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    當(dāng)代名老中醫(yī)治療白塞病經(jīng)驗(yàn)概述

    2022-11-26 12:15:24黃淑霞殷海波
    江蘇中醫(yī)藥 2022年2期

    黃淑霞 殷海波

    (1.中國中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院,北京100053;2.北京中醫(yī)藥大學(xué),北京100029)

    白塞病是一種血管炎,可累及皮膚黏膜、關(guān)節(jié)、眼睛、動(dòng)靜脈、神經(jīng)、胃腸道等全身多個(gè)器官和系統(tǒng)[1]。復(fù)發(fā)性口腔潰瘍、生殖器潰瘍、眼部病變?yōu)榘兹〉湫汀叭?lián)征”[2]。中醫(yī)對(duì)白塞病的認(rèn)識(shí)起源于《金匱要略·百合狐惑陰陽毒病脈證治第三》:“狐惑之為病,狀如傷寒,默默欲眠,目不得閉,臥起不安,蝕于喉為惑,蝕于陰為狐,不欲飲食,惡聞食臭,其面目乍赤、乍黑、乍白。”現(xiàn)多將白塞病歸屬于中醫(yī)學(xué)“狐惑病”范疇,臨床診療中可根據(jù)其主要癥狀表現(xiàn)將其歸為“口瘡”“陰瘡”等。后世醫(yī)家在汲取古代醫(yī)家相關(guān)理論與經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上,于現(xiàn)代臨床診治中不斷進(jìn)行理論與實(shí)踐的總結(jié),為白塞病的辨治提供了新的思路和方法?,F(xiàn)將部分名老中醫(yī)治療白塞病的臨證經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行梳理和歸納如下,以饋同道。

    1 臟腑相因,經(jīng)絡(luò)為患

    《諸病源候論·傷寒病諸候下》謂“夫狐惑二病者……此皆由濕毒氣所為也”,《金匱要略心典》云“亦是濕熱蘊(yùn)毒之病”,皆指出了狐惑病乃濕熱毒之氣所致。現(xiàn)代中醫(yī)學(xué)家認(rèn)為白塞病的病位與肝脾心腎相關(guān),尤以肝脾為中心。濕熱毒瘀是重要致病因素,濕為之要。路志正認(rèn)為濕邪為本病的關(guān)鍵病理因素,五臟相因,肝脾為要[3-4]。周仲瑛認(rèn)為濕邪轉(zhuǎn)化是白塞病癥狀復(fù)雜的緣由,在《格致余論》“血受濕熱,久必凝濁”的理論啟發(fā)下,通過臨床實(shí)踐,指出瘀熱致病不容小覷,諸多因素又可耗傷氣陰,總之濕熱內(nèi)蘊(yùn)、肝腎陰虛、絡(luò)熱血瘀是白塞病的主要病機(jī)[5]。田玉美認(rèn)為此病以肝脾腎功能失調(diào)為本,濕熱蘊(yùn)毒為標(biāo)[6]。范永升指出本病不離肝脾,濕性黏膩,日久變生濕熱、痰血、瘀熱等,病及諸臟[7]。沈丕安特別注重奇經(jīng)八脈的作用,尤其沖任二脈。《針灸大成》言任脈“起中極之下,以上毛際,循腹里上關(guān)元,至喉嚨”,沖脈“起于胞中……會(huì)于咽喉,別而絡(luò)唇口”,口腔與陰部乃白塞病潰瘍高發(fā)區(qū),從經(jīng)絡(luò)言之皆為沖任二脈所過之處[8]。周彩云認(rèn)為絡(luò)脈的功能特性、分布與微循環(huán)相似,結(jié)合前人的觀點(diǎn),認(rèn)為本病關(guān)鍵病機(jī)為濕熱毒邪損傷絡(luò)脈,陽絡(luò)傷則黏膜潰瘍,陰絡(luò)傷則累及心、腦、腎等臟器,毒邪浸淫肌膚則發(fā)為結(jié)節(jié)性紅斑,流注四肢則出現(xiàn)關(guān)節(jié)疼痛[9]。

    2 證機(jī)相因,靈活辨證

    白塞病病機(jī)復(fù)雜,癥狀因人而異,通過中醫(yī)整體觀與辨證論治,各醫(yī)家在臨床診療中逐漸形成了自己的辨證體會(huì)。路志正抓住“濕”這一線索,將白塞病分為濕熱蘊(yùn)結(jié)、上蝕下注,濕毒瘀阻、上下相蝕,氣陰兩虛、濕熱內(nèi)蘊(yùn)3個(gè)證型[3]。張志真認(rèn)為濕熱毒蘊(yùn)結(jié)為本病根本病機(jī),以此將白塞病分為3期:急性期以熱毒蘊(yùn)結(jié)為主;慢性反復(fù)期表現(xiàn)為陰虛濕熱或脾虛濕盛;恢復(fù)鞏固期為脾腎兩虛,氣血陰陽各有不同程度的損傷?;谘苎诪榘兹〉牟±砘A(chǔ),張志真特別指出血脈瘀阻與各期證型并存[10-11]。周翠英根據(jù)濕熱毒盛、絡(luò)脈瘀滯的病因病機(jī),認(rèn)為白塞病急性發(fā)作期可見熱毒熾盛、血脈失和證或濕熱蘊(yùn)結(jié)、血脈阻滯證;慢性緩解期可見陰虛內(nèi)熱、邪阻血絡(luò),脾虛濕滯,脾腎陽虛、余邪未盡3個(gè)證型[12]。王素芝基于臨床經(jīng)驗(yàn)認(rèn)為白塞病急性發(fā)作期以熱毒之邪熏蒸為主,慢性遷延期多見脾腎陽虛、肝腎陰虛證,兼濕熱之邪留戀[13]。韓世榮根據(jù)白塞病病因病機(jī),認(rèn)為初期以濕熱毒邪內(nèi)蘊(yùn)肝、脾,外侵皮膚為主;后期多因肝腎陰虧或脾腎陽虛,濕邪留戀[14]。徐蕾認(rèn)為白塞病以分期論治為宜,初期、活動(dòng)期主要以濕熱毒邪為主要矛盾,隨著病情遷延,久必致瘀,疾病后期及病情平穩(wěn)期,以肝腎陰虛、陰虛火旺為主[15]。

    3 各家論治,皆有所長

    3.1 經(jīng)方化裁,隨癥加減 張仲景在《金匱要略》中記載了甘草瀉心湯治療狐惑病。方中甘草四兩為君,生用清熱解毒,伍以人參、大棗和中益氣,健脾化濕;黃芩、黃連味苦性寒,清熱燥濕解毒;干姜、半夏辛溫,燥濕化痰,辛開苦降,降逆和胃。全方切中狐惑病濕熱蘊(yùn)毒之病機(jī)。后世許多醫(yī)家在此方藥物或理論基礎(chǔ)上進(jìn)行發(fā)揮,用于治療白塞病尤其是濕熱蘊(yùn)結(jié)型效果顯著。對(duì)于合用西藥的白塞病患者,甘草瀉心湯能夠降低疾病復(fù)發(fā)率,并起到增效減毒的作用[16]。甘草作為君藥,生、炙有別,正如《本經(jīng)疏證》曰:“甘草之用生、用炙,確有不同,大率除邪氣、治金創(chuàng)、解毒,皆宜生用。緩中補(bǔ)虛、止渴,宜炙用?!爆F(xiàn)代藥理研究表明,甘草具有抗炎、促進(jìn)黏膜修復(fù)、增強(qiáng)免疫的作用[17],是治療白塞病的常用藥。路志正著重于調(diào)中焦、健脾胃,仿甘草瀉心湯之義化裁治療白塞病,其中生、炙甘草等量重用,常各予12~15 g,全方補(bǔ)氣調(diào)氣和中,使?jié)耢顭崆宥窘?。濕熱蘊(yùn)結(jié)、上蝕下注證患者潰瘍輕淺、范圍局限,治以辛開苦降、寒溫并用、瀉脾和胃,藥用甘草、姜半夏、黃芩、黃連、干姜、茵陳、炒梔子、太子參、炒薏苡仁等;濕毒瘀阻、上下相蝕證患者潰瘍較深、范圍廣、疼痛劇烈,治以化濁祛濕、解毒清熱,藥用甘草、黃連、半夏、土茯苓、白花蛇舌草、敗醬草、半枝蓮等;氣陰兩虛、濕熱內(nèi)蘊(yùn)證患者潰瘍此起彼伏,治以益氣陰、清濕熱、理肝脾,藥用太子參、生黃芪、麥冬、石斛、炙甘草、半夏、茵陳、炒薏苡仁、枳殼、鹽知柏等[3,18]。范永升在甘草瀉心湯基礎(chǔ)上加苦參、蚤休、皂角刺、佛手、蒲公英、青蒿、積雪草等治療白塞病,有助清熱燥濕、解毒消腫散結(jié),從現(xiàn)代藥理論之,具有抗炎抑菌、促進(jìn)特異性細(xì)胞免疫等功能。同時(shí),針對(duì)常見兼夾證進(jìn)行加減:目睛紅赤干澀者,酌加谷精草、木賊草疏風(fēng)散熱明目;關(guān)節(jié)痛者,根據(jù)寒熱偏重選加威靈仙、豨薟草、姜黃、桂枝等,根據(jù)疼痛部位加入引經(jīng)藥,上肢痛加桑枝、桂枝等,下肢痛加獨(dú)活等;腎虛則加杜仲、續(xù)斷等;久病傷及氣陰,或久病致瘀者,選加益氣養(yǎng)陰活血藥,如黃精、當(dāng)歸、雞血藤、赤芍、牡丹皮之類。另外,在治療過程中應(yīng)注重養(yǎng)護(hù)脾胃,可選佛手片、淮小麥、生麥芽理氣和胃,還可減輕西藥帶來的胃腸道反應(yīng)。范永升認(rèn)為白塞病患者失眠癥常責(zé)之于陰虛火旺,可伍以北秫米、淮小麥、首烏藤和胃養(yǎng)心安神[7]。張鳴鶴根據(jù)白塞病“濕熱毒瘀虛”的病因,以甘草瀉心湯為基礎(chǔ)方加以清熱解毒、通腑泄?jié)?、活血祛濕、溫胃和中之藥,并重視甘草的臨床運(yùn)用。甘草生用偏涼長于清熱解毒,炙用偏溫和胃健脾,用于調(diào)和諸藥炙甘草5 g即可,用治白塞病則用量宜大,方可奏效,常生、炙同用各15 g,祛濕熱火毒之標(biāo),補(bǔ)其脾胃之虛,則脾胃健、濕毒化。另外,為盡快使熱毒祛之,生甘草常配伍大黃、黃芩、黃連、黃柏苦寒直折,瀉熱通腑,使邪有出路,合用炙甘草可避免苦寒傷胃之弊,然其性滋膩恐令人中滿,不宜多用,尤其濕熱內(nèi)盛諸證。張鳴鶴認(rèn)為可易炙甘草以制吳茱萸、高良姜、蓽澄茄、當(dāng)歸等藥,既溫胃散寒又行氣活血[19-20]。周翠英基于白塞病主要侵襲血管的特點(diǎn),認(rèn)為本病與中醫(yī)之絡(luò)脈相關(guān),如《素問·調(diào)經(jīng)論》所言“病在血,調(diào)之絡(luò)”,而甘草瀉心湯治療狐惑病不僅是方證對(duì)應(yīng),更體現(xiàn)了方病對(duì)應(yīng)。結(jié)合臨床辨病與辨證,周翠英基于甘草瀉心湯自擬“白塞方”:白花蛇舌草24 g、金銀花24 g、生甘草9 g、炙甘草9 g、黃連9 g、干姜6 g、柴胡18 g、劉寄奴15 g、王不留行15 g、當(dāng)歸12 g、川芎12 g、赤芍18 g、白芍18 g、白及12 g。全方以清熱解毒、活血通絡(luò)為主線,兼顧調(diào)氣護(hù)脾、生肌斂瘡。如患者出現(xiàn)神經(jīng)、血管、胃腸受累等復(fù)雜情況,予“白塞方”臨證加減:胃腸道受累乃毒傷血絡(luò)或久病氣虛所致,酌加黃芪、生地黃、槐花、蒲黃等;神經(jīng)受累多因“虛”或“瘀”,瘀血頭痛,合用通竅活血湯加減;氣血兩虛之眩暈合用四君子湯、四物湯加減;血管受累多因“濕熱毒瘀”,需對(duì)癥用藥。同時(shí)必要時(shí)應(yīng)合用西藥,全面改善患者病情[12]。

    3.2 遣方用藥,隨證治之 韓世榮認(rèn)為本病初期濕熱毒邪內(nèi)蘊(yùn),予甘草瀉心湯合龍膽瀉肝湯化裁,藥物組成:龍膽草6 g,黃芩10 g,梔子10 g,苦參10 g,黃連10 g,蒲公英10 g,柴胡10 g,車前子10 g,澤瀉10 g,連翹10 g,生地黃10 g,土茯苓10 g,甘草6 g。后期正虛邪戀,陰陽氣血損傷,宜扶正祛邪,標(biāo)本兼治。若肝腎陰虧,方用杞菊地黃湯加黃連6 g、苦參15 g、蒲公英15 g、土茯苓20 g以祛邪扶正;陰損及陽,脾腎陽虛,方用腎氣丸加苦參15 g、蛇床子15 g、土茯苓20 g、白花蛇舌草15 g、桂枝10 g以溫補(bǔ)為主輔以清熱解毒;若久病血瘀,加丹參20 g、牛膝15 g等行散瘀血[14]。周彩云從絡(luò)脈論治本病,結(jié)合四妙勇安湯能夠降低血液中炎癥因子含量、保護(hù)血管內(nèi)皮的藥理作用特點(diǎn)[21],將其加味作為治療白塞病主方,全方由金銀花、玄參、當(dāng)歸、生甘草、赤小豆、生地黃、赤芍、牡丹皮、浙貝母、海螵蛸、白及組成,共奏清熱解毒、涼血散瘀、生肌斂瘡之效[9]。趙炳南從陰陽論治白塞病,創(chuàng)立“四藤方”,即天仙藤、雞血藤、首烏藤、鉤藤,通過調(diào)和氣血陰陽以糾正盛衰偏頗。但因天仙藤含馬兜鈴酸易致腎損害,目前較少使用該藥[22-23]。田玉美從肝脾腎調(diào)治,邪在上清熱解毒為主,邪在下化濕滲濁為要。濕熱壅盛、上蝕下注證,治以疏肝理脾、除濕清熱,常用龍膽草、炒梔子、黃芩、車前子、木通等;中焦土虛、陰火上沖證,治以扶土健脾、引火歸元,常用黨參、白術(shù)、炒扁豆、陳皮、升麻、懷山藥、薏苡仁、炙黃芪、炙甘草、肉桂;肝腎陰虛、內(nèi)挾濕邪證,治以滋養(yǎng)肝腎、清熱解毒除濕,常用六味地黃丸加減,其中“三補(bǔ)”重于“三瀉”[6]。

    3.3 兼以外治,交互為用 “蝕于下部則咽干,苦參湯洗之”,“蝕于肛者,雄黃熏之”,皆為《金匱要略》中狐惑病外治的記載。針對(duì)白塞病反復(fù)口腔或陰部潰瘍,發(fā)作期益加嚴(yán)重的情況,路志正臨床常配合外治法,以增進(jìn)療效,常用參礬湯(苦參、白礬、馬鞭草、黃柏、當(dāng)歸、制乳沒、甘草)煎湯熏洗或坐??;或淡鹽水清洗潰瘍面后,涂敷冰硼散合錫類散[3,18]。周翠英治療陰部潰瘍常用苦參黃柏等量煎水熏洗陰部;口腔潰瘍以荊芥、金銀花、甘草、黃連、薄荷等煎湯漱口;目赤以菊花12 g、蒲公英20 g、蟬蛻9 g煎湯局部熏蒸[24]。趙炳南治療外陰潰爛,常用蛇床子洗方(蛇床子、當(dāng)歸尾、威靈仙、土大黃、苦參、老蔥頭、縮砂殼)或1%黃連素溶液外洗,再敷以陰蝕黃連膏(主要成分為乳香粉、青黛面、黃連膏);治療口腔潰瘍選用西瓜霜、養(yǎng)陰生肌散、錫類散、珠黃散中任一種,吹于患處,或用冰片二分、人工牛黃粉二分、珍珠一分共研極細(xì)末外敷,以促進(jìn)創(chuàng)面愈合[22]。

    3.4 衷中參西,辨病用藥 朱良春早在1962年就提出辨證與辨病相結(jié)合的主張[25],隨著現(xiàn)代藥理的研究以及對(duì)疾病認(rèn)識(shí)的不斷深入,諸醫(yī)家在中醫(yī)理論指導(dǎo)下辨證論治、遣方用藥,顯著提高了臨床療效。白塞病的西藥治療主要包括免疫抑制劑與激素治療,長期應(yīng)用常引起不良反應(yīng)。外源性糖皮質(zhì)激素從中醫(yī)角度來說屬于純陽燥熱之品,壯火食氣,多用必傷陰氣[26]。藥理研究表明,雷公藤、甘草均有良好的抗炎作用及激素替代作用,雷公藤還能夠調(diào)節(jié)免疫、抑制免疫[27-28]。周仲瑛針對(duì)白塞病等多種風(fēng)濕免疫性疾病擅用雷公藤,尤其對(duì)使用激素的病人,具有增效減毒作用[5]。白塞病為血管炎,張鳴鶴認(rèn)為“炎生熱毒”,“熱毒”為本病的主要病機(jī),常用清熱解毒藥諸如黃芩、黃連、黃柏、連翹、白花蛇舌草、貫眾、板藍(lán)根、半枝蓮、夏枯草、青黛、土茯苓之類。同時(shí),治療上辨病用藥使用雷公藤,同時(shí)重用生甘草、炙甘草以減雷公藤之毒避免臟器損傷,也利于控制病情,幫助遞減激素[19]。沈丕安認(rèn)為濕熱瘀毒是免疫異常的病理產(chǎn)物,通過清熱解毒、補(bǔ)腎活血通絡(luò)法糾正免疫紊亂,并重視調(diào)理沖任二脈及結(jié)合現(xiàn)代藥理,使用生地黃、黃芩、牡丹皮、郁金補(bǔ)任調(diào)沖、活血理氣,在抗血管炎方面療效顯著[8]。

    3.5 調(diào)食暢志,顧護(hù)正氣 白塞病起病隱秘,病程漫長,除了藥物治療,飲食、情志等生活因素在治療過程中起到重要的作用。張志真在臨床中觀察到感冒、飲食不節(jié)、情志不調(diào)、睡眠障礙、過勞以及女性經(jīng)期多為疾病誘發(fā)因素[10]。諸多醫(yī)家在叮囑病人調(diào)節(jié)飲食、暢達(dá)情志、起居有常的同時(shí),秉著“先安未受邪之地”,既病防變的思想,在治療中時(shí)時(shí)顧護(hù)正氣。張志真于治療白塞病基本處方中加入金銀花、連翹等以清熱利咽,防邪從喉入[10]。周翠英在患者已有正虛之象時(shí)減輕苦寒傷氣之藥,佐扶助氣血陰陽之品[12]。另外,各位醫(yī)家均強(qiáng)調(diào)于患者癥狀改善、指標(biāo)正常之后,應(yīng)堅(jiān)持服藥一段時(shí)間以鞏固療效。

    4 結(jié)語

    白塞病作為系統(tǒng)性疾病,臨床表現(xiàn)多種多樣,診斷標(biāo)準(zhǔn)不一,易誤診漏診,耽誤治療。中醫(yī)通過整體論治與辨證論治,在白塞病確診前期介入治療,可顯著改善患者癥狀,甚至延緩疾病的進(jìn)展,是中醫(yī)治未病思想的延伸。仲景所載“狐惑病”與白塞病相似而不等同,各位名老中醫(yī)通過長期的臨床經(jīng)驗(yàn)積累繼承與發(fā)展了“狐惑病”的辨治思路,主要的辨治特點(diǎn)包括辨析病因病機(jī)、分清標(biāo)本虛實(shí)、邪正兼顧、辨證與辨病結(jié)合、運(yùn)用現(xiàn)代藥理針對(duì)用藥,同時(shí)注重生活飲食情志調(diào)攝、長期調(diào)理等,為現(xiàn)代中醫(yī)治療白塞病提供了重要的思路和方法。

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