MR 3D-FIESTA序列在新生兒臂叢神經(jīng)節(jié)前段損傷中的應(yīng)用1例報告及文獻復(fù)習(xí)

臧麗莉，段曉岷（通信作者），張小燕，張潔新，王 杰，洪天予，尹光恒

（1保定市兒童醫(yī)院放射科 河北 保定 071051）（2國家兒童醫(yī)療中心首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京兒童醫(yī)院影像中心 北京 100045）

新生兒分娩性臂叢神經(jīng)麻痹（OBPP）常發(fā)生于肩難產(chǎn)或臀位分娩的巨大兒。神經(jīng)電生理檢查對于新生兒臂叢神經(jīng)損傷不敏感；CT脊髓造影為有創(chuàng)檢查，且存在輻射，在新生兒中很難普及；常規(guī)磁共振成像不足以診斷臂叢神經(jīng)損傷；目前磁共振神經(jīng)成像（magnetic resonance neurography，MRN）被公認為臂叢神經(jīng)成像的最有價值的影像學(xué)檢查方法，是一種無創(chuàng)無輻射檢查，可以為臨床提供重要的診斷信息。

1 臨床資料

患兒，男，24天，系第1胎第1產(chǎn)，孕40周，體重：4 010 kg，經(jīng)陰分娩，肩難產(chǎn)，否認窒息史，生后即出現(xiàn)左上肢無自主活動，不能上舉。來診后新生兒科醫(yī)生查體發(fā)現(xiàn)患兒左上肢為內(nèi)收內(nèi)旋位、肌力及肌張力減低，右上肢及雙下肢肌力、肌張力及自主活動未見異常，高度懷疑左側(cè)臂叢神經(jīng)損傷，隨后行磁共振檢查，先行頸部常規(guī)軸位T1WI、T2WI，注意有無周圍組織損傷，再使用三維穩(wěn)態(tài)進動快速成像序列（3D-fast imaging employing steady state acquisition，3D-FIESTA）成像，冠狀位掃描，掃描范圍：從椎體前緣至椎管后緣，包括雙肩關(guān)節(jié)，掃描參數(shù)設(shè)置為：TR 5.5 ms，TE 2.0 ms，翻轉(zhuǎn)角度65°，矩陣256×256，F(xiàn)OⅤ 20 cm×20 cm，平均采集次數(shù)1，激勵次數(shù)6，3D-FIESTA掃描圖像上腦脊液呈高信號，臂叢神經(jīng)節(jié)前段為線狀中等信號，有良好的對比，正?；純簽閮蓚?cè)對稱。該患兒的左側(cè)C5-7椎間孔區(qū)可見兩個大小不等的類圓形高信號，左側(cè)C5、6節(jié)前神經(jīng)根較對側(cè)纖細，左側(cè)C7節(jié)前神經(jīng)根消失，健側(cè)節(jié)前神經(jīng)根顯示良好，MR診斷為左側(cè)臂叢神經(jīng)損傷，C7節(jié)前神經(jīng)根撕脫，C5、6節(jié)前神經(jīng)根部分神經(jīng)纖維斷裂伴創(chuàng)傷性脊膜囊腫形成，之后該患兒進行了臂叢神經(jīng)重建術(shù)，并肉眼直視下觀察到左側(cè)C7節(jié)前神經(jīng)根撕脫，左側(cè)C5、6節(jié)前神經(jīng)根斷裂伴C5-7兩個假性脊膜囊腫形成，目前患兒正在康復(fù)中。

2 討論并文獻復(fù)習(xí)

臂叢神經(jīng)纖維由C5-T1的脊神經(jīng)組成，在椎管內(nèi)脊神經(jīng)是由脊髓的兩側(cè)腹外側(cè)溝及背外側(cè)溝分別發(fā)出的兩個前根和兩個后根組成，前、后根僅以直徑為1.3～1.9 mm的根絲與脊髓相連[1]，后根中含感覺神經(jīng)元，前根為運動神經(jīng)元，后根在同側(cè)前根的后上方進入椎間孔與前根合成脊神經(jīng)根移行出椎管后，5條神經(jīng)根分支組合形成上、中、下3干，每個干分為前后2股，上、中干的前股合成外側(cè)束，下干前股移行為內(nèi)側(cè)束，3個干的后股合成后束并各自分支延續(xù)構(gòu)成支配上肢的臂叢神經(jīng)。在生理解剖結(jié)構(gòu)上C5、C6神經(jīng)根較C7、C8和T1神經(jīng)根能更為牢固地固定在椎間孔處及椎管內(nèi)，故在臨床上臂叢根性損傷時，C5、C6常為斷裂，而C7、C8和T1易從脊髓上撕脫[2]。

新生兒出生體重大于4 kg，是發(fā)生分娩性臂叢神經(jīng)損傷的高危因素，胎兒體重過大時，軀體尤其是胸廓的生長速度較胎頭生長速度快，正常體重的胎兒頭圍大于胸圍，而巨大兒常常是胸圍大于頭圍，故胎頭娩出后，肩部容易嵌頓于恥骨聯(lián)合，發(fā)生肩難產(chǎn)[3]，導(dǎo)致需加大斜向牽拉胎兒的力度，從而造成臂叢神經(jīng)纖維損傷，嚴重時神經(jīng)及其鞘膜完全斷裂，或?qū)⑸窠?jīng)纖維自脊髓上撕脫，造成患肢癱瘓。

臂叢神經(jīng)的損傷根據(jù)損傷部位分為椎管內(nèi)（節(jié)前）損傷和椎管外（節(jié)后）損傷；損傷程度分為5級[4]：I 級損傷，表現(xiàn)為神經(jīng)傳導(dǎo)阻滯，短時間內(nèi)可完全恢復(fù)；Ⅱ 級損傷表現(xiàn)為軸突斷裂，但內(nèi)膜，束膜及外膜完整；Ⅲ級損傷，表現(xiàn)為神經(jīng)纖維斷裂，軸突和內(nèi)膜損傷，但束膜和外膜完整；Ⅳ級損傷表現(xiàn)為軸突、內(nèi)膜和束膜損傷，但外膜完整；Ⅴ級損傷表現(xiàn)為神經(jīng)根、干完全斷裂或撕脫。Ⅴ級損傷是最嚴重的，通常需要手術(shù)干預(yù)，因此早期發(fā)現(xiàn)臂叢神經(jīng)損傷，即應(yīng)及時定位、評估損傷程度及時選擇適當?shù)闹委煼桨笇純侯A(yù)后意義較大。

新生兒臂叢神經(jīng)損傷早發(fā)現(xiàn)早定位早分級，重視治療方法，促進自然恢復(fù)過程、消滅或減輕殘疾程度，與肢體功能的恢復(fù)密切相關(guān)[5]，因此對于評估臂叢神經(jīng)損傷檢查方法至關(guān)重要，臂叢神經(jīng)節(jié)前段損傷的檢查方法主要包括神經(jīng)電生理檢查、CT脊髓造影檢查、磁共振脊髓造影。然而神經(jīng)電生理檢查時需要在臂叢神經(jīng)所支配肌肉內(nèi)插入針電極，但新生兒肌肉塊小，分界模糊，難以準確定位，且不能配合采集不同狀態(tài)下的肌電圖，故神經(jīng)電生理檢查對于新生兒存在明顯局限性[6]；CT脊髓造影經(jīng)腰穿向椎管內(nèi)注入對比劑來顯示神經(jīng)根及神經(jīng)根袖的形態(tài)和連續(xù)性，此方法對于成年患者是診斷臂叢神經(jīng)節(jié)前損傷的可靠指標，但對于新生兒腰穿及輻射所帶來的風(fēng)險明顯高于成年患者，在新生兒中很難普及[7]。隨著MR技術(shù)的發(fā)展，磁共振神經(jīng)成像（magnetic resonance neurography，MRN）技術(shù)是公認的診斷臂叢神經(jīng)損傷最有價值的檢查方法[8]，能夠無創(chuàng)無輻射直接顯示臂叢神經(jīng)，評價損傷的類型、定位等，尤其對神經(jīng)根節(jié)前段的損傷有明顯優(yōu)勢。

磁共振神經(jīng)成像技術(shù)主要包括MR脊髓造影（MR myelography，MRM）和脂肪抑制T2加權(quán)成像等序列，能夠清晰顯示臂叢神經(jīng)椎管外節(jié)后段、椎管內(nèi)節(jié)前段病變[9]，另外利用三維掃描技術(shù)和重建技術(shù)，解決了新生兒臂叢神經(jīng)解剖結(jié)構(gòu)細小，在空間走行上既不共線也不共面的難點。同時通過MR常規(guī)序列T1WI、T2WI的掃描可以區(qū)分周圍組織的損傷如肌層血腫及水腫、脂肪層水腫、鎖骨骨折等并發(fā)癥，從而提高了診斷的準確率。

磁共振成像臂叢神經(jīng)節(jié)前段損傷的影像表現(xiàn)包括直接征象和間接征象[10]，直接征象為神經(jīng)根線狀結(jié)構(gòu)消失，或神經(jīng)根離斷，斷端迂曲攣縮、走行異常；患側(cè)神經(jīng)根線狀結(jié)構(gòu)較健側(cè)纖細。間接征象表現(xiàn)為椎管旁局部腦脊液聚集；神經(jīng)根袖擴張，神經(jīng)根袖遠端尖角變或呈盲端；脊髓移位；椎旁肌肉信號異常。

3D-FIESTA序列是MR脊髓造影的方法之一，是近年來GE公司的一種新的MRM方法，利用穩(wěn)態(tài)自由進動梯度回波技術(shù)[11]，產(chǎn)生高信噪比的圖像，且TR時間短，成像速度快，能去除磁化率導(dǎo)致的相位飄移產(chǎn)生的偽影，減少腦脊液的流動偽影；信號強度與TR無關(guān)，與組織的T2/T1比值有關(guān)，該序列脈沖能增強T2/T1高比值（如腦脊液）組織的信號，而抑制T2/T1低比值的組織（如神經(jīng)根）的信號，從而突出腦脊液的高信號，與椎管內(nèi)臂叢神經(jīng)節(jié)前神經(jīng)根間形成良好對比，提高了圖像的分辨率，對于顯示臂叢神經(jīng)節(jié)前段等微小結(jié)構(gòu)有很大的優(yōu)勢[12]。此序列為高分辨率的三維容積采集，通過對臂叢神經(jīng)三維走行方向進行圖像重建，可以在不同平面觀察椎管內(nèi)神經(jīng)根的形態(tài)及信號，并顯示在二維平面圖像中，以便更好地觀察神經(jīng)根與椎管、脊髓的關(guān)系。

T2-STIR序列是MRN序列中的經(jīng)典T2抑脂序列，可以增強T2值較大組織的信號強度，腦脊液T2值較大，明顯高于其他組織，由此導(dǎo)致腦脊液信號明顯增高，而不利于顯示穿行于腦脊液中臂叢神經(jīng)節(jié)前段。但可以利用此特性用于臂叢神經(jīng)節(jié)后段及周圍組織病變的顯示，臂叢神經(jīng)節(jié)后段及其周圍組織不受椎管內(nèi)腦脊液影響，損傷后由于這些組織水腫，其橫向弛豫時間延長，T2值升高，從而導(dǎo)致?lián)p傷組織的信號強度提高，其中臂叢神經(jīng)節(jié)后段損傷后其T2值升高更明顯，同時疊加使用抑脂技術(shù)抑制組織中的脂肪信號，使臂叢神經(jīng)節(jié)后段的高信號突出顯示與其他周圍組織，從而利于臂叢神經(jīng)節(jié)后段損傷的發(fā)現(xiàn)，比肌電圖和物理診斷能更早期提示存在患兒臂叢神經(jīng)損傷[13]。

本例患兒體重大于4 kg，為巨大兒，經(jīng)陰分娩，并出現(xiàn)肩難產(chǎn)，出生后即出現(xiàn)左上肢不能自主活動，臨床醫(yī)生根據(jù)、病史、癥狀體征及神經(jīng)科查體綜合判斷為左側(cè)臂叢神經(jīng)損傷，但仍無法精準定位到損傷的是哪根臂叢神經(jīng)、臂叢神經(jīng)損傷的程度及損傷的類型，是臂叢神經(jīng)的節(jié)前段、節(jié)后段還是同時存在損傷等問題，如果這些問題不解決，將影響患兒治療方法的選擇及患兒預(yù)后，主要是由于新生兒分娩性臂叢神經(jīng)損傷中約80%患兒的臂叢神經(jīng)損傷屬于輕中度的損傷，是可以通過保守治療、康復(fù)訓(xùn)練等方法使之自然恢復(fù)[14]，只有20%患兒因為損傷較嚴重如完全性的神經(jīng)根、干斷裂或撕脫等情況，需要手術(shù)治療，如果未及時得到診斷，將導(dǎo)致無法針對性的治療，從而造成終身殘疾。另外，由于該患兒是新生兒，臨床未對其進行肌電圖及其他有創(chuàng)檢查，而是為患兒開具了MR檢查，利用MR檢查對患兒的臂叢神經(jīng)損傷進行判斷，通過磁共振T2-STIR序列掃描發(fā)現(xiàn)左側(cè)肢體、肩部、胸壁軟組織內(nèi)大片狀及網(wǎng)格狀水腫高信號，5 條神經(jīng)根節(jié)后段及3條神經(jīng)干呈連續(xù)腫脹增粗的高信號，兩個假性脊膜囊腫的形成，這些征象提示左側(cè)臂叢神經(jīng)的損傷；加之又進行了3D-FIESTA序列掃描發(fā)現(xiàn)左側(cè)C7節(jié)前段（椎管內(nèi)段）前根信號缺失，相應(yīng)神經(jīng)根袖擴張，C5、C6節(jié)前段神經(jīng)根較對側(cè)變細，失去正常形態(tài)，椎管旁可見兩個假性脊膜囊腫的形成，這些征象表明患兒臂叢神經(jīng)存在節(jié)前段撕脫或斷裂的情況，需要及早進行手術(shù)治療方可改善左上肢運動障礙的狀況。后上海華山醫(yī)院為患兒實施了左側(cè)臂叢神經(jīng)重建的手術(shù)，經(jīng)手術(shù)證實左側(cè)C7節(jié)前段神經(jīng)根完全撕脫，C5、C6節(jié)前段神經(jīng)根部分神經(jīng)纖維斷裂，鄰近脊膜可見兩個假性脊膜囊腫形成，患兒術(shù)后進行一系列的上肢功能康復(fù)的訓(xùn)練，目前狀態(tài)良好，左上肢功能得到明顯的恢復(fù)。

以上兩個序列均能有效地抑制背景組織，利于損傷的臂叢神經(jīng)顯示，對于節(jié)前神經(jīng)根，3D-FIESTA序列明顯優(yōu)于T2-STIR序列，其通過組織的T2/T1比值，不受腦脊液波動影響的原理，利用冠狀位掃描、曲面重建和3D-MIP等后處理技術(shù)，可以提高臂叢神經(jīng)節(jié)前神經(jīng)根損傷的檢出率[15]，但是3D-FIESTA序列也存在一定的局限性，主要是因為FIESTA序列的信號強度與組織的T2/T1比值相關(guān)，軟組織病變之間比值相差較小，軟組織間的分辨率相對較低，由于臂叢神經(jīng)節(jié)后段的周圍組織結(jié)構(gòu)以軟組織為主，因此3D-FIESTA序列顯示臂叢神經(jīng)節(jié)后段效果不理想；另外該序列噪音偏高，對患兒刺激較大，也相對提高了檢查難度；T2-STIR顯示水腫、積液較敏感，顯示節(jié)后神經(jīng)的損傷有優(yōu)勢，對于臂叢神經(jīng)節(jié)后段，采用T2-STIR序列冠狀位及軸位掃描，多能夠完整顯示臂叢神經(jīng)的節(jié)后部分大致走行，比較容易分辨節(jié)后神經(jīng)的解剖細節(jié)及病變。

綜上，使用3D-FIESTA序列掃描新生兒臂叢神經(jīng)可以清楚地顯示了臂叢神經(jīng)椎管內(nèi)的解剖學(xué)細節(jié)及病變狀態(tài)，再輔以T2-STIR序列觀察臂叢神經(jīng)節(jié)后段的形態(tài)信號的變化，及常規(guī)序列觀察周圍組織結(jié)構(gòu)的形態(tài)信號的改變，可以為新生兒臂叢神經(jīng)麻痹的定性分級提供了強有力的影像學(xué)支持，并為后續(xù)治療提供了可靠的依據(jù)。