奇神經(jīng)節(jié)介入治療的應(yīng)用進(jìn)展

劉 偉，何 攀，謝 倩，楊茂江，李 兵，張 川，楊漢豐，徐曉雪

奇神經(jīng)節(jié)（也稱為Walther神經(jīng)節(jié)）是傳出交感神經(jīng)干的最后一個盆神經(jīng)節(jié)，由兩側(cè)椎旁交感神經(jīng)鏈會聚形成，在前方終止為單一的中線神經(jīng)節(jié)。奇神經(jīng)節(jié)位于尾骨前間隙，通常在骶尾骨前韌帶的前方。奇神經(jīng)節(jié)對盆腔內(nèi)臟、會陰區(qū)、直腸遠(yuǎn)端、尿道遠(yuǎn)端、陰道遠(yuǎn)端三分之一和外陰/陰囊提供交感神經(jīng)支配［1］。

疼痛介入治療是一門新興的疼痛診療技術(shù)，隨著介入技術(shù)及器材的飛速發(fā)展和日趨完善，更多的醫(yī)患愿意選擇創(chuàng)傷小、見效快的微創(chuàng)治療方法［2］。奇神經(jīng)節(jié)介入治療是一種可靠的微創(chuàng)手術(shù)治療方法，常用于尾骨痛，也被用來減輕直腸、肛門、會陰、生殖器及盆腔癌性疼痛。目前，熒光透視、超聲、CT和MRI都已經(jīng)能夠用于圖像引導(dǎo)下奇神經(jīng)節(jié)介入治療。本文就奇神經(jīng)節(jié)介入治療的應(yīng)用進(jìn)行簡要綜述。

1 圖像引導(dǎo)方式

1.1 熒光透視

奇神經(jīng)節(jié)位置隱蔽，需要在圖像引導(dǎo)下準(zhǔn)確置針以避免周圍組織損傷。熒光透視引導(dǎo)下奇神經(jīng)節(jié)介入治療是通過骶尾骨的骨性標(biāo)記定位以進(jìn)行穿刺，也是最早采用的一種方法。在熒光透視引導(dǎo)下，同時進(jìn)行前后和側(cè)向成像，在橫向透視投影中，通過注入對比劑在腹膜后間隙形成的反向“逗號”符號確定針的位置，回抽無血液和腦脊液后，可以進(jìn)行相關(guān)的治療。奇神經(jīng)節(jié)在腹膜后間隙解剖位置不定，故穿刺入路方式也不同。常用的入路方式有經(jīng)骶尾間隙、尾骨間隙、骶尾部旁正中途徑和肛門尾骨途徑［3］。然而，由于存在骶尾關(guān)節(jié)及尾骨內(nèi)關(guān)節(jié)融合，尤其在特發(fā)性尾骨痛患者中，通過融合的骶尾部關(guān)節(jié)或尾骨內(nèi)關(guān)節(jié)進(jìn)入奇神經(jīng)節(jié)幾乎不可能，除非術(shù)者愿意冒誘導(dǎo)骨折或脫位的風(fēng)險［4］。

目前，熒光透視引導(dǎo)下奇神經(jīng)節(jié)介入治療主要采取骶尾關(guān)節(jié)入路。

1.2 超聲

在過去十年中，由于換能器技術(shù)和成像方式的進(jìn)步，超聲憑借其實(shí)時性、經(jīng)濟(jì)性及無輻射的優(yōu)勢得到了很大發(fā)展，包括在區(qū)域麻醉和介入性疼痛管理方面。Ghai等［5］評估了經(jīng)骶尾間盤在超聲引導(dǎo)下結(jié)合針穿透骶尾間盤的減壓感來進(jìn)行奇神經(jīng)節(jié)阻滯，認(rèn)為超聲引導(dǎo)下奇神經(jīng)節(jié)阻滯是一種技術(shù)上可行且安全的技術(shù)，并且不產(chǎn)生電離輻射。該實(shí)驗(yàn)結(jié)果與Lin等［6］使用超聲作為主要成像工具，在熒光透視下先測量進(jìn)針深度，再在超聲引導(dǎo)下奇神經(jīng)節(jié)阻滯的實(shí)驗(yàn)結(jié)果相當(dāng)。

奇神經(jīng)節(jié)介入治療的方法有很多，其中大多數(shù)可在熒光透視或超聲引導(dǎo)下安全簡便地實(shí)施。直腸位于骶前間隙前方，穿刺過程中存在直腸穿破的風(fēng)險。直腸內(nèi)氣體或糞便的存在使骶尾骨關(guān)節(jié)難以區(qū)分，而超聲由于自身的限制很難穿透骨頭，因此很難識別骶骨前方的直腸。Kwon等［7］認(rèn)為除了男性尾骨到直腸之間的距離外，女性骶骨到直腸及骶4/5椎間盤到直腸的距離都小于1 mm。直腸中無論有無糞便，骶尾關(guān)節(jié)到直腸之間的距離都無顯著差異。而在男性中，骶5椎體到直腸之間的距離有差異。因此在進(jìn)行奇神經(jīng)節(jié)介入治療時一定要謹(jǐn)慎進(jìn)行，即使是通常認(rèn)為很安全的方法。

1.3 CT成像

CT成像密度分辨率高，視野大，圖像直觀，可行三維成像，圖像不受氣體和骨骼影響，已被廣泛用于引導(dǎo)全身各部位病變的介入診療［8］。奇神經(jīng)節(jié)介入治療，患者取俯臥位或屈髖屈膝臥位，穿刺路徑一般采用經(jīng)側(cè)方入路。將金屬夾標(biāo)記物固定在大轉(zhuǎn)子后表面的內(nèi)側(cè)，從尾骨尖到第三骶孔范圍進(jìn)行軸向CT成像，一旦通過CT確認(rèn)了針尖的正確位置，就移除探針并注射10 mL摻有對比劑的1.0%羅哌卡因。

CT引導(dǎo)下經(jīng)側(cè)方入路奇神經(jīng)節(jié)介入治療能夠降低直腸穿孔和針穿過骨化結(jié)構(gòu)時發(fā)生斷裂的風(fēng)險。最重要的是避免了感染的風(fēng)險，因?yàn)閭鹘y(tǒng)穿刺方法會損傷肛門區(qū)域軟組織，導(dǎo)致無菌區(qū)難以建立。盡管CT引導(dǎo)下進(jìn)針路徑比其他技術(shù)要長一些，但針只穿過肌肉、皮下脂肪和皮膚等軟組織，而不是骶尾椎間盤等的組織，并且由于軟組織的阻力低，針不必彎曲，針斷裂和組織損傷的風(fēng)險大大降低。傳統(tǒng)CT引導(dǎo)下穿刺，無實(shí)時圖像引導(dǎo)，依賴術(shù)者臨床經(jīng)驗(yàn)，而目前已經(jīng)有學(xué)者利用多自由度的機(jī)械臂，操作者在遠(yuǎn)離CT的位置，在CT透視下實(shí)時精確完成穿刺操作［9］。

1.4 MR成像

MR以其軟組織分辨率高、無電離輻射、無骨骼和氣體偽影，可多參數(shù)、多序列、任意平面成像等優(yōu)點(diǎn)，在經(jīng)皮穿刺介入診療中具有廣闊的應(yīng)用前景［10］。Marker等［11］在6具人類尸體上進(jìn)行了MR引導(dǎo)下奇神經(jīng)節(jié)阻滯，發(fā)現(xiàn)介入MRI可以可視化和直接靶向奇神經(jīng)節(jié)，從而實(shí)現(xiàn)精確置針和成功阻滯奇神經(jīng)節(jié)，并且不對醫(yī)患造成電離輻射。MRI雖無輻射且能多方位、多功能成像，但成像速度較慢，且容易受到其他設(shè)備干擾，并且由于MRI相比其他引導(dǎo)方式價格更昂貴，也在一定程度上限制了其應(yīng)用。

2 奇神經(jīng)節(jié)介入治療的應(yīng)用及適應(yīng)證

疼痛管理中的介入治療通常在保守治療措施和藥物治療失敗、難以耐受藥物不良反應(yīng)后使用。神經(jīng)阻滯是診斷和治療的有效措施，但疼痛緩解可能是暫時的，而神經(jīng)毀損術(shù)可能會增大疼痛緩解的效果。雖然這些介入方法有更多潛在風(fēng)險，但在明確的難治性疼痛患者中，其潛在的效益可能遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過其風(fēng)險［12］。

目前對于奇神經(jīng)節(jié)介入治療的開展，主要集中在奇神經(jīng)節(jié)所支配區(qū)域的慢性難治性疼痛，如慢性尾骨痛、慢性會陰痛、慢性骨盆痛、盆腔癌性疼痛及難治性胡桃夾綜合征等［13］。

3 奇神經(jīng)節(jié)介入治療方法

3.1 奇神經(jīng)節(jié)阻滯

奇神經(jīng)節(jié)阻滯常用藥物包括局麻藥、局麻藥+皮質(zhì)類固醇。局部麻醉劑除了對鈉離子通道具有阻斷作用外，對其他神經(jīng)元通道也有調(diào)節(jié)作用。布比卡因通過抑制N-甲基-D-天冬氨酸受體的流動，影響慢性疼痛的中樞敏化，被證明是一種可靠的、長效的局部麻醉劑［14］。在糖尿病患者中，由于皮質(zhì)類固醇具有升血糖效用，在進(jìn)行奇神經(jīng)節(jié)阻滯治療時只能單獨(dú)使用局麻藥［15］。一般情況下，由于皮質(zhì)類固醇的鎮(zhèn)痛、消炎及神經(jīng)調(diào)節(jié)作用，通常使用局麻藥+皮質(zhì)類固醇進(jìn)行奇神經(jīng)節(jié)阻滯治療。很少將局麻藥作為首選進(jìn)行奇神經(jīng)節(jié)阻滯治療，而是利用局麻藥的阻斷效應(yīng)，應(yīng)用于診斷及預(yù)后［16］。

Sousa等［17］一項(xiàng)回顧性單中心研究報道了用局部麻醉劑和皮質(zhì)激素阻滯奇神經(jīng)節(jié)治療由各種惡性腫瘤（包括直腸癌、前列腺癌、外陰癌和陰道癌）引起的盆腔疼痛，觀察到基礎(chǔ)疼痛評分顯著降低，嗎啡的消耗量在奇神經(jīng)節(jié)阻滯后3個月顯著減少?？偟膩碚f，奇神經(jīng)節(jié)阻滯被認(rèn)為是治療慢性疼痛的一種安全有效的技術(shù)，并且奇神經(jīng)節(jié)阻滯的并發(fā)癥很少見諸報道。

3.2 奇神經(jīng)節(jié)毀損

神經(jīng)毀損是指神經(jīng)組織的破壞或溶解，通過使蛋白質(zhì)變性來破壞與疼痛感知有關(guān)的神經(jīng)結(jié)構(gòu)，常用乙醇（50%～100%）或苯酚（6%～12%）。神經(jīng)溶解劑破壞神經(jīng)組織后，神經(jīng)元可能再生，因此神經(jīng)毀損后的疼痛感覺可能會恢復(fù)。這兩種藥物都具有對阻斷疼痛有用的特性：苯酚具有局部麻醉特性，而乙醇易于注射，苯酚則非常黏稠，很難通過小口徑針頭注入。與腦脊液相比，乙醇是低壓的，注射后引起疼痛的風(fēng)險大。大多數(shù)奇神經(jīng)毀損阻滯可重復(fù)多次進(jìn)行，然而，使用乙醇溶解神經(jīng)可能導(dǎo)致注射后神經(jīng)炎。Cha等［18］在熒光透視下經(jīng)骶尾關(guān)節(jié)用99.9%乙醇4 mL對1例脊髓蛛網(wǎng)膜囊腫術(shù)后慢性尾骨痛的女性患者實(shí)施奇神經(jīng)節(jié)化學(xué)毀損阻滯，術(shù)后疼痛獲得了持續(xù)緩解且無并發(fā)癥出現(xiàn)。金童等［19］研究表明，超聲和C臂機(jī)引導(dǎo)上腹下神經(jīng)叢聯(lián)合奇神經(jīng)節(jié)毀損阻滯治療盆腔晚期癌痛較單純奇神經(jīng)節(jié)毀損阻滯效果更好、更完善且遠(yuǎn)期效果更佳，而且并不增加并發(fā)癥發(fā)生的風(fēng)險，可有效緩解疼痛，提高生活質(zhì)量，值得在臨床推廣應(yīng)用。

但是，對于乙醇或苯酚化學(xué)消融劑的使用，目前尚缺乏統(tǒng)一意見。

3.3 RFA治療

RFA治療有兩種形式［20］：連續(xù)RFA（continuous radiofrequency，CRF）和脈沖RFA（pulse radiofrequency，PRF）。CRF是通過電極尖端發(fā)出的交流電，使周圍組織中的離子振蕩產(chǎn)生破壞性熱量而發(fā)揮作用，通過調(diào)節(jié)流經(jīng)設(shè)備的電流和電壓來控制破壞神經(jīng)的溫度（45～90℃）。PRF是通過利用每秒兩次的短脈沖串（20 ms）電流，同時將目標(biāo)組織中的溫度限制在神經(jīng)溶解溫度（45℃）水平以下。CRF治療慢性疼痛效果確切，但因?yàn)槠茐陌薪M織會導(dǎo)致一系列的不良反應(yīng)，如麻木、肌肉萎縮、瘙癢感等。由于PRF發(fā)出20 ms交流電后有480 ms間歇期，使熱量有時間向周圍組織擴(kuò)散，使靶點(diǎn)溫度不超過42℃，故不會引起局部組織變性，也就克服了CRF神經(jīng)損毀帶來的一系列不良反應(yīng)，是未來RFA技術(shù)發(fā)展的新方向［21］。

Usmani等［22］比較CRF與PRF在非手術(shù)源性慢性會陰痛中的療效，在短期（24 h）內(nèi)患者疼痛緩解效果相同，而在中期（第1，3和6周）CRF組患者疼痛較PRF組緩解明顯。Kircelli等［23］在80℃下進(jìn)行120 s的奇神經(jīng)節(jié)CRF熱凝治療19例尾骨痛患者，術(shù)后患者疼痛明顯緩解，術(shù)后中期（第6個月）和長期（第12個月）分別有67.4%和61.1%的患者疼痛仍持續(xù)緩解。Sir等［4］比較了奇神經(jīng)節(jié)阻滯組與奇神經(jīng)節(jié)PRF組術(shù)后患者的疼痛緩解效果和滿意度，在第3周、第3個月和第6個月患者疼痛較術(shù)前均明顯緩解，但在第6個月時，PRF組患者疼痛仍持續(xù)緩解，而奇神經(jīng)節(jié)阻滯組患者疼痛水平恢復(fù)術(shù)前程度。Sagir等［24］隨訪了慢性尾骨痛患者奇神經(jīng)節(jié)診斷性阻滯及奇神經(jīng)節(jié)診斷性阻滯聯(lián)合脈沖射頻治療效果，結(jié)果顯示兩組患者疼痛都得到了緩解，診斷性阻滯聯(lián)合脈沖射頻作用更強(qiáng)。

總得來說，奇神經(jīng)節(jié)的CRF和PRF都顯示出對盆腔癌性疼痛、持續(xù)肛門疼痛、會陰區(qū)疼痛和尾骨痛的長期緩解能力［23］，且目前尚未見并發(fā)癥報道。但有報道認(rèn)為，在非手術(shù)源性慢性會陰痛中的療效CRF組患者的疼痛緩解明顯優(yōu)于PRF組患者。奇神經(jīng)節(jié)阻滯是一種有效的、并發(fā)癥少的解除尾椎疼痛的方法，將診斷性阻滯與脈沖射頻術(shù)相結(jié)合，可延長鎮(zhèn)痛效果。尾骨痛患者的奇神經(jīng)節(jié)阻滯和PRF都能在短期和中期改善疼痛。然而，從長期來看，奇神經(jīng)節(jié)PRF的神經(jīng)調(diào)節(jié)的長期效果比奇神經(jīng)節(jié)阻滯提供更好的疼痛緩解。

3.4 奇神經(jīng)節(jié)介入治療風(fēng)險及并發(fā)癥

奇神經(jīng)節(jié)介入治療對于緩解慢性尾骨痛、慢性盆腔疼痛、會陰痛以及盆腔癌性疼痛方面顯示了很好的療效，而且可為部分緩解的患者反復(fù)多次進(jìn)行治療。奇神經(jīng)節(jié)位于直腸后骶尾前間隙，骶正中動脈走行在奇神經(jīng)節(jié)的前面［25］，骶神經(jīng)的腹支可以靠近奇神經(jīng)節(jié)，雖然奇神經(jīng)節(jié)介入治療的并發(fā)癥很少見諸報道，但可能包括運(yùn)動、性功能、膀胱和腸道功能障礙、直腸穿孔、坐骨神經(jīng)撞擊、血管損傷和神經(jīng)炎，以及更罕見的感染。但總的來說，奇神經(jīng)節(jié)介入治療被認(rèn)為是緩解疼痛的一種安全有效的微創(chuàng)技術(shù)，值得臨床推廣。