肝臟剛?cè)嵴撛诿耖g中醫(yī)特色診療中的應(yīng)用

安 宏，高 雅，劉劍鋒*

(1.中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院 中國(guó)醫(yī)史文獻(xiàn)研究所，北京 100700；2.中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院 博士后科研流動(dòng)站，北京 100700)

民間中醫(yī)特色診療技術(shù)區(qū)別于體系化的經(jīng)典中醫(yī)學(xué)，多為民間自發(fā)形成，實(shí)踐上強(qiáng)調(diào)“驗(yàn)”方、“絕”技，理論上呈點(diǎn)、線分布，缺少聯(lián)系不同診療技術(shù)的系統(tǒng)理論。然而，若從民間中醫(yī)診療技術(shù)多為非藥物的局部外治法來看，其雖然雜涉內(nèi)外婦兒諸科，但干預(yù)對(duì)象不外筋、脈、肉、皮、骨五體。其中，理筋為調(diào)五體之核心，而調(diào)肝為理筋之本。詮釋肝在民間中醫(yī)特色診療技術(shù)中的關(guān)鍵作用，有助于在中醫(yī)的民間診療技術(shù)和經(jīng)典理論間搭橋，填補(bǔ)前者長(zhǎng)于實(shí)踐而短于理論的不足，為民間中醫(yī)特色診療技術(shù)的系統(tǒng)性研究與開發(fā)利用提供思路。

1 中醫(yī)肝之性

肝，五臟之一，五行屬木，應(yīng)春氣，《尚書·洪范》言其“木曰曲直”[1]，又段玉裁《說文》注：“凡木，曲者可直，直著可曲，曰柔”[2]，故可知木的本性為柔?！吨芤住费裕骸百銥槟尽Ｄ究梢匀嗲?，即巽順之謂也?！盵3]肝本性為柔，可藏血，可疏泄，可曲可直。

1.1 肝臟生理

生理上，五臟皆以陰為本?！鹅`樞·壽夭剛?cè)帷吩疲骸霸趦?nèi)者，五藏為陰?！盵4]《素問·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》云：“清陽(yáng)發(fā)腠理，濁陰走五藏?！盵5]《素問·五藏別論》云：“所謂五藏者，藏精氣而不瀉也?！盵5]肝為柔臟，亦不例外。

肝主疏泄，唐容川《血證論》云：“木之性主于疏泄?！盵6]其能調(diào)氣機(jī)、暢情志、疏中土、助血行，固然依賴肝陽(yáng)，但肝陽(yáng)達(dá)又以肝陰盈為前提，故《臨證指南醫(yī)案》云：“肝為風(fēng)木之藏……體陰而用陽(yáng)?！盵7]正是因?yàn)楦沃魇栊乖谡{(diào)節(jié)全身氣機(jī)和津血等方面的特殊地位，使得肝陰的盈虧顯得異常重要。

肝血足則筋柔，筋柔則體順，動(dòng)作靈活有力。肝血足則心安，寤則神有所定，寐則魂有所藏。脈象上，《難經(jīng)本義》云：“春脈厭厭聶聶，如循榆葉，弦而和也?！盵8]一個(gè)“和”字即道出肝以陰為本而主柔的特點(diǎn)。其次，不能簡(jiǎn)單地把“柔”等同于陰。肝為柔臟只是強(qiáng)調(diào)肝陰在肝之疏泄功能中的作用，亦有條暢之義在其中。肝為柔臟兼顧了肝陰和肝陽(yáng)兩方面的作用，因此把其列為肝的生理特性是合理的。肝喜條達(dá)、惡抑郁，肝柔則筋強(qiáng)，肝柔則爪潤(rùn)，肝柔則目明[9]。

1.2 罷極之本

《素問·六節(jié)臟象論》言：“肝者，罷極之本，魂之居也，其華在爪，其充在筋，以生血?dú)?，其味酸，其色蒼，此為陽(yáng)中之少陽(yáng)，通于春氣?！盵5]歷代醫(yī)家對(duì)“罷極”的理解、注解不一，高士宗[10]認(rèn)為其為生理概念，“如熊羆之任勞”；張景岳[11]及張志聰[12]認(rèn)為“罷極”指“勞倦”或“疲乏”；也有學(xué)者從文字考證，認(rèn)為應(yīng)作“能極之本”[13]，“能極”指“耐受疲勞”，人之運(yùn)動(dòng)在于“筋”，而肝主筋，司人體運(yùn)動(dòng)，故肝為“能極之本”?！都崱吩唬骸傲T或作羆”[14]，即棕熊?！稜栄拧ひ怼吩唬骸傲`，則熊之雌者，力尤猛?！盵15]《詩(shī)·大雅·菘高》：“駿極于天?！盵16]可見，“極”有最、非常、很之意，后世引申為“疏泄”“調(diào)節(jié)”。

“罷極”為肝的生理特性，表現(xiàn)在：其一，“木曰曲直”，肝主筋，筋主屈伸，人體關(guān)節(jié)的屈伸、肢體的運(yùn)動(dòng)，全賴筋之弛張、運(yùn)動(dòng)，與“木曰曲直”類同；其二，肝藏血，血養(yǎng)筋，筋依賴肝血濡養(yǎng)，“食氣入胃，散精于肝，淫氣于筋”[5]，肝血充足，筋膜得養(yǎng)，關(guān)節(jié)則靈活有力。故《素問·五藏生成》曰：“足受血而能步，掌受血而能握，指受血而能攝?！盵5]《醫(yī)門法律·臟腑賦》言“人身運(yùn)動(dòng)，由乎筋力所為，肝養(yǎng)筋，故曰罷極之本。”[16]

“罷極之本”為對(duì)肝臟生理功能的概括，是“木曰曲直”的反映?！傲T”指松弛；“極”指拘急?！傲T極之本”與“倉(cāng)廩之本”“封藏之本”一樣，是對(duì)臟腑相反相成的整體功能的概括，也就說，肝臟“罷極”，維持陰陽(yáng)平衡，氣血循環(huán)，張弛有度，無太過也無不及[17]。

2 中醫(yī)肝治

2.1 肝臟病理

肝臟的生理特性決定著病理特點(diǎn)，肝性柔，則肝氣條達(dá)，肝血充盈，陰陽(yáng)平衡。肝主疏泄，疏泄不利則影響氣的升降出入，正如《素問·六微旨大論》所言：“出入廢則神機(jī)化滅，升降息則氣立孤危。”[5]氣的運(yùn)動(dòng)出現(xiàn)異常，升降出入失衡時(shí)，則為“氣機(jī)失調(diào)”。運(yùn)動(dòng)阻滯，則為“氣滯”；上沖不順，則為“氣逆”；氣反向下，則為“氣陷”；不守而越，則為“氣脫”；閉而不散，則為“氣閉”。

肝主藏血，功能失常，可致血液虧虛或血液妄行。血液虧虛，若不能濡養(yǎng)于目，則兩目干澀昏花，或?yàn)橐姑?；若不能濡養(yǎng)于筋，則筋脈拘急，肢體麻木，屈伸不利；若沖任脈虛衰，則女性月經(jīng)量少，甚至閉經(jīng)。血液妄行，可致吐血、衄血、月經(jīng)過多、崩漏等。

肝陰不足，多表現(xiàn)頭目眩暈、目睛干澀、兩脅隱痛、面部烘熱、口燥咽干、五心煩熱等；也多致肝陽(yáng)上亢，陰不制陽(yáng)，則肝之陽(yáng)氣升浮亢逆，病理特點(diǎn)為陰虛陽(yáng)亢，本虛標(biāo)實(shí)，上盛下虛，上盛則為陽(yáng)氣亢逆，屬標(biāo)病，表現(xiàn)為眩暈耳鳴、頭重腳輕、面紅目赤、煩躁易怒等；下虛為肝陰虛，屬本病，表現(xiàn)為腰膝酸軟、足痿無力等。

2.2 肝病治法

2.2.1 宜柔宜和 “肝為剛藏”一說首見于葉天士門人所整理的《臨證指南醫(yī)案》：“肝為剛藏，宜柔宜和”[7]；又言：“肝為至陰之藏，相火內(nèi)寄，仲景治法，不用純剛燥熱之藥，以肝為剛藏故也”[7]。在用藥上，葉天士也認(rèn)為“肝為剛藏，可受柔藥”[7]，又言：“《經(jīng)》旨謂肝為剛藏，非柔不和。閱醫(yī)藥沉(香)、(肉)桂、(吳)萸、(黃)連，雜以破泄氣分，皆辛辣苦燥，有剛以治剛之弊”；還言：“肝為剛藏，參入白芍、烏梅以柔之也”。今之學(xué)者，凡釋“肝為剛藏”者，多引《素問·靈蘭秘典論》之“肝者，將軍之官”，以將軍之剛烈喻肝陽(yáng)之易亢?！吨嗅t(yī)基礎(chǔ)理論》教材更將“肝為剛藏”列為肝的生理特性之首。“肝為剛藏”之說盛行，可見一斑。

2.2.2 調(diào)和氣血 肝性本柔，順應(yīng)肝氣生發(fā)之性，順應(yīng)肝血貯藏之性，才能和氣血。肝為柔藏，強(qiáng)調(diào)肝陰基礎(chǔ)上的陰陽(yáng)和調(diào)，失和則木傷柔失。肝木失柔，可見肝失條暢之證，如婦人經(jīng)后少腹痛，傅青主即以調(diào)肝湯潤(rùn)木順氣，并言：“肝氣安而逆氣自順，又何疼痛之有哉！”[18]方由山藥、阿膠、當(dāng)歸、白芍、山萸肉、巴戟天和甘草組成，此方以養(yǎng)血柔肝、補(bǔ)養(yǎng)肝腎為主，寓疏肝于養(yǎng)肝血之中，這正是柔肝的體現(xiàn)。

肝木失柔，亦可有陰血不濡見癥。筋膜失養(yǎng)，則見肢體麻木，筋力減退，甚或屈伸不利；還有“肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)”的表現(xiàn)，如血不養(yǎng)筋，還可引起手足震顫、肢體麻木、屈伸不利等癥，如邪熱熾盛，侵入營(yíng)血，灼傷津血，筋失所養(yǎng)亦可出現(xiàn)手足抽搐、牙關(guān)緊閉、角弓反張等癥，這都需要濡養(yǎng)肝血。

3 民間中醫(yī)特色診療技術(shù)及其應(yīng)用

民間中醫(yī)特色診療技術(shù)，是中醫(yī)藥傳統(tǒng)知識(shí)的重要組成部分，是中華文化的瑰寶，是人們?cè)陂L(zhǎng)期的生產(chǎn)生活中摸索出的治病經(jīng)驗(yàn)，具有中醫(yī)簡(jiǎn)、便、廉的特點(diǎn)，且有很強(qiáng)的地區(qū)適應(yīng)性，尤其在防治慢性疾病方面具有良好的優(yōu)勢(shì)[19]。

3.1 中醫(yī)藥特色診療技術(shù)的保護(hù)意義

民間中醫(yī)藥特色診療技術(shù)對(duì)提升中醫(yī)藥服務(wù)能力具有重大意義，得到了國(guó)家政策層面和學(xué)界的持續(xù)關(guān)注。近年來我國(guó)一直致力于中醫(yī)藥傳統(tǒng)知識(shí)的保護(hù)，民間中醫(yī)特色診療技術(shù)就是其中重要組成部分。“十二五”以來，國(guó)家先后設(shè)立多項(xiàng)項(xiàng)目開展民間中醫(yī)特色診療技術(shù)的挖掘、整理、評(píng)價(jià)研究。2005年，國(guó)家中醫(yī)藥管理局《中醫(yī)藥傳統(tǒng)知識(shí)保護(hù)研究報(bào)告》，研究分析了中醫(yī)藥傳統(tǒng)知識(shí)因受到“不當(dāng)占有”所引發(fā)的一系列問題，并提出解決方法與建議，取得了相應(yīng)研究成果。2009年，《國(guó)務(wù)院關(guān)于扶持和促進(jìn)中醫(yī)藥事業(yè)發(fā)展的若干意見》中要求“挖掘整理民間醫(yī)藥知識(shí)和技術(shù)”。2010年以來，國(guó)家中醫(yī)藥管理局起草了《中醫(yī)藥傳統(tǒng)知識(shí)保護(hù)條例》，進(jìn)行立法研究，之后成立中醫(yī)藥行業(yè)科研專項(xiàng)——《中國(guó)藥傳統(tǒng)知識(shí)保護(hù)技術(shù)研究》，開始建設(shè)中醫(yī)藥傳統(tǒng)知識(shí)保護(hù)數(shù)據(jù)庫(kù)，發(fā)布保護(hù)名錄，重點(diǎn)納入以民間醫(yī)藥為主體的中醫(yī)藥傳統(tǒng)知識(shí)項(xiàng)目。2019年10月20日，《中共中央 國(guó)務(wù)院關(guān)于促進(jìn)中醫(yī)藥傳承創(chuàng)新發(fā)展的意見》發(fā)布，明確提出“挖掘和傳承中醫(yī)藥寶庫(kù)中的精華精髓，收集篩選民間中醫(yī)技法，建立合作開發(fā)和利益分享機(jī)制，研究制定中醫(yī)藥傳統(tǒng)知識(shí)保護(hù)條例，推進(jìn)活態(tài)傳承”。

2019年，本課題組中標(biāo)科技部國(guó)家重點(diǎn)研發(fā)計(jì)劃“中醫(yī)藥現(xiàn)代化研究”專項(xiàng)“民間中醫(yī)特色診療技術(shù)篩選評(píng)價(jià)與推廣應(yīng)用機(jī)制研究”，結(jié)合前期經(jīng)驗(yàn)，充分挖掘調(diào)肝之剛?cè)嵩诿耖g中醫(yī)特色診療技術(shù)中的應(yīng)用。

3.2 柔肝必和氣血

不論病在臟腑、經(jīng)絡(luò)或皮肉、筋骨，都不能離開氣血辨證?；颊咭拙o張焦慮、導(dǎo)致心氣紊亂、肝氣不疏，肝郁乘脾；患者因先天、外傷、體質(zhì)、精神等因素，易氣血虧虛、氣血瘀滯，應(yīng)采取心理干預(yù)，安撫患者情緒；中藥外用，疏肝醒脾；中藥內(nèi)服，調(diào)和氣血，氣行則血行。

民間中醫(yī)特色診療技術(shù)，是民間中醫(yī)的獨(dú)創(chuàng)，依賴醫(yī)患之間的溝通，從安撫患者情緒，到特色診療，如手診、罐診、面診等，再到特色針灸、砭石、手法，還至后續(xù)的調(diào)養(yǎng)護(hù)理，離不開柔肝疏肝、疏通經(jīng)絡(luò)、調(diào)和氣血。民間特色診療對(duì)柔肝調(diào)理氣血的應(yīng)用并不局限于單一階段，而是從宏觀上把握患者不同階段的氣血狀態(tài)，合理運(yùn)用氣血理論，一方面對(duì)當(dāng)前階段做出調(diào)整；另一方面有助于預(yù)防或改善未來階段可能出現(xiàn)的不良結(jié)果。

3.3 羅氏正骨術(shù)

羅有明出生于清代光緒年間，解放后隨中央機(jī)關(guān)進(jìn)京，居住在北京雙橋，醫(yī)術(shù)精湛，曾多次為國(guó)家領(lǐng)導(dǎo)人治療，被周總理賜名為“羅有名”。20世紀(jì)60年代，衛(wèi)生部遵照周總理“一定要把羅有明的本事學(xué)到手”的指示，抽調(diào)全國(guó)骨傷科戰(zhàn)線醫(yī)務(wù)骨干，專門學(xué)習(xí)羅老治療骨傷病的經(jīng)驗(yàn)，先后舉辦國(guó)內(nèi)外進(jìn)修班、集訓(xùn)班數(shù)十期，此舉也打破了羅氏正骨絕技不外傳的家規(guī)。后“羅氏正骨法”被列為非物質(zhì)文化遺產(chǎn)傳統(tǒng)醫(yī)藥類保護(hù)項(xiàng)目。

“羅氏正骨法”特點(diǎn)是穩(wěn)、準(zhǔn)、輕、快和兩輕一重、三定點(diǎn)。正確診斷損傷的類型及程度，找準(zhǔn)病位，巧妙熟練應(yīng)用手法對(duì)癥治療[20]。兩輕一重是指手法力量開始要輕，中間加重，最后用輕度手法松解，這樣可讓患者放松情緒，“一掌擊、一腳踢”，短時(shí)間內(nèi)達(dá)到治療目的。可看到此技藝極為強(qiáng)調(diào)柔肝疏肝，利用輕柔手法讓患者放松，消除患者的恐懼和疑慮，“一掌擊、一腳踢”，重而不滯，重中有巧，疏肝理氣，通經(jīng)活絡(luò)，迅速疏通病患部位氣血，理急止痛。

3.4 李氏鐵手腕挺直法

李大連，祖籍河北唐山，現(xiàn)任世界中醫(yī)藥學(xué)會(huì)中醫(yī)特色診療專業(yè)委員會(huì)理事，創(chuàng)立了通過改變肢體發(fā)力點(diǎn)的“李氏鐵手腕挺直療法”[21]。

“李氏鐵手腕挺直法”以脊柱挺直為核心，通過手法操作，達(dá)到頭、肩、腰、膝的系統(tǒng)挺直，經(jīng)過理筋，進(jìn)而整骨，從而實(shí)現(xiàn)全身挺直。肝主筋，其華在爪，此技藝整理筋部脈絡(luò)，柔和肝筋，促進(jìn)局部和整體的血液運(yùn)行，條達(dá)肝氣，使血液更加有序地貯藏于肝臟，并運(yùn)送至全身。

4 結(jié)語(yǔ)

五臟皆以陰為本。肝，為五臟之一，木曰曲直，本性為柔，血液貯藏于肝，肝血充盈是肝主疏泄的前提，也是肝臟為“罷極之本”這一生理功能的基礎(chǔ)。肝性本柔，肝臟疾病治療宜柔宜和，順應(yīng)肝氣生發(fā)之性，順應(yīng)肝血貯藏之性，才能和氣血。

民間中醫(yī)特色診療技術(shù)，是民間中醫(yī)的獨(dú)創(chuàng)，是人民群眾在長(zhǎng)期的生產(chǎn)生活中摸索出的治病經(jīng)驗(yàn)，是中醫(yī)藥傳統(tǒng)知識(shí)的重要組成部分。國(guó)家重視民間中醫(yī)的發(fā)展與傳承，收集篩選民間中醫(yī)技法，收入保護(hù)名錄。民間中醫(yī)特色診療技術(shù)，側(cè)重簡(jiǎn)、便、易、廉，更多依靠柔肝疏肝、疏通經(jīng)絡(luò)、調(diào)和氣血，通過局部的刺激，理筋整骨，促進(jìn)全身氣血運(yùn)行，“羅氏正骨法”“李氏鐵手腕挺直法”就是其中的突出代表。