基于陰陽晝夜節(jié)律探討高血壓病辨治特點(diǎn)

吳宣瑱 劉福明

（1.南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，江蘇南京210029；2.南京中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院，江蘇南京210023）

原發(fā)性高血壓是一種以體循環(huán)動脈壓升高為主要臨床表現(xiàn)的心血管綜合征，可引起重要靶器官如心、腦、腎的嚴(yán)重?fù)p害，甚至造成上述多種器官衰竭[1]。本病發(fā)病機(jī)制，目前西醫(yī)多考慮為環(huán)境及遺傳因素交互作用的結(jié)果。人稟受自然天地之氣，受日月陰陽消長影響，血壓存在周期性晝夜節(jié)律，隨日出而升，隨日落而降。若血壓節(jié)律難以與外界陰陽消長趨勢相適應(yīng)，勢必造成血壓波動，發(fā)為高血壓病。臨證治療高血壓病可嘗試在分析血壓晝夜陰陽消長趨勢基礎(chǔ)上，因時辨治，以期順應(yīng)自然趨勢，恢復(fù)血壓正常晝夜節(jié)律。

1 以常衡變，陰陽消長與血壓節(jié)律變化

1.1 四時陰陽，萬物有節(jié)，晝夜血壓，動態(tài)平衡 《素問·陰陽應(yīng)象大論》云：“陰陽者，天地之道也，萬物之綱紀(jì)，變化之父母，生殺之本始，神明之府也。治病必求于本?！标庩栒?，乃天地之道，日月星辰，晨昏暮旦，潮長潮落，春秋四季，乃陰陽更迭，自然節(jié)律也。天人合一，一氣求同，故《素問·陰陽應(yīng)象大論》曰：“天有四時五行，以生長收藏，以生寒暑燥濕風(fēng)。人有五臟化五氣，以生喜怒悲憂恐。”人在自然天地之中，受日月輪轉(zhuǎn)、陰陽交錯影響，與天地一氣，自成節(jié)律。陰陽交替，四季更迭，血壓亦隨之呈周期性變化。夏日陽氣充盛，心脈充沛，脈管寬洪，血壓偏低；冬日陰氣尤甚，寒氣搏脈，脈管緊細(xì)，血壓偏高。四季之中，晝夜陰陽，血壓亦有潮起潮落之動態(tài)節(jié)律。從生物調(diào)控方面而言，人體的血壓、體溫、心率、睡眠—覺醒等均具有明顯周期性的晝夜節(jié)律，并受生物鐘調(diào)控[2]。有研究表明，基礎(chǔ)血壓的晝夜節(jié)律主要受生物鐘調(diào)控而并非生物行為本身[3]。在生理狀態(tài)下，成人血壓在凌晨3點(diǎn)降至最低，之后于晨醒時迅速上升形成晨峰，隨后血壓緩慢下降并維持在較高水平，再于入睡后漸降至最低，周而復(fù)始，形成雙峰一谷、晝高夜低的“杓型”血壓模式。《靈樞·順氣一日分為四時》曰：“以一日分為四時，朝則為春，日中為夏，日入為秋，夜半為冬?！逼降┲寥罩?，陽氣漸充，陰陽相應(yīng)，陽氣相引，血壓隨晨起而陰陽轉(zhuǎn)化，從陰轉(zhuǎn)陽，血壓快速升高，于卯辰時達(dá)到高峰，之后動態(tài)保持陽長陰消狀態(tài)，以與外界陽氣相應(yīng)，直至申酉時出現(xiàn)第二高峰，后期血壓隨日落而陽消陰長，陰氣相吸，血壓隨之下降，至夜半子丑時迎來低谷，遂成陰中之陰狀態(tài)，隨后又陰消陽長，周而復(fù)始[4]。血壓的這種動態(tài)穩(wěn)定性，如萬物生長收藏，順應(yīng)四時，以應(yīng)晨昏，乃陰陽節(jié)律平穩(wěn)、法于自然的一種體現(xiàn)，對維持人體正常的生理功能有著重要意義。

1.2 陰陽反作，病之逆從，血壓異常，節(jié)律失衡 晝夜節(jié)律受生物鐘調(diào)控，一日之內(nèi)，十二經(jīng)脈之氣子午流注、營衛(wèi)之氣晝夜運(yùn)行、陰陽之氣晝夜消長等形成中醫(yī)內(nèi)在“生物鐘”機(jī)制[5]。晝夜陰陽消長乃自然之道，血壓節(jié)律變化若難以順應(yīng)自然陰陽消長趨勢，勢必造成陰陽失調(diào)，發(fā)為高血壓病。有研究表明，高血壓病患者的血壓升高常發(fā)生在卯辰、申酉時段，并常伴血壓峰值時間的提前[6]。更進(jìn)一步研究顯示，陰虛陽亢證作為高血壓病的常見證型，其可出現(xiàn)雙峰雙谷型血壓，雙峰在辰、酉時，雙谷在子、未時[7]。其中偏于陽亢者，辰時血壓高于酉時；偏于陰虛者，酉時血壓高于辰時。卯辰之時，血壓當(dāng)于日出從陰轉(zhuǎn)陽，陽亢者，兩陽相合，陰陽相搏，故顯辰時高峰；陰虛甚者，暮至月起，陰始動而入于陽，然患者陰虛無以潛陽，故致酉時血壓異常。亦有痰濕壅盛患者血壓于寅時達(dá)到高峰，并持續(xù)至午時[8]。高血壓病的發(fā)生與進(jìn)展乃連續(xù)性過程，伴隨陰陽消長失調(diào)、晝夜節(jié)律失衡。有分析表明肝失疏泄、郁而化火作為高血壓病早期病機(jī)之一[9]，此時患者病程短，正氣充盛，陰陽自和，血壓晝夜節(jié)律基本存在。痰濕內(nèi)生、脾失健運(yùn)作為高血壓病另一病機(jī)，因患者形體常肥胖，痰濕壅盛，臟腑陰陽交互受阻，血壓晝夜節(jié)律開始出現(xiàn)異常。而肝火亢盛日久，水不涵木、陽不入陰發(fā)為陰虛陽亢者，痰濁閉阻時間長，瘀血內(nèi)生、經(jīng)脈不通發(fā)為瘀血內(nèi)阻者，又因正氣漸虧，陰陽失和，血壓晝夜節(jié)律多見反常。迨高血壓病至最終階段，正氣衰敗、氣血不榮發(fā)為陰陽兩虛者，因陰陽反作，氣機(jī)升降無常，血壓晝夜節(jié)律基本消失?！端貑枴り庩枒?yīng)象大論》有云：“陰勝則陽病，陽勝則陰病。陽勝則熱，陰勝則寒?！毖獕簳円构?jié)律異常反映了人體內(nèi)部陰陽盛衰消長趨勢難以與自然四時相應(yīng)，乃陰陽消長節(jié)律失衡的外在體現(xiàn)。

2 參機(jī)求法，燮理陰陽，調(diào)血壓節(jié)律失衡

2.1 審因復(fù)律，以平為期，順承消長，權(quán)衡陰陽 觀之血壓節(jié)律有陰陽轉(zhuǎn)化之機(jī)，消長變動之態(tài)。權(quán)衡血壓陰陽消長之狀態(tài)，因勢利導(dǎo)、順時而治，可恢復(fù)血壓晝夜節(jié)律。晨起血壓高峰之時，乃陰消陽長，兩陽相合之際，法當(dāng)順應(yīng)陽氣生發(fā)之機(jī)，疏散肝陽，調(diào)達(dá)木郁，疏理氣機(jī)。肝主升，肺主降，疏肝清肺，方可使宣發(fā)升降有度，脾胃為氣機(jī)斡旋之樞，故疏肝散郁之中又應(yīng)固護(hù)中焦，理氣不傷胃、理氣不傷陰，以期于升發(fā)清陽之中泄?jié)狃B(yǎng)陰。午后血壓高峰之時，乃陽長陰消，陰陽轉(zhuǎn)化之際，陰始濃，陽始消，故當(dāng)順應(yīng)陰長之勢，收斂虛火，滋水涵陰，清瀉相火。虛者補(bǔ)之，肝腎不足，陰不斂陽，法當(dāng)滋陰涵精、益氣養(yǎng)陰；實(shí)者瀉之，火炎于上，擾動心神，法當(dāng)重鎮(zhèn)折降、直折火勢，俾使陰陽相合，氣機(jī)有常。于子時血壓低谷之際，乃陰中之陰、陰陽轉(zhuǎn)化之時，法當(dāng)育陰潛陽，以折陽亢。陰不足者，補(bǔ)之以精，法當(dāng)補(bǔ)益肝腎、填精補(bǔ)陰；陽過亢者，收納虛火，法當(dāng)清瀉相火、瀉火斂陽。然重陰轉(zhuǎn)陽之時，亦需陰中求陽，以助陽長，以調(diào)律平息。故瀉火除煩之中亦需平補(bǔ)陰陽，以期陰陽互根，相資相長。參機(jī)求法，品方遣藥，可予當(dāng)歸、白芍、川續(xù)斷、菟絲子、淮山藥、山萸肉、懷牛膝等平補(bǔ)陰陽、疏理氣血之品，法當(dāng)因人因時而變動化裁，又不忘補(bǔ)益陰血以固本，擇時予疏利靈動之品以斡旋氣機(jī)。概之謂審因復(fù)律，以平為期。取法于前，針對高血壓病，亦可予桑葉、菊花、合歡花、葛根、女貞子、墨旱蓮、菟絲子等輕疏平補(bǔ)陰陽之品，然亦需辨病求異，辨證論治。

2.2 順勢而為，因時而治，陰陽寒熱，方藥制衡 血壓升高在卯辰時段者，多為陽亢偏盛，或?yàn)楦位鹜?，或?yàn)楦侮柼^。緣此時乃自然界陽氣生發(fā)之時，陽氣相激相引、同氣相求。對于此類癥狀，可予天麻鉤藤飲加減治之。其中天麻、鉤藤氣味平和，平息肝風(fēng)；梔子、黃芩清涼寒苦，以瀉亢陽；杜仲、牛膝甘溫平補(bǔ)，以益肝腎；加夏枯草、菊花、桑葉輕清上浮，清肝明日；當(dāng)歸、麥冬、生地黃添補(bǔ)陰血，滋水涵木；葛根、澤瀉一升一降，升清泄?jié)幔坏佚?、蟬蛻通絡(luò)息風(fēng)，利脈散結(jié)。以期順陽亢之勢，散亢陽于清補(bǔ)輕疏之中，此時建議患者晨起服藥，以助折降過亢之陽。

血壓升高在申酉時段者，多以陰虛為主，或?yàn)闅怅巸商?，或?yàn)楦文I陰虛，緣此時為陽入于陰，陰長陽消之時，陰氣相求，陰陽相搏所致。而血壓升高在夜間亥時、子時、丑時者，多見于陰陽兩虛、陰虛火旺者，概此時陰氣濃重，兩陰相遇，然陰虛無以斂陽，陰陽相激，故致血壓升高。對此類患者，又可予生脈散、六味地黃丸、桂枝加龍骨牡蠣湯化裁。其中生黃芪、麥冬、五味子益氣養(yǎng)陰，以和氣血；山萸肉、生地黃、熟地黃滋補(bǔ)肝腎，收納虛火；桂枝、白芍調(diào)和營衛(wèi)，通脈和營；煅龍骨、煅牡蠣咸寒潛陽，重鎮(zhèn)固澀。陰虛者多汗，汗為心之液，常予防風(fēng)、白術(shù)疏風(fēng)健脾，固表止汗；知母、生石膏滋陰清熱，瀉火除煩；陰虛者難寐，肝藏血，血舍魂，常予酸棗仁、當(dāng)歸、刺五加補(bǔ)養(yǎng)肝血，寧心安魂；陰虛者多慮，常予郁金、合歡花、梅花、鉤藤疏利肝膽，解郁蠲忿。張景岳有言：“善補(bǔ)陽者，必于陰中求陽，則陽得陰助而生化無窮；善補(bǔ)陰者，必于陽中求陰，則陰得陽升而泉源不竭。”借此取陰中求陽之法，于女貞子、墨旱蓮等補(bǔ)養(yǎng)陰血藥中伍入菟絲子、沙苑子、川續(xù)斷等辛平溫和之品，以期微微生火，陰陽互長。此類患者應(yīng)治以順承陽消陰長之機(jī)，滋陰柔肝收納浮火于下，清鎮(zhèn)除煩消火亢炎于上。此時建議患者在日落、黃昏、前半夜服藥，以期陰氣相合，以助藥力。

血壓升高在寅時，可見于痰濁壅盛者，概痰濁阻滯經(jīng)脈氣血，陰陽交匯受阻。此類患者多形體偏胖，因過食肥甘，懶惰嗜臥，致痰濕內(nèi)生，壅閉氣機(jī)，故血壓升高，可予半夏白術(shù)天麻湯加減治之。方中法半夏、澤瀉、陳皮散結(jié)泄?jié)?，化痰于無形；蒼術(shù)、白術(shù)、枳實(shí)、厚樸燥濕化痰；川芎、桃仁、紅花活血化瘀，以分消瘀滯；全蝎、地龍、僵蠶搜風(fēng)通絡(luò)。形盛氣虛者，可予參苓白術(shù)散加減治之。方中炙黨參、白扁豆、炒山藥健脾益氣護(hù)氣陰，薏苡仁、白茯苓、蓮子肉淡滲化濕斡氣機(jī)，少佐木香、砂仁、佩蘭芳香化濕以和中。此時治療以化痰滌濁為要，需加強(qiáng)對患者生活方式的干預(yù)，如加強(qiáng)運(yùn)動、積極減重、低鹽低脂飲食等，以期恢復(fù)血壓晝夜節(jié)律。況且此類患者治療用藥多為性溫偏燥之品，藥性屬溫屬動，以期陽氣相求，助藥得力，可囑患者上午服藥。

2.3 形神內(nèi)外，理法同求，調(diào)攝防治，法于陰陽 天地人本自一體，精氣神本自貫通。人之生而形立，人之長而神生。臟腑氣血陰陽化形，心靈情志理念生神。人處于自然社會中，同自然陰陽相吸相引，同時又處于精神、物質(zhì)、人群動態(tài)平衡、流轉(zhuǎn)有序的社會復(fù)雜系統(tǒng)之中[10]。血壓節(jié)律除受自然陰陽之氣調(diào)復(fù)，亦受心智、社會等人的因素影響。針對現(xiàn)今社會所呈現(xiàn)的一種高節(jié)奏、充滿誘惑、人心浮動、欲望物化等陽有余而陰不足、動過甚而靜缺乏的陰陽失衡狀態(tài)，亦需形神兼養(yǎng)，養(yǎng)神守靜[11]。通過坐忘入靜寧神、吐納調(diào)適呼吸、或坐或臥或立全身放松等氣功導(dǎo)引可以養(yǎng)神而調(diào)攝陰陽，有助于血壓的調(diào)控?！端貑枴り庩枒?yīng)象大論》曰：“故善用針者，從陰引陽，從陽引陰；以右治左，以左治右?！贬樉摹⒀ㄎ毁N敷、耳穴壓豆、穴位埋線等中醫(yī)外治療法對高血壓病的防治均有一定效果。子午流注、靈龜八法等中醫(yī)擇時治療方法的應(yīng)用，心理疏導(dǎo)、健康教育等生活指導(dǎo)介入，均可在辨析血壓陰陽消長節(jié)律基礎(chǔ)上施用，以規(guī)律周期、平調(diào)陰陽。

3 驗(yàn)案舉隅

易某，女，62歲。2021年10月20日初診。

主訴：頭暈間作12年，伴胸悶心慌加重7 d?；颊咂剿匮獕簽?30/80 mmHg（1 mmHg≈0.133 kPa），規(guī)律服用非洛地平緩釋片控制血壓，訴頭暈發(fā)作時血壓達(dá)150/90 mmHg。2021年6月5日因“甲狀腺惡性腫瘤”行“甲狀腺全切術(shù)”。住院后查24 h動態(tài)血壓：整體血壓平均值為103/58 mmHg，白天血壓平均值為98/55 mmHg，夜間血壓平均值為120/67 mmHg，晝夜血壓節(jié)律消失，血壓形態(tài)反轉(zhuǎn)型，整體血壓負(fù)荷正常。予奧美沙坦酯氨氯地平降壓、抗血小板聚集、調(diào)脂穩(wěn)斑、補(bǔ)充甲狀腺激素、營養(yǎng)心肌及中藥口服、耳穴壓豆等治療后好轉(zhuǎn)出院。近7 d患者晨起坐立時頭暈明顯，行走欲撲，活動時伴視物旋轉(zhuǎn)，雙上肢麻木，胸悶心慌，測血壓達(dá)187/95 mmHg。急診查頭顱+頸椎CT示：腔隙性腦梗，頸椎間盤突出伴椎管狹窄。予硝酸甘油靜脈泵入降壓后患者訴頭暈心慌未見明顯改善。于2021年10月19日收住入院?？滔拢夯颊呱袂澹袂芳?，頭暈明顯，伴視物旋轉(zhuǎn)，閉目稍緩，胸悶心慌，雙上肢麻木，下肢乏力，口干，納食少，夜寐差，二便尚調(diào)，舌干紅、少苔，脈弦細(xì)滑。西醫(yī)診斷：高血壓亞急癥，甲狀腺惡性腫瘤術(shù)后；中醫(yī)診斷：眩暈（肝腎陰虛證）。治以滋陰活血，潛陽息風(fēng)。予鎮(zhèn)肝熄風(fēng)湯合升降散加減，處方：

太子參15 g，天冬30 g，麥冬30 g，炒白芍15 g，酒當(dāng)歸20 g，炒白術(shù)15 g，川芎15 g，延胡索10 g，生龍骨30 g（先煎），生牡蠣30 g（先煎），川牛膝10 g，熟大黃5 g，僵蠶10 g，姜黃10 g，蟬蛻6 g，川楝子5 g，炒麥芽30 g，佛手15 g。3劑。每日1劑，水煎，分2次服。

2021年10月22日二診：患者血壓較前平穩(wěn)，維持在120/80 mmHg，然訴頭暈未見明顯改善，雖視物旋轉(zhuǎn)感減輕、胸悶心慌不顯，但雙上肢麻木及下肢乏力，口干仍作，納食少，夜寐差，二便尚調(diào)，舌質(zhì)干紅、少苔，脈弦細(xì)。守方微調(diào)，改平肝潛陽為平肝息風(fēng)之法，兼顧脾胃。處方：

太子參15 g，生黃芪30 g，天冬20 g，麥冬20 g，炒白芍15 g，炒白術(shù)20 g，白扁豆30 g，川芎15 g，延胡索10 g，天麻10 g，鉤藤30 g（后下），川牛膝10 g，熟大黃5 g，僵蠶10 g，姜黃10 g，蟬蛻6 g，炒麥芽30 g，佛手15 g。3劑。每日1劑，水煎，分2次服。

2021年10月25日三診：患者訴頭暈明顯改善，血壓正常，然自覺口干、下肢乏力，納食可，夜寐欠安，二便調(diào)，舌紅、中有裂紋、少苔，脈弦細(xì)?？紤]肝風(fēng)已息，下焦肝腎虛涸，清陽難升，治以益氣滋陰、升清固本。處方：

太子參15 g，生黃芪50 g，天冬20 g，酒萸肉15 g，酒當(dāng)歸15 g，炒白術(shù)20 g，生山藥30 g，川芎15 g，延胡索10 g，天麻10 g，鉤藤30 g（后下），川牛膝10 g，升麻3 g，僵蠶10 g，姜黃10 g，蟬蛻6 g，炒麥芽30 g，佛手15 g。3劑。每日1劑，水煎，分2次服。

患者出院后繼服中藥14劑。后長期隨訪，患者口干乏力、頭暈等癥明顯改善，現(xiàn)規(guī)律服藥鞏固治療，定期門診隨診。

按：患者因血壓突高而發(fā)眩暈住院，病急而癥明顯，見視物旋轉(zhuǎn)、上肢麻木、舌紅少苔、脈細(xì)弦滑。患者年過六旬，氣陰過半而虛，加之癌毒術(shù)后戕伐正氣，肝腎陰虛，陰不斂陽，陽亢于上，在上為眩仆肢麻，在下為脈細(xì)乏力，上實(shí)而下虛，發(fā)為急癥。反觀患者動態(tài)血壓，其節(jié)律消失，形態(tài)反轉(zhuǎn)，夜間血壓均值較白天為高，亦考慮其為肝腎陰虛，陰虛不斂陽，陽亢于上而致。急則治其標(biāo)，法當(dāng)重鎮(zhèn)潛陽，先予鎮(zhèn)肝熄風(fēng)湯化裁以滋陰降逆亢陽，又予升降散上下分消亢陽之邪，使邪有出入，加佛手理氣不傷陰，固護(hù)胃氣?；颊叻幒笱獕浩椒€(wěn)，然訴頭暈反復(fù)，考慮肝陽折降而肝風(fēng)未消，去龍骨、牡蠣鎮(zhèn)降之品，改予天麻、鉤藤以平肝息風(fēng)，清疏頭目。服藥后患者訴頭暈較前改善，然下肢乏力明顯，考慮患者風(fēng)自息而肝腎之源本虛始現(xiàn)，榮達(dá)失調(diào)，去延胡索、熟大黃等活血利下消伐之品；麥冬養(yǎng)陰清心，滋陰偏上焦，而患者肝腎陰虛，需滋陰涵精，故去麥冬。改添生黃芪至50 g，加酒萸肉、升麻以填補(bǔ)精血，益氣升清于上。患者住院期間，囑其早晚服藥1次，早期則西藥降壓協(xié)助穩(wěn)定血壓、改善癥狀，后期則滋陰榮補(bǔ)、標(biāo)本兼顧。出院后囑繼續(xù)鞏固治療，隨訪癥息病痊。

4 結(jié)語

高血壓病的治療應(yīng)關(guān)注血壓節(jié)律陰陽消長之變化，并在此基礎(chǔ)上，擇時分期辨治。萬物自然，法當(dāng)天人合一，以求形神一體。血壓的調(diào)控除關(guān)注人之生物屬性外，亦需關(guān)注人之社會特征。故在高血壓病的治療上，可發(fā)揮中醫(yī)藥之優(yōu)勢，在基礎(chǔ)西藥降壓的同時，辨析血壓陰陽轉(zhuǎn)化之趨勢，針對性地?fù)駮r治療，予中藥、針刺等外治療法及必要的心理疏導(dǎo)，做到形神內(nèi)外同治，在降壓同時以期恢復(fù)血壓晝夜節(jié)律。概之血壓隨自然節(jié)律變化，故順應(yīng)日月消長趨勢，用藥與陰陽相合，治法求節(jié)律同步，此可謂法于陰陽，和于術(shù)數(shù)也。