論卵子冷凍技術(shù)尚未普適化的倫理博弈與對策

黃秋玉 陳旻

（1 福建醫(yī)科大學(xué) 健康學(xué)院，福建 福州 350122；2 福建醫(yī)科大學(xué) 醫(yī)學(xué)人文研究中心，福建 福州 350122；3 福建醫(yī)科大學(xué) 衛(wèi)生健康研究院，福建 福州 350122）

隨著新興科技產(chǎn)業(yè)的迅猛發(fā)展，醫(yī)學(xué)科學(xué)對人類輔助生殖技術(shù)的探索從未止步并取得突破性進(jìn)展。卵子冷凍技術(shù)作為該研究領(lǐng)域的前沿學(xué)科，為現(xiàn)代女性提供了生育力保存的希望。目前，凍卵技術(shù)已趨于成熟并應(yīng)用于臨床實(shí)踐，其強(qiáng)烈的社會訴求與可觀的科技效用引發(fā)學(xué)術(shù)界的廣泛關(guān)注[1]。然而，該技術(shù)的應(yīng)用準(zhǔn)則和管理規(guī)范也誘發(fā)了新的社會問題與倫理爭議。例如，延遲婚育型女性基于生育權(quán)的凍卵訴求合法化問題，輔助生殖機(jī)構(gòu)關(guān)于提供或拒絕非醫(yī)學(xué)性凍卵服務(wù)的權(quán)益之爭以及凍卵普適化應(yīng)用的社會支持態(tài)度等[2]。筆者基于凍卵技術(shù)的發(fā)展現(xiàn)狀及國內(nèi)外對該技術(shù)普適化的不同態(tài)度，針對上述倫理爭議展開論述，深入探討凍卵技術(shù)普適化的嚴(yán)峻挑戰(zhàn)并提出倫理對策，為促進(jìn)卵子冷凍技術(shù)的高效應(yīng)用與可持續(xù)發(fā)展提供理論參考依據(jù)。

一、卵子冷凍技術(shù)的發(fā)展現(xiàn)狀

卵子冷凍技術(shù)是指通過手術(shù)方式取出母體健康時(shí)的成熟卵母細(xì)胞進(jìn)行冷凍（包括慢速冷凍技術(shù)和玻璃化冷凍技術(shù)），防止卵子的功能隨年齡增長而衰老或因疾病因素而損壞，待想生育時(shí)取出并復(fù)蘇解凍，借助體外受精技術(shù)（IVF）或者卵胞漿內(nèi)單精子顯微注射技術(shù)（Intracytoplasmic Sperm Injection,ICSI）使卵子受精，受精卵形成胚胎并發(fā)育成熟穩(wěn)定，再行胚胎移植術(shù)（ET）移植到母體子宮內(nèi)[3]。凍卵技術(shù)研發(fā)之初是為了保護(hù)稀有動物的物種及擴(kuò)大畜牧產(chǎn)業(yè)的生產(chǎn)規(guī)模，經(jīng)過冷凍技術(shù)不斷深入研究，冷凍卵子的復(fù)蘇成功率與臨床活產(chǎn)率已顯著提高。目前，玻璃化冷凍技術(shù)的卵母細(xì)胞復(fù)蘇成功率在90%～97%之間，臨床妊娠活產(chǎn)率已經(jīng)接近30%，與同期新鮮卵子的受精率、臨床妊娠率差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）[4]。此外，凍卵已應(yīng)用于試管嬰兒技術(shù)，并成功誕生了世界首例慢速冷凍卵母細(xì)胞嬰兒（1986 年）和世界首例玻璃化冷凍卵母細(xì)胞嬰兒（1999 年）。

生命科學(xué)技術(shù)的研究是為了獲取普適化的科學(xué)知識和技術(shù)。2013 年美國生殖醫(yī)學(xué)學(xué)會（ASRM）指南中明確表示，該技術(shù)已告別實(shí)驗(yàn)室，正式進(jìn)入臨床應(yīng)用。凍卵技術(shù)的應(yīng)用范圍包括醫(yī)學(xué)性和非醫(yī)學(xué)性，醫(yī)學(xué)性凍卵主要包括以下兩種情況：一是因癌癥或其他免疫系統(tǒng)、血液系統(tǒng)、遺傳性疾病等需要放/化療的女性患者，可能面臨生殖功能嚴(yán)重破壞或喪失生育能力，在放/化療之前實(shí)施凍卵以達(dá)到保存生育力的目的；二是進(jìn)行輔助生殖治療（ART）的女性患者已取得較多卵子，但當(dāng)日男方未成功取得精子且不愿接受供精，需要冷凍保存卵子[5]。非醫(yī)學(xué)性的凍卵也可稱為社會性凍卵，是指因?qū)W業(yè)壓力、職業(yè)發(fā)展、職業(yè)特殊（高風(fēng)險(xiǎn)、高輻射）、未找到合適伴侶等社會性因素的健康女性，為避免因年齡因素的生育力下降而選擇凍卵[1]。凍卵技術(shù)的飛速發(fā)展，從動物實(shí)驗(yàn)跨越到臨床應(yīng)用，這意味著人類輔助生殖技術(shù)將取得歷史性的進(jìn)展。

二、國內(nèi)外對卵子冷凍技術(shù)普適化的態(tài)度

1.國外對凍卵申請相對開放。因文化理念、宗教信仰、醫(yī)療制度等不同，世界各國對凍卵技術(shù)的應(yīng)用范圍和管理存在不同程度的差異。從相關(guān)法律法規(guī)可知，國外對凍卵技術(shù)在廣大女性人群中能否普適化并未達(dá)成共識。英、美、日等部分發(fā)達(dá)國家支持醫(yī)學(xué)性凍卵的應(yīng)用，并且在相關(guān)立法制度的支持下，逐步推進(jìn)凍卵技術(shù)的普適化，即開放非醫(yī)學(xué)性的凍卵技術(shù)，更大范圍地滿足女性非醫(yī)學(xué)性的凍卵訴求。如崇尚個(gè)人自由的美國，不僅支持凍卵技術(shù)的廣泛應(yīng)用，并且允許女性通過捐卵獲取報(bào)酬；2013 年8 月，日本生殖倫理委員會出臺凍卵技術(shù)相關(guān)政策，并表示“允許40 歲以下的未婚女性申請冷凍卵子”；作為較早使用凍卵技術(shù)的英國，目前已擁有70 多家具備凍卵技術(shù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，英國允許提供非醫(yī)學(xué)性的凍卵申請，且申請人數(shù)不斷增多。[6]

2.國內(nèi)對凍卵主體嚴(yán)格限制。我國衛(wèi)生部僅對執(zhí)行人類輔助生殖技術(shù)及相關(guān)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)制定了管理規(guī)范和倫理準(zhǔn)則，2003 年《人類輔助生殖技術(shù)規(guī)范》修訂版第十三條規(guī)定“禁止給不符合國家人口和計(jì)劃生育法規(guī)和條例規(guī)定的夫婦和單身婦女實(shí)施人類輔助生殖技術(shù)，包括運(yùn)用IVF-ET、配子（即精子和卵子）或合子輸卵管內(nèi)移植、卵胞質(zhì)內(nèi)單精子顯微注射術(shù)（ICSI）、胚胎凍融、植入前胚胎遺傳學(xué)診斷等方式，以達(dá)到受孕目的的技術(shù)”。凍卵技術(shù)并不直接使人受孕，是否屬于該條例中的人工輔助生殖技術(shù)范疇尚有爭議，國家層面上對冷凍卵子技術(shù)的準(zhǔn)入條件和監(jiān)管措施尚不明晰。但上海市衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會出臺的《關(guān)于做好本市人類輔助生殖技術(shù)服務(wù)項(xiàng)目質(zhì)量控制的通知》中明確限制凍卵技術(shù)僅適用于醫(yī)學(xué)性凍卵，對非醫(yī)學(xué)性凍卵的應(yīng)用是明令禁止的。

面對時(shí)代更迭與科技發(fā)展所致的新型生育理念及廣大女性群體對凍卵的強(qiáng)烈訴求，在遵循我國國情與法律制度的前提下，適當(dāng)調(diào)整其應(yīng)用范圍和主體限制，為適齡單身女性的凍卵訴求提供法律保障與社會支持，對拓寬該技術(shù)的普適化程度具有重要的現(xiàn)實(shí)意義。[7]

三、卵子冷凍技術(shù)普適化的倫理博弈

新時(shí)代社會轉(zhuǎn)型背景下人類生育觀念也隨之轉(zhuǎn)變。繼全國第一例“單身女性爭取凍卵案”于2019 年12 月23 日在北京市朝陽區(qū)人民法院公開開庭審理，單身女性凍卵及單身女性生育權(quán)的話題迅速引發(fā)全社會的廣泛關(guān)注，為了規(guī)范凍卵技術(shù)的應(yīng)用及完善管理規(guī)范，社會各界就“凍卵技術(shù)普適化”背后存在的社會爭議和倫理問題展開了一場博弈論。

1.單身女性基于生育權(quán)的凍卵訴求符合基本人權(quán)。在1986 年聯(lián)合國國際會議通過的《德黑蘭宣言》中首次提出“生育權(quán)屬于基本人權(quán)”，2001 年我國的《人口與計(jì)劃生育法》第十七條規(guī)定公民享有生育權(quán)[8]。據(jù)此可知，生育不僅是人的自然天性，而且是所有公民的基本權(quán)利，即單身女性同樣享有生育權(quán)，而良好的生育力是實(shí)現(xiàn)生育權(quán)的客觀條件。醫(yī)學(xué)研究表明，女性的生育力取決于排卵功能和卵子的質(zhì)量，年齡是其中關(guān)鍵的生理性影響因素，35 歲之后，女性生育力開始下降，37 歲后下降速度加快，而45 周歲之后呈斷崖式衰減[9]。

目前，導(dǎo)致單身女性生育力下降甚至不孕的主要原因，除了不可抗的年齡因素，還包括因癌癥化療、遺傳性疾病、學(xué)業(yè)事業(yè)壓力等因素而失去生育力或錯過最佳生育期。通過實(shí)施玻璃化冷凍技術(shù)凍卵不會損害卵子的發(fā)育能力，解凍復(fù)蘇后再行ICSI技術(shù)仍可獲得較好的臨床妊娠率和活產(chǎn)率，對于需要保存生育力的單身女性來說是一種較為有效可行的方法。因此，從技術(shù)的可行性角度出發(fā)，凍卵可以保障卵子質(zhì)量免受年齡影響，有效保護(hù)卵子的生殖功能，保存女性的生育力，是助力未來女性實(shí)現(xiàn)生育權(quán)的一種希望。此外，單身女性申請運(yùn)用凍卵技術(shù)不僅符合公民借助醫(yī)學(xué)技術(shù)自主維護(hù)和保障生育力的基本權(quán)利，也是對人之本性的尊重，應(yīng)當(dāng)?shù)玫缴鐣恼J(rèn)可和法律的支持。

2.輔助生殖醫(yī)療機(jī)構(gòu)拒絕為單身女性提供非醫(yī)學(xué)性凍卵技術(shù)符合醫(yī)學(xué)倫理。凍卵技術(shù)作為一種幫助女性實(shí)現(xiàn)生育權(quán)的醫(yī)學(xué)輔助手段，為癌癥患者或接受輔助生殖治療的不孕患者提供一個(gè)暫存卵子的方案，有其特定的醫(yī)學(xué)適應(yīng)癥。然而，廣大女性對凍卵技術(shù)的需求遠(yuǎn)超于原有的適用范圍，提出非醫(yī)學(xué)性凍卵訴求的單身女性越來越多。生育力保存是維護(hù)生育權(quán)的延伸，單身女性是否有權(quán)利和自由要求凍卵技術(shù)的普遍“可及性”？權(quán)利和自由都有其各自的邊界[10]，即使是受法律保障的自由權(quán)利，當(dāng)與其他核心權(quán)利沖突時(shí)應(yīng)予以限制?；陲L(fēng)險(xiǎn)與受益的考量，輔助生殖醫(yī)療機(jī)構(gòu)有權(quán)對凍卵技術(shù)的民眾“可及性”作出適當(dāng)?shù)臋?quán)衡。首先，患者的生命健康權(quán)可能受到傷害[11]。凍卵技術(shù)的整個(gè)過程包括促排卵、取卵、凍卵和解凍再人工授精等步驟，取卵技術(shù)較成熟且在試管嬰兒中早有應(yīng)用，但取卵前需使用大量激素進(jìn)行促排卵才能獲得更多的卵子，促排卵過程中部分患者可能發(fā)生卵巢過度刺激綜合征，其臨床表現(xiàn)為卵巢囊性增大、毛細(xì)血管通透性增加、體液積聚于組織間隙，甚至引起全身水腫，嚴(yán)重者可能因形成血栓而死亡。其次，凍卵技術(shù)只是暫時(shí)保存卵子，需要依賴于IVF-ET、ISCI 等輔助技術(shù)才能達(dá)到生育目的，但是多種技術(shù)的聯(lián)合使用會成倍增加技術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)并可能造成出生缺陷。輔助生殖技術(shù)對人類而言僅是解決不孕不育難題的一種希望和可能，且目前臨床“抱嬰成功率”不足40%[12]。最后，機(jī)構(gòu)提供凍卵服務(wù)，容易讓民眾產(chǎn)生錯誤的期望而錯過自然生育的最佳時(shí)期。受孕是機(jī)體多器官組織協(xié)調(diào)的過程，即使20 歲凍卵，40歲時(shí)再行人工授精的臨床妊娠成功率也較低，而超過40 歲的高齡女性就更不適合采用凍卵技術(shù)。因此，基于安全性、有效性、成本收益分析等因素，輔助生殖醫(yī)療機(jī)構(gòu)拒絕為單身女性提供非醫(yī)學(xué)性凍卵技術(shù)符合醫(yī)學(xué)倫理。

3.社會對凍卵技術(shù)的普適化持保留態(tài)度。自2016 年我國全面放開二胎政策以來，新生兒出生率有所上升，但總體人口結(jié)構(gòu)依然有待改善。根據(jù)全國人口普查的數(shù)據(jù)顯示，2018 年我國的新生兒數(shù)量大幅度減少，從1 723 萬降至1 378 萬。到2020 年，我國60 歲及以上人口有2.6 億人，其中65 歲及以上人口1.9 億人。此外，育齡婦女總和生育率為1.3%，嚴(yán)重低于國際標(biāo)準(zhǔn)2.1%的人口更替水平。這表明我國人口結(jié)構(gòu)出現(xiàn)深度老齡化，進(jìn)入“低生育率陷阱”，未來人口結(jié)構(gòu)不容樂觀。首先，全國人口低生育率與不孕不育癥有極大的關(guān)聯(lián)。隨著教育水平升高，現(xiàn)代職業(yè)女性增多，晚婚晚育成為普遍現(xiàn)象，而35 歲之后的女性卵子質(zhì)量也顯著下降，不孕幾率升高。根據(jù)中國人口協(xié)會調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，全國2.3 億的育齡夫婦中患不孕不育癥的人口數(shù)高達(dá)4 000 萬[13]。這也是部分職業(yè)女性試圖尋求新興技術(shù)在健康合適之時(shí)凍存卵子作為后續(xù)有生育需求時(shí)的“生育保險(xiǎn)”的原因之一，基于此，我國的生育政策也做出了相應(yīng)調(diào)整。在2021 年5 月的“全面三孩”及配套措施中，政府明確表示將為“想生不能生”的女性提供更人性的幫助，例如，調(diào)整相關(guān)政策，適當(dāng)開放輔助生殖技術(shù)的應(yīng)用范圍。據(jù)此可知，為了提高總體人口的生育率，國家將對“想生而不能”的女性群體為保存生育力的凍卵訴求提供政策層面的合理支持。其次，人類面對科學(xué)文明的創(chuàng)新與發(fā)展所帶來的技術(shù)價(jià)值，也應(yīng)理性客觀看待隱藏于技術(shù)背后的社會問題。其一，國內(nèi)外凍卵技術(shù)的費(fèi)用都極為高昂，國內(nèi)一次促排卵、取卵并冷凍的費(fèi)用約為2～5 萬元，且不包括每年的卵子保存費(fèi)用，這將導(dǎo)致有凍卵需求但經(jīng)濟(jì)條件不允許的女性無法使用該技術(shù)，不利于生殖技術(shù)的公平應(yīng)用[6]；其二，近幾年申請凍卵的人數(shù)有所增加，但凍卵的使用率卻不成正比，僅在3.1%至9.3%之間，仍有較多的晚育女性首選嘗試自然懷孕[14]。這不僅不利于技術(shù)的更新與完善，更是對醫(yī)療資源的一種浪費(fèi)，而且當(dāng)今社會健康卵子供不應(yīng)求，加上尚無規(guī)范管理的卵子庫，可能誘發(fā)卵子商業(yè)化行為；其三，理論上卵子可在-196℃的液氮下長期保存，但不排除因依賴凍卵技術(shù)而錯過最佳生育期影響生育權(quán)的實(shí)現(xiàn)。若女性嘗試自然生育失敗后再取用長期冷凍的卵子進(jìn)行人工受孕，可能因高齡的影響及輔助生殖技術(shù)本身的副作用，而增加發(fā)生不孕、妊娠并發(fā)癥或者胎兒發(fā)育畸形的風(fēng)險(xiǎn)[15]。因此，為了避免對凍卵技術(shù)的依賴、間接增加生育成本與困難以及有可能導(dǎo)致人口生育率的下降，社會對凍卵技術(shù)的全面開放并普適化持保留態(tài)度。

四、我國卵子冷凍技術(shù)普適化的倫理對策

科學(xué)技術(shù)的應(yīng)用如同一把“雙刃劍”，使用得當(dāng)，會給人類帶來福祉安康；使用不當(dāng)，將導(dǎo)致災(zāi)難與不幸?；谏鲜龅膫惱聿┺?，凍卵技術(shù)未來能否達(dá)到普適化，仍需較長時(shí)間的探索。首先，面對凍卵技術(shù)的應(yīng)用與管理制度的局限，應(yīng)當(dāng)不斷提高技術(shù)的有效性、安全性、可及性，降低因促排卵、取卵等引發(fā)的不良并發(fā)癥，實(shí)現(xiàn)凍卵女性生育權(quán)的同時(shí)保障其生命健康權(quán)；建立健全適合我國國情與社會發(fā)展需求的凍卵技術(shù)管理規(guī)范，完善凍卵主體的準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)，適當(dāng)調(diào)整應(yīng)用范圍和主體限制，明確凍卵技術(shù)的適應(yīng)癥與禁忌癥、卵子的使用權(quán)與歸屬權(quán)及輔助生殖醫(yī)療機(jī)構(gòu)的具體權(quán)責(zé)，嚴(yán)防卵子商業(yè)化行為，保證凍卵技術(shù)的規(guī)范應(yīng)用，為適齡單身女性的凍卵訴求提供法律保障與社會支持。其次，面對凍卵技術(shù)在臨床實(shí)踐中的倫理問題和社會爭議，我們應(yīng)當(dāng)以生命倫理學(xué)的“尊重、有利與不傷害、公正”原則為理論依據(jù)，深刻認(rèn)識并積極應(yīng)對倫理困境，促進(jìn)該技術(shù)實(shí)現(xiàn)以善為方向、以服務(wù)全人類為目標(biāo)的良性發(fā)展。其一，尊重原則，即尊重患者的生命健康權(quán)、自主選擇權(quán)、知情同意權(quán)與隱私保護(hù)權(quán)等。生命健康權(quán)是所有公民依法享有的最基本的權(quán)利，不容他人非法侵犯。此外，每個(gè)個(gè)體都有不同的價(jià)值觀，應(yīng)當(dāng)充分告知患者有關(guān)該技術(shù)的利弊及費(fèi)用等事項(xiàng)，尊重其理性自主的決定，并做好隱私保護(hù)，嚴(yán)禁泄露患者信息。其二，有利與不傷害原則，不傷害是科學(xué)研究或醫(yī)學(xué)診療的倫理底線，有利是促進(jìn)醫(yī)學(xué)技術(shù)發(fā)展的內(nèi)在要求。在凍卵技術(shù)的研究與應(yīng)用中，必須做好風(fēng)險(xiǎn)管控，盡最大程度減少潛在傷害提高有利程度，使其以最小的風(fēng)險(xiǎn)為人類獲取最大的幸福。其三，公正原則，在生命倫理學(xué)中分為形式公正與實(shí)質(zhì)公正。按照形式公正原則，每個(gè)公民都有權(quán)享用醫(yī)療資源，但因個(gè)體的健康差異、貧富不同且醫(yī)療資源有限，醫(yī)療資源的實(shí)際分配則應(yīng)依據(jù)實(shí)質(zhì)公正原則，不同情況不同對待，合理公平應(yīng)用凍卵技術(shù)，推進(jìn)該技術(shù)的可持續(xù)發(fā)展。綜上，通過完善凍卵技術(shù)的管理規(guī)范，貫徹倫理原則的監(jiān)督作用，不僅是對凍卵女性的權(quán)利的保護(hù)，也是科技時(shí)代下科學(xué)發(fā)展、人民安康、國家強(qiáng)盛的必然選擇。◆