肺栓塞診斷進(jìn)展

董慶斐，袁衛(wèi)紅（通信作者）

（云南省阜外心血管病醫(yī)院核醫(yī)學(xué)科 云南 昆明 650000）

肺栓塞（PE）是各種栓子阻塞肺動(dòng)脈或分支為發(fā)病原因的一組疾病或臨床綜合征的總稱，以靜脈血栓栓塞最常見。深靜脈血栓形成是肺栓塞最常見的危險(xiǎn)因素[1-2]。作為一種常見潛在的致命心血管疾病，僅次于心肌梗死和卒中，被認(rèn)為是心血管死亡的第三大常見原因[3-4]。因地區(qū)及種群差異，對(duì)肺栓塞的流行病學(xué)研究暫無明確結(jié)果，其發(fā)病率約為39～117人次/10萬人，且發(fā)病率隨著年齡的增加而增高[5-6]。當(dāng)發(fā)生肺栓塞時(shí)由于血栓堵塞肺血管床的大小、程度、速度以及患者的基礎(chǔ)心肺功能狀態(tài)不同使得肺栓塞臨床表現(xiàn)呈多樣性、復(fù)雜性，可以從無癥狀、隱匿或有極少的臨床癥狀到血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定出現(xiàn)急性右心衰竭所致心源性休克甚至猝死[7-8]，因此，易誤診或漏診。近年隨著對(duì)靜脈血栓栓塞性疾病認(rèn)識(shí)的提高，以及現(xiàn)代醫(yī)療技術(shù)的快速發(fā)展及廣泛使用，出現(xiàn)了肺栓塞發(fā)病率增高但病死率下降的情況。目前臨床用于診斷肺栓塞的方法多種，有臨床患病概率評(píng)估法、D-二聚體測(cè)定和影像檢查（計(jì)算機(jī)斷層攝影術(shù)肺血管造影、MRI、核素肺通氣/灌注顯像、肺動(dòng)脈造影）?，F(xiàn)將就肺栓塞各診斷方法的研究現(xiàn)狀做一綜述。

1 臨床患病概率評(píng)估

對(duì)懷疑肺栓塞的患者，可將患者癥狀、臨床表現(xiàn)以及可引起靜脈血栓栓塞的危險(xiǎn)因素進(jìn)行綜合分析，來評(píng)估患有肺栓塞的概率，以此提高可疑肺栓塞患者診斷的準(zhǔn)確性。在2019歐洲心臟病學(xué)會(huì)發(fā)布的《急性肺栓塞診斷和治療指南》中推薦使用簡化版的Geneva評(píng)分和Wells評(píng)分，能更方便臨床的使用[9]。

2 D-二聚體測(cè)定

D-二聚體是纖維蛋白降解后最小產(chǎn)物，在臨床中作為纖溶激活的代理標(biāo)記物而用于靜脈血栓栓塞（venous thromboembolism，ⅤTE）的檢測(cè)[10]。當(dāng)急性血栓形成時(shí)，由于凝血和纖維蛋白溶解，血漿D-二聚體水平增高，對(duì)血栓陰性預(yù)測(cè)值很高。D-二聚體陽性預(yù)測(cè)值較差，D-二聚體＞500mg/L可能由多種情況導(dǎo)致，包括衰老、腫瘤、感染、炎癥、妊娠、住院等[11-13]，因此，D-二聚體不能用于確診肺栓塞。因酶聯(lián)免疫吸附分析測(cè)定的靈敏度＞95%，在急診，采用酶聯(lián)免疫吸附分析測(cè)定的陰性D-二聚體結(jié)合臨床患病概率，可排除30%的疑似肺栓塞患者，避免不必要的檢查及抗凝治療[12,14]。隨著年齡的增加，D-二聚體診斷的特異性在下降，年齡＞80歲患者的D-二聚體特異性降低約5%～10%[15]。采用隨著年齡的變化適時(shí)調(diào)整D-二聚體臨界值（＞50歲患者為年齡×10μg/L）的方法可提高診斷的特異度，從而提高老年人D-二聚體診斷效能，避免不必要的CT肺動(dòng)脈造影檢查（CTPA）[16]。相關(guān)研究[17]及2019年《急性肺栓塞診斷和治療指南》，都對(duì)可疑肺栓塞患者推薦使用YEARS臨床判斷標(biāo)準(zhǔn)排除肺栓塞，即采用三個(gè)臨床指標(biāo)（深靜脈血栓形成的臨床體征、咯血以及肺栓塞是否是最有可能的診斷）結(jié)合D-二聚體濃度。若三項(xiàng)指標(biāo)陰性并D-二聚體＜1 000 ng/mL，或至少有1 項(xiàng)指標(biāo)并D-二聚體＜500 ng/mL則可排除肺栓塞，而不需進(jìn)行CTPA檢查。與使用Wells評(píng)分和固定的D-二聚體閾值500 ng/mL方法比較，前者使得48%的患者避免了CTPA檢查，而后者只有34%的患者獲益[9]。

3 CT肺動(dòng)脈造影（computed tomographic pulmonary angiography，CTPA）

多檢測(cè)器CTPA是目前疑似肺栓塞患者使用率最高和首選的檢查方法，結(jié)合對(duì)比劑的使用該檢查可以顯示主肺動(dòng)脈至亞段肺動(dòng)脈的結(jié)構(gòu)。研究顯示，在肺栓塞診斷中，CTPA總體敏感度為83%，特異度為96%[18]。在疑似肺栓塞的低或中度臨床概率患者中，CTPA陰性則可排除肺栓塞，但在高度臨床概率患者中CTPA陰性的臨床價(jià)值仍存在爭議[9]。CTPA是診斷慢性血栓栓塞性肺高壓（chronic thromboembolic pulmonary hypertension，CTEPH）的重要檢查方法之一，同時(shí)也可鑒別其他肺部疾病，如肺氣腫、支氣管或間質(zhì)性肺疾病、肺動(dòng)脈炎、肺血管肉瘤、腫瘤栓塞等所致的肺高壓。但CTPA陰性并不能完全排除CTEPH[9]。CTPA也存在一定局限性，存在過度診斷的傾向，輻射暴露（特別是年輕女性乳腺的輻射），碘過敏和甲亢患者受限，嚴(yán)重腎衰禁用，且對(duì)診斷小亞段PE的臨床意義尚不清楚[9,18]。有研究認(rèn)為新的雙源CT可在提高圖像質(zhì)量的同時(shí)又不增加額外的輻射劑量，并同時(shí)可獲得形態(tài)及功能的信息；其雙能量肺灌注成像對(duì)亞段及以下肺動(dòng)脈栓子的檢出率略高于CTPA，兩者結(jié)合可以明顯提高肺栓塞的檢出率[19-20]。

4 MRI

使用磁共振血管成像（magnetic resonance angiography，MRA）診斷疑似肺栓塞的研究多樣。如部分關(guān)于MRA與CTA診斷肺栓塞的回顧性研究表明MRI比CT血管造影具有更高的敏感性和特異性[21]，在肺栓塞的預(yù)后隨訪研究中，采用MRI隨訪肺栓塞不良事件（死亡、出血及血栓栓塞相關(guān)事件）發(fā)生率更低[22]。使用非增強(qiáng)MRA診斷肺栓塞的準(zhǔn)確性與CT血管造影相當(dāng)，避免了碘造影劑的使用同時(shí)減少了輻射，這對(duì)于對(duì)碘劑過敏、腎功能衰竭、孕婦及年輕女性（考慮CT對(duì)乳腺輻射）患者或許是一個(gè)不錯(cuò)的選擇，但遺憾的是這些多為個(gè)案報(bào)道或小樣本研究[23-24]。一些新的研究性MRI技術(shù)，如增強(qiáng)磁共振肺灌注掃描[25]、特定造影劑靶向無纖維蛋白、XⅢa因子或活化血小板等成分檢測(cè)血栓的方法的研究，認(rèn)為可以識(shí)別和量化血栓的數(shù)量，從而更準(zhǔn)確地評(píng)估栓塞導(dǎo)致的影響以及治療方法，在未來或許會(huì)發(fā)揮作用[19]。雖然MRA用于疑似肺栓塞診斷的研究已有多年。然而，大規(guī)模研究[26-27]的結(jié)果認(rèn)為，該技術(shù)雖然有前途，但由于其低靈敏度、不確定掃描的高傾向以及在緊急情況下的低可用性，且該種方法的成功大多僅限于少數(shù)技術(shù)條件成熟的研究中心[28]，暫不能作為肺栓塞診斷的首選檢查方法。

5 核素肺通氣/灌注（ventilation/perfusion，Ⅴ/Q）顯像

5.1 平面通氣/灌注顯像

核素肺通氣/灌注顯像是基于肺通氣功能及血流灌注功能進(jìn)行顯像，反映氣道、肺泡及肺動(dòng)脈的通暢情況。通氣/灌注顯像使用的顯像劑是低能核素锝（99mTc）標(biāo)記的氣溶膠及人血清聚合白蛋白，是一種低輻射和無明顯禁忌證的診斷方法，對(duì)血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的臨床概率低患者、年輕患者（特別是女性）、孕婦、造影劑過敏和腎功能衰竭的患者，可作為優(yōu)先選擇檢查方法[29]。

平面肺通氣/灌注顯像是診斷肺栓塞的第一個(gè)無創(chuàng)影像檢查方法[29]。因掃描的圖像是二維平面圖像，并不能直觀地觀察到栓塞血管的形態(tài)及位置，掃描結(jié)果根據(jù)PIOPED研究建立的標(biāo)準(zhǔn)分為三類：肺灌注正常，即考慮無肺栓塞；出現(xiàn)一個(gè)肺段或兩個(gè)亞段以上的Ⅴ/Q不匹配且符合肺血管解剖分布時(shí)，提示肺栓塞高度可能（應(yīng)考慮為肺栓塞）和非診斷性掃描。對(duì)肺灌注正常患者可以排除栓塞無需抗凝治療，對(duì)非診斷性掃描結(jié)果則建議進(jìn)一步完善其他檢查[9]。因二維圖像的技術(shù)不足及診斷結(jié)果的不確定性，對(duì)急性肺栓塞的診斷歐洲核醫(yī)學(xué)協(xié)會(huì)推薦使用單光子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層（SPECT）通氣/灌注顯像方法，平面通氣/灌注顯像仍是CTPEH的首選初篩方法[30]。

5.2 單光子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層（single photon emission computed tomography，SPECT）通氣/灌注顯像

SPECT顯像相較于平面顯像采用斷層的方式進(jìn)行圖像采集，避免了組織結(jié)構(gòu)的重疊，提供了更好的空間分辨率，通過三維更好地定義灌注稀疏或缺損的位置及形態(tài)[29,31]。一項(xiàng)關(guān)于對(duì)平面Ⅴ/Q、SPECTⅤ/Q和CT血管造影的Meta分析研究，認(rèn)為SPECTⅤ/Q和CT血管造影對(duì)急性肺栓塞的診斷效能優(yōu)于平面Ⅴ/Q，后兩者具有同等的診斷性能，這兩種技術(shù)明顯優(yōu)于平面Ⅴ/Q[32]。后兩者在急性肺栓塞的診斷效能具有很好的相關(guān)性，在慢性肺血栓栓塞檢測(cè)中SPECT相較于CTPA具有較高的靈敏度[32-33]。

SPECT對(duì)比于平面顯像產(chǎn)生的輻射劑量并沒有增加，均低于CTPA且因不需要使用碘劑。因此，對(duì)于某些人群，如孕婦、年輕患者、碘劑過敏及腎功能不全的患者，SPECT檢查相較于CT血管造影更可取。一些研究建議使用SPECTⅤ/Q檢查而不是CTPA作為評(píng)估肺栓塞的主要診斷方式，但這種方法目前尚未被廣泛接受[12,33]。雖然目前全球在各核醫(yī)學(xué)中心已使用SPECT替代平面顯像，但它仍未在大型前瞻性研究中得到驗(yàn)證，仍需要大量研究為其診斷準(zhǔn)確性和臨床結(jié)果提供更多證據(jù)[18]。

5.3 SPECT/CT通氣/灌注顯像

隨著醫(yī)學(xué)影像設(shè)備多模態(tài)技術(shù)的不斷進(jìn)步，現(xiàn)代單光子計(jì)算機(jī)斷層顯像設(shè)備都同機(jī)配備了CT，可實(shí)現(xiàn)功能影像與解剖影像的融合。在SPECT的基礎(chǔ)上添加低劑量CT的使用是一個(gè)有前景的顯像方式。能更準(zhǔn)確地定義灌注缺損的位置、范圍及形態(tài)，同時(shí)CT可以顯示其他病變導(dǎo)致的灌注異常，如腫瘤、炎癥、肺氣腫、慢阻肺、縱隔占位、先天性肺血管發(fā)育異常等。相關(guān)的前瞻性研究發(fā)現(xiàn)當(dāng)加入低劑量CT時(shí)，相較于Ⅴ/Q SPECT兩者的靈敏度相似，但特異性從88%提高到100%，不確定性診斷從5%降低到0%，特異度提高，假陽性率降低（從18%到0%）；且在SPECT的基礎(chǔ)上CT的加入只增加了1 min的掃描時(shí)間，輻射劑量增加1mSv[29,31,34-35]。國內(nèi)石俊嶺等[36]研究認(rèn)為SPECT/CT肺灌注顯像對(duì)肺栓塞肺段病變檢出率與Ⅴ/Q平面顯像無顯著差異，但對(duì)亞肺段病變檢出率高于Ⅴ/Q平面顯像。一項(xiàng)比較SPECT/CT和CTPA的診斷能力的研究認(rèn)為其具有更高的診斷準(zhǔn)確性，也許SPECT/CT會(huì)是一種更好的潛在的選擇方法[35]。肺灌注斷層掃描與三維CT肺血管造影融合技術(shù)為肺動(dòng)脈球囊擴(kuò)張術(shù)精準(zhǔn)治療小亞肺段性栓塞血管的術(shù)前影像參考依據(jù)提供可能[37]。

5.4 正電子計(jì)算機(jī)斷層掃描（PET/CT）通氣/灌注顯像

與單光子計(jì)算機(jī)掃描方法比較，PET具有幾個(gè)潛在的優(yōu)勢(shì)，如優(yōu)越的時(shí)間和空間分辨率和更短的采集時(shí)間，呼吸門控技術(shù)可實(shí)現(xiàn)呼吸門控采集[38]。但該技術(shù)尚未得到充分驗(yàn)證，有限證據(jù)表明，Ga68 Ⅴ/QPET/CT與SPECT-CT相比，它具有更高的時(shí)空分辨率和定量能力，這種方式將可能在肺栓塞的診斷中發(fā)揮重要作用，但因研究樣本量、顯像劑及檢查費(fèi)用昂貴等不足，目前并未應(yīng)用于臨床[19]。

6 肺動(dòng)脈造影

肺動(dòng)脈造影（pulmonary arteriography，PAA）是診斷肺栓塞的“金標(biāo)準(zhǔn)”，因其有創(chuàng)及部分患者存在手術(shù)禁忌證，且CTPA的廣泛使用、方便、快捷、準(zhǔn)確性高的特點(diǎn)以及其他影像檢查方法的配合使用，目前已不作為肺栓塞首選檢查方法[39]。目前肺動(dòng)脈球囊擴(kuò)張成形術(shù)作為近年除肺動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫手術(shù)治療慢性血栓栓塞性肺動(dòng)脈高壓外的另一個(gè)很好的治療方法，使得肺動(dòng)脈造影結(jié)合右心導(dǎo)管檢查在CTEPH的診斷及治療兼具診斷及治療的重要價(jià)值[35]。

肺栓塞是嚴(yán)重影響人類健康的疾病，因其臨床癥狀的多樣性、復(fù)雜性。如何快速的準(zhǔn)確診斷乃是及時(shí)治療的關(guān)鍵。在目前診斷肺栓塞的檢查方法中，MRI及PET/CT多以研究或個(gè)案報(bào)道為主，臨床概率評(píng)估、D-二聚體及CTPA是最常用的檢查方法，核素肺通氣/灌注顯像是重要的輔助方法，在特殊人群中（孕婦、年輕女性、老年高齡、碘過敏、腎功能衰竭）可作為首選檢查方法。最為重要的是要求醫(yī)生要有一科學(xué)的綜合分析診斷思維，根據(jù)個(gè)體實(shí)際情況選擇合理的檢查方法。