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    B型尿鈉肽在慢性心力衰竭診斷中的應(yīng)用進(jìn)展

    2022-11-26 07:10:40許王生
    今日健康 2022年7期
    關(guān)鍵詞:界值心室心衰

    許王生

    崇左市人民醫(yī)院 廣西 崇左 532200

    21世紀(jì)初,發(fā)達(dá)國家死亡原因中心血管疾病占比高達(dá)50%,發(fā)展中國家占比約25%,截止2020年,由于心血管疾病引發(fā)的死亡人數(shù)有2500萬人,已成為了死亡及傷殘第一位病因。隨著人們對于心血管疾病病理生理研究的不斷深入,患者癥狀雖已經(jīng)得到了明顯改善,生存期限獲得了一定的延長,但關(guān)于慢性心力衰竭的診斷、預(yù)后及危險(xiǎn)分層仍是當(dāng)前醫(yī)學(xué)界需要面對的一大難題。慢性心力衰竭作為所有心血管疾病終末期表現(xiàn),臨床上主要依據(jù)臨床醫(yī)生主觀判斷與相關(guān)輔助檢查對其進(jìn)行診療,例如胸片、心電圖、彩超、臨床表現(xiàn)等[1]。近些年來經(jīng)大量實(shí)踐研究發(fā)現(xiàn)B型鈉尿肽(BNP)作為心衰標(biāo)志物,其是在血容量增加及壓力超載狀態(tài)下,由心室分泌的一對于神經(jīng)激素,在慢性心力衰竭的診斷、分組、療效評估具有重要參考價(jià)值,發(fā)揮了重要作用,受到越來越多的重視。本文就BNP在慢性心力衰竭診斷中的應(yīng)用進(jìn)展作一概述。

    1 BNP的來源和結(jié)構(gòu)

    BNP屬鈉尿肽家族的一種,最早于1988年在豬腦中獲得確認(rèn),也因此曾被命名為腦鈉肽,但真實(shí)情況是BNP多來源于心室,當(dāng)心室壓力增高時(shí)由BNP前體被酶分解為BNP、N-終端BNP前體所得,僅極微量地分布于儲存顆粒中,其基因核酸序列存在著不穩(wěn)定的M-MMM-M序列,這也就說明了BNP的信使RNA能夠?qū)崿F(xiàn)高效轉(zhuǎn)錄,BNP的合成具有爆發(fā)性。通常情況下,BNP主要有2種循環(huán)清除機(jī)制,第一種即由含鋅的神經(jīng)肽鏈內(nèi)切酶進(jìn)行降解,EC24.11存在于腎小管和血管內(nèi)皮細(xì)胞中,能夠打開BNP中心環(huán)狀結(jié)構(gòu)使其失活;第二種途徑則是通過NPR-C(鈉肽受體-C)介導(dǎo)的內(nèi)趨化作用進(jìn)行,單這種受體介導(dǎo)清除途徑在臨床上尚未得到統(tǒng)一認(rèn)可[2]。血漿BNP作為一種含有特異性環(huán)狀結(jié)構(gòu)的多肽,含32個(gè)氨基酸,17個(gè)氨基酸環(huán),活性主要依賴于其中心結(jié)構(gòu),一旦使用肽鏈內(nèi)切酶E24.11打開環(huán)狀結(jié)構(gòu),則BNP失活,不同鈉尿肽間上述結(jié)構(gòu)具有高度同源性,BNP作為一種強(qiáng)效肽,具有利鈉、利尿、舒張血管效應(yīng),通過于中樞神經(jīng)系統(tǒng)及周圍組織發(fā)揮作用來實(shí)現(xiàn)維持液體及電解質(zhì)穩(wěn)態(tài)的目標(biāo),能夠舒張血管,促進(jìn)血管舒張,降低血壓,抑制醛固酮分泌,抑制交感神經(jīng)活性,增加腎小球?yàn)V過率,在受體識別及生物學(xué)功能方面具有必不可少的作用。

    2 BNP的生理作用

    BNP無論是在外周神經(jīng)系統(tǒng)或中樞神經(jīng)系統(tǒng)中均具有拮抗腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)(RAAS)及交感神經(jīng)系統(tǒng)(sNs)作用,可有效保持體液平衡;抑制鹽皮質(zhì)激素及鹽過多引發(fā)的高血壓、血容量過多現(xiàn)象,實(shí)現(xiàn)調(diào)節(jié)血壓的目的[3];血管擴(kuò)張作用強(qiáng)大,可有效降低體循環(huán)肺循環(huán)血管阻力,減小前、后負(fù)荷及心房心室舒張末壓;舒張血管平滑肌細(xì)胞、系膜細(xì)胞,抑制纖維母細(xì)胞增生,調(diào)節(jié)心室重塑。

    3 影響B(tài)NP水平的決定因素

    BNP作為一種神經(jīng)激素,主要在心室容量過大及壓力負(fù)荷過重時(shí)由心室心肌細(xì)胞分泌,對于容量具有高度敏感,反映了左室內(nèi)壓力及室壁張力變化情況。隨心室體積及壓力增高,血漿內(nèi)BNP值隨之升高,兩者之間成正比,故可獨(dú)立憑借BNP水平預(yù)測左心室舒張末期壓力升高幅度。與其他種類鈉尿肽相比,BNP更能特異性反映心功能變化情況,可將其作為心功能紊亂敏感及特異最高的指標(biāo)之一。

    4 BNP的測定方法

    最初使用shionom BNP免疫放射檢測試劑盒直接固相檢測法測量血漿樣本中BNP濃度,隨著醫(yī)療技術(shù)及器械的快速發(fā)展,當(dāng)前多選擇博適腦鈉肽快速診斷儀檢測,其作為一種床旁即時(shí)檢測法,無需分離血漿,使用全血樣品,15分鐘內(nèi)即可顯示出測量結(jié)果。該種測量方法推薦心衰診斷界值為100pg/mL。

    5 BNP水平影響因素

    5.1 年齡、性別影響

    隨年齡增長,BNP水平升高,新生兒時(shí)期BNP濃度約為成人的25-30倍,之后逐漸下降,直至3個(gè)月左右降至成人水平;>60歲人群中,BNP水平隨年齡增長的升高幅度更大。同齡人群中,女性BNP水平高于男性,因此在老年女性BNP水平升高100-200pg/m1,難以輕易診斷為心源性疾病。

    5.2 腎功能不全

    多國研究表明,腎小球?yàn)V過率對BNP水平受具有影響,通常情況下,隨病情進(jìn)展,BNP界值會(huì)適當(dāng)升高,當(dāng)患者腎小球?yàn)V過率<60mL/min時(shí),患者界值約為200pg/ml[4]。

    5.3 肺部疾病

    據(jù)周雁花[5]學(xué)者研究發(fā)現(xiàn),針對肺部疾病患者,例如肺心病、肺癌、肺栓塞等,BNP水平會(huì)出現(xiàn)不同程度增高,但增高幅度低于慢性心衰患者。例如在肺栓塞患者中,血栓或異物阻塞肺動(dòng)脈血流,缺氧狀態(tài)下導(dǎo)致肺血管收縮,引發(fā)肺動(dòng)脈壓、右心室壁張力加大,BNP釋放量增加,血腫BNP濃度升高。

    5.4 心臟壓塞及縮窄性心臟疾病

    常向等[6]學(xué)者研究指出,原先心功能正常者,可能由于心臟壓塞、縮窄性心臟疾病影響出現(xiàn)慢性心衰表現(xiàn),但其血漿BNP仍處于正常水平,對其原因分析:心室負(fù)荷及室壁張力增高均可促進(jìn)BNP合成、分泌,但卻限制了心腔擴(kuò)張,故不會(huì)對血漿BNP水平產(chǎn)生明顯影響。

    5.5 肥胖

    黃遠(yuǎn)貞等[7]學(xué)者證明了體重指數(shù)與BNP水平之間呈負(fù)相關(guān)關(guān)系。即心衰嚴(yán)重程度相同情況下,肥胖患者BNP水平更低。相關(guān)調(diào)查表明,約40%的肥胖患者BNP水平<100pg/ml。因此,可將肥胖作為影響B(tài)NP診斷心衰的臨床價(jià)值。

    6 血漿BNP在慢性心力衰竭中的診斷價(jià)值

    既往人們多采用QT離散度、心率變異性、心電圖對慢性心力衰竭患者病癥嚴(yán)重程度與預(yù)后進(jìn)行診斷,但上述措施均不是理想指標(biāo),耗時(shí)長、誤差大或診斷價(jià)格好等,未能夠大范圍在基層單位推廣[8]。目前臨床上普遍認(rèn)為,可將BNP作為判斷心衰患者預(yù)后以及對患者危險(xiǎn)程度進(jìn)行分層的可靠指標(biāo),其不僅與患者生存率密切相關(guān),還與體力活動(dòng)、獨(dú)立程度顯著相關(guān)。慢性心衰患者神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)激活,心室壓力負(fù)荷增加,使得心室肌受到牽張,BNP水平升高,BNP值升高程度與心衰嚴(yán)重程度成正比,故測定血漿BNP有助于迅速判斷心衰及其嚴(yán)重程度。王雪春等[9]學(xué)者對325例慢性心力衰竭患者進(jìn)行隨訪,為期6個(gè)月,發(fā)現(xiàn)BNP>230pg/ml者,6個(gè)月時(shí)死亡的相對危險(xiǎn)值高達(dá)24,預(yù)后差。郝明媛[10]于2014年開展了一項(xiàng)大規(guī)模臨床試驗(yàn),共納入1846例急性呼吸困難患者,采用TRIAGE床旁快速定量法檢測BNP水平,結(jié)果顯示,心力衰竭組BNP水平為(684.12±115.02)pg/ml,無心力衰竭組BNP水平為(109.98±27.76)pg/ml(P<0.05)。將BNP界值定為100pg/ml,診斷心力衰竭敏感性為90.00%、特異性為76.00%、陰性預(yù)測值為89.00%、準(zhǔn)確性為83%,甚至優(yōu)于既往診斷心衰的“金指標(biāo)”左室射血分?jǐn)?shù)。

    7 BNP在評估慢性心衰嚴(yán)重程度及預(yù)后的作用

    BNP水平與左室舒張末期壓力呈正相關(guān),而左室舒張末期壓力是導(dǎo)致心力衰竭主要病理、生理變化的主要原因,因此,臨床認(rèn)為BNP水平與心衰患者NYHA心功能分級嚴(yán)重程度之間呈正相關(guān),NYHA分級越高,心衰越嚴(yán)重,BNP水平也越高。孫志婷學(xué)者[11]研究指出,NYHA分級中I-Ⅳ級BNP水平具有顯著差異(P<0.05)??梢钥闯觯珺NP作為一項(xiàng)客觀指標(biāo),更能夠真實(shí)地反映出患者心功能狀況。此外,BNP水平也可反映出心衰患者預(yù)后情況。林養(yǎng)[12]對住院期間BNP水平降低的患者開展了隨訪,為期6個(gè)月,結(jié)果顯示,6個(gè)月內(nèi)未再入院或死亡患者中,其BNP水平自(619.54±45.52)pg/ml降低至(328.04±37.76)pg/ml(P<0.05),再入院或死亡患者中,BNP水平自(784.51±102.33)pg/ml降低至(643.36±89.95)pg/ml。由此可以看出,血漿BNP水平對于慢性心力衰竭預(yù)后也具有較強(qiáng)的預(yù)測性。

    8 BNP作為在慢性心力衰竭中的治療作用

    BNP不僅在心衰診斷與預(yù)后評估方面發(fā)揮了重要作用,還可將其作為一種心力衰竭治療藥物。目前,臨床已將BNP基因重組藥物奈西立肽用于治療心衰。陳蓉等[13]人給予37例慢性心衰患者奈西立肽治療,發(fā)現(xiàn)其心室充盈壓顯著降低,心指數(shù)及射血分?jǐn)?shù)顯著提高。此外,相較于其他心力衰竭治療的靜脈藥,奈西立肽更加高效,副作用更少。謝婷婷等[14]人對比了在慢性心力衰竭患者中奈西立肽與多巴酚丁胺的治療效果,結(jié)果發(fā)現(xiàn),奈西立肽治療組靜脈用藥時(shí)間明顯短于多巴酚丁胺組(P<0.05),再入院率為2.03%,明顯低于多巴酚丁胺組的11.56%(P<0.05)。證實(shí)了奈西立肽治療的有效性與安全性。

    9 BNP評價(jià)心功能的局限性

    無論是機(jī)體生物學(xué)狀態(tài)或其它疾病均會(huì)對血漿BNP水平造成一定影響。例如,在女性、老年人、腎功能不全、鍛煉后立即檢測等群體中,血漿BNP水平趨向于較高水平;房顫、甲狀腺疾病也可導(dǎo)致血漿BNP水平改變。此外,在擴(kuò)張型心肌病的心衰患者中,血漿BNP<正常界值(100pg/m1)[15]。因此,盡管BNP在提高臨床診療慢性心力衰竭方面具有一定參考價(jià)值,但其檢測工作并不是一項(xiàng)獨(dú)立的檢查,無法完全取代臨床醫(yī)師的觀察與判斷。因此,臨床在診療慢性心衰患者時(shí),仍需結(jié)合既往病史、現(xiàn)有體征及其他輔助檢查開展綜合評估[16]。

    10 小結(jié)

    綜上所述,人們對慢性心力衰竭病理生理研究的不斷深入,發(fā)現(xiàn)患者癥狀顯著改善,直接有助于延長壽命。將血清BNP測定用于慢性心力衰竭患者的診斷與治療工作中,可有效地排除無心衰癥狀的患者,盡早對慢性心衰患者采取有效治療,對于慢性心衰的診斷、預(yù)后與分級指導(dǎo)具有廣泛應(yīng)用。但需注意,目前BNP界值水平對于慢性心衰敏感性高,但特異性稍差,且BNP在血液中含量極微,因此BNP測定對于儀器、操作均具有極高的要求,目前一些測量方法,例如免疫放射量測定法、Sanwich ELISA、放射免疫測定法等,各有各的優(yōu)點(diǎn),臨床需繼續(xù)研究更加切實(shí)可行、高敏感度、高特異性的BNP測試方法。相信在不久的將來,能夠進(jìn)一步提高BNP測量效率,擴(kuò)大BNP應(yīng)用范圍,為患者謀取更大的便捷與福利。

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