藥物涂層球囊治療右鎖骨下動脈盜血綜合征的有效性和安全性

李曉陽，陸 煒，程國兵，廖 圣，吳佳文

經(jīng)皮血管腔內(nèi)成形術(shù)（percutaneous transluminal angioplasty，PTA）具有微創(chuàng)、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，目前已成為治療鎖骨下動脈盜血綜合征的成熟方法之一［1］。鎖骨下動脈盜血綜合征靶病變解剖位置和形態(tài)是確定PTA手術(shù)方案的重要參考因素［2-3］。右側(cè)鎖骨下動脈狹窄病變與左側(cè)相比，解剖形態(tài)往往更加扭曲，且通常累及頸總動脈或椎動脈開口，給支架植入帶來 一定挑戰(zhàn)［4］。藥物涂層球囊（drug coated balloon，DCB）在治療冠心病及下肢動脈新發(fā)狹窄或支架內(nèi)再狹窄方面表現(xiàn)出令人滿意的效果，但應(yīng)用于其他外周動脈狹窄疾病尚處于起步階段［5］。本研究評估應(yīng)用DCB治療右鎖骨下動脈盜血綜合征的有效性和安全性。

1 材料與方法

1.1 研究對象

收集2017年4月至2019年10月在衢州市人民醫(yī)院接受DCB治療的右鎖骨下動脈盜血綜合征患者臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：①頸動脈CTA證實(shí)右鎖骨下動脈狹窄程度＞70%；②顱內(nèi)段血管彩色多普勒超聲證實(shí)符合盜血表現(xiàn)；③伴有椎-基底動脈供血不全或上肢缺血癥狀。所有入組患者術(shù)前均接受顱內(nèi)段血管彩色多普勒超聲和頸動脈CTA檢查，評估病變嚴(yán)重程度，并檢測健、患側(cè)肱動脈收縮壓差。

1.2 治療方法

患者術(shù)前均常規(guī)口服阿司匹林（100 mg/d，德國Bayer公司）、氯吡格雷（75 mg/d，杭州賽諾菲制藥公司）抗血小板聚集等治療3 d以上。手術(shù)在局部麻醉下進(jìn)行，采用股動脈或右肱動脈入路，穿刺成功后置入6 F動脈鞘，全身肝素化（普通肝素，負(fù)荷劑量為0.5 mg/kg，之后每小時追加10 mg）；先行主動脈弓上造影，準(zhǔn)確測量鎖骨下動脈病變段長度、病變段至頸總動脈和椎動脈開口距離等重要數(shù)據(jù)；MPA多功能導(dǎo)管配合泥鰍導(dǎo)絲超選至右鎖骨下動脈，通過狹窄或閉塞段，選用直徑相對較小的Maverick（美國Boston公司）/Viatrac（美國Abbott公司）普通外周球囊預(yù)擴(kuò)張靶病變，再用合適直徑的DCB（直徑與參考血管管徑比為1∶1，北京先瑞達(dá)醫(yī)療科技公司）后擴(kuò)張靶病變；DCB擴(kuò)張后若造影見殘余狹窄仍＞50%，予以植入Omnilink Elite球擴(kuò)式支架（直徑是參考血管管徑的1～1.2倍，美國Abbott公司）。

術(shù)后患者常規(guī)口服阿司匹林（100 mg/d）、氯吡格雷（75 mg/d）6個月，之后長期口服阿司匹林（100 mg/d）。

1.3 臨床指標(biāo)與隨訪

技術(shù)成功率定義為治療后殘余狹窄＜50%；主要觀察終點(diǎn)為靶血管一期通暢率，定義為隨訪期靶病變無再狹窄（管腔丟失＞70%）事件發(fā)生；次要觀察終點(diǎn)為二期通暢率（不包括再狹窄再次干預(yù)又恢復(fù)通暢患者）、臨床癥狀改善率、臨床驅(qū)動的靶病變血運(yùn)重建（target lesion revascularization，TLR）以及術(shù)后30 d內(nèi)腦卒中、死亡等事件。

術(shù)后1、3、6、12個月隨訪臨床體檢和超聲復(fù)查，以后每年1次。如果癥狀復(fù)發(fā)且影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)血管狹窄＞70%，再行普通球囊擴(kuò)張，狹窄仍＞50%則予球擴(kuò)式支架植入。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 25.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以±s表示，治療前后比較用配對t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例數(shù)和百分比表示，治療前后比較用卡方檢驗(yàn)、連續(xù)校正卡方檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

共納入30例右鎖骨下動脈盜血綜合征患者，年齡（63.5±10.3）歲，63.3%為男性。臨床癥狀：椎基底動脈供血不全18例，上肢缺血16例，兩者均有4例。伴發(fā)高血壓12例，糖尿病8例，冠心病7例，陳舊性腦梗死6例。

2.1 病變特點(diǎn)

靶病變狹窄程度為平均75.3%，其中1例為閉塞。狹窄/閉塞長度為（2.23±0.38）cm，范圍為1.0～3.2 cm，健、患側(cè)肱動脈收縮壓差為（34.0±5.3）mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），范圍為25～55 mmHg，顱內(nèi)段血管彩色多普勒超聲檢查提示Ⅲ期盜血4例，Ⅱ期盜血18例，Ⅰ期盜血8例；頸動脈CTA檢查提示所有患者病變部位均位于右鎖骨下動脈近端，椎動脈開口在其遠(yuǎn)端。

2.2 手術(shù)結(jié)果

所有患者導(dǎo)絲均成功通過病變，股動脈入路9例，肱動脈入路21例。應(yīng)用DCB直徑為（7.19±0.70）mm。4例患者（13.3%）DCB后擴(kuò)張后殘余狹窄＞50%，予以補(bǔ)救性支架植入。技術(shù)成功率為100%。術(shù)后臨床癥狀緩解率為83.3%（25/30），血管平均狹窄程度較術(shù)前明顯改善（39.4%比75.3%），差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）；患側(cè)/健側(cè)肱動脈平均收縮壓差較術(shù)前下降［（34.0±5.3）mmHg比（15.0±2.1）mmHg］，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）；30 d內(nèi)無新發(fā)腦卒中、死亡。

2.3 隨訪結(jié)果

30例患者隨訪3～43個月，中位時間為17個月。26例（86.7%）完成1年隨訪，4例單純DCB球擴(kuò)患者出現(xiàn)再狹窄，其中2例為無癥狀，未予再次血運(yùn)重建，2例伴有癥狀復(fù)發(fā)，行球囊擴(kuò)張并植入支架，臨床癥狀緩解。一期通暢率為84.6%（22/26），二期通暢率為92.3%（24/26）。TLR比例為7.7%（2/26）

3 討論

鎖骨下動脈盜血綜合征是一種常見血管外科疾病。腔內(nèi)治療創(chuàng)傷小，療效與外科手術(shù)相當(dāng)，目前已成為鎖骨下動脈盜血綜合征首選治療方式。單純球囊擴(kuò)張后通暢率低，僅適合部分程度較輕病變［6-7］。但是否所有鎖骨下動脈盜血綜合征患者均需植入支架尚存爭議。Ahmed等［8］Meta分析1 726例鎖骨下動脈盜血綜合征患者，結(jié)果顯示常規(guī)支架植入組技術(shù)成功率顯著高于普通球囊擴(kuò)張＋補(bǔ)救支架組（92.8%比86.8%，P=0.007），兩組遠(yuǎn)期通暢率（76.9%比79.6%，P=0.729）和癥狀緩解率（82.2%比73.0%，P=0.327）差異無均統(tǒng)計(jì)學(xué)意義?？梢姴⒎撬墟i骨下動脈盜血綜合征患者均需接受支架植入。

關(guān)于哪些鎖骨下動脈盜血綜合征患者不適合接受支架植入的研究較少。普遍認(rèn)為，若病變靠近椎動脈、頸動脈開口，病變段過于彎曲，對于支架植入存在挑戰(zhàn)［9-10］。臨床中鎖骨下動脈狹窄好發(fā)于左側(cè)，右鎖骨下動脈解剖特點(diǎn)與左鎖骨下動脈差異較大，解剖形態(tài)往往更加扭曲，甚至呈Z型，且狹窄病變往往靠近無名動脈分叉，有部分患者無名動脈分叉與椎動脈開口距離很短，這樣的病變特點(diǎn)使自膨式支架或球囊擴(kuò)張支架均存在挑戰(zhàn)［4，9］。在支架植入過程中，支架頭端極易覆蓋部分右頸總動脈或椎動脈，給日后若需處理右頸內(nèi)動脈、椎動脈留下隱患。此外，若狹窄段十分扭曲，對支架柔順性也有較高要求，遠(yuǎn)期通暢率存疑。因此，對右鎖骨下動脈盜血綜合征患者的處理較左側(cè)更為棘手，亟需更多治療手段。本研究旨在評估DCB治療右鎖骨下動脈盜血綜合征的有效性和安全性。

DCB具有抑制內(nèi)膜增生、提高動脈硬化狹窄病變中遠(yuǎn)期通暢率等優(yōu)點(diǎn)，在冠狀動脈和下肢動脈病變治療中已獲得充足的循證醫(yī)學(xué)依據(jù)［11］。近年也有學(xué)者嘗試應(yīng)用DCB治療鎖骨下動脈狹窄病變［12］。Dinoto等［13］報道3例應(yīng)用DCB治療左鎖骨下動脈病變累及椎動脈開口患者，隨訪12個月均未發(fā)生病變部位再狹窄或閉塞，療效令人滿意。本組患者病變狹窄段均位于右鎖骨下動脈的頸內(nèi)動脈開口與椎動脈開口之間，在普通球囊預(yù)擴(kuò)張后先用DCB球擴(kuò)靶病變，造影顯示狹窄程度仍＞50%則行補(bǔ)救性支架植入，結(jié)果顯示術(shù)后1年一期通暢率為84.6%，二期通暢率為92.3%。該研究結(jié)果略低于文獻(xiàn)報道的常規(guī)支架植入治療鎖骨下動脈盜血綜合征的1年通暢率［8，14］?？紤]到本研究中補(bǔ)救支架植入比例僅為13.3%，明顯低于同類研究，因此結(jié)果尚令人滿意。

由于靶病變血管球囊擴(kuò)張后普遍存在彈性回縮，術(shù)中殘余狹窄＜50%并不予以支架植入，本組患者術(shù)后即時殘余狹窄率普遍高于其他研究。術(shù)者和患者必須接受影像學(xué)表現(xiàn)不完美。針對鎖骨下動脈極重度狹窄或閉塞患者，需慎重選擇DCB，因擴(kuò)張后往往彈性回縮明顯，導(dǎo)致殘余狹窄改善不滿意，常需補(bǔ)救性植入支架。本組有3例右鎖骨下動脈狹窄和1例閉塞患者經(jīng)DCB擴(kuò)張后殘余狹窄＞50%，均有指征選擇補(bǔ)救性支架植入。建議采用較短的補(bǔ)救性球囊擴(kuò)張支架，可減少支架發(fā)生彈跳，盡量避免遮擋右頸總動脈或椎動脈開口。

由于靶病變與頸總動脈或椎動脈開口相鄰，有文獻(xiàn)指出術(shù)中斑塊脫落可增加頸動脈遠(yuǎn)端栓塞風(fēng)險［13］。本組所有患者術(shù)中未應(yīng)用腦保護(hù)裝置，圍手術(shù)期均未發(fā)生腦梗死事件。