加強(qiáng)公立醫(yī)院預(yù)算績效管理的思考

□ 袁震 YUAN Zhen

2021年4月12日，國家衛(wèi)生健康委員會、財(cái)政部、國家中醫(yī)藥管理局發(fā)布了《關(guān)于印發(fā)衛(wèi)生健康領(lǐng)域全面實(shí)施預(yù)算績效管理實(shí)施方案的通知》(國衛(wèi)財(cái)務(wù)發(fā)〔2021〕14號)，提出到2022年底在全國醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)基本建成全方位、全過程、全覆蓋的預(yù)算績效管理體系，切實(shí)做到“花錢必問效、無效必問責(zé)”，提升公立醫(yī)院的預(yù)算績效管理水平。預(yù)算績效管理是一種融合了績效理念的預(yù)算管理方式，相較與傳統(tǒng)的預(yù)算管理模式，它不僅僅關(guān)注預(yù)算執(zhí)行率或者節(jié)支率，更關(guān)注預(yù)算執(zhí)行的有效率，在預(yù)算管理全過程之中關(guān)注預(yù)算執(zhí)行的產(chǎn)出結(jié)果，這對公立醫(yī)院經(jīng)濟(jì)運(yùn)營管理提出了更高的要求，即花盡量少的錢，做盡量多的事，為患者提供更加優(yōu)質(zhì)、經(jīng)濟(jì)、高效的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。

公立醫(yī)院預(yù)算績效管理的現(xiàn)狀

公立醫(yī)院預(yù)算績效管理普遍的現(xiàn)狀是僅將其作為一項(xiàng)財(cái)政部門和主管部門布置的指令性任務(wù)，一般只是對由財(cái)政資金撥付的項(xiàng)目進(jìn)行績效管理，而對于占醫(yī)院絕大多數(shù)支出的自有資金開展績效管理工作較少。開展預(yù)算績效管理的財(cái)政資金項(xiàng)目，管理工作也僅是按照上級部門的要求在預(yù)算編制時(shí)報(bào)送績效目標(biāo)，在年中報(bào)送績效目標(biāo)的執(zhí)行情況，年度終了報(bào)送績效目標(biāo)的完成情況。預(yù)算管理與績效管理看似同時(shí)編報(bào)、同步監(jiān)控，但這種同步并沒有將績效理念真正融入預(yù)算管理之中，沒有發(fā)揮預(yù)算與績效的協(xié)同效應(yīng)。公立醫(yī)院普遍存在預(yù)算績效管理中績效與預(yù)算之間脫節(jié)、績效評價(jià)未實(shí)現(xiàn)對醫(yī)院預(yù)算資金的全覆蓋、績效評價(jià)結(jié)果應(yīng)用不足等問題，亟待加強(qiáng)全面實(shí)施預(yù)算績效管理工作。近年來黨中央、國務(wù)院、財(cái)政部相繼發(fā)文部署預(yù)算績效管理工作，衛(wèi)健委也針對衛(wèi)生健康領(lǐng)域的實(shí)際情況制定了實(shí)施方案，預(yù)算績效管理的理念已經(jīng)開始踐行，機(jī)構(gòu)對其重要性也有了充分的認(rèn)識，但對于在實(shí)踐中如何建立全方位、全過程、全覆蓋的衛(wèi)生健康預(yù)算績效管理體系，實(shí)現(xiàn)預(yù)算與績效的真正融合仍需要不斷探索。

構(gòu)建以績效目標(biāo)為核心的預(yù)算績效管理體系

國家衛(wèi)健委在實(shí)施方案中要求開展對事前、事中、事后等各環(huán)節(jié)具體預(yù)算績效管理工作，包括建立預(yù)算績效評估機(jī)制、加強(qiáng)績效目標(biāo)管理、開展績效運(yùn)行監(jiān)控、全面開展績效評價(jià)、強(qiáng)化績效評價(jià)結(jié)果的應(yīng)用五項(xiàng)具體工作任務(wù)。在這五項(xiàng)具體工作中績效目標(biāo)的管理是核心要素，它貫穿于全面預(yù)算績效管理體系的全過程，是預(yù)算績效管理的基礎(chǔ)，為預(yù)算的執(zhí)行指引方向，是預(yù)算執(zhí)行結(jié)果的體現(xiàn)。因此，公立醫(yī)院預(yù)算績效管理要緊緊抓住績效目標(biāo)管理這個(gè)核心，實(shí)現(xiàn)對醫(yī)院預(yù)算資金的事前、事中、事后全過程、全覆蓋的預(yù)算績效管理。

1.事前的預(yù)算績效目標(biāo)管理?？冃繕?biāo)的編制是績效目標(biāo)管理的首要任務(wù)，也是預(yù)算編制的起點(diǎn)。每年醫(yī)院在編制下一年的預(yù)算時(shí)要根據(jù)上級部門的政策要求，以及醫(yī)院自身的發(fā)展戰(zhàn)略規(guī)劃，確定年度預(yù)算執(zhí)行的績效目標(biāo)，科學(xué)合理地測算下一年度的預(yù)算資金安排?？冃繕?biāo)作為醫(yī)院戰(zhàn)略發(fā)展目標(biāo)的分解，是在下一個(gè)預(yù)算年度內(nèi)可以實(shí)現(xiàn)的、具體的、易于客觀評價(jià)的工作目標(biāo)。因此，績效目標(biāo)的管理不僅是確定幾個(gè)績效指標(biāo)值，而是包括預(yù)算績效目標(biāo)的設(shè)定、審核、批準(zhǔn)等一系列的預(yù)算管理內(nèi)容，制定預(yù)算資金支出所要達(dá)到的產(chǎn)出和效果的詳細(xì)實(shí)施計(jì)劃。按“誰申請資金，誰設(shè)定目標(biāo)”的原則，醫(yī)院的各預(yù)算歸口管理部門在編報(bào)下一年的預(yù)算計(jì)劃時(shí)要同時(shí)編制預(yù)算支出的績效目標(biāo)，并且明確為實(shí)現(xiàn)績效目標(biāo)所計(jì)劃開展的工作，以及人員、資金、物資的需求，作為預(yù)算支出的測算依據(jù)。醫(yī)院根據(jù)各預(yù)算部門的績效目標(biāo)，審核、匯總形成醫(yī)院整體的預(yù)算支出績效目標(biāo)。

績效目標(biāo)包括總體目標(biāo)、績效指標(biāo)和指標(biāo)值?？傮w目標(biāo)是預(yù)算支出預(yù)期達(dá)到的總體產(chǎn)出和效果?？冃е笜?biāo)是對總體目標(biāo)的細(xì)化分解，包括產(chǎn)出指標(biāo)、效益指標(biāo)以及滿意度指標(biāo)[1]。指標(biāo)值是績效目標(biāo)預(yù)期達(dá)到的水平和結(jié)果。在設(shè)定績效目標(biāo)時(shí)，首先應(yīng)該明確預(yù)算支出的總體目標(biāo)，即最終預(yù)期達(dá)到的效果，再將總體目標(biāo)分解成具體的效益指標(biāo)，然后根據(jù)效益指標(biāo)明確達(dá)到該效果所需實(shí)現(xiàn)的預(yù)期產(chǎn)出，根據(jù)完成產(chǎn)出目標(biāo)需要投入的成本測算形成預(yù)算。根據(jù)上述的預(yù)算編制路徑，從績效目標(biāo)到編制預(yù)算，產(chǎn)出指標(biāo)的設(shè)置是關(guān)鍵。產(chǎn)出指標(biāo)具體包括數(shù)量指標(biāo)、質(zhì)量指標(biāo)、時(shí)效指標(biāo)、成本指標(biāo)，是對預(yù)期產(chǎn)出的描述。效益指標(biāo)依靠數(shù)量指標(biāo)、質(zhì)量指標(biāo)、時(shí)效指標(biāo)來實(shí)現(xiàn)。根據(jù)產(chǎn)出的數(shù)量、質(zhì)量和實(shí)效確定的成本指標(biāo)則是預(yù)算支出的依據(jù)。因此，要將績效目標(biāo)轉(zhuǎn)化為具體的預(yù)算支出，需要科學(xué)合理地確定產(chǎn)出指標(biāo)。

事前的預(yù)算績效目標(biāo)管理就是要在預(yù)算編制階段建立并強(qiáng)化績效目標(biāo)對預(yù)算的指導(dǎo)作用。對預(yù)算績效目標(biāo)的設(shè)定要遵循SMART原則，即明確性、可衡量性、可及性、相關(guān)性和時(shí)限性。首先要對績效目標(biāo)的績效內(nèi)容進(jìn)行具體細(xì)化分解，按照醫(yī)院預(yù)算支出的時(shí)效性來分，預(yù)算績效目標(biāo)分為長期目標(biāo)和年度目標(biāo)。在設(shè)定醫(yī)院總體的預(yù)算績效目標(biāo)后，要將總體目標(biāo)具體細(xì)化分解到不同的項(xiàng)目，形成總體預(yù)算績效目標(biāo)與各項(xiàng)目績效目標(biāo)的種屬關(guān)系。首先，績效目標(biāo)的設(shè)定要包括產(chǎn)出目標(biāo)、效益目標(biāo)和滿意度目標(biāo)等指標(biāo)，內(nèi)容包括數(shù)量、質(zhì)量、時(shí)效等方面，指標(biāo)的設(shè)定要求盡可能采用定量的形式表述，個(gè)別無法進(jìn)行量化的指標(biāo)則采用定性的方式表述。對于跨年度的預(yù)算項(xiàng)目，不僅要設(shè)置項(xiàng)目的總體績效目標(biāo)以及測算的資金投入總量，還要根據(jù)項(xiàng)目的實(shí)施計(jì)劃設(shè)定每個(gè)年度績效目標(biāo)和每年的資金投入量，以實(shí)現(xiàn)總體目標(biāo)和年度目標(biāo)在投入、產(chǎn)出、效益和滿意度指標(biāo)上的平衡。其次，績效目標(biāo)的設(shè)定要合理可行，確定參考標(biāo)準(zhǔn)。績效目標(biāo)的設(shè)定是以實(shí)現(xiàn)結(jié)果為目的，目標(biāo)的設(shè)定必須要有充分的依據(jù)，能夠在相應(yīng)的預(yù)算期內(nèi)如期實(shí)現(xiàn)。績效目標(biāo)要符合國家的法律法規(guī)以及上級部門的相關(guān)政策，符合醫(yī)院的戰(zhàn)略發(fā)展方向，醫(yī)院具備完成績效目標(biāo)的實(shí)施條件，擁有相應(yīng)的人、財(cái)、物等資源，符合醫(yī)院發(fā)展的客觀實(shí)際。因此，醫(yī)院在設(shè)定績效目標(biāo)值時(shí)要充分參考相關(guān)的歷史或橫向的績效標(biāo)準(zhǔn)，如相關(guān)的歷史數(shù)據(jù)或其他同類醫(yī)院的指標(biāo)數(shù)據(jù)等，準(zhǔn)確客觀地設(shè)定績效目標(biāo)值，實(shí)現(xiàn)績效目標(biāo)設(shè)定的合理可行。最后，根據(jù)分解后的績效目標(biāo)和參考標(biāo)準(zhǔn)設(shè)定具體的績效目標(biāo)值，作為預(yù)算執(zhí)行中績效運(yùn)行監(jiān)控管理的主要內(nèi)容和預(yù)算執(zhí)行后預(yù)算績效評價(jià)管理的重要依據(jù)。

2.事中績效運(yùn)行監(jiān)控管理?？冃繕?biāo)監(jiān)控是指醫(yī)院在預(yù)算執(zhí)行過程中對績效目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)程度進(jìn)行監(jiān)督、控制和管理的活動，是預(yù)算績效管理的重要內(nèi)容，是確保預(yù)算績效目標(biāo)實(shí)現(xiàn)的重要手段。通過采集項(xiàng)目預(yù)算執(zhí)行相關(guān)數(shù)據(jù)，全面掌握預(yù)算項(xiàng)目的實(shí)施進(jìn)展，跟蹤績效目標(biāo)的完成情況，發(fā)現(xiàn)執(zhí)行過程中偏差，查找項(xiàng)目執(zhí)行過程的薄弱環(huán)節(jié)，提出及時(shí)有效的糾偏措施，彌補(bǔ)項(xiàng)目運(yùn)行過程中管理漏洞，以確保預(yù)算按計(jì)劃執(zhí)行并實(shí)現(xiàn)預(yù)期績效目標(biāo)。醫(yī)院的各預(yù)算歸口部門在預(yù)算執(zhí)行過程中要對本部門預(yù)算項(xiàng)目的績效目標(biāo)實(shí)現(xiàn)程度和預(yù)算執(zhí)行進(jìn)度進(jìn)行關(guān)注，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并糾正出現(xiàn)的問題，確保所在部門的預(yù)算績效目標(biāo)如期實(shí)現(xiàn)。醫(yī)院的財(cái)務(wù)部門則要有重點(diǎn)地建立預(yù)算項(xiàng)目績效跟蹤機(jī)制，對醫(yī)院的重大項(xiàng)目的績效目標(biāo)實(shí)現(xiàn)情況和預(yù)算執(zhí)行情況進(jìn)行跟蹤評價(jià)，對存在嚴(yán)重問題的項(xiàng)目要暫緩或停止安排資金，督促及時(shí)整改落實(shí)。通過績效目標(biāo)監(jiān)控管理實(shí)現(xiàn)預(yù)算績效管理、財(cái)務(wù)資金管理和項(xiàng)目管理的融合，提高醫(yī)院資金使用績效和管理水平。

績效目標(biāo)監(jiān)控管理主要內(nèi)容是對預(yù)算資金的執(zhí)行進(jìn)度和績效目標(biāo)的完成進(jìn)度實(shí)行“雙監(jiān)控”，績效目標(biāo)的完成進(jìn)度包括產(chǎn)出、效益和滿意度的實(shí)現(xiàn)程度及趨勢等?？冃繕?biāo)監(jiān)控主要采用的是比較分析法，定量和定性分析相結(jié)合。通過對預(yù)算的執(zhí)行進(jìn)度、績效目標(biāo)的實(shí)際實(shí)現(xiàn)情況的分析，對照比較事先確定的預(yù)算執(zhí)行計(jì)劃和績效目標(biāo)進(jìn)展對應(yīng)關(guān)系，對項(xiàng)目的實(shí)施情況進(jìn)行評判。績效目標(biāo)監(jiān)控是對預(yù)算項(xiàng)目全流程的持續(xù)管理，通過收集階段性績效目標(biāo)信息，對績效目標(biāo)偏離的原因進(jìn)行分析，預(yù)計(jì)年度績效目標(biāo)的完成情況。對預(yù)計(jì)年度績效目標(biāo)無法實(shí)現(xiàn)的項(xiàng)目分類采取相應(yīng)的措施，對于因客觀因素導(dǎo)致的預(yù)算執(zhí)行計(jì)劃和績效目標(biāo)無法如期實(shí)現(xiàn)的項(xiàng)目，要根據(jù)客觀實(shí)際的變化調(diào)整預(yù)算和績效目標(biāo)，并按照相關(guān)的制度要求進(jìn)行調(diào)整審批。對于由于主觀原因造成的預(yù)算執(zhí)行計(jì)劃與績效目標(biāo)發(fā)生偏離的，應(yīng)當(dāng)及時(shí)采取相應(yīng)措施予以糾正。建立項(xiàng)目績效目標(biāo)偏差程度與項(xiàng)目預(yù)算執(zhí)行情況的關(guān)聯(lián)關(guān)系，根據(jù)相應(yīng)的績效目標(biāo)實(shí)現(xiàn)情況來確定預(yù)算資金的支付條件，從而確?？冃繕?biāo)對預(yù)算執(zhí)行進(jìn)度和支出方向的指引作用，實(shí)現(xiàn)績效目標(biāo)到哪，預(yù)算就執(zhí)行到哪。

3.事后預(yù)算績效評價(jià)管理?？冃гu價(jià)是圍繞事前設(shè)定的績效目標(biāo)，運(yùn)用科學(xué)、合理的績效評價(jià)指標(biāo)、評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)和評價(jià)方法，對預(yù)算支出的經(jīng)濟(jì)性、效率性、有效性和公平性進(jìn)行客觀而公正的評價(jià)活動[2]。每年預(yù)算執(zhí)行完成后，醫(yī)院通過開展預(yù)算績效評價(jià)管理工作，對預(yù)算資金執(zhí)行的情況以及相應(yīng)的產(chǎn)出結(jié)果開展績效評價(jià)，重點(diǎn)對產(chǎn)出結(jié)果的經(jīng)濟(jì)性、效率性、有效性和公平性進(jìn)行評價(jià)，形成績效評價(jià)報(bào)告，通過對績效評價(jià)結(jié)果的運(yùn)用不斷提高醫(yī)院資金的使用效率。

醫(yī)院預(yù)算績效評價(jià)主要是采用定量與定性評價(jià)相結(jié)合的方法對總體的績效目標(biāo)、項(xiàng)目績效指標(biāo)完成情況以及預(yù)算執(zhí)行情況進(jìn)行評價(jià)。其中，對績效目標(biāo)完成情況的評價(jià)是預(yù)算績效評價(jià)工作的重點(diǎn)，而項(xiàng)目績效評價(jià)指標(biāo)是評價(jià)績效目標(biāo)完成情況的工具。定量指標(biāo)與年初指標(biāo)值相對比得出得分值，定性指標(biāo)則通過分檔的方式確定得分值。根據(jù)績效評價(jià)指標(biāo)的評分情況，評價(jià)設(shè)定的績效目標(biāo)完成情況，對于沒有完成的績效目標(biāo)分析未完成的原因，并且提出改進(jìn)的措施。對于預(yù)算績效評價(jià)管理，一是要對預(yù)算項(xiàng)目進(jìn)行分類管理，對于不同預(yù)算項(xiàng)目類型確定不同的執(zhí)行路徑，形成以績效目標(biāo)為導(dǎo)向的預(yù)算執(zhí)行思路，明確預(yù)算資金執(zhí)行中不同職能部門的具體職責(zé)，確保預(yù)算執(zhí)行的有效性。二是將加強(qiáng)績效評價(jià)結(jié)果的應(yīng)用。將績效評價(jià)結(jié)果作為下一年度預(yù)算編制的重要依據(jù)，增強(qiáng)績效評價(jià)對預(yù)算的約束，這一方面要提高績效評價(jià)的科學(xué)性，增強(qiáng)績效評價(jià)報(bào)告的權(quán)威，另一方面通過績效評價(jià)結(jié)果與年度預(yù)算安排掛鉤，不斷增強(qiáng)預(yù)算編制的科學(xué)性，提高預(yù)算執(zhí)行的規(guī)范性[3]。

進(jìn)一步加強(qiáng)公立醫(yī)院績效目標(biāo)管理的思考

強(qiáng)化績效目標(biāo)與戰(zhàn)略目標(biāo)的關(guān)聯(lián)?？冃繕?biāo)的設(shè)定不能僅僅著眼年度預(yù)算目標(biāo)任務(wù)，還要與醫(yī)院長期發(fā)展戰(zhàn)略相融合，是對發(fā)展戰(zhàn)略目標(biāo)的分解。在科學(xué)制定醫(yī)院的長期發(fā)展戰(zhàn)略規(guī)劃的基礎(chǔ)上，設(shè)定明確和可測量的戰(zhàn)略目標(biāo)，同時(shí)合理確定3～5年的中期預(yù)算規(guī)劃與績效目標(biāo)，作為長期戰(zhàn)略目標(biāo)和年度績效目標(biāo)的斜街，從而增強(qiáng)預(yù)算績效管理的可預(yù)見性、避免短期經(jīng)濟(jì)利益行為，實(shí)現(xiàn)年度績效目標(biāo)與長期戰(zhàn)略目標(biāo)的有機(jī)統(tǒng)一。

增強(qiáng)績效目標(biāo)設(shè)定的細(xì)化和量化程度?？冃繕?biāo)設(shè)定要細(xì)化，采用定量的方式表述，即便是采用定性形式的指標(biāo)也要具有可衡量性。

績效目標(biāo)是進(jìn)行事前績效評估、事中績效監(jiān)控、事后的績效評價(jià)與結(jié)果應(yīng)用的重要依據(jù)，明確而可測量的目標(biāo)能夠提供正確的導(dǎo)向，激發(fā)完成績效目標(biāo)的動力。反之，如果設(shè)定的績效目標(biāo)無法客觀衡量就會給后續(xù)預(yù)算績效管理工作帶來困惑。因此，無論是產(chǎn)出指標(biāo)、效益指標(biāo)，還是滿意度指標(biāo)，都要明確、可測量，而對于某些無法量化的效益目標(biāo)，也要通過設(shè)置替代測量指標(biāo)的方式盡可能的予以量化。績效目標(biāo)的細(xì)化和量化能夠增強(qiáng)其可考核性，提高績效評價(jià)結(jié)果的權(quán)威性，最大程度的加強(qiáng)績效評價(jià)結(jié)果的應(yīng)用。

提高績效目標(biāo)值設(shè)置的科學(xué)性?？冃繕?biāo)值的設(shè)定是預(yù)算績效評價(jià)的重要一環(huán)，直接關(guān)系到預(yù)算資金績效評價(jià)的結(jié)果，因此在設(shè)置時(shí)必須要經(jīng)過科學(xué)論證，符合醫(yī)院發(fā)展的客觀實(shí)際和醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的規(guī)律，做到既仰望星空，設(shè)定的目標(biāo)值有一定挑戰(zhàn)性，又要腳踏實(shí)地，避免脫離客觀實(shí)際的目標(biāo)。但在實(shí)際工作中，由于預(yù)算績效管理工作只是單純作為一項(xiàng)工作任務(wù)，醫(yī)院常常出于對績效評價(jià)結(jié)果的考慮，在設(shè)置績效指標(biāo)值傾向于設(shè)定易于實(shí)現(xiàn)的目標(biāo)值，沒有從最大限度發(fā)揮預(yù)算資金效益的角度科學(xué)合理地設(shè)定績效目標(biāo)值。因此，在設(shè)定績效目標(biāo)值時(shí)要綜合考慮醫(yī)院發(fā)展的內(nèi)外部環(huán)境，科學(xué)平衡目標(biāo)值的可及性與挑戰(zhàn)性，提高績效目標(biāo)設(shè)定的質(zhì)量，為加強(qiáng)預(yù)算績效管理奠定基礎(chǔ)。