，整體觀察、四診合參才是取得療效的關(guān)鍵所在。從方證對(duì)應(yīng)角度來(lái)看，該患者的主訴雖為胸悶氣短，但還具備喜長(zhǎng)出氣、長(zhǎng)出氣則舒、脈沉、兩寸浮弱等特異性表現(xiàn)，這與升陷湯方證不謀而合。如果從傳統(tǒng)辨證角度來(lái)看，胸中大氣不足，則患者全身乏力；大氣下陷，心肺兩臟功能失司，故見胸悶氣短、心煩怕冷、失眠等癥狀。脈沉且兩寸浮弱也能夠能說(shuō)明諸癥皆為大氣下陷所致，應(yīng)以升陷湯為主補(bǔ)大氣之不足，升大氣之下陷。加用桂枝、甘草取自《傷寒論》桂枝甘草湯之意[14]，溫陽(yáng)降逆以治心悸怕冷，輔以當(dāng)歸、丹參活血化瘀，為治療心血管疾病的常用藥物，具有活血亦可補(bǔ)血、祛瘀而不傷正的特點(diǎn)。全方藥物各司其職，共奏升補(bǔ)大氣、溫陽(yáng)降逆、活血化瘀、收斂大氣之功。3次復(fù)診也均在升陷湯基礎(chǔ)上隨癥加減，最后用培土生金之法以收其功。

5.2 病案2 患者女性，48歲，2019年9月就診。主訴：反復(fù)發(fā)作失眠5年?，F(xiàn)病史：患者無(wú)明顯誘因出現(xiàn)失眠，每日有效睡眠不足3 h，并伴有焦慮不安等癥狀。曾前往當(dāng)?shù)蒯t(yī)院進(jìn)行中西醫(yī)治療，西醫(yī)予地西泮等藥物（具體藥量不詳），中醫(yī)予重鎮(zhèn)安神、養(yǎng)心安神藥物，如：龍骨、酸棗仁等。服藥后睡眠并無(wú)改善，遂自行將西藥加量，但仍收效甚微，后因懼怕西藥可能產(chǎn)生依賴性便逐漸減量服用，堅(jiān)持中醫(yī)藥治療?，F(xiàn)為求中醫(yī)進(jìn)一步診療特來(lái)本院門診就診。刻下癥見：失眠多夢(mèng)，精神不佳，記憶力減退，怕冷，食欲尚可，二便調(diào)。查體：精神欠佳，血壓：140/90mmHg，舌淡暗，苔白，脈沉弱，寸脈尤甚。西醫(yī)診斷：失眠。中醫(yī)診斷：不寐，氣陷陽(yáng)虛證。處方：回陽(yáng)升陷湯加減。組方：黃芪20 g，桂枝10 g，當(dāng)歸10 g，柴胡6 g，干姜6 g，炮附子（先煎）10 g，炙甘草6 g。共7劑，水煎服，早晚溫服。

2診：患者睡眠質(zhì)量較前改善，自訴每日可睡4～5 h，仍有多夢(mèng)，精神欠佳，怕冷較前改善，納食可，二便調(diào)，舌淡苔白，脈沉，雙寸脈稍見起色。原方加用石菖蒲、遠(yuǎn)志各15 g以安神治多夢(mèng)，共14劑，水煎服，早晚溫服。

3診：患者睡眠改善，自訴每日可睡5～6 h，精神狀態(tài)逐漸好轉(zhuǎn)，余無(wú)特殊不適，舌淡苔白，脈緩，寸脈較前有力，繼予原方14劑并配合服用四君子丸以培土生金，滋補(bǔ)大氣之本善后。

按語(yǔ)：患者失眠多年，曾一直沿用重鎮(zhèn)安神、養(yǎng)心安神等思路進(jìn)行治療，也服用過(guò)艾司唑侖片等西藥，但未收寸效甚則加重，可見此非常規(guī)證型。以前醫(yī)為鑒，重新診察，四診合參。雖然患者僅有脈沉弱、寸脈尤甚符合升陷湯方證，“但見一證便是，不必悉具”，從前醫(yī)誤治的角度重新審視。逆向推理，因大氣虧虛下陷，心神失養(yǎng)故不得眠，所以服用重鎮(zhèn)安神之品使下陷之大氣更不能升提歸于常位，療效也適得其反，故理應(yīng)升補(bǔ)下陷之大氣為主。本案加用附子、炙甘草是取四逆湯溫陽(yáng)之意，鼓舞陽(yáng)氣，陽(yáng)盛則動(dòng)，一掃精神不佳、怕冷畏寒等陰寒之癥。從這則醫(yī)案可以看出方證對(duì)應(yīng)的高效性與準(zhǔn)確性在一定程度上優(yōu)于現(xiàn)代中醫(yī)八綱、臟腑辨證思維，所以應(yīng)當(dāng)掌握更多的中醫(yī)辨證思路，提高臨床診療能力。

6 總結(jié)

清代醫(yī)家張錫純所創(chuàng)升陷湯類方用以治療大氣虧虛下陷所引起的疾病，通過(guò)對(duì)其著作《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》進(jìn)行研讀，總結(jié)出升陷湯方證：氣短，胸悶，喜出長(zhǎng)氣，脈弱、寸脈尤甚，將其應(yīng)用于胸痹與失眠的診治之中，并取得了一定療效。但本方的適用范圍不僅局限于此，如久病不愈之咳嗽、大氣下陷之虛喘、升清不足之眩暈等亦適用。在臨證處方之際，應(yīng)跳出思維定式，避免先入為主，宜整體把握，“有是證，用是方”，只要以升陷湯證為主要表現(xiàn)，皆可應(yīng)用本方進(jìn)行加減，為臨床診療其他疾病提供了思路。