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    MRI對宮角妊娠的診斷價(jià)值

    2020-10-22 08:37:26孔俊灃王懷武曾文兵鐘雯劉嵩吳萍
    關(guān)鍵詞:宮角蛻膜孕囊

    孔俊灃,王懷武*,曾文兵,鐘雯,劉嵩,吳萍

    1.重慶三峽中心醫(yī)院放射科,重慶 404000;2.重慶三峽中心醫(yī)院產(chǎn)科,重慶 404000; *通訊作者 王懷武

    2223047117@qq.com

    宮角妊娠指受精卵種植于子宮角部,并在此生長發(fā)育。隨著宮腔手術(shù)及輔助生殖技術(shù)的應(yīng)用增多,宮角妊娠的發(fā)病率逐漸升高。宮角是子宮動(dòng)脈與卵巢動(dòng)脈的交匯區(qū),且血供豐富,故易引起破裂大出血。因此,早期準(zhǔn)確診斷宮角妊娠具有重要意義。MRI 觀察范圍大,軟組織分辨率高,可多方位、多序列成像,在診斷宮角妊娠中發(fā)揮重要作用。本研究擬回顧性分析宮角妊娠患者的MRI 表現(xiàn),探討MRI 診斷宮角妊娠的價(jià)值。

    1 資料與方法

    1.1 研究對象 回顧性分析2016年9月-2019年6月重慶三峽中心醫(yī)院經(jīng)宮腔鏡及病理證實(shí)的19 例宮角妊娠患者的臨床及影像學(xué)資料。患者年齡21~37 歲,平均(30.5±4.0)歲;孕8~14 周,平均(10.8±2.0)周;孕次2~8 次。既往剖宮產(chǎn)手術(shù)史5 例,人工流產(chǎn)史1 次4 例、2 次6 例、3 次及以上7 例,輔助生殖1 例,雙角子宮1 例。9 例行MRI 平掃及增強(qiáng)檢查,10 例行MRI 平掃。術(shù)前超聲診斷宮角妊娠14 例,診斷輸卵管間質(zhì)部妊娠3 例,診斷妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤1 例,診斷或懷疑肌壁間妊娠1 例。所有受檢者簽署知情同意書。

    1.2 儀器與方法 采用Philips Achieva 1.5T 掃描儀,6 通道相控陣體部線圈。受檢者取仰臥位、頭先進(jìn)。先做盆腔定位,T2WI 分別行矢狀位、橫斷位、冠狀位掃描,部分冠狀面平行子宮長軸掃描,T1WI 行矢狀位或橫斷位掃描。T2WI 采用頻譜選擇性衰減反轉(zhuǎn)恢復(fù)序列:TR 4500 ms,TE 75 ms,反轉(zhuǎn)角90°,2 次信號采集。矩陣:橫斷位432×432,矢狀位336×336,冠狀位288×288;層厚:橫斷位5 mm,矢狀位及冠狀位4 mm。掃描時(shí)間150~180 s。T1WI 采用快速自旋回波序列:TR 500 ms,TE 10 ms,反轉(zhuǎn)角90°,2 次信號采集,矩陣384×384,層厚5 mm,掃描時(shí)間170~180 s。增強(qiáng)T1WI采用頻譜預(yù)飽和反轉(zhuǎn)恢復(fù)序列:TR 500 ms,TE 10 ms,反轉(zhuǎn)角90°,2 次信號采集,矩陣512×512,層厚5 mm,掃描時(shí)間165~180 s。掃描范圍從宮底上約3.0 cm 至恥骨聯(lián)合處。

    1.3 MRI 圖像評價(jià) 由1 名從事婦兒影像診斷的副主任醫(yī)師及1 名主治醫(yī)師采用盲法共同評估MRI 圖像。當(dāng)2 名醫(yī)師意見不一致時(shí),征求第3 名副主任醫(yī)師的意見,最終達(dá)成一致意見。觀察MRI 征象包括:①宮角是否有妊娠囊;②妊娠囊是否完全或大部分位于宮角;③妊娠囊與宮角結(jié)合帶的位置關(guān)系;④妊娠囊周圍是否有內(nèi)膜;⑤妊娠囊大小、形態(tài)及邊緣;⑥妊娠囊MRI 信號及強(qiáng)化情況;⑦宮角及宮腔是否擴(kuò)大;⑧宮內(nèi)膜是否蛻膜化,主要觀察子宮內(nèi)膜是否增厚;⑨T2WI 觀察宮角結(jié)合帶及內(nèi)膜情況。

    2 結(jié)果

    2.1 宮角妊娠的位置、毗鄰關(guān)系及鄰近結(jié)構(gòu)改變19 例宮角妊娠的MRI 表現(xiàn)見表1。妊娠囊完全位于單側(cè)宮角17 例(圖1、2),部分位于宮角并局部凸向?qū)m腔2 例(圖3)?;紓?cè)宮角擴(kuò)大19 例(圖1~3),宮腔擴(kuò)大11 例。妊娠囊與宮腔相通19 例(圖1A,圖2B,圖3A、B),妊娠囊位于宮角結(jié)合帶內(nèi)側(cè)18 例(圖1A,圖2A、B,圖3A、B)。妊娠囊周圍子宮內(nèi)膜包繞15 例(圖1A,圖2B,圖3A),子宮內(nèi)膜蛻膜化13 例(圖1A,圖3A)。宮角胎盤植入8 例(圖1A)。

    圖1 31 歲,孕12+1 周,宮角妊娠(囊狀)。T2WI 脂肪抑制平行子宮長軸冠狀位示右側(cè)宮角增大并見孕囊,孕囊位于結(jié)合帶內(nèi)側(cè)并與宮腔相通,孕囊周圍子宮內(nèi)膜包繞,鄰近子宮內(nèi)膜蛻膜化,孕囊周圍胎盤與結(jié)合帶分界不清,結(jié)合帶變薄或模糊,提示胎盤植入(箭,A);T1WI 橫斷位示孕囊內(nèi)呈低信號及少許點(diǎn)狀等信號,囊壁呈等及稍高信號(B)

    2.2 宮角妊娠的大小、形態(tài)及MR 信號 宮角妊娠呈單純囊狀13 例,混合包塊6 例。妊娠囊長徑12~45 mm。妊娠囊T1WI 增強(qiáng)囊內(nèi)見索條狀或乳頭狀強(qiáng)化7 例(圖2D),囊內(nèi)未見明顯強(qiáng)化2 例;囊壁呈不均勻強(qiáng)化8 例(圖2D,圖3C),囊壁呈均勻強(qiáng)化1 例。

    圖2 26 歲,孕14+1 周,宮角妊娠(包塊型)。T2WI 脂肪抑制橫斷位(A)及冠狀位(B)示左側(cè)宮角擴(kuò)大并見囊實(shí)性混雜信號包塊,包塊位于宮角結(jié)合帶內(nèi)側(cè)并與宮腔相通,包塊右側(cè)子宮內(nèi)膜包繞,子宮內(nèi)膜局部增厚;T1WI 橫斷位示等及稍低信號包塊,其內(nèi)出血呈條狀高信號(C);增強(qiáng)T1WI 冠狀位示妊娠囊內(nèi)索條狀及乳頭狀強(qiáng)化,囊壁不均勻強(qiáng)化(D)

    圖3 33 歲,孕9+4 周,宮角妊娠(囊狀)。后位子宮,T2WI 脂肪抑制橫斷位(A)及冠狀位(B)示右側(cè)宮角輕度擴(kuò)大及欠規(guī)則孕囊,孕囊位于宮角結(jié)合帶內(nèi)側(cè)并子宮內(nèi)膜包繞,孕囊與宮腔相通,子宮內(nèi)膜局部蛻膜化;增強(qiáng)T1WI 橫斷位示孕囊壁不均勻強(qiáng)化,囊內(nèi)點(diǎn)狀強(qiáng)化(C)

    表1 19 例宮角妊娠的MRI 表現(xiàn)

    3 討論

    既往研究將子宮圓韌帶作為宮角妊娠與輸卵管間質(zhì)部妊娠的分界標(biāo)志[1],但術(shù)前鑒別困難,因兩者的處理方式存在顯著差異,故準(zhǔn)確的影像學(xué)鑒別診斷具有重要意義。超聲作為宮角妊娠的首選檢查方法具有以下表現(xiàn):子宮腔內(nèi)未見妊娠囊;子宮角處妊娠囊與子宮腔分離;妊娠囊周邊肌層厚度<0.5 cm;可見間質(zhì)線征[2]。與超聲相比,MRI 診斷宮角妊娠可以更好地顯示妊娠囊同內(nèi)膜、肌層的位置關(guān)系及侵犯情況[3-4]。

    宮角發(fā)現(xiàn)妊娠囊是宮角妊娠最重要的MRI 表現(xiàn),是診斷宮角妊娠的必要條件,體現(xiàn)了受精卵種植在宮角并在其內(nèi)生長發(fā)育的特征。宮角妊娠的影像檢查旨在檢出病變,評估病灶與周圍結(jié)構(gòu)的關(guān)系,并與輸卵管間質(zhì)部妊娠相鑒別。本組所有病例均在宮角發(fā)現(xiàn)妊娠囊,其中妊娠囊全部位于宮角17 例,部分位于宮角并局部凸向?qū)m腔2 例,這既體現(xiàn)了宮角妊娠的位置特點(diǎn),也表明少數(shù)妊娠囊發(fā)育過程中會(huì)移行至宮腔。有研究將子宮角分為子宮腔角部及子宮肌層角部[5-6]。孕囊型宮角妊娠即為偏心性宮腔妊娠,周邊具有完整的蛻膜包繞,屬于宮內(nèi)孕。因此,早期在宮角發(fā)現(xiàn)妊娠囊需動(dòng)態(tài)觀察,部分妊娠囊可向?qū)m腔發(fā)展成正常的宮內(nèi)妊娠。

    本研究發(fā)現(xiàn),宮角擴(kuò)大、妊娠囊與宮腔相通、妊娠囊位于宮角結(jié)合帶內(nèi)側(cè)、妊娠囊周圍子宮內(nèi)膜包繞、子宮內(nèi)膜蛻膜化是診斷宮角妊娠的重要征象。既往有研究從妊娠物位置、妊娠物與周圍內(nèi)膜及宮角肌層關(guān)系等方面鑒別宮角妊娠及與輸卵管間質(zhì)部妊娠。方必東等[7]研究發(fā)現(xiàn)妊娠囊位于宮角結(jié)合帶內(nèi)側(cè)是鑒別間質(zhì)部妊娠的主要MRI 表現(xiàn)。Arleo 等[6]總結(jié)宮角妊娠位于宮角宮腔內(nèi),T2WI 上妊娠囊周圍有高信號內(nèi)膜包繞,妊娠囊周圍有較厚的宮角肌層。梁新等[8]研究發(fā)現(xiàn)宮角妊娠的主要特點(diǎn)為宮角妊娠與宮腔相通,妊娠囊與子宮內(nèi)膜相連,宮角突出并妊娠囊周圍有完整的肌層包繞。本研究與上述報(bào)道基本一致。受精卵種植在宮角并生長發(fā)育,患側(cè)宮角逐漸擴(kuò)大體現(xiàn)了宮角病變的特點(diǎn)。無論是宮角妊娠還是宮內(nèi)妊娠,患者在血人絨毛膜促性腺激素升高的同時(shí)發(fā)生子宮內(nèi)膜增厚,這反映了子宮內(nèi)膜蛻膜化改變。本研究認(rèn)為子宮內(nèi)膜蛻膜化是宮角妊娠的一個(gè)重要MRI 征象,表明患者處于妊娠狀態(tài),可以與非妊娠病變進(jìn)行鑒別。本研究中6 例較小妊娠囊未見子宮內(nèi)膜增厚,其中4 例妊娠囊伴有出血,考慮蛻膜化不全,或有難免流產(chǎn)趨勢。胎兒娩出后胎盤滯留宮角是診斷宮角妊娠的一項(xiàng)臨床標(biāo)準(zhǔn)[9],其原因在于妊娠囊滋養(yǎng)層浸潤性生長在宮角肌層內(nèi)可形成胎盤粘連或胎盤植入。MRI 能夠評估胎盤植入情況。本組病例主要表現(xiàn)為T2WI 上妊娠囊胎盤與結(jié)合帶分界不清,宮角肌層厚薄不均,宮角結(jié)合帶變薄或模糊。

    本組宮角妊娠混合包塊呈混雜信號的囊實(shí)性妊娠囊,其形態(tài)不一,邊緣清晰或模糊。14 例囊內(nèi)T1WI呈低信號伴少許等信號,T2WI 呈高及稍高信號,反映了妊娠囊內(nèi)大部分為囊液,小部分為胚芽結(jié)構(gòu)的病理特點(diǎn)。由于囊壁的主要成分為絨毛膜及蛻膜組織[10]。妊娠囊壁主要表現(xiàn)為T1WI 呈等及稍高信號,T2WI呈稍高信號。5 例妊娠囊T1WI 序列見斑片狀或點(diǎn)條狀高信號影,提示有出血。9 例行增強(qiáng)檢查,發(fā)現(xiàn)囊內(nèi)索條狀或乳頭狀強(qiáng)化7 例,囊壁不均勻強(qiáng)化8 例。囊內(nèi)索條狀或乳頭狀強(qiáng)化可能代表了胚芽組織及絨毛結(jié)構(gòu)。本研究還發(fā)現(xiàn),部分妊娠囊邊緣在T2WI 上呈條狀低信號影,與Jung 等[11]的報(bào)道一致,可能為囊壁絨毛與蛻膜間形成的間隙所致,還可能為囊壁邊緣既往出血的含鐵血黃素。

    宮角妊娠的鑒別診斷包括以下方面,①輸卵管間質(zhì)部妊娠:妊娠囊與宮腔不相通,妊娠囊與子宮內(nèi)膜間有宮壁相隔并位于宮角結(jié)合帶外側(cè),雙側(cè)宮角基本對稱或患側(cè)宮角相對增大,妊娠囊局部有肌層包繞。②宮角妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤:病灶位于宮角肌層,肌層多增厚、破壞并邊緣不清,周圍多見增粗紆曲血管影,部分附件可見黃素囊腫[12]。③宮角肌壁間妊娠:病灶完全位于宮角肌壁內(nèi),未累及宮內(nèi)膜及輸卵管間質(zhì)部,病變未見突破宮壁漿膜面。本研究未納入臨床罕見的破裂型宮角妊娠病例;同時(shí)僅以MRI 為基礎(chǔ),未納入超聲作對比,無法比較兩種檢查方法的診斷效能。本組病例偏少且為回顧性研究,可能出現(xiàn)選擇偏倚,以后還需擴(kuò)大樣本量從多角度持續(xù)研究。

    總之,宮角發(fā)現(xiàn)妊娠囊是診斷宮角妊娠最重要的MRI 表現(xiàn)?;紓?cè)宮角擴(kuò)大、妊娠囊與宮腔相通、妊娠囊位于宮角結(jié)合帶內(nèi)側(cè)、妊娠囊周圍子宮內(nèi)膜包繞、子宮內(nèi)膜蛻膜化是診斷宮角妊娠的重要征象,具備多個(gè)征象時(shí)診斷更可靠。MRI 能很好地顯示宮角妊娠的位置、范圍、信號及侵犯肌層情況,在診斷宮角妊娠中有重要價(jià)值。

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