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    超聲診斷異位妊娠的價(jià)值及漏診誤診原因分析

    2022-11-26 13:49:59張旭鳴
    關(guān)鍵詞:宮角孕囊疤痕

    張旭鳴

    (如東縣人民醫(yī)院功能科 江蘇 南通 226400)

    異位妊娠是指受精卵種植于子宮體部具有功能性內(nèi)膜宮腔以外部位的妊娠,是最常見的婦產(chǎn)科急腹癥[1]。分析發(fā)現(xiàn)[2],異位妊娠在輸卵管破裂之前,并未有典型的臨床癥狀表現(xiàn),極易在臨床中出現(xiàn)誤診及漏診,是導(dǎo)致患者急性腹腔內(nèi)出血、休克等嚴(yán)重并發(fā)癥甚至是死亡的重要原因。數(shù)據(jù)顯示[3],因異位妊娠死亡的人數(shù)約占妊娠相關(guān)死亡的9%~13%,同時(shí)也會(huì)影響到育齡期女性再次正常妊娠。有專家也明確指出[4],異位妊娠癥狀缺乏特異性,其發(fā)病率的升高加重了臨床診療壓力。隨著輔助生殖技術(shù)的開展,原來少見的雙側(cè)輸卵管多胎妊娠、宮內(nèi)宮外同時(shí)妊娠也時(shí)有發(fā)生。婦科及急診科醫(yī)務(wù)人員在面對(duì)急腹癥病例時(shí)必須時(shí)刻警惕異位妊娠發(fā)生的可能性,及早發(fā)現(xiàn)、確診治療是控制異位妊娠、防止病情惡化、降低死亡率的關(guān)鍵。超聲診斷是目前公認(rèn)的首選檢查,因病情各異、個(gè)體差異、機(jī)器不同及操作者等諸多因素影響,異位妊娠在首次超聲檢查中漏誤診并不少見?;诖吮尘?,本研究以如東縣人民醫(yī)院2017年1月—2019 年12月期間診治的異位妊娠126例患者為研究對(duì)象,回顧性剖析超聲診斷異位妊娠的價(jià)值,并分析漏診誤診的原因,旨在為臨床實(shí)踐提供有益參考,提高異位妊娠的早期診斷準(zhǔn)確率。具體如下。

    1 資料與方法

    1.1 一般資料

    選取如東縣人民醫(yī)院2017年1月—2019年12月期間診治的異位妊娠患者126為研究對(duì)象,均首次經(jīng)超聲診斷?;颊吣挲g為17~49歲,平均年齡(28.96±2.51) 歲;停經(jīng)時(shí)長(zhǎng)30~70 d,平均停經(jīng)時(shí)長(zhǎng)(50.02±4.36)d;癥狀表現(xiàn):16例(12.70%)患者為腹痛,29例(23.02%)患者為陰道出血,37例(29.37%)患者腹痛且伴隨出血,44例(34.92%)患者陰道出現(xiàn)劇烈疼痛。納入標(biāo)準(zhǔn):患者均停經(jīng),陰道持續(xù)淋漓不盡15~30 d,腹痛時(shí)長(zhǎng)30 min~3 d;臨床資料完善者。

    1.2 方法

    所有病患均首次進(jìn)行經(jīng)腹部與經(jīng)陰道超聲診斷,儀器使用Philips Healthcare及SIEMENS ACUSON X300腔內(nèi)探頭,掃查角度為120°,探頭頻率分別設(shè)置為(4.0~9.0)MHz、(3.5~6.0)MHz。提醒患者膀胱適當(dāng)充盈,對(duì)患者進(jìn)行常規(guī)的腹部檢查;檢查時(shí),患者采取仰臥體位,于腹部均勻涂抹耦合劑后,以斜切面、橫切面、縱切面等角度對(duì)患者的腹部進(jìn)行全面探查。陰道超聲檢查前,提醒患者排空膀胱,探頭均有涂抹耦合劑,用避孕套包裹,患者采取膀胱截石位,將探頭緩慢置入患者的陰道內(nèi),觀察子宮、卵巢及孕囊情況。

    確診方法:尿TT+或±,血HCG升高和或婦科后穹窿穿出不凝血,超聲圖像:宮腔正常位置未見孕囊,剖宮產(chǎn)切口處、宮角包塊或妊娠囊、附件區(qū)包塊或包塊內(nèi)見妊娠囊樣回聲,或MRI及手術(shù)。

    1.2 觀察指標(biāo)

    分析超聲診斷的檢查結(jié)果,以超聲隨訪結(jié)果為依據(jù),統(tǒng)計(jì)超聲診斷的準(zhǔn)確率。

    1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

    采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)(n)、百分比(%)表示,行χ2檢驗(yàn);計(jì)量資料以()表示,行t檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

    2 結(jié)果

    126例異位妊娠中,首次超聲診斷的漏誤診人數(shù)21 例,診斷準(zhǔn)確率為83.33%,與超聲隨訪結(jié)果相比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=22.9091,P=0.0000<0.05)。經(jīng)分析,漏誤診病例中,其中4例經(jīng)超聲隨訪證實(shí)為剖宮產(chǎn)切口疤痕妊娠患者,2例經(jīng)超聲誤診為正常宮內(nèi)孕,人流后陰道流血淋漓不盡;2例漏診。2例宮角妊娠患者,1例超聲誤診為正常宮內(nèi)早孕經(jīng)手術(shù)病理證實(shí),1例首次漏診,隨訪確診后上級(jí)醫(yī)院介入治療。1例經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)為宮角部漿膜下妊娠的患者漏診。12例經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)為輸卵管妊娠的患者漏診。另有2例宮內(nèi)妊娠誤診異位妊娠,1例難免流產(chǎn),1例停經(jīng)47天宮內(nèi)未見孕囊,附件區(qū)輸卵管稍增寬誤診為異位妊娠。

    3 討論

    異位妊娠是婦產(chǎn)科常見而又特殊的急腹癥之一,一旦破裂搶救不及時(shí),可直接誘發(fā)腹腔內(nèi)大出血,造成失血性休克,危及患者生命。經(jīng)查閱文獻(xiàn)及既往實(shí)踐證明[5],輸卵管炎癥、輸卵管妊娠史或手術(shù)史、輸卵管發(fā)育不良或功能異常、輔助生殖技術(shù)、避孕失敗等是導(dǎo)致異位妊娠發(fā)生的主要原因,且近年來的發(fā)病人數(shù)日漸增多,逐漸年輕化,已成為影響女性身心健康的常見健康問題。當(dāng)然,隨著超聲檢查技術(shù)的普及,異位妊娠的早期檢出率正在不斷提高,為治療時(shí)機(jī)的合理選擇提供了時(shí)機(jī)。經(jīng)實(shí)踐發(fā)現(xiàn),異位妊娠在發(fā)展期間具有典型的臨床癥狀和體征,超聲圖像具有特征性,故超聲是發(fā)現(xiàn)和診斷異位妊娠的首選影像學(xué)手段。加之超聲診斷是一種無創(chuàng)檢查方式,且可重復(fù)性操作,備受醫(yī)師及患者青睞。此外,在異位妊娠的評(píng)估期間,觀察患者的黃體超聲形態(tài)學(xué)特征,能幫助醫(yī)師獲取更多有助于明確診斷的重要信息。一般而言,多數(shù)的異位妊娠診斷并不困難,通過停經(jīng)史、腹痛情況及陰道流血等典型癥狀,結(jié)合超聲檢查,大多能實(shí)現(xiàn)早期診斷和早期治療。然而,在臨床實(shí)踐中,病人情況千變?nèi)f化,加之受到妊娠時(shí)間、著床部位以及異位妊娠破裂出血量多少不同的影響,臨床表現(xiàn)多樣,導(dǎo)致超聲在異位妊娠的診斷中也存在一定漏診誤診風(fēng)險(xiǎn),致使患者未能得到及時(shí)治療,導(dǎo)致病情加重、造成嚴(yán)重后果。有研究結(jié)果顯示[6-7],在異位妊娠中,約有8%~22%的患者會(huì)出現(xiàn)假妊娠囊,經(jīng)超聲檢查時(shí)易與宮內(nèi)妊娠囊混淆,導(dǎo)致18%的臨床病例無法明確診斷,在應(yīng)用方面存在一定局限性。本文結(jié)果顯示,126例經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)為異位妊娠的患者,超聲漏誤診人數(shù)有21例(16.67%)。

    經(jīng)分析,超聲診斷發(fā)生漏誤診的原因主要有如下幾點(diǎn)[8-10]:①病史不詳:隱瞞病史者,如未婚或離婚患者,會(huì)在一定程度上影響醫(yī)師對(duì)患者病情的判斷,以月經(jīng)不調(diào)或腹痛等原因就診,增加疾病誤診或漏診風(fēng)險(xiǎn)。②臨床癥狀不典型:臨床診斷為盆腔炎、闌尾炎,或月經(jīng)淋漓不清、附件區(qū)包塊較小等患者,極易忽視異位妊娠的出現(xiàn),導(dǎo)致漏診。如該研究中,2例漏診切口妊娠。③異位部位多變,病情變化快:部分異位妊娠發(fā)生于少見部位,如該研究中1例(竟)位于因輸卵管妊娠切除殘端的宮角處漿膜下;1例因下腹痛手術(shù),術(shù)中未找到絨毛,但病理證實(shí)是輸卵管妊娠,臨床推測(cè)輸卵管妊娠流產(chǎn),胚胎可能掉入腹腔或其他地方。④各類異位妊娠需與各自的同圖異病或同病異圖鑒別,該研究中剖宮產(chǎn)切口疤痕妊娠2例誤診,回顧首次超聲檢查,因妊娠囊?guī)缀醭錆M整個(gè)宮腔,忽視下緣近宮頸內(nèi)口而誤診為正常宮內(nèi)早孕。此類疤痕妊娠首次超聲檢查與孕囊下緣位置低的正常宮內(nèi)妊娠較難鑒別,其鑒別重點(diǎn)應(yīng)仔細(xì)觀察孕囊下緣與疤痕處肌層是否有血流信號(hào) ,同時(shí)應(yīng)仔細(xì)觀察絨毛膜板的位置,判斷其與疤痕處子宮肌層的關(guān)系,如有絨毛成角嵌入疤痕處,則更支持孕囊型疤痕妊娠的診斷[11]。宮角妊娠需與宮腔內(nèi)稍偏一側(cè)宮角正常妊娠,本研究中1例首次超聲檢查誤診為正常宮內(nèi)早孕,一般來說,宮腔偏宮角部妊周圍肌層相對(duì)較厚,而宮角部妊娠肌層較薄,小于5 mm[12],分析誤診可能的原因是孕囊較大,且大部分突入宮腔,加之患者有腺肌癥,并曾因肌瘤腺肌瘤手術(shù),子宮解剖形態(tài)受到影響。卵巢妊娠與正常黃體、黃體血腫,該研究中1例卵巢黃體誤診為卵巢妊娠而漏診了輸卵管妊娠。⑤受盆腔病變干擾:該研究中漏診病例附件區(qū)(有)囊腫8例,子宮肌瘤10 例,盆腔手術(shù)及慢性炎癥等原因?qū)е屡枨徽尺B所致盆腔內(nèi)臟器結(jié)構(gòu)形態(tài)、位置等發(fā)生改變,超聲掃查不易得到標(biāo)準(zhǔn)切面,從而造成異位妊娠早期診斷的誤診漏診。⑥操作者經(jīng)驗(yàn)各不相同,對(duì)異位妊娠的認(rèn)識(shí)不足,如1例漏診宮角妊娠,首次檢查超聲顯示右側(cè)宮角部稍微隆突,首檢者未給予足夠的重視,導(dǎo)致漏診。⑦檢查方法的應(yīng)用:該研究中,早孕首次經(jīng)腹部超聲檢查6例,因患者有生育要求,第一胎或血HCG≥2 000 mIU/mL,臨床醫(yī)生偏向正常宮內(nèi)早孕,患者或部分臨床醫(yī)生對(duì)早孕期經(jīng)陰道超聲檢查的安全性存在誤解,導(dǎo)致早孕第一次超聲檢查為腹部超聲。但值得注意的是,經(jīng)腹部超聲檢查盆腔,容易受膀胱充盈度、腸氣以及腹壁脂肪等干擾,影響異位妊娠的早期診斷[13]。比如該研究中1例難免流產(chǎn),首次經(jīng)腹部超聲檢查,宮腔內(nèi)少許積液,未見明顯孕囊回聲,附件區(qū)亦未見明顯包塊,有腹痛,陰道不規(guī)則流血,疑似異位妊娠,囑短期復(fù)查。第3天經(jīng)陰道超聲檢查,發(fā)現(xiàn)近宮頸外口團(tuán)塊內(nèi)孕囊樣結(jié)構(gòu)大小只有0.2 cm×0.3 cm,此大小孕囊,經(jīng)腹部超聲很難顯示。誤診的2例剖宮產(chǎn)疤痕妊娠,孕囊較大,如加用經(jīng)腹部超聲檢查,更易顯示妊娠囊與宮腔的位置,顯示盆腔全貌。剖宮產(chǎn)疤痕妊娠診斷方法首選超聲,特別是經(jīng)陰道超聲聯(lián)合經(jīng)腹部超聲檢查不僅可以幫助定位妊娠囊,更有利于明確妊娠囊與子宮前壁下段及膀胱的關(guān)系[4]。⑧HCG檢查:該研究中,1例輸卵管妊娠破裂尿TT陰性,首次經(jīng)腹超聲檢查后第二天破裂。其尿TT檢查是在下午憋尿后做經(jīng)腹婦科B超后。尿TT檢查應(yīng)首選晨尿,標(biāo)本采集前避免大量飲水等,最好靜脈采血[5]。血HCG檢查,一般認(rèn)為血HCG≥2 000 mIU/mL,宮內(nèi)妊娠可能性大。該研究中心,18例輸卵管異位妊娠做過血HCG,值150~7 500 mIU/ mL,其中>2 000 mIU/mL 7例??梢姡狧CG高低不能作為是否為異位妊娠的評(píng)判條件。⑨檢查者與臨床醫(yī)生溝通不夠:臨床病史提供不全面,超聲檢查報(bào)告診斷模棱兩可,誤導(dǎo)臨床醫(yī)生。該研究中1例停經(jīng)50天,首次超聲檢查宮腔內(nèi)未見孕囊。53天復(fù)查,超聲示宮腔內(nèi)不均質(zhì)回聲,且血HCG 7 500 mIU/mL,臨床醫(yī)生考慮早孕給與藥流。藥流后第3天復(fù)查超聲示“左卵巢旁包塊”,手術(shù)診斷“左輸卵管壺腹部妊娠”。⑩首次超聲檢查的時(shí)間:該研究中,2例漏診剖宮產(chǎn)切口妊娠,均為停經(jīng)44天首次超聲檢查未見,還有1例宮內(nèi)正常妊娠,停經(jīng)47天宮腔內(nèi)未見孕囊而把附件區(qū)稍增粗輸卵管可疑為異位妊娠。?門診超聲工作量大,力求速度,對(duì)于較小的包塊,極易造成漏診。當(dāng)然,超聲儀器本身的分辨率不高,加之患者在檢查時(shí)未能保證膀胱適當(dāng)充盈,或腸道內(nèi)的內(nèi)容物過多,也會(huì)導(dǎo)致診斷結(jié)果有所出入,增加漏誤診的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。因此,在異位妊娠的超聲診斷中,應(yīng)充分總結(jié)和分析導(dǎo)致漏誤診發(fā)生的原因,綜合考慮檢查者、受檢者、檢查儀器、檢查時(shí)間、檢查方式等各方面因素,制定全面系統(tǒng)的干預(yù)措施,最大程度提高診斷準(zhǔn)確率,幫助患者獲得良好的治療時(shí)機(jī),比如重視收集患者的詳細(xì)病史,注意提高相關(guān)醫(yī)務(wù)人員的專業(yè)水平和操作技能,指導(dǎo)相關(guān)人員正確使用超聲儀器和分析判斷結(jié)果數(shù)據(jù),定期要求其反思及總結(jié),降低檢查過程中的失誤行為或不合理行為,盡可能保證檢查結(jié)果真實(shí)準(zhǔn)確,均能在一定程度上提高診斷結(jié)果的準(zhǔn)確性,降低漏誤診風(fēng)險(xiǎn)。當(dāng)然,在實(shí)際的異位妊娠診斷中,要注意鑒別宮內(nèi)孕,并獲取清晰的雙側(cè)卵巢聲像圖,為疾病診斷提供更加豐富和準(zhǔn)確的參考依據(jù)。

    綜上所述,異位妊娠的超聲診斷存在較多診斷陷阱與困難,故超聲醫(yī)生在檢查前需詳詢患者病史,尤其是月經(jīng)失調(diào)且陰道不規(guī)則流血者,以尿或者血HCG檢查結(jié)果作為參考。此外,在超聲診斷的操作中,應(yīng)細(xì)致有序、全面掃查子宮附件及盆腔,必要時(shí)左手加壓配合檢查,或?qū)嵤┣粌?nèi)、腹部甚至淺表探頭的靈活聯(lián)合運(yùn)用,充分利用彩色或能量多普勒,盡可能做到早診斷,減少漏誤診,減少病患痛苦,減少不必要的醫(yī)療糾紛。

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