孫樹椿教授應(yīng)用腰痹湯治療痰瘀互結(jié)腰痛的經(jīng)驗(yàn)

侯曉宙，王平，殷京，陳帆，楊滿紅，張清

（中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院望京醫(yī)院，北京 100102）

孫樹椿，主任醫(yī)師，博士生導(dǎo)師。中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院首席研究員，首屆全國(guó)名中醫(yī)，中央保健會(huì)診專家，全國(guó)名老中醫(yī)，全國(guó)老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)教師，第一批國(guó)家級(jí)非物質(zhì)文化遺產(chǎn)“中醫(yī)正骨”傳承人，享受國(guó)務(wù)院政府特殊津貼。孫教授擅長(zhǎng)保守方法治療骨傷科脊柱疾患，在臨床上運(yùn)用腰痹湯治療痰瘀互結(jié)型腰痛頗有心得。

腰痛是骨傷科常見的疾病，其中腰椎間盤突出癥、腰椎管狹窄、腰椎滑脫、腰肌勞損等均能引起腰痛的癥狀。腰痛極大地降低了人們的生活質(zhì)量，也是人類喪失勞動(dòng)能力的首要原因。以往的流行病學(xué)調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，中國(guó)成年人的腰痛患病率在7．21%～39%，甚至高于常見的高血壓、糖尿病等疾病的患病率。手工操作的工人、司機(jī)是腰痛的高發(fā)人群[1]。腰痛的常規(guī)治療為口服非甾體類抗炎藥物，推拿按摩、針灸等保守物理治療也可以極大的緩解腰痛的癥狀[2]。腰痛在中醫(yī)學(xué)屬于痹病類。古代醫(yī)家認(rèn)為腰痛發(fā)病多與風(fēng)寒濕等邪氣侵襲腰部有關(guān)，另外跌打致腰部外傷，腰府失養(yǎng)、局部氣血瘀滯不通，也可以出現(xiàn)腰部疼痛的癥狀。其病機(jī)為肝腎虧虛，邪犯腰府經(jīng)絡(luò)，外傷致使局部氣血瘀滯、經(jīng)絡(luò)閉塞。中醫(yī)內(nèi)科學(xué)將腰痛分為4種證型：腎虛腰痛、瘀血腰痛、寒濕腰痛、濕熱腰痛[3]。孫樹椿教授認(rèn)為慢性腰痛更需從“痰”“瘀”論治。本文旨在闡述孫教授對(duì)于慢性腰痛“痰瘀互結(jié)”的理論及使用腰痹湯治療痰瘀互結(jié)型腰痛的心得。

1 痰瘀互結(jié)理論基礎(chǔ)

痰瘀互結(jié)為痰濁和瘀血相互搏結(jié)的證型。早在先秦、兩漢時(shí)期的古籍中已有痰瘀同治方的記載，《金匱要略》記載的痰瘀同治方更是廣泛用于臨床中?！鹅`樞·百病始生》中有論述痰瘀互結(jié)證之病理過程：“濕氣不行，凝血蘊(yùn)里而不散”。金元時(shí)期痰瘀互結(jié)理論日臻完整，朱丹溪提出：“痰挾瘀血，遂成窠囊”?，F(xiàn)代中醫(yī)專家將痰瘀互結(jié)理論理解更為透徹，在“津血同源”生理的基礎(chǔ)上，延伸出“痰瘀同源”的理論。國(guó)醫(yī)大師鄧鐵濤先生認(rèn)為痰瘀均源于濕，濕困脾，氣機(jī)運(yùn)行不暢，化濕為痰，無力運(yùn)血，則澀為瘀血。張伯禮院士更是提出“痰瘀互生”的理論，認(rèn)為痰瘀既是致病因素，也是疾病的產(chǎn)物，兩者互相影響，合而致病。孫樹椿教授在50余年的臨床及研究中發(fā)現(xiàn)，慢性腰痛的辨證不能止步于“風(fēng)、寒、濕、熱、虛”，更有痰瘀合而致病[4-5]。

2 痰瘀互結(jié)理論提出

孫樹椿教授認(rèn)為腰痛的發(fā)病是一種慢性病程，呈進(jìn)行性加重，疾病開始以“閉塞不通”為主要的發(fā)病因素?！端貑枴け哉摗分校骸帮L(fēng)寒濕三氣雜至合而為痹也……濕氣勝者為著痹?！毙胺秆?jīng)絡(luò)，阻礙了氣血在經(jīng)絡(luò)中的運(yùn)行，發(fā)為腰痛。慢性腰痛者，腰痛發(fā)病時(shí)間緩慢，病程較長(zhǎng)，邪犯腰府日久，病邪由淺入深，久病入絡(luò)，氣血凝結(jié)。腰府的筋脈肌肉失去了氣血的滋養(yǎng)，因而出現(xiàn)腰部疼痛伴有屈伸不利、麻木拘攣。葉天士說：“風(fēng)寒濕三氣合而為痹……其化為敗瘀凝痰?！睆埦霸勒J(rèn)為：“痹者，閉也。以血?dú)鉃樾八虏坏猛ㄐ卸∫?。”痹病日長(zhǎng)者，邪氣侵入人體日亦久，津血被風(fēng)寒、濕熱之邪凝煉，故成為“瘀”，濕邪停而匯集成為“痰”。清代林佩琴在《類證治裁·痹證論治》中認(rèn)為痹病發(fā)病時(shí)間長(zhǎng)，一定會(huì)有瘀痰濕之邪，瘀阻的血液也會(huì)停留在脈道內(nèi)，瘀阻經(jīng)絡(luò)。氣血循行不暢而致“血停為瘀、濕凝為痰”?！夺t(yī)碥·雜癥》中認(rèn)為寒邪能使氣聚凝滯，使血脈壅塞不通，濕邪黏膩使得津液聚集凝煉成痰。趙獻(xiàn)可認(rèn)為痰、瘀同出一源頭，互相影響，合而為病。孫樹椿教授在吸取前人的經(jīng)驗(yàn)，融合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)生理、病理的研究成果，他提出腰痛早期的“風(fēng)寒濕熱”等致病邪氣在長(zhǎng)期病程中，影響機(jī)體氣機(jī)運(yùn)行，氣滯則濕無以散，聚為痰，繼而脈絡(luò)受阻，血停為瘀。痰濁和瘀血相互搏結(jié)，阻于腰府，致使氣血運(yùn)行不暢而產(chǎn)生瘀阻，津液停運(yùn)不行，水濕凝滯積累為痰。瘀血和痰濁同出一源，又互為因果，共同致病[6]。痰瘀互結(jié)可以痹阻經(jīng)絡(luò)，故使腰痛纏綿難治，反復(fù)發(fā)作。

3 活血化痰通絡(luò)治法

孫樹椿教授認(rèn)為活血化痰通絡(luò)是治療慢性腰痛的一個(gè)重要的原則。如果治療腰痛僅僅祛風(fēng)除濕通絡(luò)，腰痛逐漸成為慢性疼痛，外邪未完全祛除，而痰濕重濁，腰痛綿綿難治。究其根本，邪犯腰府日久而成痰瘀，使疾病發(fā)展更為復(fù)雜，臨床治療效果更差。朱丹溪主張活血行氣，通絡(luò)化痰來治療慢性腰痛，他使用二陳湯配伍燥濕行氣藥物以燥濕化痰，氣行則血行，藥專攻痰瘀二邪。因此在腰痛的辨證論治的過程中，應(yīng)該考慮到痰、瘀的病理特點(diǎn)。痰飲是體內(nèi)水液積聚而成，重濁黏滯，致使病勢(shì)纏綿。瘀血形成后停滯于體內(nèi)，作為繼發(fā)性病因影響機(jī)體正常功能[7]。

4 腰痹湯治療痰瘀互結(jié)型腰痛分析

孫樹椿教授從“痰瘀互結(jié)證”為出發(fā)點(diǎn)，總結(jié)活血化瘀通絡(luò)的治療慢性腰痛的總則，自擬腰痹湯治療痰瘀互結(jié)型腰痛。方中以桃仁、半夏共為君藥，桃仁活血通絡(luò)止痛、半夏化痰散結(jié)，同用可化瘀散結(jié)止痛；薏苡仁通利關(guān)節(jié)、祛濕除痹，雞血藤活血通絡(luò)，兩者加強(qiáng)君藥化痰散結(jié)、活血通絡(luò)之力，共為臣藥。薏苡仁配以白術(shù)、茯苓健脾祛濕，從痰之源頭治之。乳香，活血行氣止痛。半夏燥濕化痰，蜈蚣搜風(fēng)通絡(luò)，助化痰退邪。獨(dú)活、牛膝祛風(fēng)濕、強(qiáng)筋骨、止痹痛。白芍、甘草，酸甘化陰，柔筋止痛，調(diào)和諸藥。腰腿酸脹感較重者加木瓜，疼痛劇烈者加全蝎，麻木較重者去蜈蚣加烏梢蛇、木防己。舌質(zhì)較紅者加黃柏、生地黃。腰部酸軟者加續(xù)斷、山茱萸?？v觀全方重用活血及化痰散結(jié)藥物，旨在對(duì)久病之腰府祛除痰濁和瘀血的病理性產(chǎn)物，又健脾祛濕，從病之源頭解決問題。

5 典型病案

患者女性，62歲。2017年9月15日初診，主訴：腰部疼痛1年余，加重1個(gè)月?；颊?年前搬重物后出現(xiàn)腰部疼痛，休息后不緩解，自行口服止痛藥，外敷膏藥，稍有緩解，未給予特殊處理。1年來腰痛反復(fù)發(fā)作，多在勞累或彎腰搬重物后出現(xiàn)。期間外院診斷為“腰椎滑脫（L5/S1）”，并接受理療、口服中藥（具體不詳）等方法治療，有所緩解，但仍反復(fù)發(fā)作。1月前抱小孩后出現(xiàn)腰痛加重伴雙下肢前側(cè)及外側(cè)麻木，步行500 m癥狀即加重，休息可緩解。平素食欲差，大便溏，小便尚可?？滔掳Y見患者老年女性，體型中等偏胖，舌質(zhì)暗，苔白厚膩，舌體偏大，脈弦。?？茩z查：患者跛行入診室，腰椎L5/S1橫突壓痛、叩擊痛（+）、直腿抬高及加強(qiáng)試驗(yàn)（-）。雙下肢皮膚感覺未見異常，雙下肢肌力、肌張力及病理反射無異常。腰椎正側(cè)位X線提示：腰椎退行性改變，腰椎滑脫（L5/S1）。腰椎MR腰椎滑脫（L5/S1）、腰椎管狹窄。中醫(yī)診斷：腰痛，痰瘀互結(jié)證。治療方法為活血化痰、通絡(luò)止痛。擬方腰痹湯加減：牛膝12 g，薏苡仁 10 g，白術(shù) 10 g，白芍 6 g，雞血藤 15 g，獨(dú)活15g，黃柏 6g，半夏 12g，茯苓 10g，蜈蚣 6g，乳香 9g，桃仁12 g，甘草6 g。共7劑，水煎服，早晚各1次。

2診：腰部疼痛及雙下肢麻木感較前好轉(zhuǎn)，下肢無力酸軟明顯改善，可自行步行約1 km，查其舌脈，舌質(zhì)偏暗，苔白微厚，脈弦細(xì)，處方不變，繼續(xù)口服14劑，諸癥狀明顯好轉(zhuǎn)，無不適。半月余復(fù)診，無下肢麻木，腰部活動(dòng)度改善，能適當(dāng)做家務(wù)而未引起腰痛發(fā)作。半年后電話復(fù)診，腰痛未發(fā)作，諸如常人，囑其適當(dāng)做小燕飛、抱膝滾床等練功動(dòng)作。該患者腰痛反復(fù)發(fā)作2年余，診斷明確，但是諸般治療無明顯效果。結(jié)合患者平素及舌脈，可以看出患者本就是痰濕體質(zhì)，彎腰閃挫傷及腰府，病程日久，痰瘀互結(jié)于腰府，若不能從根本上解決這一病理產(chǎn)物，腰痛則綿綿不休，反復(fù)發(fā)作。孫教授另辟蹊徑，從痰瘀看腰痛之病機(jī)、病因，治療上拋開一味地祛風(fēng)除濕，活血通絡(luò)止痛的方法，辨證準(zhǔn)確，用藥簡(jiǎn)單，直取病位，當(dāng)然藥到病除。

6 小結(jié)

由于年輕人工作壓力大，生活作息不規(guī)律等因素，腰痛的發(fā)病逐漸呈年輕化趨勢(shì)。一大部分患者腰痛反復(fù)發(fā)作，病程較長(zhǎng)，發(fā)展為慢性腰痛。慢性腰痛的保守治療往往效果欠佳?；谇叭说睦碚摚瑢O教授提出，論治慢性腰痛，需從痰瘀同源著手，兩種致病因素在長(zhǎng)期病程中相互搏結(jié)，其基本病機(jī)為：外邪侵襲日久，氣無以運(yùn)化，濕聚為痰，血凝為瘀。痰瘀互結(jié)，經(jīng)絡(luò)閉塞不通，不通則痛。痰瘀既是致病原因，又是病理產(chǎn)物。對(duì)于痰瘀互結(jié)型腰痛的辨證，在臨床需謹(jǐn)慎結(jié)合患者的癥狀及體征，發(fā)病時(shí)長(zhǎng)，四診合參，尤其體型偏胖，舌苔厚伴有瘀斑，脈弦滑者，可考慮從痰瘀治療腰痛。孫樹椿教授主張的慢性腰痛需從“痰、瘀”論治并以腰痹湯加減治療痰瘀互結(jié)型腰痛效果顯著，值得推廣。