通過“腦-心-腎-精室”軸理論探討病理性遺精的辨治*

王任遠，韓強，曾銀，王和天，郭軍，王福，高慶和，張繼偉

（1．首都醫(yī)科大學附屬北京中醫(yī)醫(yī)院男科，北京 100010；2．中國中醫(yī)科學院西苑醫(yī)院男科，北京 100091）

遺精臨床中可以分為生理性遺精與病理性遺精。生理性遺精是男性性成熟的指征之一，其多發(fā)生在11～18歲，未有性生活的成年男性每月遺精1～2次且遺精后無其他不適癥狀均視為生理性遺精。生理性遺精是精液積聚到一定程度時通過遺精方式排泄體外的一種現(xiàn)象，即中醫(yī)所稱的“精滿自溢”。病理性遺精則是指男子遺精次數(shù)頻率達到每周2次以上或有正常性生活情況下仍然頻繁遺精，且在遺精后伴有頭暈神疲、腰酸腿軟、心慌氣短、記憶力減退等身體不適癥狀。本病在中醫(yī)學上又名“白淫”“精時自下”“失精”等，目前稱為“夢遺”“滑精”。有夢而遺精的，名為“夢遺”；無夢而遺精的，甚至在清醒狀態(tài)下精液自動流出的，名為“滑精”。遺精最早見于《黃帝內(nèi)經(jīng)》中“恐懼而不解則傷精，精傷則骨酸痿厥，精時自下。”古人大多數(shù)將病理性遺精的病位歸之于心、腎。病理性遺精可以導(dǎo)致患者出現(xiàn)一系列精神心理癥狀，嚴重影響患者的生活質(zhì)量，故探尋有效的治療方法十分重要。因此，本文基于“腦-心-腎-精室”軸理論，并闡述其與病理性遺精的相關(guān)性，以期為臨床治療病理性遺精提供新的思路。

1 “腦-心-腎-精室”軸調(diào)控遺精的生理機制

中醫(yī)學認為，睪丸、附睪及精囊可歸之于男子奇恒之腑[1]，均屬于“精室”范疇，“精室”具有生精、藏精、排精的功能[2]。腦、心、腎作為一個有機整體，對精室起著調(diào)控作用，從而形成“腦-心-腎-精室”軸[3]。

1.1 腦-心主神，調(diào)控遺精 《素問·靈蘭秘典論》記載：“心者，君主之官也，神明出焉。”《淮南子》云：“夫心者，五臟之主也，所以制使四肢，流行血氣?！毙臑榫?，統(tǒng)攝一身氣血精神，主宰人的生命活動和意識、思維等精神活動。腦為元神，為立命之原，《云笈七鑒·元氣論》記載“腦實則神全，神全則氣全，氣全則形全”，可見腦與心共同掌管著人的生命活動，調(diào)控人的意識思維，維持氣血的運行。腎氣的開闔也在心神的調(diào)攝之下，腎氣掌控精室開合，故神明則精不外泄。西醫(yī)認為男性的生殖機能主要與下丘腦分泌的分泌功能有關(guān)，下丘腦可以分泌促性腺激素釋放激素、垂體分泌的促性腺激素以及性腺分泌的睪酮等激素。男性生殖機能受到下丘腦-垂體-性腺軸及下丘腦-垂體-腎上腺軸的調(diào)控[4]，生理性遺精的產(chǎn)生也因男性青春期性腺功能發(fā)育、激素分泌變化而產(chǎn)生[5]。生理性遺精的產(chǎn)生與腦-心有著密不可分的關(guān)系。

1.2 腎主藏精，司開闔 腎主水，為先天之本，藏精而不泄，主生殖，可主導(dǎo)精室功能?！秲?nèi)經(jīng)博議》云：“蓋人之陰精，藏氣于腎……養(yǎng)之而精血充，充則男子始瀉”。腎氣盛，腎精足，則精室開闔有度。腎藏精而舍志，《四圣心源》謂“神發(fā)于心而交于腎”，說明神明亦受腎的調(diào)控。腦、心、腎統(tǒng)攝神明，使神明功用正常，則精室開闔有序、藏泄有度。

1.3 精室儲精，精滿自溢 男性性成熟后，因長時間未射精而產(chǎn)生的遺精是一種正常的生理狀況，其原因主要是天癸足而精液開始產(chǎn)生，精液源源不斷的產(chǎn)生充盈精室，精室滿而精液自遺。《醫(yī)方選要》中記載：“壯年氣盛，久節(jié)房欲，經(jīng)絡(luò)壅滯而遺者；乃曠夫滿而溢也”。生理的遺精也依靠腦-心-腎的共同調(diào)節(jié)而完成，腎氣足天癸至才能開始產(chǎn)生精液，故小兒不會產(chǎn)生生理性的遺精，而老年人由于腎氣衰退，精液生成速度減慢，遺精頻率也會隨年齡增長而逐漸降低。精室排精的過程依靠腦-心的共同調(diào)控而完成，腦-心藏神，神明則精室開闔有度，精液滿而溢。

2 “腦-心-腎-精室”軸紊亂導(dǎo)致病理性遺精

古今醫(yī)家多認為肝主情志，而忽略了腦對情志的影響。張錫純曰：“腦中為元神，心中為識神。元神者，藏于腦，無思無慮，自然虛靈也。識神者，發(fā)于心，有思有慮，靈而不虛也”，即心神可以對外界做出反應(yīng)，而神藏于腦內(nèi)，心神作用于腦。心神可以感受人的情緒，并將之作用于腦神，腦傳于腎，在腦心主精神意志的作用下，影響“腎”的功能表達。中醫(yī)強調(diào)了肝的作用，而忽略了腦神對情志的影響，肝主情志主疏泄的功能均受腦心之神的調(diào)控，神明則臟腑功能正常，神不明則臟腑功能紊亂。故而筆者認為“腦-心-腎-精室”軸調(diào)控著遺精的生理過程，腦、心、腎的功能紊亂均可以導(dǎo)致病理性遺精的產(chǎn)生。

2.1 腦-心失養(yǎng)，腎精虧虛 腦-心失養(yǎng)，腎精虧虛導(dǎo)致的病理性遺精多見于中老年男性，常見眩暈耳鳴，腰膝酸軟，性功能減退，神疲健忘，小便清長，遺精頻作，舌淡苔少，脈沉細等多種臨床表現(xiàn)?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》云：“男子五八，腎氣衰，發(fā)墮齒槁?！蹦行?0歲之后腎氣、腎精均會開始衰退，此時腦與心可因腎精的減退而導(dǎo)致其調(diào)控精室開闔之力不足，精室開闔失序而產(chǎn)生遺精?！稌匿洝吩疲骸吧w腦為神臟……腦髓傷，則神志失守?！蹦X與心共主神明，神志失守會導(dǎo)致臟腑功能失調(diào)，無法正常調(diào)控精室藏泄開闔，進而導(dǎo)致病理性遺精的產(chǎn)生。臨床常用五子衍宗丸加減進行治療。

2.2 腦-心失調(diào)，心腎不交 腦-心失調(diào)，心腎不交導(dǎo)致的病理性遺精多見于年輕人，癥見：失眠多夢，夢中遺精，伴有心中煩熱，頭暈?zāi)垦?，精神萎靡，倦怠乏力，心悸不寧，善恐健忘，口干，小便短赤，舌紅脈細數(shù)。腦-心失調(diào)，心腎不交為病理性遺精產(chǎn)生的病理基礎(chǔ)之一，如《傅青主男科重編考釋》中曰：“腎，水臟也。心，火臟也……心必得腎氣以滋養(yǎng)，腎必得心火而溫暖，如人夢遺精泄為心腎不交?！薄蹲C治匯補》記載：“遺精之主宰在心，精之藏制在腎，凡人酒色過度，思慮無窮，致真元下滲，虛火流行，精氣滑脫?！薄镀諠健费裕骸跋才鄤?，憂愁思慮，嗜欲過度，起居不常，遂致心火炎上而不熄，腎水散浸而無歸，上下不得交養(yǎng)，心腎受病，令人遺精白濁。”以上古人均認為心腎不交是導(dǎo)致病理性遺精的直接原因，而腦心之神則主宰著心火與腎水。心神是人感受外界的橋梁，心神可以感受外界物體的存在，感受人的情緒，從而對腦中之神產(chǎn)生影響，而嗜酒貪色、思慮過度等均可導(dǎo)致腦心之神紊亂，神亂則心火腎水不相順接，虛火炎灼，無以生腎水，腎水枯竭無以治心火，心火一旺，腎水從之，而致夢遺精脫。治療可用滋腎固精方進行加減，滋腎固精方為男科經(jīng)驗方，其作用為補腎固精，交通心腎。

2.3 腎陰不足，相火妄動 腎陰不足，相火妄動癥見：遺精頻作，腰膝酸軟，低熱顴赤，形瘦盜汗，舌紅少苔，脈細數(shù)。《奇效良方》云：“其病雖在腎，而責本在于心。心主乎神，神有所思，動則神馳不返，致君火傷而不能下降；腎主乎智，智有所勞，則智亂于中，智亂不已，俾腎水虧而不能上升。降者不下，升者不上，上下不交，水火不媾，是由君火失其令，相火失其守，府庫不能制藏，真精自漏，故不交而遺泄也。”可見腎陰虧虛，陰虛則火動，相火之系，上系于心為君火，感物而動，動則相火翕然而隨，雖不交會，而精已離其位，即客于陰器間矣，夜臥時，當所寄之相火與陰氣相合，故臥而即夢，夢而即遺。治療可用知柏地黃丸加減。

2.4 腎陽不足，精室失用 腎陽不足，精室失用臨床可見：形寒肢冷，遺精頻作，精液清冷，面色晄白，小便清長，舌淡苔白，脈沉?！侗怡o心書》載：“可知精之不固，由于陽之不密，腎氣虛脫，寒精自出，則溫補下元為得法矣?！蹦I陽有溫煦、固攝的生理作用，腎陽充足則精室開闔有度，腎陽虧虛則精室得不到陽氣的濡養(yǎng)，陽氣虧虛則精室固攝之力不足，進而精室疏泄無序，精液溢而自出。臨床可見患者畏寒肢冷，手足不溫，勃起時分泌物清稀如水，精液清冷稀薄而少。治療常以右歸丸加減。

3 基于“腦-心-腎-精室”軸治療病理性遺精

“腦-心-腎-精室”軸功能的紊亂不僅會導(dǎo)致病理性遺精的發(fā)生，也會導(dǎo)致氣血失調(diào)，進而導(dǎo)致全身癥狀的發(fā)生。所以在治療中，改善“腦-心-腎-精室”軸功能是最為重要的一個部分，同時也應(yīng)重視整體與局部的調(diào)節(jié)治療。

3.1 腦-心-腎同治 腦心腎同治為病理性遺精治療的基本方法?！陡登嘀髂锌浦鼐幙坚尅费裕骸吧w遺精本是腎水之虛，而實本于心頭之痛。今補其心君，則玉關(guān)不必閉而自閉矣，所謂一舉而兩得。”

對于腦-心失養(yǎng)，腎精虧虛導(dǎo)致的病理性遺精，補心養(yǎng)腦，填精益腎為其治療大法。臨床常用以貫葉金絲桃、柏子仁、遠志、石菖蒲補心養(yǎng)腦，其中貫葉金絲桃入腦醒神，內(nèi)含多種活性成分可同時抑制5-羥色胺、多巴胺及去甲腎上腺素的攝取，改善抑郁狀態(tài)[6]，柏子仁滋養(yǎng)心神，養(yǎng)血補腦，現(xiàn)代藥理學同樣顯示柏子仁具有營養(yǎng)腦神經(jīng)，改善腦神經(jīng)功能的作用[7]，用焦遠志可安神益智，張介賓在《本草正》記載：“遠志功專心腎，可鎮(zhèn)心止驚，辟邪安夢，壯陽益精，強志助力，以其氣升，故同人參、甘草、棗仁極能舉陷攝精，交換水火。”石菖蒲化濕開竅，醒神益智。秦國政教授臨床治療遺精同樣以遠志安神，以石菖蒲暢氣機[8]。用肉蓯蓉、熟地黃、淫羊藿填精益腎，3味藥均有補腎之功，其區(qū)別在于肉蓯蓉偏補腎陽，補腎之力較強，熟地黃偏補腎陰，淫羊藿在補腎的同時可以壯心陽，郭軍教授認為肉蓯蓉與淫羊藿同用可以增強填精益陽之力[9]。

對于腦-心失調(diào)，心腎不交導(dǎo)致的病理性遺精應(yīng)調(diào)神養(yǎng)心，交通心腎。臨床上腦心失調(diào)的患者多伴有情志方面的問題，可在柏子仁、遠志、石菖蒲的基礎(chǔ)上加用柴胡、郁金、生龍骨，加用柴胡、郁金可以行氣化瘀。賈金銘教授治療遺精病時常以柴胡、郁金為君藥，用其疏肝理氣之效，調(diào)情志暢氣機[10]，生龍骨安神澀精。心腎不交可用黃連、肉桂交通心腎，引火歸元，配合附子、玄參安腎火補腎水。

腎陰不足，相火妄動引起的病理性遺精相對于心腎不交之證其腎陰虧耗更為明顯，可出現(xiàn)陰虛火旺的一系列表現(xiàn)，所以在治療中應(yīng)在交通心腎的基礎(chǔ)上加用補腎滋陰之藥，可用熟地黃、女貞子滋腎陰，現(xiàn)代藥理學發(fā)現(xiàn)熟地黃能通過提高血清褪黑素及腦內(nèi)GABA水平來發(fā)揮其滋陰寧靜的作用[11]，用地骨皮清相火，退虛熱。

腎陽不足，精室失用引起的病理性遺精其治療以溫腎補陽為治療大法，可用淫羊藿、巴戟天、韭菜子、鹿角膠溫養(yǎng)腎中陽氣。鹿角膠為其中主藥，可以補虛羸勞絕，為血家之圣藥，補腎溫陽之力尤甚。譚新華教授治療腎氣不固的遺精時同樣以鹿角膠為主要用藥，用其溫腎填精之力滋補腎中陽氣[12]。

3.2 氣血同治 《靈樞》云：“血脈和利，精神乃居”，氣血貫通全身上下，是為腦、心、腎、精室等臟腑的重要通道。只有氣血充沛，“腦-心-腎-精室”軸才能平衡協(xié)調(diào)，發(fā)揮其整體調(diào)節(jié)的作用。故在治療病理性遺精時應(yīng)血脈同調(diào)，保持血脈的通利條達，促進氣血的運行。氣血失調(diào)主要病因在于氣血虧虛及氣滯血瘀，氣血虧虛臨床可用黨參、黃芪補氣而養(yǎng)血，用當歸、白芍補血而生氣。張春和教授治療遺精時同樣以黃芪、當歸養(yǎng)肝血，用白芍降膽木斂相火而通腠理[13]。氣滯血瘀多用行氣活血之品，如柴胡、枳實、小茴香、烏藥等，柴胡、枳實可通行周身之氣，小茴香、烏藥可在行氣的同時溫下焦之陽。當歸、川芎、桃仁可以補血而活血，化瘀而通滯。

3.3 整體與局部同治 局部會影響整體，整體功能的紊亂反會加重局部的功能失調(diào)。在“腦-心-腎-精室”軸中，腦、心、腎三者貫通全身上下、主統(tǒng)一身之神明，為調(diào)節(jié)人之整體的關(guān)鍵環(huán)節(jié)[14]。病理性遺精病位在精室，與腦、心、腎關(guān)系密切，故治療病理性遺精應(yīng)當注重局部與整體同時治療。通調(diào)“腦-心-腎-精室”軸，改善局部癥狀，促進整體機能恢復(fù)。病理性遺精后患者常伴有頭暈神疲、腰酸腿軟、心慌氣短、記憶力減退等身體不適癥狀，可根據(jù)臨床癥狀選擇用藥，調(diào)整身體狀態(tài)，如頭暈神疲可加大補氣藥用量，將黨參換為人參，加強其補氣之力。腰酸腿軟可用菟絲子、杜仲補肝腎強筋骨。心慌氣短可用炒酸棗仁、五味子、炙甘草補心氣安心神。記憶力減退可用桑葚、枸杞子、覆盆子補腎填髓，以補腎而養(yǎng)腦，改善記憶力。病理性遺精局部治療同樣重要，臨床常用益智仁、桑寄生、桑螵蛸、煅牡蠣等來固腎澀精，防止精液外溢。通過減少遺精頻率，讓腎氣得以休養(yǎng)生息，腎精得以積蓄，從而滋養(yǎng)心腦。

4 典型病案

患者男性，23歲，主因頻繁遺精3月余，于2021年9月9日來首都醫(yī)科大學附屬北京中醫(yī)醫(yī)院男科就診。自述近3個月來頻繁遺精，每周遺精1～2次，多數(shù)為有夢而遺，偶見無夢遺精，勃起功能未見明顯異常，夜間勃起明顯，遺精后身體乏力明顯?？滔掳Y見：頻繁遺精，腰酸乏力，頭暈?zāi)垦＃?，記憶力減退，手足心熱且多汗，白天困倦，夜間自覺身體燥熱，善太息，情志不佳，性欲減退，心悸多夢，口干舌燥，納可，大便可。舌紅苔少，脈細滑。輔助檢查：男性激素未見異常。西醫(yī)診斷：病理性遺精；中醫(yī)診斷：遺精病，心腎不交證。予滋腎固精方加減，處方如下：生地黃15 g，熟地黃15 g，黃連6 g，肉桂 3 g，女貞子 15 g，地骨皮 15 g，益智仁 6 g，桑螵蛸 10 g，生龍骨 20 g，遠志 10 g，郁金 10 g，枳實10 g，合歡皮20 g。7劑，水煎溫服，每日2次。

2診（2021年9月16日）：患者自述服藥后1周內(nèi)遺精1次，有夢而遺，腰酸乏力減輕，自覺情緒好轉(zhuǎn)，夜間身體燥熱減輕，口干舌燥減輕，頭暈?zāi)垦?，記憶力減退，手足心熱且多汗，白天困倦，性欲減退，心悸多夢諸證均有緩解但不明顯。舌紅苔少，脈細滑。在上方基礎(chǔ)上去遠志、郁金，加柏子仁15 g，炙甘草10 g，玄參10 g。14劑，水煎溫服，每日2次。

3診（2021年9月30日）：患者自述服藥兩周遺精1次，精神狀態(tài)明顯好轉(zhuǎn)，諸癥均有明顯好轉(zhuǎn)，手足心仍有小熱，眠安。舌稍紅苔薄，脈滑。加炒梔子6 g。14劑，水煎溫服，每日2次，以鞏固療效。

按語：患者較年輕，遺精頻繁，多為有夢而遺，腰酸乏力，頭暈?zāi)垦?，腰酸，記憶力減退，可知患者腎精已虧，其中手足心熱且多汗，夜間自覺身體燥熱等癥可知患者為腎陰虧耗之證，同時出現(xiàn)心悸多夢等癥，舌相脈相可見舌紅苔少，脈細滑?？芍颊卟∫驗槟I陰不足，而心火妄動，故辨證為心腎不交證。滋腎固精方中以生地黃、熟地黃同用共為君藥，地黃補腎填精，其中生地黃可清熱涼血，而熟地黃補腎之力較強?！侗静菥V目》記載：“熟地黃填骨髓，長肌肉，生精血，補五臟、內(nèi)傷不足。”故熟地黃與生地黃同用為君。黃連清心火，肉桂補腎中之火，有交通心腎，引火歸元之功，兩者共用為臣藥。女貞子補腎陰填腎精，地骨皮可退骨蒸，益智仁、桑螵蛸可固氣澀精，共為佐藥。生龍骨、遠志安心神，調(diào)情志，共為使藥。加用郁金疏肝氣，暢氣機，枳實可破氣滯，合歡皮安五臟，悅心志。2診用藥后患者癥狀減輕，但腎水仍虧，心火仍有亢盛，可見手足心熱且多汗，心悸多夢等癥未見明顯好轉(zhuǎn)。故去遠志、郁金，加用柏子仁、炙甘草以補心血安心神，用玄參補腎中真陰。3診患者諸癥均有好轉(zhuǎn)，遺精頻率已基本正常，手足心仍有小熱，可見仍有余熱在心，故加炒梔子涼心腎，清三焦火?；颊咻^年輕，坐臥起居及房事無節(jié)制，導(dǎo)致腎精虧虛，腎精虧虛無以化髓，腦中髓海空虛，神藏不固，思慮過度而心火旺盛，灼燒腎水，腎水虧而無以制心火，心腎不交而致精室不固，精液妄行而成為病理性遺精。故在治療中以應(yīng)調(diào)整“腦-心-腎-精室”軸為主要治療方法，兼顧心、腦、腎，通過上下同調(diào)，交通心腎，安神止遺之法，使精室開闔有度，精不妄行。

5 小結(jié)

“腦-心-腎-精室”軸為中國中醫(yī)科學院西苑醫(yī)院男科郭軍主任提出的男性病治療新理論。“腦-心-腎-精室”軸基于中醫(yī)“整體觀念”，以腎為核心，通過調(diào)整心腦功能，最終達到治療精室疾病的目的。本文通過“腦-心-腎-精室”軸理論對病理性遺精病因病機以及治療思路進行了理論總結(jié)，同時臨床應(yīng)用效果明顯，為病理性遺精的診治提供新思路，也為中醫(yī)男科理論體系的構(gòu)建提供補充。