《金匱要略方論》酸棗仁湯功效新議*

歐陽廣澤，周祎然，孟翔

（天津中醫(yī)藥大學(xué)，天津 301617）

酸棗仁湯一方，始見于《金匱要略方論》，原文言“虛勞、虛煩不得眠，酸棗仁湯主之”。后世對其發(fā)揮頗多，現(xiàn)臨床多用于治肝血虛、虛熱內(nèi)擾之失眠，方中重用酸棗仁補(bǔ)血調(diào)肝，清心安神，為君藥；茯苓寧心安神，益氣健脾，知母養(yǎng)陰除煩，共為臣藥；川芎辛散，活血行氣，調(diào)肝疏肝，與酸棗仁相伍，酸收辛散并用，補(bǔ)血行血，共奏調(diào)肝、養(yǎng)血、安神之功，為佐藥；甘草和中緩急，調(diào)和諸藥，與茯苓相伍健脾和中，與酸棗仁相伍滋養(yǎng)肝陰，為使藥。諸藥合用，共奏養(yǎng)血安神、清熱除煩之功[1－2]。筆者臨床觀察，亦多有不寐屬肝陰、肝血不足而投以酸棗仁湯無效者，故重新審視酸棗仁湯之主治，考據(jù)原文同時期本草、方書、著作，認(rèn)為酸棗仁湯實(shí)為熱病后期陰血內(nèi)耗所設(shè)，其立方之意與今所言慢性虛損性疾病頗有不同，細(xì)察其遣方立法，尤重虛實(shí)陰陽之轉(zhuǎn)化，可為臨床處方提挈綱要。

1 組方用藥，去邪為主

在解析處方功用主治的過程中，參考同時期本草著作十分重要。本草著作對于藥物的認(rèn)識深受時代特征影響，若以后世的本草認(rèn)識參詳審視前代之方藥，則難免產(chǎn)生偏差。與《金匱要略方論》基本同時期的本草著作存世較少，《神農(nóng)本草經(jīng)》是比較難得可供的參考者，故從《神農(nóng)本草經(jīng)》看酸棗仁湯組成藥物是正確理解其功效主治的必由之路。

酸棗仁湯由酸棗仁、川芎、知母、甘草、茯苓5味藥物組成。根據(jù)《神農(nóng)本草經(jīng)》所述，酸棗仁“主心腹寒熱，邪結(jié)氣聚，四肢酸疼，濕痹”，川芎“主中風(fēng)入腦，頭痛，寒痹，筋攣，緩急，金創(chuàng)，婦人血閉，無子”，知母“主消渴，熱中，除邪氣，肢體浮腫，下水”，甘草“主五臟六腑寒熱邪氣”，茯苓“主胸脅逆氣，憂恚，驚邪，恐悸，心下結(jié)痛，寒熱煩滿”，總體來說，功效側(cè)重于“去邪氣”，這與后人對酸棗仁湯為“補(bǔ)益”之方的一貫認(rèn)識頗有出入。由此可以大膽提出假設(shè)，《金匱要略方論》中“虛勞”“虛煩”之“虛”，與今天所謂慢性虛損性疾病之“虛”的含義存在一定差異，而正是這一差異的存在，造成了后人對酸棗仁湯功效認(rèn)知的偏差。

此外，就酸棗仁一味本身而言，雖《神農(nóng)本草經(jīng)》中并未明言生熟，后世就其炮制方法卻頗有發(fā)揮，以本品生用治“好睡”，熟用治“不眠”[3]。筆者推測，《神農(nóng)本草經(jīng)》中描述的酸棗仁“主心腹寒熱，邪結(jié)氣聚”等偏于驅(qū)邪的功效是否為生用，取其“生瀉”之性，而張仲景所創(chuàng)酸棗仁湯雖以生棗仁入煎，但久煮后已成熟棗仁，則與后世熟用治不眠之論暗合。如清代劉若金在《本草述》中所言：“按酸棗仁所治，有多眠不眠之異，然《神農(nóng)本草經(jīng)》主心腹寒熱，邪結(jié)氣聚一語足以概之。蓋寒熱即陰陽之分，所以結(jié)而聚者，即陰陽不得其和合，而為陰陽之偏，即為邪結(jié)氣聚矣。其分多睡不眠者，正分于陰陽之偏也。雖陰陽各處其虛，而多眠則為陰勝于陽，宜以疏陰為先，若生用此味是也；至不眠則為陽勝于陰，宜以益陰為先，若熟用此味是也?！边@種對于酸棗仁“生瀉熟補(bǔ)”的推測，還有待于臨床進(jìn)一步觀察驗(yàn)證。

2 虛實(shí)補(bǔ)瀉，與今有別

敦煌出土的《輔行訣五臟用藥法要》一書，為梁朝陶弘景所著。王淑民[4]認(rèn)為《輔行訣五臟用藥法要》和《傷寒雜病論》中方劑當(dāng)同源于《湯液經(jīng)法》，兩書所載方劑中名異而實(shí)同者多達(dá)22首，故而《輔行訣五臟用藥法要》對于研究《傷寒雜病論》具有重要的參考價值，主要體現(xiàn)在展示經(jīng)方原本狀態(tài)、輔助揭示經(jīng)方配伍規(guī)律、補(bǔ)充經(jīng)方配伍理論、完善經(jīng)方構(gòu)成體系等方面[5]。因此，在研究酸棗仁湯的功用主治及組方理論時，可以對照《輔行訣五臟用藥法要》中的處方理論和原則進(jìn)行推論。

《輔行訣五臟用藥法要》序言中指出：“諸凡雜病，服藥汗吐下后，邪氣雖平，精氣被奪，致令五臟虛疲，當(dāng)即據(jù)證服補(bǔ)湯數(shù)劑以補(bǔ)之。不然，時日久曠，或變?yōu)閾p證，則生死轉(zhuǎn)側(cè)耳。謹(jǐn)將五臟虛實(shí)證候悉列于左，庶幾識別無誤焉?！睆倪@一段可以看出，張仲景時代所謂的“五臟虛疲”，系感受邪氣、服藥治療之后機(jī)體出現(xiàn)的被動反應(yīng)，即大病或者經(jīng)治之后，邪氣漸去，精氣亦不充盈的狀態(tài)。這一狀態(tài)如果不加以調(diào)整，就會慢慢發(fā)展為“損證”?？梢哉f，到了“損證”階段，才類似于如今所說的慢性虛損疾病，而“五臟虛?！薄疤搫凇钡葼顟B(tài)則是在此之前的過渡階段。通過這一段可以進(jìn)一步推論，張仲景所謂的“虛勞”并非真正、完全的虛損狀態(tài)，它是相對外感病前期的“邪實(shí)”而言的，實(shí)際上是疾病發(fā)展過程中邪漸退而正未充的轉(zhuǎn)折期，同時也是疾病由實(shí)轉(zhuǎn)虛的重要拐點(diǎn)。因此，對于“虛勞”病證特征及治療要點(diǎn)的把握應(yīng)結(jié)合上述理論，從邪正盛衰和虛實(shí)比例的角度出發(fā)重新審視。

在“虛勞”的治療方面，《輔行訣五臟用藥法要》指出“五臟虛疲”之證當(dāng)服“補(bǔ)湯數(shù)劑以補(bǔ)之”，然觀其辨五臟病證之論述與方藥，其雖曰“補(bǔ)”，實(shí)則與今天所謂補(bǔ)益之品有很大出入，要使邪去而正自安?，F(xiàn)以小補(bǔ)心湯為例，作簡要說明。

“小補(bǔ)心湯（第一方），治胸痹不得臥，心痛徹背，背痛徹心者方：栝蔞（一枚，搗），薤白（八兩），半夏（半升，洗去滑）。上三味，以白酨漿一斗，煮取四升，溫服一升，日再服。一方有杏仁，無半夏。”

此方即《金匱要略方論》中用治胸痹不得臥之瓜蔞薤白半夏湯，考諸《神農(nóng)本草經(jīng)》，薤白“味辛，溫，主金瘡，瘡敗”，半夏“味辛，平，主傷寒，寒熱，心下堅(jiān)，下氣，喉咽腫痛，頭眩胸脹，咳逆腸鳴，止汗”，瓜蔞《神農(nóng)本草經(jīng)》未載，而《本草經(jīng)集注》言其“主胸痹，悅澤人面”，均非如今中藥分類中的補(bǔ)益藥，實(shí)為祛邪而設(shè)，對于外感熱病后期或經(jīng)治之后，邪熱已去，陽氣未復(fù)，因之化生痰濕，痰凝氣結(jié)，阻遏心陽，從而出現(xiàn)的“胸痹不得臥，心痛徹背，背痛徹心”之疾[6]，當(dāng)以此方施治。此病胸痹心痛者，雖由上焦心陽不振而發(fā)，然究其本，陽氣尚未大虛，實(shí)則痰飲余邪所作，故以上3味滌痰開閉而陽自通，雖未補(bǔ)陽而心陽得充，故以“小補(bǔ)心湯”名之。其余5方亦以“補(bǔ)”名而非用補(bǔ)益者，皆用藥精練，而且充分體現(xiàn)了中醫(yī)辨證論治中的標(biāo)本兼治，表里同治，子母補(bǔ)瀉，祛有形之邪的思想[7]。

3 討論

3.1 外感內(nèi)傷，同名異義

3.1.1 從《傷寒論》到《金匱要略方論》——張仲景“三因”說 《傷寒論》以六經(jīng)為綱，提綱挈領(lǐng)，并不過分著眼具體疾病，主要體現(xiàn)外感熱病發(fā)展過程中病勢的動態(tài)發(fā)展變化，六經(jīng)是《傷寒論》的核心，六經(jīng)又有十分具體的證治方藥，這樣就容易使人專注方證[8]?！督饏T要略方論》則以病為脈絡(luò)，截面式地體現(xiàn)具體疾病在部分或整個病程中的發(fā)生發(fā)展規(guī)律，并對相似疾病進(jìn)行鑒別，對其不同發(fā)展趨勢及預(yù)后轉(zhuǎn)歸進(jìn)行歸納總結(jié)，一病之中可以體現(xiàn)六經(jīng)變化的不同階段，兩者相互補(bǔ)充而互為依托。當(dāng)前可以用現(xiàn)代疾病的知識思考傷寒，主要依據(jù)當(dāng)然是《傷寒論》和《金匱要略方論》的原文敘述，由此又產(chǎn)生了如何看待文本的問題。這需要一個統(tǒng)攬文本、整體把握的方法，目光僅僅停留在原文敘述的細(xì)部是不行的。同時，既不能孤立地理解六經(jīng)病證，也不能把傷寒和雜病完全分開[9]。

從《傷寒論》到《金匱要略方論》，可以比較清晰地反映出外感熱病侵犯人體，從初期到逐漸治愈或轉(zhuǎn)為遷延化的過程，即后世所謂的從外感熱病到內(nèi)傷雜病的過渡變化，這里的內(nèi)傷雜病與后世所謂慢性病的虛損狀態(tài)雖然在癥狀表現(xiàn)有相似之處，但推究其病機(jī)是截然不同的。這里所謂的內(nèi)傷，是外感熱病侵襲人體之后，邪正交爭過程中正氣勢必不支，外邪入里耗損正常氣血津液的過程，速度可快可慢，過程或緩或急，主要矛盾在邪盛，氣血與臟腑機(jī)能的損傷是在邪盛狀態(tài)下被迫反抗而產(chǎn)生的表現(xiàn)。《金匱要略方論·臟腑經(jīng)絡(luò)先后病篇》言：“一者，經(jīng)絡(luò)受邪，入臟腑，為內(nèi)所因也……為外皮膚所中也?！币孕皻馊胫械臏\深層次分內(nèi)外即是這一看法之明證。

3.1.2 從唐宋到當(dāng)代——陳無擇“三因”說《傷寒論》與《金匱要略方論》作為漢晉之際醫(yī)學(xué)思想之集大成者，以邪氣入中之淺深輕重分內(nèi)外。隨著時代變遷與思想文化之流變，對于外感內(nèi)傷的認(rèn)識亦產(chǎn)生相應(yīng)變化，“內(nèi)”與“外”的內(nèi)涵逐漸改變。宋代陳無擇在《三因極一病證方論》中重新定義了“內(nèi)因”與“外因”的概念，以疾病所發(fā)之因由分內(nèi)外，不僅提出“七情”，還詳細(xì)闡述了“七情”作為內(nèi)因的致病特點(diǎn)[10]。從結(jié)果而言，其將張仲景所言“內(nèi)”“外”之因合并，作為新的“外因”，以“六淫”之名概之，認(rèn)為六淫為天之常氣，自經(jīng)絡(luò)入臟腑，為外所因；七情為人之常性，先從臟腑郁發(fā)，外形于肢體，為內(nèi)所因；其他不從情志和外邪所生者，為不內(nèi)外因。這種對于病因的認(rèn)識自產(chǎn)生至今，逐漸成為對病因認(rèn)識的主流，提到內(nèi)傷雜病就將其與外感疾病相對立，提到“虛勞”就將其與慢性病的虛損狀態(tài)對應(yīng)，而脫離了其本屬于外感熱病發(fā)展階段的原意。

3.2 正本清源，劃定范圍 前文已述，從漢晉到當(dāng)代，疾病譜發(fā)生了巨大的變化，中醫(yī)學(xué)理論隨之進(jìn)化，而虛實(shí)內(nèi)外的含義也因之演變，使得“虛勞”一病在古今語境中的內(nèi)涵有所不同。正因如此，只有還歸酸棗仁湯所處的本來環(huán)境，才能看清其證治原貌，劃定其主治范圍，從而在臨床收桴鼓之效。

酸棗仁湯所治療的“虛勞，虛煩，不得眠”，從六經(jīng)所處階段來看，大致騎跨于從三陽轉(zhuǎn)為三陰的關(guān)鍵節(jié)點(diǎn)，與后世溫病所謂真陰耗竭及復(fù)脈之輩所處理之煩截然不同。其虛勞、虛煩的產(chǎn)生，在于大病久病之后，與正氣耗傷、陽氣郁伏不得伸展密切相關(guān)?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》有言：“陽氣者，精則養(yǎng)神，柔則養(yǎng)筋?！薄瓣枤庹呷籼炫c日，失其所則折壽而不彰?！惫手袷юB(yǎng)的病因非陰虛血耗一端，實(shí)則與陽氣功能低弱不能攝神關(guān)系匪淺。縱觀酸棗仁湯證在整個熱病發(fā)生發(fā)展過程中所處的階段，可以認(rèn)為此處“虛勞虛煩”者，蓋因正氣內(nèi)乏，神失所養(yǎng)，陽不得伸，陰無陽助，化生乏源所致，陰血耗損之虛熱并非此證原因，而是結(jié)果。故而對于此類“虛煩不得眠”者，當(dāng)于顧護(hù)營陰的基礎(chǔ)上祛除余邪，兼通陽氣，使陽入于陰而能寐。

從《金匱要略方論》原文來看，虛勞與血痹合為一篇，血痹病機(jī)為氣血不足，感受風(fēng)邪，陽氣痹阻，血行不暢，治以益氣通陽為法；虛勞是外邪入中，正氣抗邪而有所損耗，陰陽氣血虧少所致。兩者在病機(jī)上皆重視陰陽兩虛，治療方面先強(qiáng)調(diào)甘溫扶陽。故而酸棗仁湯中川芎的應(yīng)用，不僅僅是為使諸陰柔之品得運(yùn)，更有扶助陽氣暢達(dá)伸展之妙，細(xì)味《神農(nóng)本草經(jīng)》所言，川芎其性辛溫香竄，一以振陽氣之餒，二則暢陰血之郁，三可制余藥之緩，使陽氣能出能入，而神氣能與之并，其運(yùn)用之妙，可謂絕矣。

綜上可知，酸棗仁湯所治之“虛勞”“不得眠”，證屬余邪留擾，陽不得展，陰血小虧，雖以虛證名，其肝陰肝血之虧損實(shí)則不甚。至于真正的腎精虧損、肝血虛甚、陰虛內(nèi)熱所致的失眠不寐，則非填補(bǔ)真陰抽添水火所不能治，用方當(dāng)如黃連阿膠湯、加減復(fù)脈湯之類，而非酸棗仁湯之所宜。

3.3 古方今病，何以相能 縱覽《傷寒雜病論》，不難看出，其中幾乎很難找到關(guān)于情志致病的論述，而今天對于情志致病可謂非常重視，由于情志對心態(tài)存在影響，而心態(tài)又對健康存在影響，因此情志內(nèi)傷病癥對人們的生活和健康均帶來了嚴(yán)重影響。筆者認(rèn)為，產(chǎn)生這種變化的原因有二：一是西醫(yī)在明末清初開始漸至中國，其影響波及中國文化的方方面面[11]。西醫(yī)傳入與西藥的廣泛應(yīng)用，使得外感熱病對于人類生存發(fā)展的威脅大大降低，中醫(yī)在外感熱病治療中起到的作用也被逐漸弱化，與之相應(yīng)；二是隨著自然與社會環(huán)境的改變，疾病譜隨之變化。工作與生活壓力帶來的慢性損耗及慢性疾病的遷延化，逐漸成為影響人們生活質(zhì)量的主要因素，因此，對病因的關(guān)注自然從外感之邪向人體本身傾斜，如此，陳無擇三因之說才在當(dāng)今的時代背景下成為主流思想。

然而，不論病因?qū)W說發(fā)生怎樣的變遷，人體應(yīng)對疾病所產(chǎn)生的病理變化實(shí)則一脈相承，對病因病機(jī)探討的目的最終在于為臨床診療服務(wù)。張仲景之《傷寒論》與《金匱要略方論》經(jīng)緯縱橫，所構(gòu)建的經(jīng)方體系雖然非專為今時今世而設(shè)，但是其中對于疾病整體動態(tài)發(fā)展變化與疾病過程中每一截面處理先后次第的把握，對臨床醫(yī)生都是至關(guān)重要的。雖然疾病譜和人群發(fā)生了變化，但應(yīng)該看到的是，邪正雙方的力量對比與人本身之間的關(guān)系是聯(lián)系古今之間的橋梁。對于古方和今病的揣摩，一方面要從古方古義出發(fā)，還原其本時代的臨床處方背景，從而提煉出其遣方用藥的根本線索；另一方面要細(xì)察今病與古稱在內(nèi)涵上的區(qū)別與聯(lián)系，提取出當(dāng)今時代疾病發(fā)展過程中與古義相合的病機(jī)關(guān)鍵，如此使古方之立法與今病之變化相適應(yīng)，則古方在今天的臨床中依然能夠煥發(fā)強(qiáng)大生機(jī)。