卞麗紅 李文宇
(南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院,江蘇南京210028)
指導(dǎo):霍介格
失眠是臨床常見(jiàn)的癥狀,尤其是惡性腫瘤術(shù)后患者,多伴有不同程度的睡眠障礙[1],不僅影響其生活質(zhì)量[2],還可導(dǎo)致免疫力下降及引起焦慮、抑郁等不良情緒,與原發(fā)病相互交織,形成惡性循環(huán),影響疾病預(yù)后?;艚楦窠淌跒榻K省名中醫(yī),從醫(yī)30余載,擅治各種腫瘤及其并發(fā)癥,對(duì)惡性腫瘤術(shù)后失眠的診治有著獨(dú)到的見(jiàn)解,臨證中常運(yùn)用和法,療效頗佳,現(xiàn)擇其驗(yàn)案4則介紹如下。
張某,女,52歲。2020年11月2日初診。
主訴:肺腺癌術(shù)后2月余,失眠1月余?;颊哂?020年8月27日行胸腔鏡下左上肺尖后段切除術(shù),病理示:左上肺微小浸潤(rùn)性腺癌。術(shù)后未行放化療,求中醫(yī)治療遂至我院。刻診:失眠,入睡困難,凌晨方能入睡,睡眠時(shí)長(zhǎng)2~3 h,自汗,怕風(fēng),醒后疲勞、乏力,鼻塞,口干,舌淡、苔薄白,脈弦細(xì)。西醫(yī)診斷:肺腺癌術(shù)后,失眠。中醫(yī)診斷:不寐;病機(jī):營(yíng)衛(wèi)不和,心神失養(yǎng)。西醫(yī)予艾司唑侖片治療。中醫(yī)治法:和營(yíng)通衛(wèi),養(yǎng)心安神。方選桂枝甘草龍骨牡蠣湯合玉屏風(fēng)散加減。處方:
桂枝6 g,白芍10 g,煅龍骨30 g(先煎),煅牡蠣30 g(先煎),黃芪15 g,白術(shù)15 g,防風(fēng)6 g,合歡皮15 g,首烏藤15 g,茯神15 g,石菖蒲6 g,遠(yuǎn)志6 g,南沙參10 g,北沙參10 g,辛夷6 g(后下),薄荷6 g(后下)。14劑。每日1劑,水煎,分早晚溫服。
2020年11月17日二診:患者睡眠可,停服艾司唑侖片。鼻塞、口干等癥消失,偶有心悸。予初診方去南北沙參、辛夷、薄荷,加浮小麥20 g、大棗10 g、甘草3 g,14劑。
1個(gè)月后隨訪,患者睡眠佳。
按:《諸病源候論》曰:“大病之后,臟腑尚虛,營(yíng)衛(wèi)不和,故生于冷熱。陰氣虛,衛(wèi)氣獨(dú)行于陽(yáng),不入于陰,故不得眠?!北景富颊叻谓M織部分切除術(shù)后,正氣耗損,衛(wèi)表失固,不耐風(fēng)邪,故怕風(fēng);營(yíng)不內(nèi)守,營(yíng)陰外泄則自汗;營(yíng)衛(wèi)失其調(diào)和,陽(yáng)不入陰而致失眠。故治以調(diào)和營(yíng)衛(wèi)、交通陰陽(yáng)。霍教授選用桂枝加龍骨牡蠣湯加減。方中桂枝溫經(jīng)解肌,白芍和營(yíng)斂陰,一則長(zhǎng)于治營(yíng),一則長(zhǎng)于調(diào)衛(wèi),營(yíng)衛(wèi)相隨,則夜臥之際衛(wèi)氣能順利潛入營(yíng)分而安眠。輔以合歡皮、首烏藤、石菖蒲、遠(yuǎn)志、茯神等安神之品,增強(qiáng)養(yǎng)心安神之效?;艚淌谶€指出臨床治療惡性腫瘤術(shù)后失眠單用滋養(yǎng)安神有時(shí)難以奏效,故龍骨、牡蠣等金石貝類重鎮(zhèn)之品的運(yùn)用也是必不可少的,取其“驚者平之”之意,使滋養(yǎng)與重鎮(zhèn)安神并行。本案患者有自汗癥狀,乃營(yíng)不內(nèi)守,營(yíng)陰外泄,加用玉屏風(fēng)散固表止汗。二診時(shí)患者失眠癥狀明顯改善,口干、鼻塞等癥消失,故去南北沙參、辛夷、薄荷,偶有心悸則合甘麥大棗湯以增養(yǎng)心安神之力。
韓某,女,56歲。2020年5月24日初診。
主訴:左乳癌術(shù)后9月余,夜眠欠佳半年?;颊哂?019年8月行左側(cè)乳腺癌全切術(shù),術(shù)后行EC-T(表阿霉素、環(huán)磷酰胺聯(lián)合紫杉醇類藥物)方案化療6周期,放療25次,后口服枸櫞酸他莫昔芬片(揚(yáng)子江藥業(yè)集團(tuán)有限公司,批號(hào):14073011,規(guī)格:10 mg/片)10 mg/次、1次/d,治療至今??淘\:寐差,入睡困難,寐后易醒,睡眠時(shí)長(zhǎng)3~4 h,平素性情急躁,心煩焦慮,口干、口苦明顯,時(shí)有咳嗽,黃黏痰,舌紅、苔黃膩,脈弦。西醫(yī)診斷:乳腺癌術(shù)后,失眠。中醫(yī)診斷:不寐;病機(jī):少陽(yáng)樞機(jī)不利,痰熱內(nèi)擾心神。治以和解少陽(yáng),散郁開(kāi)結(jié),兼以清熱化痰安神。方選小柴胡湯加減。處方:
柴胡6 g,黃芩10 g,枳殼6 g,炒白芍10 g,天花粉15 g,法半夏10 g,太子參15 g,茯神15 g,烏梅10 g,香附6 g,磁石15 g(先煎),生龍骨30 g(先煎),生牡蠣30 g(先煎),酸棗仁20 g。14劑。每日1劑,水煎,分早晚溫服。
2020年6月9日二診:患者睡眠較前改善,睡眠時(shí)長(zhǎng)5 h左右,偶有咳嗽,見(jiàn)少量黃黏痰,仍有口干、口苦,舌紅、苔薄黃,脈弦。予初診方去烏梅,加黃連3 g、生地黃15 g、竹葉6 g,14劑。
2020年6月25日三診:患者睡眠明顯改善,偶有咳嗽,痰量不多,納可,二便調(diào),舌質(zhì)偏紅、苔薄黃,脈弦。守二診方續(xù)服14劑。
2個(gè)月后隨訪,癥狀完全消失,夜間能安靜入睡。
按:肝主魂,魂由肝血化生涵養(yǎng),若肝失疏泄,氣血轉(zhuǎn)樞不利,魂不安藏而致不寐[3]。本案患者為乳腺癌全切術(shù)后,且平素性情急躁易怒,肝氣不舒則肝血耗傷,木中之血不能上潤(rùn)于心而發(fā)失眠。首診時(shí)患者心煩明顯,伴口干、口苦,結(jié)合舌脈,霍教授辨為少陽(yáng)內(nèi)郁日久,痰火擾動(dòng),治以和解少陽(yáng)、散郁開(kāi)結(jié),兼以清熱化痰安神,予小柴胡湯加減。方中柴胡宣散少陽(yáng)在表之邪,黃芩清解少陽(yáng)在里之邪,二者配伍,外透內(nèi)清,正如戴天章《廣瘟疫論》所云:“表里雙解之謂和?!陛o以枳殼、香附理氣化郁,法半夏、天花粉滌痰散結(jié),烏梅斂肺止咳,太子參助運(yùn)少陽(yáng)樞機(jī)?;艚淌谥赋鲇艋鹑站每謧?,故只用清泄之藥效果不佳,肝體陰而用陽(yáng),疏肝解其氣郁的同時(shí)要兼顧養(yǎng)其肝陰,故加入炒白芍養(yǎng)肝柔肝。本案失眠雖因肝郁為主,但霍教授也不忘加入安神之品,如茯神、磁石、酸棗仁、生龍牡等。諸藥合用,可暢達(dá)少陽(yáng)之樞機(jī),春氣升則五臟安,五臟安而藏神,失眠自愈。二診時(shí)患者失眠已有改善,咳黃黏痰,口干口苦仍存,但舌苔漸化,表明初診方奏效,故于初診方基礎(chǔ)上加黃連、竹葉清心利濕,生地黃固護(hù)陰液,同時(shí)配合心理輔導(dǎo),減輕患者心理郁結(jié),獲效良好。三診時(shí)患者證情穩(wěn)定,脈象弦,續(xù)服二診方,鞏固清熱化痰、益氣養(yǎng)陰之效。
李某,女,55歲。2020年6月4日初診。
主訴:卵巢癌術(shù)后8個(gè)月,夜寐欠佳5月余。患者于2019年10月因左側(cè)卵巢內(nèi)膜樣癌行全子宮+雙側(cè)輸卵管切除術(shù),術(shù)后行“紫杉醇+卡鉑”化療6個(gè)周期。刻診:夜寐差,易醒,醒后不易復(fù)睡,睡眠時(shí)長(zhǎng)2~3 h,神疲乏力,胃脘部脹悶不適,大便日行3~4次,質(zhì)地偏稀,舌黯、苔薄白,舌下絡(luò)脈增粗,脈細(xì)弦。西醫(yī)診斷:卵巢癌術(shù)后,失眠。中醫(yī)診斷:不寐;病機(jī):脾胃不和,濕阻毒瘀。治以健脾和胃,化濕解毒。予方選參苓白術(shù)散加減。處方:
黃芪15 g,黨參10 g,茯苓15 g,茯神15 g,炒白術(shù)10 g,炒薏苡仁20 g,白扁豆15 g,炒山藥20 g,姜半夏10 g,陳皮10 g,砂仁3 g(后下),焦山楂15 g,六神曲15 g,莪術(shù)10 g,仙鶴草15 g,半枝蓮15 g,藤梨根15 g,遠(yuǎn)志6 g。14劑。每日1劑,水煎,分早晚溫服。
2020年6月20日二診:患者睡眠稍改善,午后胃脘部仍有不適,時(shí)有腹瀉,舌黯、苔薄,脈細(xì)弦。予初診方加合歡皮15 g、百合15 g,14劑。
2020年7月4日三診:患者睡眠質(zhì)量較前明顯改善,心煩、胃脹、腹瀉癥狀消除,效不更方,繼服21劑。
1個(gè)月后隨訪,患者諸癥皆愈。
按:本案患者因術(shù)后腸道功能失調(diào),加上化療損傷脾胃,故出現(xiàn)胸悶脘痞、乏力、腹瀉等癥?!秲?nèi)經(jīng)》云:“胃不和則臥不安”,此“胃”指“中焦脾胃”,“和”乃陰陽(yáng)調(diào)和。本案之寐后易醒,以脾胃不和為本、濕阻毒瘀為標(biāo),治以健脾和胃、化濕解毒?;艚淌谧裱瓍蔷贤ā爸沃薪谷绾猓瞧讲话病敝枷?,慮其過(guò)服溫燥易傷津、過(guò)服苦寒則易傷陽(yáng),故主張行辛開(kāi)溫化之法,多用辛溫暢中之品調(diào)理中州,擅用黃芪、黨參、茯苓、山藥、白扁豆、炒薏苡仁等益氣健脾化濕之品,同時(shí)加入姜半夏、陳皮、砂仁等微辛微溫之品,行氣寬中,使整方補(bǔ)而不滯、理而不散,充分體現(xiàn)了“調(diào)和”之意。遠(yuǎn)志、茯神養(yǎng)心安神;另予具有抗腫瘤功效之仙鶴草、半枝蓮、藤梨根、莪術(shù)解毒化瘀,兼顧原發(fā)之卵巢癌。二診時(shí)患者睡眠稍有改善,加用合歡皮、百合解郁安神,以增安神之效。諸藥配合,標(biāo)本兼顧,使脾陽(yáng)得運(yùn),濕濁得除。脾胃和,則神守舍,寐自安。三診時(shí)患者諸癥漸愈,效不更方。
李某,男,74歲。2020年8月24日初診。
主訴:肺腺癌術(shù)后2月余,近半月來(lái)睡眠差?;颊哂?020年6月20日行胸腔鏡下右肺下葉切除術(shù),病理示:浸潤(rùn)性肺癌。術(shù)后未行放化療??淘\:夜寐差,難以入眠,睡眠時(shí)長(zhǎng)2~3 h,夢(mèng)多,口苦心煩,耳鳴明顯,舌質(zhì)偏紅、苔薄白,脈弦數(shù)。西醫(yī)診斷:肺腺癌術(shù)后,失眠。中醫(yī)診斷:不寐;病機(jī):心火亢盛,腎水不足。治以交通心腎,調(diào)和陰陽(yáng)。方選交泰丸合知柏地黃丸加減。處方:
黃連5 g,肉桂3 g(后下),黃柏6 g,知母6 g,熟地黃15 g,山萸肉10 g,牡丹皮15 g,丹參15 g,茯苓10 g,酸棗仁20 g,茯神10 g,首烏藤15 g,燈心草3 g,淡竹葉10 g,功勞葉15 g,鬼箭羽10 g,白花蛇舌草15 g。14劑。每日1劑,水煎,分早晚溫服。
2020年9月8日二診:患者失眠癥狀明顯減輕,偶有多夢(mèng),有全身乏力感,舌質(zhì)淡紅、苔薄白,脈弦數(shù)。證型未變,唯氣虛象突出,予初診方去知母、黃柏,茯神用量增至20 g,加黃芪15 g、磁石10 g,14劑。
2020年9月24日三診:患者諸癥漸愈,予二診方繼服14劑,鞏固療效。
1個(gè)月后電話隨訪,患者可正常入睡,睡眠質(zhì)量良好,睡眠時(shí)長(zhǎng)約7 h。囑避風(fēng)寒、暢情志、調(diào)飲食,病情變化隨診。
按:《類經(jīng)圖翼·醫(yī)易義》云:“既濟(jì)為心腎相諧,未濟(jì)為陰陽(yáng)各別?!薄靶哪I既濟(jì)”喻水火相交為用,陰平陽(yáng)秘,樞機(jī)圓轉(zhuǎn);“心腎未濟(jì)”喻水火不相為用,陰陽(yáng)不調(diào),樞機(jī)不利[4]。本案患者乃癌毒邪氣侵犯日久,耗傷元陰,陰虛于下,無(wú)力上澤心火,心火亢盛,擾亂心神導(dǎo)致不寐。故治以交通心腎,調(diào)和陰陽(yáng)。方以肉桂與黃連相使為君,取交泰丸之意,一熱一寒、一升一降,水火升降互濟(jì),心陽(yáng)下降于腎,使腎水不寒;腎水上濟(jì)心陰,使心火不亢,從而維持兩臟生理機(jī)能的協(xié)調(diào)平衡,正所謂“黃連與官桂同行,使心腎交于頃刻”?;艚淌谝? g黃連配伍3 g肉桂,黃連苦寒?dāng)∥?,不宜重用,肉桂劑量過(guò)少則難以鼓舞腎氣。合壯水方之知柏地黃丸滋補(bǔ)腎陰,燈心草、淡竹葉清心降火,使腎水得以滋養(yǎng),心火得以疏泄,達(dá)心腎既濟(jì)、陰平陽(yáng)秘、睡眠安和之目的。輔以首烏藤、酸棗仁、茯神等安神之品標(biāo)本同治。另予具有抗腫瘤功效之功勞葉、鬼箭羽、白花蛇舌草清熱解毒消腫,兼顧原發(fā)之肺腺癌。二診時(shí)患者多夢(mèng)、疲乏,氣虛象突出,去苦寒之知母、黃柏以防損傷元?dú)?,倍茯神,加黃芪、磁石,改善多夢(mèng)、乏力癥狀。三診時(shí)患者諸癥漸愈,予前方繼進(jìn)以固療效。水火既濟(jì),陰陽(yáng)調(diào)和,故諸證悉平,寤寐正常。
霍教授強(qiáng)調(diào)“陰陽(yáng)調(diào)和”為治療失眠的至高之法,處方用藥莫不如是。霍教授指出腫瘤患者久病必虛,尤其在手術(shù)后更加速正氣的損傷,正氣虧虛為其根本原因,而癌毒、瘀血、痰濁等病理因素使得臟腑、經(jīng)絡(luò)功能紊亂。故臨證所見(jiàn)惡性腫瘤術(shù)后失眠多病情錯(cuò)雜,純用滋補(bǔ)或潛鎮(zhèn),恐難取良效。霍教授從病機(jī)入手,結(jié)合臨證經(jīng)驗(yàn),認(rèn)為營(yíng)衛(wèi)不調(diào)、少陽(yáng)不利、脾胃不和、心腎不交等“不和”是惡性腫瘤術(shù)后失眠發(fā)生發(fā)展的重要因素,故以調(diào)和陰陽(yáng)為總的治則,臨床運(yùn)用“和法”,整體調(diào)衡,陰陽(yáng)并用以期陰中求陽(yáng)、陽(yáng)中求陰,使患者恢復(fù)“陰平陽(yáng)秘,陰陽(yáng)調(diào)和”之狀態(tài),則失眠自愈。