清營湯合青蒿鱉甲湯治療疑難熱病1則*

劉迅 ，劉霖 ，呂保江 ，吳智兵

（1.湖南中醫(yī)藥大學(xué)中西醫(yī)結(jié)合學(xué)院，長沙 410208；2.廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院，廣州 510403；3.廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，廣州 510403）

吳智兵教授為廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院腦病科主任，主任中醫(yī)師，博士研究生導(dǎo)師，從事中醫(yī)臨床、教學(xué)和科研工作30余年，長期從事嶺南溫病兼腦病科的基礎(chǔ)研究與臨床實(shí)踐，經(jīng)驗(yàn)豐富。筆者有幸跟隨吳教授學(xué)習(xí)，現(xiàn)分享吳教授臨床診治暑溫病驗(yàn)案1則。

1 典型病案

患者男性，60歲，2009年9月16日因“發(fā)熱3個(gè)月，神志不清22 d”入院。患者于2009年6月19日無明顯誘因出現(xiàn)高熱，輾轉(zhuǎn)外院查胸部電子計(jì)算機(jī)斷層掃描（CT）示雙側(cè)胸膜增厚；頭顱磁共振成像（MRI）示雙側(cè)基底節(jié)區(qū)、半卵圓中心多發(fā)腔隙性腦梗死、彌漫性腦萎縮；血常規(guī)分析提示白細(xì)胞數(shù)量和中性粒細(xì)胞百分比輕度升高；生化檢查提示低鈉、低鉀、肌酸激酶輕度升高；正電子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層顯像-計(jì)算機(jī)斷層掃描技術(shù)（PET-CT）示左下肺支氣管擴(kuò)張并感染；痰培養(yǎng)示銅綠假單胞菌；風(fēng)疹病毒抗體免疫球蛋白M（IgM）陽性；風(fēng)濕、腫瘤相關(guān)指標(biāo)陰性。予抗生素（足量足療程）、糖皮質(zhì)激素等藥物配以糾正水電解質(zhì)紊亂、營養(yǎng)支持等治療，患者病情仍持續(xù)加重，8月25日后出現(xiàn)神志障礙、意識模糊。9月16日轉(zhuǎn)入廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院治療。現(xiàn)癥見：意識模糊，精神疲倦，嗜睡，四肢無力，指端麻木，發(fā)熱，口干多飲，納差，導(dǎo)尿管通暢，尿量3 450 mL/d，大便失禁。查體：體溫38.6℃，意識模糊，精神疲倦，記憶力、定向力、計(jì)算力差，肌膚甲錯，雙上肢肌力Ⅲ+級，左下肢肌力Ⅱ級，右下肢肌力Ⅱ+級，四肢肌張力增高，四肢腱反射減弱，雙側(cè)巴賓斯基征、雙劃征、查多克征陽性，余檢查不能配合。舌紅絳無苔，脈沉細(xì)滑。

西醫(yī)診斷：1）發(fā)熱查因。2）多發(fā)腔隙性腦梗死。因患者及家屬拒絕進(jìn)行下一步檢查及抗生素治療，西醫(yī)方面給予營養(yǎng)神經(jīng)、糾正水電解質(zhì)紊亂等對癥處理。中醫(yī)診斷：暑溫??；辨證：暑犯氣營證。治以清營透熱轉(zhuǎn)氣，方予清營湯加減。處方：水牛角（先煎）30 g，生地黃 30 g，牡丹皮 15 g，麥冬 15 g，玄參 20 g，連翹 10 g，淡竹葉 10 g，葛根 30 g，白茅根 30 g，水煎服，每日1劑，服5劑，早晚分服。

按語：初診時(shí)，患者辨病屬暑溫，辨證屬暑犯氣營證。緣患者年高，正氣漸虛，而夏季暑氣當(dāng)令，暑熱病邪炎熱酷烈，乘虛侵襲人體發(fā)為暑溫。正如王安道所說：“暑熱者，夏之令也……元?dú)馓澐Γ蛔阋杂炝羁簶O，于是受傷而為病。”該病患初起即見壯熱，病至后期正氣虛，邪氣由氣入營，故見舌紅絳無苔，脈沉細(xì)滑。由于部分邪氣仍流連氣分，故尚有口干多飲多尿；氣分暑熱不能及時(shí)清解，暑氣通于心，暑熱之邪內(nèi)陷心營，故見意識模糊、嗜睡；患者高齡，罹病日久，易累及腎臟，而肝腎同源，一損俱損，又因“腎主骨髓”“肝主筋膜”，故可見四肢肌力下降、肌張力增高、病理反射存在。綜上，可知其證型與《溫病條辨·暑溫篇》“脈虛，夜寐不安……手厥陰暑溫，清營湯主之”類似，故以清營湯清心涼營，透熱轉(zhuǎn)氣?！扒逍臎鰻I”是溫病營分證的主要治則，而“透熱轉(zhuǎn)氣”字面上可解釋為“跳過營分轉(zhuǎn)運(yùn)至氣分”，是營分證治療中的一種輔助治療方法，適用于溫邪初入營分證，主要指在營分證中應(yīng)用清營熱、養(yǎng)營陰的同時(shí)，配以藥物解除氣營之間的障礙，將脈中之溫邪透達(dá)至脈外，使?fàn)I熱外達(dá)[1]。故在初診時(shí)主要，予水牛角清解營分之熱毒，配以生地黃涼血滋陰，麥冬清熱養(yǎng)陰，玄參降火滋陰解毒，三者既可甘寒養(yǎng)陰保津，又可助君藥清營涼血解毒，此時(shí)加用連翹之品，輕清透泄，清熱解毒，使?fàn)I分熱邪有外達(dá)之機(jī)，促其透出氣分而解，此即“入營尤可透熱轉(zhuǎn)氣”之應(yīng)用。但因黃連苦燥易傷陰，患者已發(fā)熱日久，且長期應(yīng)用激素等溫?zé)崴幬镏玛幰捍髠?，故?yīng)在清熱的同時(shí)固護(hù)陰液，便去除黃連、丹參等枯燥之藥，改用牡丹皮清透陰分伏熱，葛根解肌退熱、生津止渴，白茅根涼血止血、清熱利尿。

2診（2009年9月21日）：入院第6天，患者呈覺醒狀態(tài)，言語含糊不清，易驚恐，前日下午出現(xiàn)一過性幻覺，暫無發(fā)熱，口干稍減輕，指端震顫、小便量較前減少，大便未排。查體：近兩日體溫維持在36.3～37.6℃，雙上肢肌力Ⅳ級，雙下肢肌力Ⅲ級，肌張力較前稍低，但仍高于正常。舌紅絳，脈沉細(xì)。辨病辨證同前，方選清營湯加鱉甲（先煎）30 g。

按語：2診時(shí)，患者呈覺醒狀態(tài)，體溫有所下降，但易驚恐，出現(xiàn)一過性幻覺，指端震顫，考慮為營熱入里、真陰虧虛、陰虛風(fēng)動所致?；颊唧w溫有所下降，說明對患者辨病辨證準(zhǔn)確，清心涼營，透熱轉(zhuǎn)氣之法有效?；颊咚闹×凹埩^前好轉(zhuǎn)，亦說明辨病辨證準(zhǔn)確，即在清營透熱之余加用滋補(bǔ)肝腎之陰的中藥（如處方中提及的水牛角、生地黃等）以達(dá)息風(fēng)止痙之效，可有效改善患者四肢肌力下降、肌張力升高等情況。然患者罹病日久，腎損已極，《素問·痿論》云：“腎主身之骨髓。”《靈樞·海論》亦曰：“腦為髓之海?！惫誓I陰虧損，則髓?？仗摚X失所養(yǎng)，則易驚恐、出現(xiàn)幻覺。而肝主全身筋膜，與肢體運(yùn)動有關(guān)，《素問·痿論》有言：“肝主身之筋膜?！薄端貑枴ち?jié)臟象論》亦言：“肝者……其充在筋。”肝之陰陽氣血充盛，筋膜得其所養(yǎng)，則筋力強(qiáng)健，運(yùn)動靈活，若肝陰受損，經(jīng)脈失濡，則見指端震顫。綜上可見患者肝腎陰虧之甚，故2診時(shí)加鱉甲30 g。此鱉甲為鱉科動物鱉的背甲，其味咸性微寒，為血肉有情之品，入肝、腎經(jīng)，既善滋陰退熱除蒸，又善滋陰潛陽息風(fēng)，是治療陰虛發(fā)熱、骨蒸勞熱、陰虛陽亢、頭暈?zāi)垦?、虛風(fēng)內(nèi)動、手足瘈疭、久瘧之要藥[2]。

3診（2009年9月25日）：入院第10天，患者神清，精神疲倦，對答合理，口干多飲較前好轉(zhuǎn)，額頭可見微汗出，四肢無力較前好轉(zhuǎn)，偶見四肢不自主震顫，小便量較前減少，大便未排。查體：近幾日體溫維持在36.7～38.0℃，以夜間低熱為主，雙上肢肌力Ⅳ級，左下肢肌力Ⅲ級，右下肢肌力Ⅳ級，肌張力較前稍有降低，但仍高于正常。雙側(cè)巴賓斯基征、雙劃征、查多克征陰性。舌紅絳少苔，脈沉細(xì)。中醫(yī)辨證：邪伏營陰，耗傷陰液，方選清營湯合青蒿鱉甲湯加減。處方：水牛角（先煎）30 g，生地黃30 g，牡丹皮 10 g，麥冬 10 g，玄參 20 g，連翹 15 g，淡竹葉10 g，青蒿（后下）10 g，鱉甲（先煎）30 g，知母 10 g，赤芍15 g，天花粉15 g，水煎服，每日1劑，服2劑，早晚分服。

按語：3診時(shí)患者四肢肌力、肌張力及病理征均較前改善，表明2診時(shí)加入的鱉甲入肝、腎經(jīng)，充分發(fā)揮了滋陰潛陽息風(fēng)的功效?；颊呷砸姺磸?fù)發(fā)熱，以夜間尤甚，既不同于邪在衛(wèi)分之發(fā)熱惡寒，也不同于氣分之但熱不惡寒或日晡潮熱，且加之患者舌紅絳，“其熱在營，舌色必絳”，故其病位仍在營分，此由邪熱入營，入夜陽氣內(nèi)歸營陰，與熱相結(jié)，故見身熱夜甚，病機(jī)為邪伏營陰，耗傷陰液，治以清透營熱兼滋陰生津，方選清營湯合青蒿鱉甲湯加減。該階段加入鱉甲直入陰分，滋陰退熱，配以青蒿清熱透絡(luò)，引邪外出，加強(qiáng)陰分伏熱外達(dá)。正如吳鞠通所言：“邪氣深伏陰分，混處于氣血之中，不能純用養(yǎng)陰，又非壯火，更不得任用苦燥。故以鱉甲蠕動之物，入肝經(jīng)至陰之分，既能養(yǎng)陰，又能入絡(luò)搜邪。以青蒿芳香透絡(luò)，從少陽領(lǐng)邪外出……”同時(shí)，考慮患者發(fā)熱已久，陰虛口干，肝氣郁結(jié)，還加用赤芍瀉肝火、除郁熱，天花粉生津止渴。

4診（2009年9月27日）：入院第12天，患者神清，精神較前好轉(zhuǎn)，仍有口干多飲，夜間明顯，偶有四肢不自主震顫，小便量較前減少，大便1次。查體：昨日體溫維持在37.2～37.4℃，夜間38℃，雙上肢肌力Ⅳ級，左下肢肌力Ⅲ級，右下肢肌力Ⅳ級，肌張力較前稍有降低，但仍高于正常。雙側(cè)巴賓斯基征、雙劃征、查多克征陰性。舌紅絳少苔，脈細(xì)數(shù)。中醫(yī)辨證：熱邪傷陰，營陰受損，虛熱內(nèi)生，方選清營湯合青蒿鱉甲湯加減。處方：水牛角（先煎）30 g，生地黃 30 g，牧丹皮 10 g，麥冬 15 g，玄參 30 g，連翹 15 g，淡竹葉 10 g，鱉甲（先煎）30 g，龜板（先煎）30 g，知母 10 g，赤芍 15 g，天花粉 15 g，葛根 30 g，地骨皮15g，銀柴胡15g，白薇10g，水煎服，每日1劑。另囑患者以水果（如梨、西瓜等）或果汁代水，滋陰生津。2 d后患者無夜間發(fā)熱，后癥狀好轉(zhuǎn)出院。

按語：4診時(shí)患者發(fā)熱日久，且長期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素等溫?zé)崴幬?，陰液大傷，故口干欲飲明顯；熱在營陰，故身熱夜甚；陰傷不榮肌膚則皮膚甲錯；陰液耗傷，血液凝滯，不榮四末，則指端麻木；營氣通于心，營熱內(nèi)擾心神，心為五臟六腑之主，心神受擾，膀胱失主，則小便失禁；舌絳紅為營分證典型征象，由入院時(shí)無苔轉(zhuǎn)為少苔提示患者胃氣漸復(fù)。故仍需考慮患者久病體虛，熱邪深伏陰分，陰液大傷，繼續(xù)予清營湯合青蒿鱉甲湯治之。在原方基礎(chǔ)上，加大麥冬劑量同葛根生津，龜板加強(qiáng)滋陰潛陽之效，地骨皮、銀柴胡、白薇退虛熱，并囑患者以水果或果汁代水，滋陰生津。

2 結(jié)語

中醫(yī)治病需始終堅(jiān)持辨證論治與整體觀念相結(jié)合，即醫(yī)者除需精準(zhǔn)收集患者的四診資料外，還應(yīng)關(guān)注患者的性別、年齡及發(fā)病季節(jié)等信息以制定適宜的診療方法。同時(shí)，在發(fā)熱性疾病遣方用藥時(shí)，醫(yī)者應(yīng)切忌泥古守舊，只知“熱者寒之”，而不知“蓋熱病未有不耗陰者”“恣用苦寒之品，不劫胃陰，必傷腎精”之理。