頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)開展初期的手術(shù)分析

年福甲 戴昕妤 李云濤 彭 鋼▲

1.南京醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院神經(jīng)外科，江蘇南京 210011；2.南京醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院全科醫(yī)學(xué)科，江蘇南京 210011

近年來，隨著人口老齡化的進(jìn)展、生活方式及環(huán)境因素的改變，腦卒中的發(fā)生率急劇增加，已成為全球第二大病死原因[1-2]。研究表明，在我國，因頸動脈斑塊所致狹窄而引起的缺血性腦血管病的發(fā)生率逐年增加[3]，已成為嚴(yán)重威脅人民健康的一大類疾病。頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)（carotid endarterectomy，CEA）是通過切除增厚的頸動脈內(nèi)膜斑塊改善腦血流，從而預(yù)防腦卒中，作為治療頸動脈狹窄的主要方法之一，其療效已得到業(yè)內(nèi)公認(rèn)[4-6]，是各醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立卒中中心的必備技術(shù)，目前在國內(nèi)醫(yī)院蓬勃開展。本課題組自2018年10月獨(dú)立開展這項(xiàng)手術(shù)以來，結(jié)合經(jīng)典文獻(xiàn)及自身深刻體會，對該手術(shù)的細(xì)節(jié)方面有初步體會，現(xiàn)對2018年10月至2020年10月開展的40例CEA手術(shù)進(jìn)行分析研究，為同行在開展此手術(shù)初期階段提供借鑒。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究選取2018年10月至2020年10月于南京醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院實(shí)施CEA手術(shù)的患者40例，其中男37例，女3例，年齡57～80歲，平均（71.2±3.1）歲。入院診斷：左/右頸內(nèi)動脈重度狹窄。所有入選患者均簽署知情同意書，本研究符合南京醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批件標(biāo)準(zhǔn)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①頸動脈狹窄率＞70%（NASCET研究方法），左右不限；②臨床表現(xiàn)具備短暫腦缺血發(fā)作（TIA）、可逆性缺血性神經(jīng)功能障礙（RIND）或3周及以前有急性腦梗死發(fā)作；③均按其意愿選擇接受CEA手術(shù)治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有嚴(yán)重冠心病或其他嚴(yán)重器質(zhì)性病變者；②NIHSS評分＞15分或MRS評分＞3分；③重度腦卒中發(fā)作急性期（2周之內(nèi)）；④頸動脈狹窄范圍超過下頜角，達(dá)顱底。所有患者術(shù)前除常規(guī)術(shù)前檢查項(xiàng)目外，均行頭頸部CTA或DSA，以了解頸部血管形態(tài)、與下頜角位置關(guān)系及顱內(nèi)血管代償情況。術(shù)前常規(guī)口服單抗藥物不少于3 d，長期口服雙抗藥物患者需停一種至少1 d。

1.2 方法

所有患者均采用氣管插管全身麻醉，術(shù)中全程進(jìn)行腦氧監(jiān)測（INVOS監(jiān)測系統(tǒng)，術(shù)側(cè)額葉rSO2值），若腦氧監(jiān)測提示頸內(nèi)動脈阻斷后rSO2下降明顯（絕對值rSO2＜ 40或相對基線變化率＞25%，且通過升高血壓不能緩解）則需使用轉(zhuǎn)流管；40例患者均以經(jīng)典法行單側(cè)CEA術(shù)，血管操作全部在顯微鏡下完成：采取胸鎖乳突肌前緣直切口長約8 cm，逐步分離暴露頸動脈鞘；仔細(xì)尋找辨認(rèn)頸動脈分叉，依次暴露頸總動脈、頸外動脈、甲狀腺上動脈（少數(shù)甲狀腺上動脈起始較高時(shí)可不必暴露）及頸內(nèi)動脈，妥善控制；動脈暴露完畢后根據(jù)患者體重，靜脈注射肝素4000～5000 U；根據(jù)斑塊長度于頸總動脈處切開向頸內(nèi)動脈處延伸，先處理切斷頸總動脈處的斑塊，斷緣盡量處理整齊，然后從斷緣遠(yuǎn)心端開始剝離，至分叉處時(shí)盡可能多地剝離頸外動脈的斑塊，并保證將頸外動脈的斑塊斷緣處理整齊，然后盡量保持斑塊的完整性，以類似“翻轉(zhuǎn)式剝脫”的方法向頸內(nèi)動脈遠(yuǎn)心端剝脫斑塊，如斑塊較長可適當(dāng)將頸內(nèi)動脈切口延長，直至斑塊遠(yuǎn)端處理滿意為止；盡量做到遠(yuǎn)端斑塊斷面干凈、完整、無翹起，必要時(shí)予以“釘合”。剝脫操作時(shí)全程使用肝素鹽水沖洗，斑塊剝脫完畢后仔細(xì)清除殘留的斑塊組織及內(nèi)膜；然后使用6-0普理靈縫線在顯微鏡下嚴(yán)密縫合動脈切口，縫合剩最后一針時(shí)在血管內(nèi)充入肝素鹽水，然后依次松開頸外動脈、頸總動脈及頸內(nèi)動脈以檢查回血情況，縫合完畢后將頸內(nèi)動脈阻斷夾移向頸內(nèi)動脈起始部，依次松開甲狀腺上動脈、頸外動脈、頸總動脈，20 s后再松開頸內(nèi)動脈；如有漏血，輕度的漏血適當(dāng)紗布加壓就可止住，若漏血較多則應(yīng)加針縫合。嚴(yán)密縫合頸動脈鞘，創(chuàng)腔放置引流管接引流袋。皮膚切口使用皮內(nèi)縫合。

術(shù)后常規(guī)監(jiān)測生命體征、意識狀況、肢體肌力、伸舌運(yùn)動等情況，收縮壓控制在130 mmHg（1 mmHg=0.133 kPA）左右，術(shù)后12 h追加使用抗生素1次，24 h后拔除引流管及各種管道，術(shù)后第2天復(fù)查頸部和腦部CTA，術(shù)后第5天出院。術(shù)后第2天至出院后常規(guī)服用單抗藥物，阿司匹林100 mg，每日1次。術(shù)后第3、6個(gè)月進(jìn)行隨訪，復(fù)查頸部和腦部CTA或腦血管造影。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)結(jié)果

40例患者中38例手術(shù)成功并獲得有效緩解，手術(shù)后血管狹窄程度＜30%。頸動脈阻斷時(shí)間20～ 68 min，平均（27±2）min；手術(shù)時(shí)間1.5～2.5 h，平均（1.9±0.5）h。3例患者在術(shù)中腦氧監(jiān)測提示頸內(nèi)動脈阻斷后rSO2下降明顯的情況下行轉(zhuǎn)流術(shù)，此3例術(shù)中使用轉(zhuǎn)流患者術(shù)后均無神經(jīng)功能缺失癥狀。術(shù)后無病死病例，并發(fā)癥3例，1例表現(xiàn)為供血側(cè)半球缺血癥狀，原因?yàn)榛颊呋加袆用}炎（術(shù)后檢查明確），術(shù)后因血管內(nèi)皮損傷形成夾層，頸內(nèi)動脈閉塞，介入行支架開通，康復(fù)3個(gè)月后對側(cè)肢體肌力恢復(fù)至3級；心臟衰竭1例，經(jīng)搶救后恢復(fù)；舌下神經(jīng)損傷1例（非離斷損傷，牽拉所致），3個(gè)月后恢復(fù)。

2.2 隨訪結(jié)果

分別于術(shù)后第3、6個(gè)月進(jìn)行電話回訪，其中4例隨訪時(shí)間未到；21例門診行顱腦及頸部CTA檢查；3例收住院行全腦血管造影檢查；2例外地患者在當(dāng)?shù)匦酗B腦及頸部CTA檢查，10例因無不適癥狀拒絕復(fù)查。已復(fù)查患者均未提示術(shù)側(cè)血管再狹窄。

3 討論

目前對于頸動脈狹窄的治療主要有CEA和頸動脈支架成形術(shù)（CAS），各有優(yōu)缺點(diǎn)[7-9]。而國外將CEA手術(shù)作為治療頸動脈狹窄的“金標(biāo)準(zhǔn)”[10-11]。CEA手術(shù)難度較低，但存在較大的風(fēng)險(xiǎn)[12]，此類患者家屬風(fēng)險(xiǎn)接受閾值低，極易造成醫(yī)療糾紛。現(xiàn)就CEA手術(shù)中最常遇到的幾個(gè)關(guān)鍵問題進(jìn)行討論。①切口：手術(shù)切口的設(shè)計(jì)需根據(jù)術(shù)前影像學(xué)來判斷，尤其要注意頸動脈分叉與下頜角的關(guān)系，切口太高或太長均不可取，應(yīng)遵循“夠用即可”的方針進(jìn)行。②頸動脈鞘的暴露：頸動脈鞘就在胸鎖乳突肌的下方，對于初學(xué)者來說暴露過程中要防止向內(nèi)側(cè)暴露過多，由于體位偏向?qū)?cè)，分離時(shí)很容易不自主地向內(nèi)側(cè)過度暴露，有時(shí)甚至?xí)┞吨翚夤芗昂斫Y(jié)。③頸內(nèi)靜脈的處理：頸內(nèi)靜脈變異較多，需細(xì)心分離，其中面總靜脈的處理非常關(guān)鍵，因其可起到“標(biāo)志桿”作用，面總靜脈匯入頸內(nèi)靜脈處下方一般來說是頸動脈分叉，面總靜脈及頸內(nèi)靜脈分支術(shù)中可以結(jié)扎，但頸內(nèi)靜脈主干要予以保留。參閱相關(guān)解剖學(xué)教材及文獻(xiàn)，有學(xué)者認(rèn)為頸內(nèi)靜脈主干可以結(jié)扎，但血管造影顯示，部分患者頸內(nèi)靜脈一側(cè)是具有明顯優(yōu)勢的，對于此類患者，如盲目結(jié)扎頸內(nèi)靜脈可能造成災(zāi)難性后果。④顱神經(jīng)保護(hù)：CEA手術(shù)過程中常遇到的神經(jīng)是舌下神經(jīng)及迷走神經(jīng)，舌下神經(jīng)在頸動脈分叉較高的病例中會遇到，需注意保護(hù)，可以使用橡皮筋將其牽拉開。迷走神經(jīng)與頸動脈走形相同，造成損傷的可能性較小，多為牽拉性損傷，且一側(cè)迷走神經(jīng)損傷不會造成嚴(yán)重后果。⑤頸動脈的暴露長度：理論上，暴露范圍越大越有利于操作，但是過多的暴露會增加手術(shù)時(shí)間，損傷范圍也相應(yīng)增大，筆者認(rèn)為頸總動脈暴露至距其阻斷處1 cm、頸內(nèi)動脈暴露至距其阻斷處0.5 cm即可。⑥動脈阻斷時(shí)間：動脈阻斷時(shí)間是CEA手術(shù)的核心環(huán)節(jié)，是手術(shù)成功的關(guān)鍵。阻斷甲狀腺上動脈、頸外動脈、頸內(nèi)動脈均可使用動脈瘤夾（永久性夾），而頸總動脈的阻斷可以使用血管阻斷鉗。術(shù)中應(yīng)該盡量縮短阻斷時(shí)間，不應(yīng)超過30 min。阻斷時(shí)間越短，手術(shù)安全性越高，即便是在腦氧監(jiān)測提示安全的情況下也是如此。而動脈阻斷時(shí)間多延長1 min，都可能會帶來災(zāi)難性的后果，國內(nèi)學(xué)者也有相似報(bào)道[13-14]。⑦斑塊殘端“釘合”：關(guān)于頸內(nèi)動脈遠(yuǎn)心端的斑塊殘端是否需要“釘合”，存在一定爭議，筆者的觀點(diǎn)是能不釘合的情況下盡量不要釘合，以免延長動脈阻斷時(shí)間，這就要求在處理頸內(nèi)動脈遠(yuǎn)心端斑塊時(shí)，需盡量使殘端處理整齊且避免殘端游離。⑧肝素使用：國外學(xué)者建議劑量為85 mg/kg，但筆者認(rèn)為對于國人來講，根據(jù)患者體重常規(guī)使用肝素4000～5000 U即可，使用時(shí)間是阻斷頸動脈血管前，采用外周靜脈注射，且術(shù)畢不使用魚精蛋白中和。

術(shù)后并發(fā)癥處理問題：CEA手術(shù)的并發(fā)癥主要有供血區(qū)缺血事件、心血管事件、相關(guān)顱神經(jīng)損傷事件及切口感染事件[15]。其中最嚴(yán)重的是頸動脈供血區(qū)缺血事件，而這一并發(fā)癥一般是即刻發(fā)生，在全身麻醉蘇醒后即可觀察到，如果發(fā)生，應(yīng)立即行CTA或DSA檢查，并根據(jù)患者情況做好支架開通的準(zhǔn)備，不主張立即再行CEA手術(shù)治療；術(shù)后要注意控制血壓，監(jiān)測心臟情況，注意補(bǔ)液量及補(bǔ)液速度；相關(guān)顱神經(jīng)損傷一般不需特殊處理，多為牽拉性損傷，術(shù)后一段時(shí)間即可恢復(fù)；切口感染問題出現(xiàn)概率比較低。術(shù)后第2天即可進(jìn)行血管復(fù)查，術(shù)后第5天可出院。出院3、6個(gè)月后復(fù)查血管情況。根據(jù)國人體質(zhì)，術(shù)后口服單抗（阿司匹林100 mg即可），不建議按國外劑量（325 mg）服用。

綜上所述，CEA作為治療頸動脈狹窄的手術(shù)方式，其療效已獲得國內(nèi)外肯定，該手術(shù)難度較低，應(yīng)用前景廣闊。減少圍手術(shù)期并發(fā)癥，把握細(xì)節(jié)、總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，可在各級醫(yī)院積極開展此項(xiàng)工作。