淺談中藥配伍禁忌“十八反”

楊 瑩，蔡曉雯，吳曉瑋

（上海市靜安區(qū)中醫(yī)醫(yī)院，上海 200072）

中藥配伍遵循的“七情”原則最早由東漢末年的《神農(nóng)本草經(jīng)》中提出，包括相使、單行、相須、相惡、相殺、相畏、相反七種藥物配伍原則[1]。其中“相反”是指本來單用無害的藥物在與其他藥物配伍后產(chǎn)生毒性反應(yīng)或強烈的副作用。梁代陶弘景所著的《本草經(jīng)集注》中記載了19 種反藥：“甘草反甘遂、芫花、大戟、海藻；藜蘆反玄參、苦參、人參、丹參、沙參、細辛、芍藥；烏喙與烏頭反白蘞、瓜蔞、白芨、貝母?！边@是“十八反”的雛形。“十八反”一詞最早出現(xiàn)于韓保昇所著的《蜀本草》中。該書全面總結(jié)了《神農(nóng)本草經(jīng)》中提及的中藥配伍關(guān)系，明確指出“相反者十八種”。張從正在《儒門事親》中將“十八反”編成了歌謠，以便于加強記憶，加深了其傳播的廣度?！笆朔础备枋牵骸氨静菝餮允朔矗胧V貝蘞芨攻烏，藻戟遂芫俱戰(zhàn)草，諸參辛芍叛藜蘆”。明代杜文燮在《藥鑒》中增加了“十八反”的內(nèi)容，指出諸參包括人參、苦參、玄參、丹參、紫參。經(jīng)歷代醫(yī)家不斷地補充、修改，“十八反”中的中藥數(shù)量仍未固定，只是廣義上指代中藥配伍時存在的“相反”禁忌[2]?，F(xiàn)代中醫(yī)學中的“十八反”主要包括以下中藥：法半夏、半夏、姜半夏、浙貝母、川貝母、伊貝母、平貝母、瓜蔞皮、白芨、湖北貝母、天花粉、瓜蔞子、白蘞、川烏、草烏、制川烏、附子、制草烏、紅參、人參葉、黨參、人參、細辛、北沙參、丹參、西洋參、玄參、南沙參、苦參、赤芍、白芍、藜蘆、甘草、京大戟、紅大戟、甘遂、芫花等[3]。筆者通過查閱多篇文獻及中醫(yī)典籍發(fā)現(xiàn)，在現(xiàn)代中醫(yī)學中“十八反”并非完全禁忌，將“十八反”中的藥物相配伍有時可在某些疾病的治療中發(fā)揮獨特的優(yōu)勢。

1 “半蔞貝斂及攻烏”的歷代與現(xiàn)代臨床應(yīng)用

1.1 “半蔞貝斂及攻烏”的歷代臨床應(yīng)用

“半蔞貝斂及攻烏”是指半夏、瓜蔞、貝母、白蘞、白芨與烏頭“相反”。通過查閱各類中醫(yī)藥文獻，發(fā)現(xiàn)歷代醫(yī)家根據(jù)患者病情的需要選擇將半夏、瓜蔞、貝母、白蘞、白芨與烏頭配伍的方劑較多[4]。東漢張仲景所著的《金匱要略》中記載，半夏與烏頭配伍（出自赤丸方），可治療寒氣厥逆；附子粳米湯中附子與半夏同用，主治腹中寒氣、雷鳴切痛、胸脅逆滿嘔吐?！秱摗分杏涊d，附子與半夏同用（出自小青龍湯加減方）對傷寒有很好的療效，適用于水腫、干嘔、發(fā)熱而咳者。唐代孫思邈所著的《千金要方》中記載，烏頭與半夏同用（出自風緩湯一方），主治腳弱、舉體麻痹不仁；大八風散中白蘞與附子同用，可治療濕痹、腳弱。北宋王懷隱所著的《太平圣惠方》中提到，釣?zāi)c丸中附子與瓜蔞同用，主治氣血不足、腸胃濕熱[5]。北宋劉景源所著的《太平惠民和劑局方》中記載，川烏、附子與半夏同用（出自青州白丸子一方），主治風痰入絡(luò)、手足麻木、半身不遂、口眼歪斜、痰涎壅塞；烏犀丸中川烏與半夏同用，主治中風半身不遂、身體頑麻。北宋太醫(yī)院編撰的《圣濟總錄》中記載，二礬丸中附子與瓜蔞、半夏同用，可治療痔瘺、脫肛、腸風。明代吳昆所著的《醫(yī)方考》中記載，舉肛丸中附子與半夏、瓜蔞同用，可治療腹瀉、脫肛。南宋許叔微所著的《普濟本事方》中記載，趁痛丸中草烏與半夏同用，主治歷節(jié)風、疼痛不可忍。

1.2 “半蔞貝斂及攻烏”的現(xiàn)代臨床應(yīng)用

孫世發(fā)[6]對《中藥方劑大辭典》中的中藥方劑進行篩選，發(fā)現(xiàn)有400 多個中藥方劑均使用了半夏+ 烏頭，其中治療中風及中風后遺癥的方劑有74 個，治療癰疽腫癤的方劑有61 個，治療風寒濕痹證的方劑有47 個，治療驚風癲癇的方劑有28 個，治療痰飲所致諸證的方劑有20 個。在臨床應(yīng)用中，附子配伍半夏、浙貝母，可治療中風、中風后遺癥、咳喘、痹證[6]；瓜蔞配伍附子，可驅(qū)寒溫陽，治療心痛、胸痹[7]；附子配伍瓜蔞、半夏，可治療慢性胃炎[8]、心絞痛[9]。在中成藥中，也有將半夏、瓜蔞、貝母、白蘞、白芨與烏頭相配伍的制劑。例如，少林風濕跌打膏中生草烏、生川烏與白芨、白蘞同用，主治跌打損傷、風濕痹病、腰腿麻木；小兒肺咳顆粒中淡附片與瓜蔞同用，主治肺脾不足或痰濕內(nèi)壅所致咳嗽、痰多稠黃、咳吐不爽、氣短、喘促、動輒汗出、食少納呆、周身乏力及小兒支氣管炎見以上證候者；筋痛消酊中制川烏、制草烏與浙貝母同用，主治閉合性軟組織損傷?，F(xiàn)代醫(yī)學研究表明，半夏、附子同用的方劑可用于治療痰、瘀導(dǎo)致的心腦血管疾病，或虛、寒引發(fā)的胃腸疾病與呼吸系統(tǒng)疾病；半夏、烏頭同用的方劑可用于治療風濕性肌肉酸痛、風寒病、關(guān)節(jié)疼痛、中風及其后遺癥、神經(jīng)性疼痛、癌痛等[10]。雖然將半夏、瓜蔞、貝母、白蘞、白芨與烏頭相配伍用于治療各類疾病的報道較多，但這種中藥配伍的安全性還需要通過更多的臨床研究加以驗證。

2 “藻戟遂芫俱戰(zhàn)草”的歷代與現(xiàn)代臨床應(yīng)用

2.1 “藻戟遂芫俱戰(zhàn)草”的歷代臨床應(yīng)用

“藻戟遂芫俱戰(zhàn)草”是指海藻、大戟、甘遂、芫花與甘草“相反”。但在我國古代中醫(yī)典籍中記載著較多的將大戟、芫花、甘遂、海藻與甘草配伍的名方、驗方?！秱摗分杏涊d，甘遂與半夏同用（出自甘遂半夏湯一方），可逐水祛痰、和中除濕。《千金要方》中記載，甘遂、大戟、芫花與甘草同用（出自干棗湯一方），主治水腫及支滿澼飲。明代陳實功所著的《外科正宗》中提到，甘草與海藻（出自海藻玉壺湯一方）同用，主治癭瘤初起。元代朱震亨所著的《脈因證治》中記載，甘草與芫花（出自蓮心散一方）同用，主治傳尸勞瘵、寒熱交攻、久咳咯血、羸瘦。

2.2 “藻戟遂芫俱戰(zhàn)草”的現(xiàn)代臨床應(yīng)用

現(xiàn)代多位醫(yī)家（以朱良春為代表）將海藻與甘草合用，用于治療地方性或單純性甲狀腺腫大、頸淋巴結(jié)核等病癥，均取得了良好的療效。一些醫(yī)家用海藻、甘遂聯(lián)合甘草治療胸水、滲出性胸膜炎等疾病，也取得了較好的療效，且患者用藥后未出現(xiàn)明顯的不良反應(yīng)。林通國[11]結(jié)合“十八反”配伍法，將芫花、大戟、甘遂、甘草相配伍（代表方劑為膈下攻堅破積湯、寬胸逐飲祛瘀湯等），用于治療疑難雜癥，取得了良好的療效。邢淑梅等[12]將海藻與甘草配伍，用于治療急性乳腺炎、乳腺小葉增生等乳房疾病，收效顯著。李可[13]研究發(fā)現(xiàn)，將漂海藻與生甘草配伍（出自攻癌奪命湯一方），用于治療頭頸癌、淋巴癌、消化道癌，可取得一定的療效。在中醫(yī)成方中也有將海藻、大戟、甘遂、芫花與甘草配伍的制劑。周氏回生丸中甘草與紅大戟同用，主治霍亂吐瀉、痧脹腹痛。內(nèi)消瘰疬片中海藻與甘草同用，主治由肺熱、濕氣引發(fā)的瘰疬、皮下結(jié)塊、痛熱等。另外，海藻與甘草配伍還能改善由氣血瘀滯、寒氣堆積引發(fā)的婦科囊腫、乳腺增生、甲狀腺亢進、甲狀腺炎等。甘遂、芫花、大戟、甘草同用的方劑可用于治療喘滿、水腫等病癥，且對病因復(fù)雜的胸水、腹水、腫瘤也能起到一定的治療作用。在治療創(chuàng)傷性感染、瘡瘍等病癥的中醫(yī)方劑中，甘遂、芫花、大戟這三種中藥常與甘草同用[14]。雖然將大戟、芫花、甘遂、海藻與甘草配伍的方劑較多，也有一些治療成功的案例，但這種中藥配伍的利與弊還需要運用現(xiàn)代醫(yī)學技術(shù)進行客觀評價，科學地發(fā)展中醫(yī)中藥事業(yè)。

3 “諸參辛芍叛藜蘆”的歷代與現(xiàn)代臨床應(yīng)用

3.1 “諸參辛芍叛藜蘆”的歷代臨床應(yīng)用

“諸參辛芍叛藜蘆”是指諸參（人參、黨參、沙參、玄參、苦參、丹參等）、細辛、芍藥（赤芍、白芍）與藜蘆“相反”。在我國古代中醫(yī)典籍中有將諸參、細辛、芍藥與藜蘆相配伍的記載。《醫(yī)方考》中提出，人參、細辛與藜蘆同用（出自通頂散一方），主治中風初起、不知人事、口噤不開?！肚Ы鹨矸健分杏涊d，大五飲丸中細辛、芍藥、人參與藜蘆同用，可治療因飲酒過量或冰飲過量所導(dǎo)致的五飲現(xiàn)象（留飲、澼飲、淡飲、溢飲、流飲）?！秱浼鼻Ы鹨健分杏涊d，神明青膏中細辛、人參與藜蘆同用，主治鼻中干。《圣濟總錄》中記載，青黛散中細辛與藜蘆同用，主治牙齒根挺出及脫落，疳濕攻唇，穿破、侵蝕?齒[15-16]。

3.2 “諸參辛芍叛藜蘆”的現(xiàn)代臨床應(yīng)用

王延章[17]對102 例肺癆患者進行辨證論治，將其肺癆的中醫(yī)證型分為氣血兩虛型與肺腎兩虛型，用自擬的Ⅲ號方（組方是：人參、瓜殼、沙參、麥冬、干姜、百合、三七、白芨、阿膠、黎蘆、茯苓、海藻、百部、五味子、制首烏、貝母 、甘草）對氣血兩虛型肺癆患者進行治療，用自擬的Ⅰ號方（組方是：玄參、芫花、海藻、白芨、熟地黃、桂枝、白蘞、百合、黎蘆、百部、赤芍、生地黃、制南星、甘草）對肺腎兩虛型肺癆患者進行治療，所有方劑均間隔2 d 服用1 劑，連續(xù)用藥半年后這些患者治療的有效率高達94.1%，其中僅有5 例患者治療無效。馬代林等[18]采用辛藜滴鼻劑（組方是：牛黃、藜蘆、細辛、珍珠、白芷、辛夷、青黛）對慢性鼻竇炎患者進行治療，結(jié)果顯示，患者治療的有效率高達97.7%。有學者將苦參、丹參、人參、玄參、藜蘆、沙參等中藥配伍，制成拮抗丸，用于治療肺癆、咳嗽、胃痛、胸痹、腰痛、多發(fā)性硬化等病癥，取得了顯著的療效，且患者用藥后未出現(xiàn)明顯的不良反應(yīng)[19]。藜蘆的毒性較大，查閱各類資料發(fā)現(xiàn)違背“諸參辛芍叛藜蘆”配伍禁忌的中醫(yī)現(xiàn)代臨床文獻較少，藜蘆的臨床應(yīng)用以外用為主，多是將其與苦參配伍用于治療皮膚病[20]。

4 小結(jié)

《神農(nóng)本草經(jīng)·序例》中說：“勿用相惡、相反者?！钡R床實踐證實，中藥配伍禁忌“十八反”中的部分“反藥”可同時使用。在應(yīng)用“反藥”時需采取科學、謹慎的態(tài)度，明確藥物毒性與用藥劑量間的關(guān)系，還要從藥代動力學、藥物作用機制等方面開展大樣本、前瞻性的研究，奠定“反藥”合理應(yīng)用的基礎(chǔ)，以便更好地指導(dǎo)臨床用藥，保證患者治療的安全性與有效性。