霍介格運(yùn)用和法治療惡性腫瘤術(shù)后失眠驗(yàn)案4則

卞麗紅 李文宇

（南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，江蘇南京210028）

指導(dǎo)：霍介格

失眠是臨床常見的癥狀，尤其是惡性腫瘤術(shù)后患者，多伴有不同程度的睡眠障礙[1]，不僅影響其生活質(zhì)量[2]，還可導(dǎo)致免疫力下降及引起焦慮、抑郁等不良情緒，與原發(fā)病相互交織，形成惡性循環(huán)，影響疾病預(yù)后?；艚楦窠淌跒榻K省名中醫(yī)，從醫(yī)30余載，擅治各種腫瘤及其并發(fā)癥，對惡性腫瘤術(shù)后失眠的診治有著獨(dú)到的見解，臨證中常運(yùn)用和法，療效頗佳，現(xiàn)擇其驗(yàn)案4則介紹如下。

1 調(diào)和營衛(wèi)法治療肺腺癌術(shù)后失眠

張某，女，52歲。2020年11月2日初診。

主訴：肺腺癌術(shù)后2月余，失眠1月余。患者于2020年8月27日行胸腔鏡下左上肺尖后段切除術(shù)，病理示：左上肺微小浸潤性腺癌。術(shù)后未行放化療，求中醫(yī)治療遂至我院?？淘\：失眠，入睡困難，凌晨方能入睡，睡眠時(shí)長2～3 h，自汗，怕風(fēng)，醒后疲勞、乏力，鼻塞，口干，舌淡、苔薄白，脈弦細(xì)。西醫(yī)診斷：肺腺癌術(shù)后，失眠。中醫(yī)診斷：不寐；病機(jī)：營衛(wèi)不和，心神失養(yǎng)。西醫(yī)予艾司唑侖片治療。中醫(yī)治法：和營通衛(wèi)，養(yǎng)心安神。方選桂枝甘草龍骨牡蠣湯合玉屏風(fēng)散加減。處方：

桂枝6 g，白芍10 g，煅龍骨30 g（先煎），煅牡蠣30 g（先煎），黃芪15 g，白術(shù)15 g，防風(fēng)6 g，合歡皮15 g，首烏藤15 g，茯神15 g，石菖蒲6 g，遠(yuǎn)志6 g，南沙參10 g，北沙參10 g，辛夷6 g（后下），薄荷6 g（后下）。14劑。每日1劑，水煎，分早晚溫服。

2020年11月17日二診：患者睡眠可，停服艾司唑侖片。鼻塞、口干等癥消失，偶有心悸。予初診方去南北沙參、辛夷、薄荷，加浮小麥20 g、大棗10 g、甘草3 g，14劑。

1個(gè)月后隨訪，患者睡眠佳。

按：《諸病源候論》曰：“大病之后，臟腑尚虛，營衛(wèi)不和，故生于冷熱。陰氣虛，衛(wèi)氣獨(dú)行于陽，不入于陰，故不得眠?！北景富颊叻谓M織部分切除術(shù)后，正氣耗損，衛(wèi)表失固，不耐風(fēng)邪，故怕風(fēng)；營不內(nèi)守，營陰外泄則自汗；營衛(wèi)失其調(diào)和，陽不入陰而致失眠。故治以調(diào)和營衛(wèi)、交通陰陽?；艚淌谶x用桂枝加龍骨牡蠣湯加減。方中桂枝溫經(jīng)解肌，白芍和營斂陰，一則長于治營，一則長于調(diào)衛(wèi)，營衛(wèi)相隨，則夜臥之際衛(wèi)氣能順利潛入營分而安眠。輔以合歡皮、首烏藤、石菖蒲、遠(yuǎn)志、茯神等安神之品，增強(qiáng)養(yǎng)心安神之效?；艚淌谶€指出臨床治療惡性腫瘤術(shù)后失眠單用滋養(yǎng)安神有時(shí)難以奏效，故龍骨、牡蠣等金石貝類重鎮(zhèn)之品的運(yùn)用也是必不可少的，取其“驚者平之”之意，使滋養(yǎng)與重鎮(zhèn)安神并行。本案患者有自汗癥狀，乃營不內(nèi)守，營陰外泄，加用玉屏風(fēng)散固表止汗。二診時(shí)患者失眠癥狀明顯改善，口干、鼻塞等癥消失，故去南北沙參、辛夷、薄荷，偶有心悸則合甘麥大棗湯以增養(yǎng)心安神之力。

2 和解少陽法治療乳腺癌術(shù)后失眠

韓某，女，56歲。2020年5月24日初診。

主訴：左乳癌術(shù)后9月余，夜眠欠佳半年。患者于2019年8月行左側(cè)乳腺癌全切術(shù)，術(shù)后行EC-T（表阿霉素、環(huán)磷酰胺聯(lián)合紫杉醇類藥物）方案化療6周期，放療25次，后口服枸櫞酸他莫昔芬片（揚(yáng)子江藥業(yè)集團(tuán)有限公司，批號：14073011，規(guī)格：10 mg/片）10 mg/次、1次/d，治療至今。刻診：寐差，入睡困難，寐后易醒，睡眠時(shí)長3～4 h，平素性情急躁，心煩焦慮，口干、口苦明顯，時(shí)有咳嗽，黃黏痰，舌紅、苔黃膩，脈弦。西醫(yī)診斷：乳腺癌術(shù)后，失眠。中醫(yī)診斷：不寐；病機(jī)：少陽樞機(jī)不利，痰熱內(nèi)擾心神。治以和解少陽，散郁開結(jié)，兼以清熱化痰安神。方選小柴胡湯加減。處方：

柴胡6 g，黃芩10 g，枳殼6 g，炒白芍10 g，天花粉15 g，法半夏10 g，太子參15 g，茯神15 g，烏梅10 g，香附6 g，磁石15 g（先煎），生龍骨30 g（先煎），生牡蠣30 g（先煎），酸棗仁20 g。14劑。每日1劑，水煎，分早晚溫服。

2020年6月9日二診：患者睡眠較前改善，睡眠時(shí)長5 h左右，偶有咳嗽，見少量黃黏痰，仍有口干、口苦，舌紅、苔薄黃，脈弦。予初診方去烏梅，加黃連3 g、生地黃15 g、竹葉6 g，14劑。

2020年6月25日三診：患者睡眠明顯改善，偶有咳嗽，痰量不多，納可，二便調(diào)，舌質(zhì)偏紅、苔薄黃，脈弦。守二診方續(xù)服14劑。

2個(gè)月后隨訪，癥狀完全消失，夜間能安靜入睡。

按：肝主魂，魂由肝血化生涵養(yǎng)，若肝失疏泄，氣血轉(zhuǎn)樞不利，魂不安藏而致不寐[3]。本案患者為乳腺癌全切術(shù)后，且平素性情急躁易怒，肝氣不舒則肝血耗傷，木中之血不能上潤于心而發(fā)失眠。首診時(shí)患者心煩明顯，伴口干、口苦，結(jié)合舌脈，霍教授辨為少陽內(nèi)郁日久，痰火擾動(dòng)，治以和解少陽、散郁開結(jié)，兼以清熱化痰安神，予小柴胡湯加減。方中柴胡宣散少陽在表之邪，黃芩清解少陽在里之邪，二者配伍，外透內(nèi)清，正如戴天章《廣瘟疫論》所云：“表里雙解之謂和。”輔以枳殼、香附理氣化郁，法半夏、天花粉滌痰散結(jié)，烏梅斂肺止咳，太子參助運(yùn)少陽樞機(jī)?；艚淌谥赋鲇艋鹑站每謧?，故只用清泄之藥效果不佳，肝體陰而用陽，疏肝解其氣郁的同時(shí)要兼顧養(yǎng)其肝陰，故加入炒白芍養(yǎng)肝柔肝。本案失眠雖因肝郁為主，但霍教授也不忘加入安神之品，如茯神、磁石、酸棗仁、生龍牡等。諸藥合用，可暢達(dá)少陽之樞機(jī)，春氣升則五臟安，五臟安而藏神，失眠自愈。二診時(shí)患者失眠已有改善，咳黃黏痰，口干口苦仍存，但舌苔漸化，表明初診方奏效，故于初診方基礎(chǔ)上加黃連、竹葉清心利濕，生地黃固護(hù)陰液，同時(shí)配合心理輔導(dǎo)，減輕患者心理郁結(jié)，獲效良好。三診時(shí)患者證情穩(wěn)定，脈象弦，續(xù)服二診方，鞏固清熱化痰、益氣養(yǎng)陰之效。

3 健脾和胃法治療卵巢癌術(shù)后失眠

李某，女，55歲。2020年6月4日初診。

主訴：卵巢癌術(shù)后8個(gè)月，夜寐欠佳5月余?；颊哂?019年10月因左側(cè)卵巢內(nèi)膜樣癌行全子宮+雙側(cè)輸卵管切除術(shù)，術(shù)后行“紫杉醇+卡鉑”化療6個(gè)周期?？淘\：夜寐差，易醒，醒后不易復(fù)睡，睡眠時(shí)長2～3 h，神疲乏力，胃脘部脹悶不適，大便日行3～4次，質(zhì)地偏稀，舌黯、苔薄白，舌下絡(luò)脈增粗，脈細(xì)弦。西醫(yī)診斷：卵巢癌術(shù)后，失眠。中醫(yī)診斷：不寐；病機(jī)：脾胃不和，濕阻毒瘀。治以健脾和胃，化濕解毒。予方選參苓白術(shù)散加減。處方：

黃芪15 g，黨參10 g，茯苓15 g，茯神15 g，炒白術(shù)10 g，炒薏苡仁20 g，白扁豆15 g，炒山藥20 g，姜半夏10 g，陳皮10 g，砂仁3 g（后下），焦山楂15 g，六神曲15 g，莪術(shù)10 g，仙鶴草15 g，半枝蓮15 g，藤梨根15 g，遠(yuǎn)志6 g。14劑。每日1劑，水煎，分早晚溫服。

2020年6月20日二診：患者睡眠稍改善，午后胃脘部仍有不適，時(shí)有腹瀉，舌黯、苔薄，脈細(xì)弦。予初診方加合歡皮15 g、百合15 g，14劑。

2020年7月4日三診：患者睡眠質(zhì)量較前明顯改善，心煩、胃脹、腹瀉癥狀消除，效不更方，繼服21劑。

1個(gè)月后隨訪，患者諸癥皆愈。

按：本案患者因術(shù)后腸道功能失調(diào)，加上化療損傷脾胃，故出現(xiàn)胸悶脘痞、乏力、腹瀉等癥?！秲?nèi)經(jīng)》云：“胃不和則臥不安”，此“胃”指“中焦脾胃”，“和”乃陰陽調(diào)和。本案之寐后易醒，以脾胃不和為本、濕阻毒瘀為標(biāo)，治以健脾和胃、化濕解毒。霍教授遵循吳鞠通“治中焦如衡，非平不安”之思想，慮其過服溫燥易傷津、過服苦寒則易傷陽，故主張行辛開溫化之法，多用辛溫暢中之品調(diào)理中州，擅用黃芪、黨參、茯苓、山藥、白扁豆、炒薏苡仁等益氣健脾化濕之品，同時(shí)加入姜半夏、陳皮、砂仁等微辛微溫之品，行氣寬中，使整方補(bǔ)而不滯、理而不散，充分體現(xiàn)了“調(diào)和”之意。遠(yuǎn)志、茯神養(yǎng)心安神；另予具有抗腫瘤功效之仙鶴草、半枝蓮、藤梨根、莪術(shù)解毒化瘀，兼顧原發(fā)之卵巢癌。二診時(shí)患者睡眠稍有改善，加用合歡皮、百合解郁安神，以增安神之效。諸藥配合，標(biāo)本兼顧，使脾陽得運(yùn)，濕濁得除。脾胃和，則神守舍，寐自安。三診時(shí)患者諸癥漸愈，效不更方。

4 交通心腎法治療肺腺癌術(shù)后失眠

李某，男，74歲。2020年8月24日初診。

主訴：肺腺癌術(shù)后2月余，近半月來睡眠差?；颊哂?020年6月20日行胸腔鏡下右肺下葉切除術(shù)，病理示：浸潤性肺癌。術(shù)后未行放化療。刻診：夜寐差，難以入眠，睡眠時(shí)長2～3 h，夢多，口苦心煩，耳鳴明顯，舌質(zhì)偏紅、苔薄白，脈弦數(shù)。西醫(yī)診斷：肺腺癌術(shù)后，失眠。中醫(yī)診斷：不寐；病機(jī)：心火亢盛，腎水不足。治以交通心腎，調(diào)和陰陽。方選交泰丸合知柏地黃丸加減。處方：

黃連5 g，肉桂3 g（后下），黃柏6 g，知母6 g，熟地黃15 g，山萸肉10 g，牡丹皮15 g，丹參15 g，茯苓10 g，酸棗仁20 g，茯神10 g，首烏藤15 g，燈心草3 g，淡竹葉10 g，功勞葉15 g，鬼箭羽10 g，白花蛇舌草15 g。14劑。每日1劑，水煎，分早晚溫服。

2020年9月8日二診：患者失眠癥狀明顯減輕，偶有多夢，有全身乏力感，舌質(zhì)淡紅、苔薄白，脈弦數(shù)。證型未變，唯氣虛象突出，予初診方去知母、黃柏，茯神用量增至20 g，加黃芪15 g、磁石10 g，14劑。

2020年9月24日三診：患者諸癥漸愈，予二診方繼服14劑，鞏固療效。

1個(gè)月后電話隨訪，患者可正常入睡，睡眠質(zhì)量良好，睡眠時(shí)長約7 h。囑避風(fēng)寒、暢情志、調(diào)飲食，病情變化隨診。

按：《類經(jīng)圖翼·醫(yī)易義》云：“既濟(jì)為心腎相諧，未濟(jì)為陰陽各別?！薄靶哪I既濟(jì)”喻水火相交為用，陰平陽秘，樞機(jī)圓轉(zhuǎn)；“心腎未濟(jì)”喻水火不相為用，陰陽不調(diào)，樞機(jī)不利[4]。本案患者乃癌毒邪氣侵犯日久，耗傷元陰，陰虛于下，無力上澤心火，心火亢盛，擾亂心神導(dǎo)致不寐。故治以交通心腎，調(diào)和陰陽。方以肉桂與黃連相使為君，取交泰丸之意，一熱一寒、一升一降，水火升降互濟(jì)，心陽下降于腎，使腎水不寒；腎水上濟(jì)心陰，使心火不亢，從而維持兩臟生理機(jī)能的協(xié)調(diào)平衡，正所謂“黃連與官桂同行，使心腎交于頃刻”。霍教授以5 g黃連配伍3 g肉桂，黃連苦寒?dāng)∥?，不宜重用，肉桂劑量過少則難以鼓舞腎氣。合壯水方之知柏地黃丸滋補(bǔ)腎陰，燈心草、淡竹葉清心降火，使腎水得以滋養(yǎng)，心火得以疏泄，達(dá)心腎既濟(jì)、陰平陽秘、睡眠安和之目的。輔以首烏藤、酸棗仁、茯神等安神之品標(biāo)本同治。另予具有抗腫瘤功效之功勞葉、鬼箭羽、白花蛇舌草清熱解毒消腫，兼顧原發(fā)之肺腺癌。二診時(shí)患者多夢、疲乏，氣虛象突出，去苦寒之知母、黃柏以防損傷元?dú)?，倍茯神，加黃芪、磁石，改善多夢、乏力癥狀。三診時(shí)患者諸癥漸愈，予前方繼進(jìn)以固療效。水火既濟(jì)，陰陽調(diào)和，故諸證悉平，寤寐正常。

5 結(jié)語

霍教授強(qiáng)調(diào)“陰陽調(diào)和”為治療失眠的至高之法，處方用藥莫不如是?；艚淌谥赋瞿[瘤患者久病必虛，尤其在手術(shù)后更加速正氣的損傷，正氣虧虛為其根本原因，而癌毒、瘀血、痰濁等病理因素使得臟腑、經(jīng)絡(luò)功能紊亂。故臨證所見惡性腫瘤術(shù)后失眠多病情錯(cuò)雜，純用滋補(bǔ)或潛鎮(zhèn)，恐難取良效?；艚淌趶牟C(jī)入手，結(jié)合臨證經(jīng)驗(yàn)，認(rèn)為營衛(wèi)不調(diào)、少陽不利、脾胃不和、心腎不交等“不和”是惡性腫瘤術(shù)后失眠發(fā)生發(fā)展的重要因素，故以調(diào)和陰陽為總的治則，臨床運(yùn)用“和法”，整體調(diào)衡，陰陽并用以期陰中求陽、陽中求陰，使患者恢復(fù)“陰平陽秘，陰陽調(diào)和”之狀態(tài)，則失眠自愈。