越婢加術(shù)湯治療濕疹應(yīng)用思路

曲圣元 肖戰(zhàn)說 崔炳南

（中國中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院，北京100053）

濕疹是一種具有明顯滲出傾向、伴有明顯瘙癢的炎癥性皮膚病[1]，在我國的患病率約為7.5%[2]。本病常伴有劇烈瘙癢，反復(fù)發(fā)作[3]，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量。濕疹根據(jù)皮損表現(xiàn)可分為急性、亞急性和慢性三個(gè)分期：急性濕疹皮損以丘皰疹為主，滲出明顯；慢性濕疹以皮膚苔蘚樣變?yōu)橹鳎粊喖毙詽裾罱橛诙咧g，皮損表現(xiàn)為紅斑、滲出、丘皰疹，也可見少許鱗屑及浸潤。

越婢加術(shù)湯出自《金匱要略》，主治“里水”，《備急千金要方》運(yùn)用其治療“肉極”。目前本方臨床多用于治療風(fēng)濕免疫、腎病等疾病[4-5]，鮮有提及其對皮膚病的療效。筆者認(rèn)為“肉極”的描述與濕疹的急性、亞急性期滲出表現(xiàn)相似，急性濕疹和亞急性濕疹多以風(fēng)、濕、熱為主要病因，而越婢加術(shù)湯可治療濕熱蘊(yùn)脾、水潴肌表、風(fēng)邪傷衛(wèi)、風(fēng)水相搏之證，臨床用其治療濕疹，往往可以取得較好的療效，現(xiàn)闡述如下。

1 濕疹病因病機(jī)

濕疹可歸屬于中醫(yī)學(xué)“濕瘡”“浸淫瘡”“血風(fēng)瘡”等范疇，其最早的相關(guān)記載出現(xiàn)在《素問·至真要大論》“諸濕腫滿，皆屬于脾”，雖未直接提及濕疹病名，但首次從臟腑的角度闡釋了濕疹的病因?！督饏T要略·瘡癰腸癰浸淫病脈證并治第十八》首次提出了浸淫瘡：“浸淫瘡，從口流向四肢者可治，從四肢流來入口者不可治。”浸淫瘡可對應(yīng)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中的泛發(fā)性濕疹，張仲景也提出黃連粉可用來治療浸淫瘡，但原方已軼。

古代文獻(xiàn)對于濕疹的病因病機(jī)有很多記載，多數(shù)醫(yī)家認(rèn)為風(fēng)、濕、熱是導(dǎo)致本病的重要因素，如《醫(yī)宗金鑒·血風(fēng)瘡》提道：“血風(fēng)瘡……外受風(fēng)邪，襲于皮膚，郁于肺經(jīng)，致遍身生瘡”，《諸病源候論·浸淫瘡候》言：“浸淫瘡，是心家有風(fēng)熱，發(fā)于肌膚”，《外科正宗·血風(fēng)瘡》記載：“血風(fēng)瘡，乃風(fēng)熱、濕熱、血熱三者交感而生。”中醫(yī)皮膚外科專家朱仁康也提出濕疹的病因不外乎風(fēng)、濕、熱三種[6]。風(fēng)邪是本病的重要病因，風(fēng)善行而數(shù)變，風(fēng)盛則癢，故濕疹患者自覺皮疹瘙癢難耐，風(fēng)邪也常與濕、熱等邪氣夾雜致病。濕性黏膩，當(dāng)濕邪浸淫肌膚，郁久化熱，可見皮損糜爛、滲出，出現(xiàn)水皰、丘皰疹。火熱為陽邪，易生風(fēng)動血，熱微則癢，故濕疹的皮疹表現(xiàn)為紅斑、丘疹，局部膚溫升高，伴有不同程度的瘙癢。本病患者多在稟賦不耐的基礎(chǔ)上，又因飲食不節(jié)，或脾失健運(yùn)而致濕熱內(nèi)生，外感風(fēng)濕熱邪，內(nèi)外邪氣相互搏結(jié)，浸淫肌膚，表現(xiàn)為對稱分布的紅斑、丘疹、丘皰疹，伴有瘙癢、灼熱感。

2 越婢加術(shù)湯主治

2.1 濕熱蘊(yùn)脾、水潴肌表 《備急千金要方·脾臟方》云：“治肉極熱，則身體津脫，腠理開，汗大泄，厲風(fēng)氣，下焦腳弱”，“若陽動傷熱，熱則實(shí)，實(shí)則人身上如鼠走，唇口壞，皮膚色變”。此處“肉色變”和“皮膚色變”可以理解為皮膚顏色、質(zhì)地、溫度的變化，或出現(xiàn)了某些皮損表現(xiàn)，或出現(xiàn)瘙癢等皮膚異常感覺。濕疹的皮損表現(xiàn)為在對稱分布的紅斑基礎(chǔ)上的丘疹、丘皰疹、水皰及漿液性滲出，伴有不同程度的瘙癢，符合前文中對于“肉極”的描述。肉極的病機(jī)，孫思邈認(rèn)為：“凡肉極者，主脾也。脾應(yīng)肉，肉多肌合，若脾病則肉色變?！笨梢钥闯?，“肉極”病位在脾，脾胃濕熱蘊(yùn)結(jié)，水液輸布失常，導(dǎo)致邪氣蒸騰于肌膚，故可見皮膚的紅斑、丘疹、水皰和局部滲出。綜上，筆者認(rèn)為越婢加術(shù)湯可以治療因濕熱蘊(yùn)脾、水潴肌表而導(dǎo)致的急性和亞急性濕疹。

2.2 風(fēng)邪傷衛(wèi)、風(fēng)水相搏 《金匱要略·水氣病脈證并治第十四》中用越婢加術(shù)湯治風(fēng)水夾熱之癥，“風(fēng)水，惡風(fēng)，一身悉腫，脈浮不渴，續(xù)自汗出，無大熱，越婢湯主之……風(fēng)水加術(shù)四兩”。風(fēng)水的病機(jī)為風(fēng)邪傷表，而致三焦不利，水濕潴留肌表。風(fēng)邪傷及衛(wèi)表，表虛不固，故見惡風(fēng)。風(fēng)邪侵襲腠理，三焦通調(diào)水道功能失常，致水濕潴留肌表，風(fēng)水相搏、水氣泛濫，故見“一身悉腫”，又因內(nèi)有郁熱相蒸，迫津外泄而見“汗自出”。

越婢湯有發(fā)汗解表、利水清熱的功效，越婢加術(shù)湯在越婢湯的基礎(chǔ)上加術(shù)四兩，更增強(qiáng)其健脾利濕之效?！夺t(yī)宗金鑒·水脹石水風(fēng)水》中亦提及：“風(fēng)水屬陽邪，為熱與凝所形成?！眳侵t認(rèn)為風(fēng)水實(shí)為風(fēng)、濕、熱邪氣蘊(yùn)結(jié)而成。而濕疹與風(fēng)、濕、熱關(guān)系密切，風(fēng)邪傷衛(wèi)、水潴肌表、風(fēng)水相搏、內(nèi)有郁熱也與濕疹的病機(jī)高度吻合，說明越婢加術(shù)湯可以用來治療以風(fēng)、濕、熱為主要病理因素的濕疹。

綜上，風(fēng)濕熱邪氣夾雜，浸淫肌膚，可見皮損糜爛、滲出，出現(xiàn)水皰、丘皰疹，熱微則癢，熱盛生風(fēng)，故局部膚溫升高，并伴有不同程度的瘙癢。越婢加術(shù)湯可治療濕疹急性期及亞急性期，癥見：皮膚出現(xiàn)紅斑、丘疹、水皰中的一項(xiàng)或多項(xiàng)，滲出和瘙癢明顯，可伴有惡風(fēng)，輕度浮腫或疼痛，自汗，大便偏稀，小便不利，舌紅、苔薄黃或黃膩，脈弦。

3 越婢加術(shù)湯藥物解析

越婢湯條文的方后注為：“麻黃六兩，石膏半斤，生姜三兩，大棗十五枚，甘草二兩。上五味，以水六升，先煮麻黃，去上沫，內(nèi)諸藥，煮取三升，分溫三服，惡風(fēng)者，加附子一枚，炮。風(fēng)水加術(shù)四兩?！?/p>

在張仲景著作中，麻黃的最大使用劑量是六兩，分別出現(xiàn)在大青龍湯與越婢湯，兩方共同的特點(diǎn)為均能治療由風(fēng)邪導(dǎo)致的腠理開闔失調(diào)，而方中大劑量麻黃可增強(qiáng)其疏風(fēng)解表之力?！渡褶r(nóng)本草經(jīng)》記載麻黃：“味苦溫……治中風(fēng)，傷寒頭痛，溫瘧，發(fā)表出汗，去邪熱氣，止咳逆上氣?！敝兴幩幚韺W(xué)提示麻黃的揮發(fā)油具有發(fā)汗作用[7]，可用于治療風(fēng)寒外襲導(dǎo)致腠理閉塞的表實(shí)證。在濕疹的治療過程中，麻黃可以通過調(diào)整腠理的開闔，以奏祛風(fēng)解表之功，亦可宣肺衛(wèi)、利水濕。

《神農(nóng)本草經(jīng)》記載石膏：“味辛微寒，生山谷。治中風(fēng)寒熱，心下逆氣，驚喘，口干舌焦不能息，腹中堅(jiān)痛。”石膏功善清熱，入中焦可治療“肉極”之熱。錢乙在瀉黃散中運(yùn)用石膏清瀉脾胃積熱，這與濕疹中脾熱是相通的。有研究證實(shí)麻黃與石膏配伍有解熱作用[8]，此二藥正是越婢加術(shù)湯方中君藥，表明“祛風(fēng)邪”和“解熱邪”為本藥對的主要作用，十分契合濕疹的風(fēng)、熱兩個(gè)因素。二藥配伍使用時(shí)，既能遏制麻黃發(fā)汗過多，也可制約石膏清熱傷陽。生姜、大棗、甘草配伍使用在傷寒論中多次出現(xiàn)，如桂枝湯、小柴胡湯、瀉心湯及其類方，是張仲景常用來固護(hù)脾胃的組合，能夠調(diào)補(bǔ)中焦，使脾胃健運(yùn)，營衛(wèi)之氣充足，津液輸布如常。

越婢湯與越婢加術(shù)湯僅有“術(shù)”一藥之差，功效卻有所不同，說明術(shù)是本方中較為重要的一味藥物?！秱摗泛汀督饏T要略》的原書已經(jīng)亡佚，在南北朝之前蒼術(shù)與白術(shù)入藥并未做明確區(qū)分[9]。《神農(nóng)本草經(jīng)》中明確記載術(shù)味苦性溫，可治療“風(fēng)、寒、濕”所致的痹病、痙攣、黃疸等疾病，并且具有除熱、止汗、消食的功效，這些記載與現(xiàn)代蒼術(shù)的功效更為相似；而肌肉無力，久服輕身等記載與現(xiàn)代白術(shù)的功效更為符合。所以臨床應(yīng)用時(shí)，應(yīng)該根據(jù)癥狀進(jìn)行選用。術(shù)可健脾燥濕，在濕疹的治療中具有非常重要的地位?！度驑O一病證方論》中也有關(guān)于麻黃白術(shù)湯的記載：“治寒濕，身體煩疼，無汗惡寒，發(fā)熱者。”可以看出，麻黃與術(shù)配伍：麻黃得術(shù)，雖發(fā)汗可不至于過汗；術(shù)得麻黃，可并行表里之濕。

4 臨床應(yīng)用

4.1 用法用量 筆者臨床使用本方藥物用量多為：生麻黃9～15 g，生石膏15～30 g，生姜6～9 g，大棗6～9 g，生甘草6～9 g，蒼術(shù)或白術(shù)10～20 g。原方中麻黃與石膏為六兩與半斤，二藥用量應(yīng)該偏大，大劑量麻黃雖有增加汗出的風(fēng)險(xiǎn)，但是與石膏、術(shù)配伍，均能防止麻黃發(fā)汗過度。若患者乏力、便溏明顯，則考慮使用白術(shù)；若患者皮損滲出明顯，兼有表證，則考慮使用蒼術(shù)。

4.2 藥味加減 臨證應(yīng)用時(shí)，應(yīng)根據(jù)患者的皮損情況及全身癥狀進(jìn)行藥物加減。若皮疹潮紅、膚溫偏高者，可選用生地黃、牡丹皮、赤芍等藥物清熱涼血；滲出明顯、伴有全身腫脹者，可加用茯苓皮、澤瀉、木通、車前子、滑石等藥物利濕；皮膚感染者，可加用蒲公英、金銀花、連翹等藥物清熱解毒；瘙癢明顯者，常加用白鮮皮、苦參等藥物止癢；伴有納呆、面色萎黃、便溏者，可加用山藥、陳皮等藥物健脾。

5 驗(yàn)案舉隅

朱某，男，64歲。2019年8月26日初診。

主訴：雙手皮疹伴劇烈瘙癢反復(fù)4年余?；颊?年前無明顯誘因出現(xiàn)雙手紅斑、水皰、脫屑，瘙癢劇烈，曾口服、外用多種藥物，療效不穩(wěn)定，終不能愈，遂就診于我院?？淘\：雙手掌心及指間紅斑，粟粒樣水皰，有滲出、脫屑，瘙癢劇烈，局部怕熱，搔抓后瘙癢加重。納眠可，大小便正常，舌質(zhì)紅、苔白，脈弦。西醫(yī)診斷：濕疹；中醫(yī)診斷：濕瘡病，辨證為風(fēng)邪襲表、濕熱蘊(yùn)脾。治宜：祛風(fēng)清熱，健脾燥濕。予越婢加術(shù)湯加減，處方：

生麻黃12 g，生石膏30 g，生甘草6 g，生姜10 g，炒白術(shù)20 g。7劑。每日1劑，早晚飯后半小時(shí)溫服。囑患者忌食辛辣、海鮮、油炸食品，飲食宜清淡，減少接觸洗滌物品。

2019年9月2日二診：患者紅斑、水皰較前減少，瘙癢減輕。原法既效，守方繼服14劑。

藥后患者皮損大部分消退，隨訪2周未復(fù)發(fā)。

按語：本案患者平素喜食辛辣、海鮮之品，內(nèi)蘊(yùn)濕熱，加之外感邪氣后發(fā)病，可見手部濕疹，雙手紅斑、水皰，伴有劇烈瘙癢；濕性黏滯，故纏綿不愈；脾胃積熱發(fā)于肌表則可見局部怕熱，搔抓后瘙癢加重。結(jié)合舌質(zhì)紅、苔白，脈弦，符合風(fēng)、濕、熱夾雜的征象，中醫(yī)辨證為風(fēng)邪襲表、濕熱蘊(yùn)脾。以祛風(fēng)清熱、健脾燥濕為主要治法，故選越婢加術(shù)湯。以麻黃祛表風(fēng)，石膏瀉積熱，白術(shù)燥脾濕，1周便取得了較好的治療效果，3周皮損基本消退，病情未再反復(fù)。原方中大棗滋膩，考慮有礙脾胃運(yùn)化，故去之。