自動(dòng)擺藥模式下拆零藥品的有效期管理實(shí)踐

方海燕 陳立新

遼寧省金秋醫(yī)院藥劑科，遼寧沈陽(yáng) 110067

隨著現(xiàn)代醫(yī)院藥學(xué)的快速發(fā)展，傳統(tǒng)的人工擺藥方式已難以適應(yīng)藥房自動(dòng)化發(fā)展需求，在該形式下全自動(dòng)藥品分包機(jī)（以下簡(jiǎn)稱擺藥機(jī)）應(yīng)運(yùn)而生[1-2]。為適應(yīng)自動(dòng)化藥房建設(shè)的需要，提高藥學(xué)服務(wù)質(zhì)量，促進(jìn)用藥安全，我院于2016年引進(jìn)了蝶和科技（中國(guó)）有限公司生產(chǎn)的DIHAP-P405FS型全自動(dòng)藥品分包機(jī)，主要用于住院患者口服藥品的單劑量擺藥工作。擺藥機(jī)的使用實(shí)現(xiàn)了口服藥品單劑量擺藥的自動(dòng)化，提升了工作效率，降低了擺藥差錯(cuò)率，提高了患者服藥的依從性[3]；但是也帶來(lái)了問(wèn)題與挑戰(zhàn)，自動(dòng)擺藥模式下藥品拆零的數(shù)量急劇增加，拆零后的藥品由于失去了原包裝的保護(hù)，藥品的質(zhì)控管理難度增大，拆零藥品的有效期管理更是其中的關(guān)鍵環(huán)節(jié)[4-6]。本文通過(guò)查閱相關(guān)法律法規(guī)并結(jié)合實(shí)際工作情況，對(duì)我院近5年來(lái)擺藥機(jī)拆零藥品有效期的管理工作進(jìn)行梳理總結(jié)，希望能為拆零藥品管理提供參考和借鑒。

1 自動(dòng)擺藥模式下拆零藥品的定義與分類

拆零藥品是指醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥房或零售藥店的藥師或執(zhí)業(yè)藥師根據(jù)處方用量和醫(yī)囑要求，在調(diào)劑時(shí)將藥品拆除原包裝而重新分裝成小規(guī)格使用的藥品[4]。與普通藥品相比，拆零藥品的主要特點(diǎn)是藥品去除了原包裝，失去了原包裝的保護(hù)作用，藥品的穩(wěn)定性變差，藥品質(zhì)量更容易受到外界因素的影響[7]。然而藥品拆零不僅能滿足臨床短期用藥的需求、減少藥品資源的浪費(fèi)，而且能為特殊患者的個(gè)體化用藥提供便利[8]。醫(yī)療機(jī)構(gòu)的拆零藥品包括口服片劑、口服膠囊劑、注射劑型藥品，自動(dòng)擺藥模式下的拆零藥品主要是指將藥品拆零后用于擺藥機(jī)自動(dòng)擺藥的口服片劑和膠囊劑。擺藥室常見(jiàn)的拆零藥品按照儲(chǔ)存模式可分為三類：備藥藥品、現(xiàn)拆現(xiàn)用藥品、掰片藥品。擺藥室最常見(jiàn)的拆零藥品是備藥藥品，即藥品拆零后先裝在密封袋中，再將密封袋放置在帶密封蓋的塑料盒中，并在塑料盒的外表貼有藥品信息標(biāo)簽。該類藥品一般性質(zhì)比較穩(wěn)定、使用量大，因此需提前拆除原包裝，置于備藥盒中，用于擺藥機(jī)加藥時(shí)使用。擺藥室的第二類拆零藥品是現(xiàn)拆現(xiàn)用藥品，該類藥品之所以現(xiàn)用現(xiàn)拆，主要是因?yàn)槭褂昧可佟⑺幤沸再|(zhì)不穩(wěn)定、拆零后藥品易吸潮變質(zhì)或見(jiàn)光分解，這類藥品拆零后需立即加到擺藥機(jī)的機(jī)擺藥盒中。而擺藥機(jī)的機(jī)擺藥盒為相對(duì)密閉的儲(chǔ)存容器，盒內(nèi)帶有干燥劑，能避免日光直射，藥盒內(nèi)的溫度及濕度相對(duì)穩(wěn)定，能較大程度地避免環(huán)境因素對(duì)拆零藥品質(zhì)量的影響[9-10]。掰片藥品是擺藥室的特殊拆零藥品，需要先將藥品拆零，再將藥片用工具切割成二分之一片或四分之一片，切割后的藥片儲(chǔ)存在帶標(biāo)簽的棕色磨口玻璃瓶中，這類藥品主要是為了滿足老人、兒童或肝腎功能不全等特殊患者的個(gè)體化用藥需求。

2 藥品有效期與拆零藥品有效期

2.1 藥品有效期

藥品有效期是該藥品被批準(zhǔn)使用的期限，指的是藥品在規(guī)定的貯存條件下，能夠保持其質(zhì)量的期限[11]。藥品有效期是藥品質(zhì)量的重要組成部分，藥品應(yīng)嚴(yán)格按照貯存條件、在有效期限內(nèi)規(guī)范保管貯存。如果藥品保管不當(dāng)或超過(guò)有效期，那么藥品藥效降低或失效，甚至毒副作用增大，嚴(yán)重影響藥物治療效果，危害患者健康和生命[12]。《藥品管理法》中也明確規(guī)定：未標(biāo)明有效期、更改有效期、超過(guò)有效期的藥品按劣藥論處[13]。因此，保證藥品在有效期內(nèi)使用是安全用藥的前提[14]。

2.2 拆零藥品有效期

藥品拆零后由于失去了原包裝的保護(hù)，藥品的穩(wěn)定性更容易受到光照、溫濕度及空氣等環(huán)境因素的影響，拆零后藥品的有效期不再等同于原包裝藥品的有效期[15]。對(duì)于拆零藥品的有效期，一直以來(lái)無(wú)明確定義，也缺乏統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，比較權(quán)威的文獻(xiàn)證據(jù)資料也較少，相關(guān)規(guī)范性文件的支持力度也不夠[16]。在《藥品管理法》未提及拆零藥品的有效期，《藥品經(jīng)營(yíng)質(zhì)量管理規(guī)范》簡(jiǎn)稱GSP中僅提到：藥品拆零銷售應(yīng)在包裝上注明有效期，但未對(duì)有效期做出具體的解釋和說(shuō)明；三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則（2011年版）提到：拆除包裝后的藥品應(yīng)在6個(gè)月之內(nèi)用完，但也未對(duì)拆零藥品的有效期進(jìn)行明確說(shuō)明和規(guī)定[15-16]。關(guān)于拆零藥品的有效期，目前比較權(quán)威的循證依據(jù)是參考美國(guó)藥典（USP）及美國(guó)食品藥品監(jiān)督管理局（簡(jiǎn)稱FDA）于2017年發(fā)布的Expiration Dating of Unit-Dose Repackaged Solid Oral Dosage Form Drug Products Guidance for Industry。根據(jù)該執(zhí)法政策指南，對(duì)于重新包裝的固體口服制劑，在包裝容器或材料滿足USP通則中規(guī)定的、要求的前提下，重新包裝的藥品的有效期原則上為：①?gòu)闹匦掳b之日起不超過(guò)6個(gè)月；②同時(shí)不得超過(guò)藥品原包裝上標(biāo)示的剩余有效期的25%，即（藥品有效期-重新包裝日期）×25%；兩者中以期限較短者為準(zhǔn)[17]。FDA還補(bǔ)充規(guī)定：如果有合理的藥品重新包裝后的藥品穩(wěn)定性數(shù)據(jù)支持，重新包裝的藥品有效期可以超過(guò)6個(gè)月，但前提是需要有足夠的實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)[17]。而根據(jù)USP的規(guī)定：重新包裝的藥品是指將藥物制劑從原包裝中移出并置于另一個(gè)包裝（如備藥藥盒或擺藥袋）中的操作[18]。按照該定義，拆零藥品屬于重新包裝藥品的范疇，因此FDA發(fā)布的《重新包裝于單元?jiǎng)┝咳萜髦兴幤返挠行凇返南嚓P(guān)規(guī)定對(duì)于我國(guó)拆零藥品有效期的管理是有借鑒意義的。

3 拆零藥品的有效期管理現(xiàn)狀

拆零藥品作為一類特殊的藥品，由于失去了原包裝的保護(hù)，藥品質(zhì)量更容易受環(huán)境因素的影響。然而自動(dòng)擺藥模式下藥品拆零的數(shù)量不斷增加，拆零后藥品的質(zhì)控管理難度變大，藥品質(zhì)控管理部門(mén)應(yīng)重視拆零藥品的質(zhì)量管理，防止拆零藥品過(guò)期失效[19-20]。雖然在GSP、《二、三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則》及《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥學(xué)工作質(zhì)量管理規(guī)范》（GPP）等管理?xiàng)l例中有對(duì)藥品拆零的一些規(guī)定，但這些規(guī)定主要針對(duì)拆零的操作、環(huán)境要求、衛(wèi)生要求和拆零記錄等，未涉及拆零藥品的有效期[15]。拆零藥品的有效期管理作為拆零藥品質(zhì)控的重要方面，同時(shí)也是拆零藥品質(zhì)控的薄弱環(huán)節(jié)[21]。本文現(xiàn)結(jié)合本院拆零藥品有效管理的實(shí)踐和相關(guān)文獻(xiàn)，將拆零藥品有效期管理的現(xiàn)狀和問(wèn)題總結(jié)如下。

3.1 拆零藥品有效期概念不明確

目前尚無(wú)明確的規(guī)章條例或政策文件來(lái)對(duì)拆零藥品的有效期進(jìn)行界定，很多藥品拆零單位仍以原包裝的有效期作為拆零后藥品的有效期來(lái)進(jìn)行管理。而藥品的有效期是根據(jù)藥品的長(zhǎng)期穩(wěn)定性試驗(yàn)得出的，其前提是按照規(guī)定的儲(chǔ)存條件儲(chǔ)存在原包裝中。藥品拆零后，由于去除了原包裝，其儲(chǔ)存環(huán)境發(fā)生了變化，并且藥品在拆零的過(guò)程中可能會(huì)被拆零人員、器具或操作臺(tái)等污染，因此以原有效期作為拆零后藥品的有效期來(lái)進(jìn)行管理是不合理的[22]。

3.2 拆零藥品有效期管理制度體系不完善

由于缺乏相關(guān)的政策法規(guī)支持，拆零藥品有效期的概念不明確，也無(wú)具體的管理目標(biāo)和質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)。政策的缺失使得拆零藥品有效期的管理無(wú)據(jù)可循，增加了藥品質(zhì)控的難度，導(dǎo)致拆零藥品的有效期管理成為藥品質(zhì)控的薄弱點(diǎn)。部分藥品使用機(jī)構(gòu)尤其是基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)不重視拆零藥品效期管理，尚未建立拆零藥品管理制度和質(zhì)控體系，導(dǎo)致拆零藥品失效變質(zhì)的不良事件時(shí)有發(fā)生[8]。很多醫(yī)療機(jī)構(gòu)雖然設(shè)有拆零藥品管理制度，但這些制度主要針對(duì)拆零操作的流程、拆零環(huán)境的要求等方面，卻忽視了拆零藥品的有效期[19]。

3.3 拆零藥品有效期管理標(biāo)準(zhǔn)不規(guī)范

自動(dòng)擺藥模式下，藥品拆零的數(shù)量和品種較多，不同的藥品由于理化性質(zhì)各異，藥品對(duì)于環(huán)境的敏感性也不同。部分藥品對(duì)于溫濕度、光線等因素不敏感，拆零后較穩(wěn)定，不易變質(zhì)失效；而有的藥品性質(zhì)不穩(wěn)定，拆零后易吸潮、變色。例如張明媛等[7]報(bào)道溴比斯的明（上海中西三維藥業(yè)有限公司）拆零后在常溫常濕的條件下放置30 d后，藥片表面無(wú)光澤、變粗糙，主藥含量下降至92.79%，按照藥典的標(biāo)準(zhǔn)，相當(dāng)于藥品變質(zhì)、過(guò)期；而維生素B6（湖北廣濟(jì)藥業(yè)股份有限公司）拆零后在常溫常濕的條件下放置180 d，藥片外觀無(wú)明顯變化、主藥含量為98.92%，仍在藥典規(guī)定的有效范圍內(nèi)。由于不同的藥品拆零后的藥品穩(wěn)定性不同，因此很難建立統(tǒng)一的、規(guī)范的有效期管理標(biāo)準(zhǔn)。

3.4 自動(dòng)擺藥模式下拆零藥品質(zhì)控難度大

自動(dòng)擺藥模式下很多藥品拆零后直接加到擺藥機(jī)的機(jī)擺藥盒中進(jìn)行分包，這部分拆零藥品由于儲(chǔ)存在擺藥機(jī)內(nèi)，不方便直接監(jiān)測(cè)藥品的外觀及性狀是否發(fā)生改變；并且當(dāng)某種藥品滯銷時(shí)，該藥品長(zhǎng)時(shí)間以無(wú)外包裝的“裸片”形式儲(chǔ)存在機(jī)擺藥盒中，藥品容易變質(zhì)失效[23]。掰片藥品作為自動(dòng)擺藥模式下的特殊拆零藥品，由于破壞了藥片的整體結(jié)構(gòu)，藥片被污染的概率增加，藥片與空氣中的氧、二氧化碳、水分子等接觸面積變大，藥片更容易變質(zhì)失效。盡管美國(guó)FDA頒布的《重新包裝于單元?jiǎng)┝咳萜髦兴幤返挠行凇穼?duì)拆零藥品的有效期進(jìn)行了規(guī)定，但是該執(zhí)法指南中的藥品不包括掰片藥品，目前仍無(wú)資料來(lái)查證藥品掰片后的使用期限[17]。

4 拆零藥品有效期管理措施

遼寧省金秋醫(yī)院自2016年引入全自動(dòng)擺藥機(jī)，在擺藥機(jī)引入的早期，由于缺乏管理經(jīng)驗(yàn)，拆零藥品變質(zhì)和失效的事件偶有發(fā)生。雖經(jīng)科室藥品質(zhì)控組的層層把關(guān)，過(guò)期和失效的拆零藥品并未被患者服用，但增加了藥品調(diào)配的差錯(cuò)率和拆零藥品的破損率，不僅在一定程度上造成了藥品的浪費(fèi)，而且影響了藥學(xué)服務(wù)的質(zhì)量，造成了極大的安全隱患。為更好地實(shí)施拆零藥品的質(zhì)控管理、保障拆零藥品的質(zhì)量安全，科室成立了拆零藥品質(zhì)控管理小組，由擺藥藥師負(fù)責(zé)實(shí)施，采取了一系列措施對(duì)拆零藥品的有效期進(jìn)行管理，具體分析如下。

4.1 明確拆零藥品有效期的概念

通過(guò)查閱資料，同時(shí)參考美國(guó)FDA發(fā)布的《重新包裝于單元?jiǎng)┝咳萜髦兴幤返挠行凇芳拔覈?guó)三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則中的相關(guān)規(guī)定，我院拆零藥品的常規(guī)有效期統(tǒng)一規(guī)定為：不超過(guò)拆零之后的6個(gè)月或原包裝的有效期，兩者中以期限較短者為準(zhǔn)。但對(duì)于一些拆零后性質(zhì)不穩(wěn)定的藥品，如光敏感、易吸濕、變色、潮解的藥品，其拆零后的藥品有效期另作規(guī)定，主要結(jié)合文獻(xiàn)資料及擺藥藥師的工作經(jīng)驗(yàn)，并經(jīng)拆零藥品質(zhì)控管理小組討論論證通過(guò)后統(tǒng)一公布，如阿卡波糖片拆零后的有效期規(guī)定為15 d[9]、硝酸甘油片拆零后有效期規(guī)定為3個(gè)月[24]。

4.2 實(shí)施拆零藥品精細(xì)化管理

為更好地管理拆零藥品質(zhì)量，防止拆零藥品滯銷、過(guò)期或失效等不良事件發(fā)生，我院藥劑科實(shí)施拆零藥品精細(xì)化管理[25-27]?？剖页闪⒘瞬鹆闼幤焚|(zhì)控管理小組，建立和完善了拆零藥品管理制度，制訂了嚴(yán)格規(guī)范的藥品拆零操作規(guī)程，實(shí)施嚴(yán)格、精細(xì)化的拆零管理模式。擺藥室設(shè)置了拆零藥品質(zhì)控專員，由專職崗位的擺藥藥師負(fù)責(zé)，定期對(duì)擺藥室的拆零藥品進(jìn)行質(zhì)控檢查，重點(diǎn)檢查拆零藥品有效期、藥品外觀及性狀是否發(fā)生改變、各項(xiàng)登記是否規(guī)范。擺藥室拆零藥品實(shí)行日盤(pán)點(diǎn)和定期檢查制度，其中掰片藥品每日盤(pán)點(diǎn)并檢查藥品外觀、性狀；擺藥機(jī)藥盒內(nèi)的藥品每日檢查實(shí)際數(shù)量與理論庫(kù)存數(shù)是否一致，每周檢查有效期、藥品質(zhì)量及藥品使用情況；備藥藥盒內(nèi)的藥品每日核對(duì)藥品信息與標(biāo)簽是否一致，防止藥品放錯(cuò)位置，同時(shí)每月檢查藥品有效期和藥品質(zhì)量。擺藥室實(shí)施嚴(yán)格、詳細(xì)的登記管理制度，從藥品拆零、拆零核對(duì)、掰片、擺藥機(jī)加藥、藥包核對(duì)等各個(gè)環(huán)節(jié)都要求進(jìn)行登記記錄。拆零藥品質(zhì)控組定期檢查各項(xiàng)登記，組織質(zhì)控研討會(huì)，總結(jié)近期出現(xiàn)的問(wèn)題，提出改進(jìn)措施和建議，形成全程、可控、閉環(huán)式的精細(xì)化管理模式。

4.3 嚴(yán)格控制拆零藥品和掰片藥品品種

并非所有口服藥品品種都適合擺藥和掰片，部分特殊劑型、特殊藥品品種、拆零后易變質(zhì)的藥品不建議拆零擺藥。藥品能否拆零及掰片由藥品的理化性質(zhì)和穩(wěn)定性決定，對(duì)于一些性質(zhì)不穩(wěn)定的藥品不建議拆零和掰片，如替米沙坦片（商品名美卡素）掰片后置于帶塞的磨口玻璃瓶中放置3 d，藥片就嚴(yán)重潮解，藥片顏色由原來(lái)的白色變?yōu)榈S色，該藥不適合掰片和拆零[28]。我院擺藥室實(shí)行藥品擺藥及掰片審查準(zhǔn)入制度，藥品拆零和掰片前先由臨床提出申請(qǐng)，填寫(xiě)《藥品拆零及掰片申請(qǐng)單》，由擺藥藥師評(píng)估并審核通過(guò)后方能進(jìn)行拆零及掰片擺藥。

4.4 合理設(shè)置藥品的拆零數(shù)量

理論上藥品單次拆零數(shù)量越多，擺藥機(jī)加藥頻次越少，能有助于節(jié)省藥品拆零時(shí)間、提高擺藥速度。然而藥品拆零數(shù)量越大，藥品在擺藥機(jī)內(nèi)及備藥藥盒內(nèi)周轉(zhuǎn)時(shí)間越長(zhǎng)，藥品變質(zhì)、失效的風(fēng)險(xiǎn)也越大，因此應(yīng)綜合考慮藥品的穩(wěn)定性及使用量來(lái)合理設(shè)置藥品的單次拆零數(shù)量。對(duì)于一些性質(zhì)不穩(wěn)定、使用量小的藥品可實(shí)行現(xiàn)用現(xiàn)拆，每次拆零1 d的常用量；對(duì)于性質(zhì)穩(wěn)定、且使用量較大的藥品建議實(shí)行藥盒備藥，每次拆零量3～7 d常用量，可提前將藥品拆零置于密封的備藥藥盒中儲(chǔ)存。

4.5 利用信息化工具管理拆零藥品有效期

在我院擺藥機(jī)運(yùn)行過(guò)程中，擺藥藥師通過(guò)與軟件工程師協(xié)商溝通，在擺藥機(jī)HIS系統(tǒng)中添加了藥品有效期監(jiān)控模塊。擺藥機(jī)加藥時(shí)，擺藥人員在HIS系統(tǒng)中輸入藥品加藥日期、原有效期及批號(hào)、加藥數(shù)量，該模塊能對(duì)擺藥機(jī)內(nèi)的藥品使用情況及有效期進(jìn)行管理。當(dāng)所加藥品超過(guò)3個(gè)月未使用、或距離原有效期不足6個(gè)月時(shí)，系統(tǒng)會(huì)出現(xiàn)警示框：提示該藥品為近效期藥品，擺藥人員根據(jù)該提示采取相關(guān)措施防止藥品失效變質(zhì)。

5 總結(jié)

自動(dòng)擺藥模式下，藥品拆零的數(shù)量日益增多。而拆零后的藥品由于失去了原包裝的保護(hù)，藥品質(zhì)量更容易受到各種因素的影響，藥品有效期的管理難度也更大。一方面由于拆零藥品有效期的概念不明確，缺乏相關(guān)政策法規(guī)的支持與引導(dǎo)，對(duì)于拆零藥品有效期是什么、拆零藥品的有效期如何界定、拆零藥品有效期如何管理，這些問(wèn)題尚無(wú)明確的政策法規(guī)的支持，也缺乏相關(guān)的文獻(xiàn)資料參考。另一方面，自動(dòng)擺藥模式下，拆零藥品的數(shù)量和品種越來(lái)越多，不同的藥品拆零后的穩(wěn)定性也不同，因此很難采用統(tǒng)一的質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)來(lái)管理拆零藥品的有效期，這些也給拆零藥品的質(zhì)量管理增加了難度。這些問(wèn)題與挑戰(zhàn)需要相關(guān)機(jī)構(gòu)加強(qiáng)拆零藥品管理、建立健全拆零藥品管理制度、加強(qiáng)人員培訓(xùn)、嚴(yán)格控制藥品拆零品種、合理確定藥品拆零數(shù)量，定期對(duì)拆零藥品的外觀形狀及有效期等進(jìn)行監(jiān)測(cè)，最大限度地減少拆零藥品管理的安全隱患，促進(jìn)拆零藥品用藥安全。