從肝論治心力衰竭的臨床實(shí)踐

吳華芹，胡元會(huì)，張并璇，李雨濛，王亞嬌，宋慶橋

慢性心力衰竭是各種心臟結(jié)構(gòu)或功能異常導(dǎo)致心室充盈及(或)射血能力受損的一組臨床綜合征，以呼吸困難、乏力、水腫為主要表現(xiàn)[1]。近年來，隨著人口老齡化進(jìn)程的加劇，心力衰竭患病人數(shù)逐年增加，住院率、病死率較高，治療費(fèi)用昂貴，已成為全世界面臨的公共衛(wèi)生難題。心力衰竭屬中醫(yī)“喘證、水腫、心悸”等范疇，其病機(jī)特點(diǎn)為本虛標(biāo)實(shí)，以心氣、心陽不足為本，水飲、瘀血為標(biāo)。病損在心，與肺、脾、腎三臟密切相關(guān)[2]。中醫(yī)理論認(rèn)為肝主疏泄，主一身之氣機(jī)，肝又藏血，調(diào)節(jié)全身氣血的運(yùn)行，與心主血脈的功能相協(xié)同。臨床上慢性心力衰竭往往伴有肝臟功能失司，肝臟的功能狀態(tài)與心力衰竭的發(fā)生發(fā)展密切相關(guān)，從肝論治心力衰竭同樣具有重要價(jià)值。

1 理論基礎(chǔ)

1.1 肝主疏泄、調(diào)暢氣機(jī)，調(diào)節(jié)水液的輸布運(yùn)行 心力衰竭常伴隨水液代謝紊亂，臨床上以喘憋、水腫為主要特征。傳統(tǒng)觀點(diǎn)認(rèn)為心力衰竭病位在心，與肺、脾、腎密切相關(guān)，肺失宣降，脾失健運(yùn)，腎失氣化均可致水飲內(nèi)停而發(fā)病。然肝主疏泄，調(diào)暢三焦氣機(jī)，疏泄三焦水道，推動(dòng)津液的運(yùn)化、輸布和排泄。若肝失疏泄，氣機(jī)郁滯，三焦水道不利，可致津液代謝障礙，濕聚為飲，飲邪彌漫，隨氣機(jī)升降，無處不到，泛溢于肌膚，而為水腫?！堆C論》云：“氣與水本屬一家，治氣即治水……故小柴胡湯通達(dá)津液，而即能下調(diào)水道也?！绷硗?，肝的疏泄功能還可調(diào)節(jié)肺、脾、腎三臟的氣機(jī)升降，協(xié)助其對(duì)津液代謝發(fā)揮各自作用。其次，心力衰竭在本虛基礎(chǔ)上，通常合并水飲瘀血等有形之邪停滯，導(dǎo)致氣機(jī)逆亂。調(diào)暢氣機(jī)，恢復(fù)肝之疏泄功能，有助于加速病邪的祛除。

1.2 肝主疏泄，肝藏血，與心主血脈功能密切相關(guān) 心血瘀阻是心力衰竭的關(guān)鍵病理環(huán)節(jié)，亦是導(dǎo)致心臟重構(gòu)，促進(jìn)心力衰竭不斷進(jìn)展的病理基礎(chǔ)[3]。心血的暢通除與心氣的強(qiáng)弱、心血的盛衰有關(guān)外，還與肝主疏泄的功能密切相關(guān)，肝臟疏泄如常，則周身氣機(jī)暢達(dá)，氣行則血行。如肝失疏泄，氣機(jī)郁滯，則血行不暢，出現(xiàn)心血瘀阻，又津血同行脈中，瘀阻脈道，津液亦停，滲于脈外，則病痰飲水腫，痰瘀?；ソY(jié)為患，暗耗心氣心陽，日久心體受損，導(dǎo)致疾病纏綿難愈。其次，肝臟具有儲(chǔ)藏血液和調(diào)節(jié)血量的功能，《內(nèi)經(jīng)》云：“肝主藏血，心行之，人動(dòng)則血運(yùn)于諸經(jīng)，人臥則血?dú)w于肝。”心肝為母子之臟，肝臟中所藏之血，調(diào)節(jié)心血的盈虧，是心血補(bǔ)充的關(guān)鍵。如肝不藏血，心血失于滋養(yǎng)，導(dǎo)致心血不足，血行遲緩而為瘀，心血瘀阻則肝血無路可去，瘀血著肝，新血不能正?；亓髦粮闻K，脈道過于擴(kuò)張，可見頸部青筋暴露；肝失所養(yǎng)，疏泄失司，膽汁排泄不利則病黃疸。瘀血久積而不化，漸生癥瘕，則致心源性肝硬化。瘀血久居，新血不生，四肢百骸肌膚因之失于濡養(yǎng)，致肌膚甲錯(cuò)、面色黧黑?？陀^檢查可見肝臟增大、黃疸、膽紅素升高[4]、血小板過度活化[5]等異常，此階段正虛邪盛，正虛無力抗邪，導(dǎo)致心力衰竭不斷惡化。

1.3 肝主升發(fā)，助肺納氣，促脾胃運(yùn)化，調(diào)節(jié)心氣的充沛 心氣不足是慢性心力衰竭發(fā)生的始動(dòng)因素，貫穿于心力衰竭疾病的全程[6]。心臟位于胸中，心氣的充沛與宗氣的盛衰密切相關(guān)。《靈樞·邪客》曰：“宗氣積于胸中，出于喉嚨，以貫心脈而行呼吸焉”。宗氣主要由肺吸入的自然界清氣與脾胃運(yùn)化的水谷精微之氣相合而成。然肺的納氣功能與脾胃運(yùn)化水谷的功能均依賴肝之升發(fā)機(jī)能的調(diào)節(jié)?！端貑枴ご探摗吩唬骸案紊谧?，肺藏于右”。肺應(yīng)西方主降，而肝應(yīng)東方主升，肝氣從左升，肺氣從右降，肝升肺降，構(gòu)成了氣機(jī)的環(huán)路，而肺氣的下降需要肝氣的升發(fā)相協(xié)助，故肝有助肺司呼吸之能，間接調(diào)節(jié)宗氣的生成。其次脾胃運(yùn)化水谷精微的功能與肝主疏泄功能密不可分?！端貑枴毭握摗吩唬骸巴恋媚径_(dá)”。肝主疏泄，調(diào)暢氣機(jī)，協(xié)調(diào)脾胃升降，疏利膽汁，促進(jìn)脾胃運(yùn)化水谷精微，使宗氣化源充足。

1.4 肝主情志，肝藏血，調(diào)節(jié)心神的盛衰 現(xiàn)代研究認(rèn)為，心力衰竭可導(dǎo)致認(rèn)知功能障礙，認(rèn)知障礙在老年心力衰竭中患病率高達(dá)10%，與無認(rèn)知障礙者相比，其住院率和死亡率更高，預(yù)后更差[7]。中醫(yī)認(rèn)為心力衰竭認(rèn)知障礙，與心主神明的功能紊亂相關(guān)。然肝主情志，心神清明離不開肝主疏泄、肝藏血功能的調(diào)節(jié)。如肝臟疏泄不及，可導(dǎo)致氣機(jī)郁結(jié)，心血瘀滯，心神失養(yǎng)，出現(xiàn)郁郁寡歡、善太息、喜悲傷欲哭、善驚易恐等心神不足之象；疏泄太過，肝郁化熱沖心，心神不寧，出現(xiàn)心煩易怒，噩夢(mèng)紛紜，甚則情緒失控、言語錯(cuò)亂等心神亢進(jìn)之象。其次，血液是人體情志活動(dòng)的物質(zhì)基礎(chǔ)，心力衰竭病久，有形之邪阻滯，心血瘀滯，肝不藏血，使心神失守，魂無所歸；同時(shí)心肝為母子之臟，久病耗傷，心血不足，子盜母氣，肝血不足，肝失所用，木不疏土，脾虛失運(yùn)，心血化生乏源，肝血更傷，最終心肝俱損，神魂不安。

2 調(diào)肝八法在心力衰竭中的具體運(yùn)用

2.1 疏肝解郁法 適用于心力衰竭肝氣郁結(jié)證，本型病人發(fā)病常與情志相關(guān)或因情志因素而加重。臨床以胸脅脹悶、善太息、心悸失眠、情緒低落或易怒、舌淡紅苔白、脈弦為主癥。臨證選方偏于氣滯者選用柴胡疏肝散。肝郁脾虛選用逍遙散。常用藥物如柴胡、川芎、枳殼、白芍、醋香附、佛手、香櫞等。該法臨床一般不單獨(dú)使用，因氣滯往往與瘀血、痰濕并存，常與活血法、祛濕法聯(lián)合使用。兼血瘀者合用桃紅四物湯以活血通絡(luò)。兼痰阻者合用半夏厚樸湯以降氣化痰。

2.2 清肝瀉熱法 適用于心力衰竭肝火擾心證，本型多因情懷不遂，肝郁日久，熱擾心神、充斥血脈，耗傷心氣心血，日久心體受損，發(fā)作心力衰竭。發(fā)病多伴有快速心律失?；蜓獕和蝗簧撸R床以頭暈頭脹，心悸煩躁，面紅目赤，難以入睡，口干口苦，脘腹脹滿，大便干結(jié)，舌紅苔黃，脈弦數(shù)為主癥。臨證選方肝郁化熱兼心血不足選丹梔逍遙散；腑氣不通者選用大柴胡湯；肝陽上亢眩暈者選用天麻鉤藤飲。常用藥物如柴胡、黃芩、丹皮、炒梔子、天麻、鉤藤、石決明、菊花、赤芍、夏枯草、地骨皮等。兼痰熱者合用小陷胸湯；兼水腫者合用葶藶大棗瀉肺湯合四苓散。若熱傷氣陰則合用生脈散。

2.3 活血消癥法 適用于心力衰竭肝脾血瘀證，多因心血瘀阻日久，肝臟所藏之血無路可去，瘀血著肝，肝失疏泄、脾絡(luò)不和所致，該型多見于右心力衰竭的病人，臨床以兩脅刺痛，食欲不振，面色黧黑，肌膚甲錯(cuò)、脅下痞塊，舌質(zhì)紫暗，脈澀為主癥?？陀^檢查多有頸靜脈怒張、膽紅素升高、肝淤血、胃腸道淤血等異常。方用自擬柴桂鱉甲湯，該方由小柴胡湯合桂枝茯苓丸化裁而成，藥用柴胡、黃芩引諸藥入肝經(jīng)，使藥物直達(dá)病所；柴胡疏肝氣，使氣行則血暢；黃芩清血分伏熱，使熱清則血潤(rùn)；黨參、茯苓、半夏健脾益氣祛濕，使氣旺則濕化，濕化則血活；桂枝、桃仁、赤芍、丹皮、鱉甲活血化瘀、軟堅(jiān)消癥。

2.4 活血利水法 適用于心力衰竭水瘀互結(jié)證，多見于心力衰竭后期，因心血瘀阻日久，脈道不通，津液運(yùn)行受阻，滲出于脈外發(fā)為水腫，此階段水飲、瘀血同時(shí)存在，二者互為因果，互結(jié)為患，損傷心體。臨床以胸部刺痛、口干不喜飲、腹痛、水腫、尿少、舌質(zhì)淡暗、舌體胖大、脈弦澀為主癥。方選自擬參芪當(dāng)歸芍藥散。該方由當(dāng)歸芍藥散加生黃芪、黨參化裁而成。藥用當(dāng)歸、白芍、川芎養(yǎng)血活血；炒白術(shù)、茯苓、澤瀉健脾利濕；生黃芪、黨參大補(bǔ)脾氣，使氣旺則血生，血旺則瘀消，瘀化則水行。兼氣滯者常合用四逆散；兼脘痞納呆者合用香砂六君子湯。

2.5 滋陰養(yǎng)血法 適用于心力衰竭心肝血虛證，多見于心力衰竭病久，耗傷心血，或久服溫燥滲利之品，暗耗心陰，心血虧虛，子盜母氣，引起肝血不足，最終心肝血虛。臨床以心悸、自汗、口渴喜飲、五心煩熱、失眠多夢(mèng)、頭暈眼花、肢體麻木、舌暗紅少苔、脈細(xì)數(shù)為主癥。客觀檢查多有貧血、低蛋白、形體消瘦等異常。方用自擬補(bǔ)肝養(yǎng)心湯。該方由炙甘草湯和酸棗仁湯化裁而成。藥用太子參、麥冬、生地、阿膠、大棗滋心陰，養(yǎng)肝血；川芎為血中氣藥，養(yǎng)心血，理肝氣；桂枝辛溫通陽，通利血脈，使陰榮藥物得桂芎則滋而不膩；炒棗仁養(yǎng)血安神；知母清心除煩，木郁則土虛，取茯苓健脾利濕；生姜、炙甘草溫中和胃。臨證生地用量至少30 g，以滋陰養(yǎng)血，炙甘草至少為15 g，培脾土、緩肝急，又合桂枝辛甘化陽，助心血化生。兼脾虛便溏者，生地常改用熟地以減少藥物涼潤(rùn)之性；兼腎陰不足者合用枸杞子、山萸肉；兼腰痛者合用杜仲、懷牛膝、補(bǔ)骨脂。

2.6 清肝溫脾法 適用于心力衰竭肝熱脾寒證，多因情志不遂，日久肝郁化熱，母病及子，心火上炎則熱盛于上。木旺克土，或久病憂思傷脾，脾虛濕盛，損傷脾陽，脾陽不足，虛寒內(nèi)生于下，形成寒熱錯(cuò)雜之上熱下寒證。臨床以頭脹頭暈、心悸自汗、口苦吞酸、急躁易怒、脘腹怕涼、腸鳴下利、脈沉細(xì)或微細(xì)為主癥。方用烏梅丸加減。藥用細(xì)辛、肉桂、干姜、益智仁溫陽暖脾；人參補(bǔ)氣以助陽；黃芩、黃連清心肝之火；當(dāng)歸、白芍養(yǎng)肝血，助肝用；烏梅酸澀收斂，滋肝陰，止瀉利，制約補(bǔ)陽藥物溫燥之性。全方上下兼顧，寒溫并施，瀉火而不涼遏，溫陽而不助熱，發(fā)揮清肝溫脾之功。兼高血壓眩暈合用二仙湯。

2.7 補(bǔ)氣升陷法 適用于心力衰竭肝脾氣虛證，多見于難治性心力衰竭，因心力衰竭病久，心氣心陽不足，終至心體受損，心病連及其子母兩臟，致肝脾失養(yǎng)，導(dǎo)致肝脾氣虛，肝氣不能升發(fā)助肺納氣，脾虛氣血生化乏源，影響宗氣的生成，終至大氣下陷。臨床以呼吸氣短，上下之氣不相續(xù)接，心悸怔忡，疲倦思睡，二便失禁，脈沉遲無力，關(guān)前尤甚為主癥。客觀檢查多伴有明顯心臟結(jié)構(gòu)異常如心臟擴(kuò)大、心臟瓣膜嚴(yán)重狹窄或關(guān)閉不全、心功能減低、低血壓等。方用自擬補(bǔ)肝升陷湯。該方取黃芪桂枝五物湯、升陷湯合來復(fù)湯之義化裁而成。藥用生黃芪、人參大補(bǔ)肝脾之氣；桂枝辛溫，補(bǔ)肝脾之陽；知母性涼質(zhì)潤(rùn)制約芪參桂溫燥之性；柴胡、升麻、桔梗升提下陷之中氣；山萸肉、熟地黃滋陰以配陽，防止溫陽藥物升發(fā)太過；生姜、大棗、炙甘草益胃和中，防止滋補(bǔ)藥物滋膩礙中。兼痰濁阻肺者合用紫苑、桑白皮、葶藶子；兼水腫者合用防己黃芪湯。

2.8 溫肝通絡(luò)法 適用于心力衰竭陽虛寒凝證，多見于心力衰竭終末期，因心體受損日久，心腎陽虛，機(jī)體衛(wèi)外功能匱乏，寒邪直中厥陰，損傷肝陽，肝陽不足，人身之陽氣升發(fā)無力，經(jīng)脈失于濡養(yǎng)溫煦，瘀血阻絡(luò)所致。此階段肝陽虧虛為本，寒凝血瘀為標(biāo)。臨床以頭暈?zāi)垦?、手足冰冷、面白無華、胃脘冷痛、頭痛、惡心吐涎沫、肢體麻木、舌淡暗、脈細(xì)澀為主癥。方用自擬參芪當(dāng)歸四逆湯，該方為黃芪桂枝五物湯與當(dāng)歸四逆湯加吳茱萸生姜湯的合方。藥用生黃芪、黨參補(bǔ)肝氣；當(dāng)歸、白芍養(yǎng)肝血；肉桂、細(xì)辛、吳茱萸暖肝散寒通絡(luò)；桂枝、通草通利血脈；生姜、大棗、炙甘草調(diào)和脾胃，助氣血生化。兼腹痛泄利者合用附子理中丸；兼水腫尿少者合用真武湯。

3 典型醫(yī)案

病人，男，52歲，2019年11月17日初診。主訴：“陣發(fā)胸悶憋氣1年，加重4 d”。1年前無明顯誘因出現(xiàn)胸悶、氣短，活動(dòng)耐力下降。4 d前因生氣導(dǎo)致胸悶氣短加重，發(fā)作癲癇2次，查心電圖：快速心房顫動(dòng)，ST-T改變。心臟彩超：左室舒張末期內(nèi)徑58 mm，左室射血分?jǐn)?shù)36%，左室壁運(yùn)動(dòng)彌漫性減低，腦鈉肽(BNP)1 680 pg/mL。既往高血壓病史。刻下癥：面色恍白，胸悶氣短，心煩氣急，胃脘嘈雜感，口干不喜飲，骶尾部及腰部惡風(fēng)冒涼氣，陰囊部潮濕出冷汗，下肢水腫，夜尿頻，便溏，(每日2次或3次)。舌紫暗胖大，苔白膩，脈沉微。西醫(yī)診斷：擴(kuò)張型心肌病、心房顫動(dòng)、心力衰竭。中醫(yī)診斷：喘證、水腫，辨證屬肝熱脾寒、水瘀互結(jié)證。方藥烏梅丸合當(dāng)歸芍藥散加減。處方：烏梅15 g，細(xì)辛3 g，桂枝9 g，黃連6 g，黃芩9 g，當(dāng)歸9 g，黨參15 g，干姜6 g，益智仁10 g，白芍9 g，川芎9 g，炒白術(shù)15 g，茯苓15 g，澤瀉9 g，懷牛膝15 g，炙甘草6 g。7劑，水煎服，日1劑，分2次服。

2019年11月24日二診：服藥后氣力增，胸悶氣短消失，大便成形，腰腹怕冷，胃脘不適均好轉(zhuǎn)，未發(fā)作癲癇，但訴鼻塞、口干、干咳，遇風(fēng)冷加重。上方去山萸肉加生麻黃6 g，五味子12 g，生龍骨、牡蠣各15 g，繼服7劑。

2019年12月1日三診：諸癥進(jìn)一步好轉(zhuǎn)，鼻塞、口干減輕，汗出較多，上方去麻黃，加山萸肉30 g，服用14劑。

再診：病人服藥1個(gè)月后胸悶憋氣均消失，氣力增，汗出止，每天能堅(jiān)持走1萬步。繼續(xù)按上方加減調(diào)理2個(gè)月，復(fù)查心臟彩超：左室舒張末期內(nèi)徑54 mm，左室射血分?jǐn)?shù)48%，較前明顯好轉(zhuǎn)，癲癇未發(fā)作。病情穩(wěn)定。

按：臨床上心力衰竭病久，以虛實(shí)夾雜，寒熱錯(cuò)雜的證候?yàn)槎嘁?，病人時(shí)值中年，長(zhǎng)期情志不遂，病起肝郁，氣郁化火，熱擾心神，則作心悸，熱擾清竅，則病癲癇。又過于操持煩勞，貪涼露風(fēng)，恰逢半百之年，脾腎陽虛，則出現(xiàn)一系列下焦虛寒之象。氣機(jī)不暢、陽虛寒凝均可導(dǎo)致水濕、瘀血有形產(chǎn)物停聚，進(jìn)一步損傷陽氣。故選方烏梅丸清瀉肝經(jīng)郁熱，溫補(bǔ)脾腎之陽。當(dāng)歸芍藥散養(yǎng)血活血利水，取懷牛膝引熱下行，制約肝氣亢逆。全方清熱而不傷陽，溫陽而不傷陰，使郁熱得清、陽氣充足則氣機(jī)調(diào)暢，血脈通利，水濕得運(yùn)，諸癥向愈。二診病人鼻塞咳嗽，遇風(fēng)冷加重，考慮外寒內(nèi)飲之象，取麻黃、細(xì)辛、五味子解表寒，化內(nèi)飲，斂肺氣。加生龍骨、牡蠣質(zhì)重潛陽，使所扶之陽氣得以斂藏，防止陽亢于上。三診病人咳嗽緩解，汗出較多，去發(fā)汗之麻黃，加山萸肉補(bǔ)益肝腎，斂汗固脫。諸藥合用，切合病機(jī)，絲絲入扣，故有桴鼓之效。

4 小 結(jié)

心力衰竭是一組復(fù)雜的臨床綜合征，氣、血、水同病是其突出病理特點(diǎn)，病變范圍涉及上中下三焦多個(gè)臟腑，治療上調(diào)心之外，更應(yīng)兼顧他臟。在傳統(tǒng)重視肺、脾、腎功能的基礎(chǔ)上，肝臟功能失調(diào)與心力衰竭的關(guān)系不容忽視。心、肝為母子之臟，在慢性心力衰竭的發(fā)生發(fā)展過程中，肝臟既為起病之因，又為受病之所，心、肝相互為病，進(jìn)而心肝俱損。同時(shí)，肝為五臟之賊，肝病又可影響肺、脾、腎功能，加重心力衰竭。肝臟功能失職與心力衰竭的發(fā)生發(fā)展密切相關(guān)，從肝論治心力衰竭同樣具有重要的臨床價(jià)值。