王亞紅教授治療高血壓病經(jīng)驗(yàn)擷萃

謝洋峰，王亞紅

流行病學(xué)調(diào)查顯示，目前我國高血壓病人約有2.9億人[1]，血壓水平與心腦血管病疾病的發(fā)病和死亡風(fēng)有密切關(guān)系[2]?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，中西醫(yī)結(jié)合治療更容易使高血壓病人達(dá)到目標(biāo)血壓水平，同時(shí)能改善服用西藥后血壓值正常病人仍持續(xù)存在的高血壓癥狀[3]。我國在中醫(yī)發(fā)展十三五規(guī)劃中明確提出，要把中醫(yī)防治心血管病作為重點(diǎn)任務(wù)，運(yùn)用中醫(yī)治療高血壓，能夠極大地改善病人的臨床癥狀及預(yù)后，減少病人口服西藥的數(shù)量及種類，對于提升人民生活質(zhì)量及節(jié)省國家醫(yī)療成本有著極大的幫助。王亞紅教授，北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院心內(nèi)科主任醫(yī)師，博士生導(dǎo)師，首都國醫(yī)名師郭維琴老師學(xué)術(shù)繼承人，從事臨床醫(yī)療30余載，在心血管疾病方面經(jīng)驗(yàn)頗豐。

1 病因病機(jī)認(rèn)識(shí)

中醫(yī)文獻(xiàn)中并沒有高血壓病名的記載，屬于中醫(yī)學(xué)頭痛、眩暈的范疇[4]。王亞紅教授通過多年診治高血壓病臨床經(jīng)驗(yàn)得出高血壓的病因主要與體質(zhì)、飲食、年齡、情志等關(guān)系密切，高血壓病的病機(jī)主要是本虛標(biāo)實(shí)，本虛主要為肝腎虧虛，同時(shí)也有脾虛，標(biāo)實(shí)主要為肝陽上亢，同時(shí)，王亞紅教授還認(rèn)為氣虛[5]和瘀血[6]也是高血壓的病機(jī)，高血壓病的病位主要與心、肝、腎、脾關(guān)系密切。

《內(nèi)經(jīng)》云：“諸風(fēng)掉眩，皆屬于肝”，臨床上出現(xiàn)眩暈等臨床表現(xiàn)一般首先考慮從肝入手，肝腎虧虛，木失所養(yǎng)，陽無所制，偏亢于上，從而使人出現(xiàn)頭暈、頭痛的表現(xiàn)?！澳赀^四十，陰氣自半”“五十歲，肝氣始衰”，生理上隨著年齡的增長，會(huì)導(dǎo)致人體肝臟虧虛，更容易導(dǎo)致高血壓的發(fā)生。因此，在臨床上隨著年齡的增長，高血壓的患病人數(shù)逐漸增多，中國高血壓調(diào)查(2012年—2015年)顯示，≥18歲居民的高血壓患病粗率為27.9%(加權(quán)率為23.2%)；青年人群(18～35歲)高血壓的患病率為5.2%，≥75歲居民的患病率為59.8%[7]。

隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)的快速發(fā)展、生活節(jié)奏的加快，高血壓與焦慮、抑郁共病的發(fā)病率也逐年增加。焦慮、抑郁[8]是高血壓的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，部分人群不能適應(yīng)社會(huì)的快速發(fā)展，容易產(chǎn)生焦慮、抑郁，導(dǎo)致肝氣不舒；同時(shí)醫(yī)學(xué)知識(shí)廣泛普及使得一些人群在自身健康方面過于關(guān)注，導(dǎo)致思慮過度，精血暗耗；肝郁日久則易化火，肝火上炎也會(huì)使人頭暈、頭痛，同時(shí)就五行而言，肝、脾二臟為相克關(guān)系，木旺易乘土，脾為生痰之源，肝郁脾虛，痰濁內(nèi)生，上擾清竅，也會(huì)導(dǎo)致人出現(xiàn)頭暈等癥狀。

《靈樞》曰：“上氣不足，腦為之不滿、耳為之苦鳴，目為之?！??！兜は姆ā份d：“淫欲過度，腎家不能納氣歸元，使諸氣逆奔于上，此氣虛眩暈也。”《普濟(jì)方》曰：“若人氣血俱虛，風(fēng)邪傷于陽經(jīng)，入于腦中，則令人頭痛也”。王亞紅教授認(rèn)為氣虛會(huì)導(dǎo)致人體清陽不升或氣機(jī)失調(diào)、氣逆太甚，或氣虛防御功能減退、外邪入里，使人出現(xiàn)頭暈頭痛，引起血壓升高，因此臨床治療高血壓病時(shí)不能忽略氣虛證型的存在[9]。

瘀血阻滯也是高血壓病的常見病機(jī)。中國高血壓調(diào)查結(jié)果顯示[5]，≥18歲成人高血壓的知曉率為51.6%、治療率為45.8%、控制率為16.8%，在高血壓初期，臨床癥狀不甚明顯之時(shí)，部分高血壓病人并不知曉自己有高血壓，當(dāng)疾病逐漸發(fā)展，日久則病邪入絡(luò)，從而導(dǎo)致血瘀形成；此外，情志不暢、氣機(jī)失調(diào)也會(huì)導(dǎo)致血行遲緩，從而出現(xiàn)血瘀，使人表現(xiàn)為頭暈、頭痛。王亞紅教授指出，對于臨床中伴發(fā)高血壓靶器官損害的病人，往往有舌暗、刺痛等瘀血阻滯的臨床表現(xiàn)，可見瘀血阻滯也是高血壓病的主要病機(jī)。

2 臨床常用辨證處方

王亞紅教授在臨床中通過經(jīng)驗(yàn)總結(jié)將高血壓病人大致分為六種證型，每種證型都給出相應(yīng)的方劑供臨床選用，效果頗佳。

2.1 肝火上擾 主癥：頭暈、頭疼，煩躁易怒，口干口苦，失眠多夢，面色潮紅，尿黃便干，舌紅苔薄白，脈弦數(shù)。常用方劑：滋生清陽湯加減。處方：生地15 g，白芍10 g，丹皮10 g，麥冬10 g，石斛10 g，天麻10 g，菊花10 g，石決明30 g，柴胡10 g，桑葉10 g，薄荷3 g(后下)，生磁石30 g(先煎)。

2.2 肝腎不足，肝陽上亢 主癥：頭暈伴頭痛，兩眼視物模糊干澀，耳鳴如蟬，走路有踏綿感，腰酸腿軟，盜汗，舌質(zhì)紅、苔薄白或少苔，脈沉細(xì)弦或沉弦數(shù)。常用方劑：天麻鉤藤飲加減。天麻15 g，鉤藤15 g，益母草10 g，桑白皮12 g，梔子10 g，黃芩10 g，石決明10 g，杜仲12 g，牛膝10 g，茯神10 g，首烏藤10 g。

2.3 氣虛型 主癥：頭暈，頭部空痛，乏力氣短，動(dòng)則諸癥加劇，易汗出，舌淡苔薄白，脈緩無力。常用方劑：益氣通脈湯或升陽益胃湯為主進(jìn)行加減。益氣通脈湯：黃芪20 g，黨參15 g，丹參20 g，郁金10 g，枳實(shí)10 g，鬼箭羽12 g，紅花10 g，姜黃10 g，炙甘草6 g；升陽益胃湯：黨參15 g，炒白術(shù)15 g，黃芪15 g，黃連3 g，清半夏10 g，陳皮6 g，茯苓15 g，澤瀉10 g，防風(fēng)6 g，羌活6 g，獨(dú)活6 g，柴胡10 g，白芍10 g，桔梗6 g，生姜10 g，炙甘草6 g。

2.4 肝郁脾虛伴痰濁 主癥：頭暈、頭懵，頭痛，情志不舒或急躁易怒，喜嘆息，咳痰，腹脹納呆，大便或黏或溏，舌淡苔白膩，脈弦滑。常用方劑：柴胡加龍骨牡蠣湯加減。處方：柴胡10 g，黨參20 g，茯苓15 g，生龍骨15 g(先煎)，生牡蠣15 g(先煎)，桂枝10 g，清半夏10 g，生姜10 g，大棗10 g，炙甘草6 g。

2.5 寒熱錯(cuò)雜 主癥：眩暈、頭疼，口干口苦，失眠多夢，怕冷，手足涼，小便頻，舌淡或暗，苔白或黃，脈弦。常用方劑：烏梅丸加減。處方：黃柏6 g，黃連6 g，黨參10 g，桂枝10 g，炮附子3 g(先煎)，細(xì)辛3 g，當(dāng)歸15 g，花椒3 g，烏梅10 g，干姜6 g。

2.6 瘀血阻滯 主癥：眩暈、頭痛，甚則頭部跳痛，刺痛難忍，口干不欲飲，舌暗淡或有瘀斑，苔薄白，脈弦。常用方劑：血府逐瘀湯加減。處方：當(dāng)歸15 g，生地10 g，桃仁10 g，紅花10 g，枳殼10 g，牛膝15 g，川芎10 g，柴胡10 g，白芍10 g，桔梗6 g，炙甘草6 g。

3 診治特點(diǎn)

3.1 重體質(zhì) 王亞紅教授認(rèn)為年輕病人的高血壓與體質(zhì)[10]關(guān)系密切。體質(zhì)是人在生命過程中由遺傳性和獲得性決定的表現(xiàn)在形態(tài)結(jié)構(gòu)、生理機(jī)能和心理活動(dòng)方面相對穩(wěn)定的特性。現(xiàn)代社會(huì)物質(zhì)充沛，部分年輕人群恣食肥甘厚味，飲食不節(jié)，痰濕內(nèi)生，導(dǎo)致肥胖，加之活動(dòng)較少，《內(nèi)經(jīng)》云“久臥傷氣”，從而引起血壓升高。因?yàn)轶w質(zhì)具有先天遺傳型和后天可調(diào)性的特點(diǎn)，王亞紅教授在臨床中對于一些年輕超重病人，高血壓分級屬于低危、中危的人群，在口服降壓藥物前首先建議病人采取積極的鍛煉，控制飲食，戒煙酒，減輕體重，這樣不僅能形成健康的生活方式，也能將血壓控制在正常水平，避免長期口服降壓藥物。正在服用降壓藥的病人，王亞紅教授也建議進(jìn)行一些簡單的中醫(yī)運(yùn)動(dòng)，以改善體質(zhì)，如八段錦[11]、太極拳[12]等，并在飲食上給予病人以指導(dǎo)，王亞紅教授認(rèn)為牛奶易生濕，適合西部干燥地區(qū)人群服用，我國國內(nèi)其他地區(qū)人群不宜服用，同時(shí)水果等食物建議按時(shí)而食，如夏天宜食西瓜，冬天則不宜，同時(shí)不宜長時(shí)間熱水泡足，因會(huì)引起氣血下行，使人出現(xiàn)胸悶、失眠等癥狀。

3.2 因時(shí)制宜 《內(nèi)經(jīng)》云：“人以天地之氣生，四時(shí)之法成”“主歲何如？曰：氣有余，則制己所勝，而侮所不勝；其不及，則己所不勝侮而乘之，己所勝輕而侮之，侮反受邪”“夫人生于天，懸命于地，天地合氣，命之曰人”，王亞紅教授認(rèn)為人生活在自然環(huán)境中，必然受到自然環(huán)境的影響，氣候變化與人體疾病的產(chǎn)生關(guān)系密切，從而有了中醫(yī)學(xué)中的五運(yùn)六氣思維。在臨床中常常遇到一些在體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)血壓升高的病人前來就診，詢之無任何不適，查之舌脈也未見明顯異常，讓人無從辨證，此時(shí)王亞紅教授就會(huì)采用五運(yùn)六氣的思維，結(jié)合時(shí)令特點(diǎn)與病人的出生年月，給予病人相應(yīng)的處方，可謂是因時(shí)制宜。張洪鈞等[13]通過臨床大樣本研究發(fā)現(xiàn)，原發(fā)性高血壓病人與胎孕期五運(yùn)六氣稟賦相關(guān)，易患人群的五運(yùn)六氣稟賦特點(diǎn)為同時(shí)稟賦五行相克之運(yùn)氣，或金木、或水火、或土木，或土金過勝而木氣來復(fù)，認(rèn)為本病應(yīng)屬于《傷寒論》之厥陰病范疇，總體屬陰證，寒熱虛實(shí)夾雜、升降逆亂，采用烏梅丸合麻黃升麻湯治療，結(jié)合飲食，臨床效果顯著，因此，從時(shí)令入手也是辨治高血壓的一種方法。

3.3 重視失眠診治 王亞紅教授在臨床中發(fā)現(xiàn)失眠與血壓有著密切的關(guān)系，二者會(huì)相互影響，影響人體的健康。Gangwisch等[14]縱向分析美國國家健康和營養(yǎng)調(diào)查顯示，共調(diào)查4 810人，高血壓病人647例，長期隨訪發(fā)現(xiàn)，32～59歲的病人每晚睡眠≤5 h者，發(fā)生高血壓的危險(xiǎn)增加2.1倍，即使在調(diào)整肥胖、糖尿病等危險(xiǎn)因素后，睡眠太少仍然是高血壓發(fā)生的明顯危險(xiǎn)因素(增加1.6倍)。美國波士頓大學(xué)醫(yī)學(xué)院對2 813例男性和3 097例女性的調(diào)查研究表明，通常每晚持續(xù)睡眠時(shí)間大于或小于中值7～8 h者，發(fā)生高血壓的危險(xiǎn)增加，尤其是每晚睡眠不足6 h者[15]。Wang 等[16]一項(xiàng)多中心橫斷面研究顯示，高血壓、高脂血癥、心律失常與失眠關(guān)系密切，睡眠時(shí)間短的睡眠不良病人患高血壓的風(fēng)險(xiǎn)較高。同時(shí)，王亞紅教授還發(fā)現(xiàn)高血壓合并失眠的病人往往是舒張壓較高，因此在治療高血壓病人時(shí)會(huì)特別關(guān)注病人的睡眠情況，病人睡眠的改善對于血壓的控制有著極大的幫助作用。在對失眠病人的用藥中，王亞紅教授常用炒棗仁、遠(yuǎn)志、生磁石角藥配伍，棗仁養(yǎng)心安神、磁石重鎮(zhèn)安神、遠(yuǎn)志溝通心腎，三藥合用，使病人安然入睡，同時(shí)血壓也較快趨于平穩(wěn)。

4 病案舉隅

病人，女，81歲，初診時(shí)間2018年9月27日。主訴：發(fā)作性頭暈20年余，加重10 d?？滔掳Y：病人自覺頭暈、頭脹、頭沉，心率加快，時(shí)有側(cè)頭部刺痛，口干不欲飲，雙下肢凹陷性水腫，偶有小腿抽搐，怕冷怕風(fēng)，納一般，食欲差，自覺情緒不暢，夜寐欠佳，有夢游，小便量少，伴尿痛，大便干結(jié)， 2～3 d 1次，舌體腫大，水滑苔，脈沉澀。輔助檢查：血壓為160/60 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，心率為60次/min。中醫(yī)診斷：眩暈，瘀血阻滯、肝郁脾虛證。治則：活血化瘀、疏肝健脾。處方：血府逐瘀湯和柴胡加龍骨牡蠣湯加減。組方：當(dāng)歸15 g，生地黃10 g，桃仁10 g，紅花10 g，白芍10 g，炒枳殼10 g，炙甘草6 g，柴胡10 g，川芎10 g，桔梗6 g，川牛膝10 g，牛膝10 g，黃芩6 g，黨參10 g，清半夏10 g，生龍骨30 g，生牡蠣30 g，桂枝10 g，茯苓15 g，大黃10 g。用法：14劑，水沖服，日1劑，早晚分服。

復(fù)診(2018年10月18日)：服上方自覺效佳，服藥期間自測血壓波動(dòng)在130/70 mmHg左右，自覺頭暈、頭脹痛、心悸較前明顯好轉(zhuǎn)，口干不喜飲減輕，無口苦，仍有雙下肢水腫及抽搐，怕冷緩解，仍納差，飲食無味，眠一般，尿少，大便干結(jié)較前改善。輔助檢查：血壓140/70 mmHg。處方：上方去大黃、生地、桔梗，改黨參15 g、茯苓30 g，加細(xì)辛3 g、通草6 g、浮小麥60 g。煎服法：14劑，水沖服，日1劑，早晚分服。

按語：本案以血府逐瘀湯和柴胡加龍骨牡蠣湯為主進(jìn)行加減。血府逐瘀湯主治胸中血瘀證。其主要有桃紅四物湯和四逆散加減而成，既可補(bǔ)血，又可活血，方中以桃仁破血行滯而潤燥、紅花活血祛瘀以止痛，共為君藥。赤芍、川芎助君藥活血祛瘀，牛膝活血通經(jīng)，祛瘀止痛，引血下行。生地、當(dāng)歸養(yǎng)血益陰，清熱活血；桔梗、枳殼，一升一降，寬胸行氣；柴胡疏肝解郁，升達(dá)清陽，與桔梗、枳殼同用，尤善理氣行滯，使氣行則血行。桔梗并能載藥上行，甘草調(diào)和諸藥，合而用之，使血活瘀化氣行，則諸癥可愈。柴胡加龍骨牡蠣湯主要用來治療高血壓屬肝郁脾虛證。柴胡黃芩配伍既可疏肝又可清肝郁日久所生之熱，黨參、生姜、大棗健中焦，佐半夏祛脾虛所生之痰。群藥共奏疏肝健脾化痰之效。

“陽明病，口燥，但欲漱水，不欲咽，此必衄?！辈∪丝诟刹挥?，且有頭部刺痛感，故瘀血為患可明矣；又病人情緒不佳，納呆不欲食，肝氣郁滯，日久化火上亢，從而使血壓升高，又肝易乘脾，脾主運(yùn)化食物和水液，脾虛不運(yùn)則出現(xiàn)納呆、水腫等癥狀，在本案中病人還有肢體抽搐、夢游等癥狀，肝在體合筋，肝血不足，筋脈失養(yǎng)，從而引發(fā)抽搐，而血府逐瘀湯既可補(bǔ)血，又可活血，夢游為神識(shí)不斂之癥，柴胡加龍骨牡蠣湯又可重鎮(zhèn)安神，血府逐瘀湯與柴胡加龍骨牡蠣湯合用猶于本案投合矣，14劑后，病人癥狀明顯改善，血壓基本恢復(fù)正常，繼于前方加減鞏固療效。