房性功能性二尖瓣關(guān)閉不全的經(jīng)導(dǎo)管微創(chuàng)化治療

張航 石鳳梧

心臟瓣膜病是結(jié)構(gòu)性心臟病的重要內(nèi)容，而心臟瓣膜病中二尖瓣關(guān)閉不全最為常見［1］。據(jù)調(diào)查顯示，美國(guó)輕微、輕度、中度和重度二尖瓣關(guān)閉不全發(fā)病率分別為19.2%、1.6%、0.3%和0.2%［2］。據(jù)估計(jì)，美國(guó)每年有超過25萬(wàn)例患者被確診為二尖瓣關(guān)閉不全，歐洲二尖瓣關(guān)閉不全的發(fā)病率與之相似［3］。我國(guó)二尖瓣關(guān)閉不全的發(fā)病率雖尚未明確，但保守估計(jì)患者總量早已愈越千萬(wàn)［4］。

正常的二尖瓣結(jié)構(gòu)由瓣環(huán)、瓣葉、腱索、乳頭肌和相關(guān)的左心室壁構(gòu)成，其中任何一部分的缺陷都會(huì)導(dǎo)致二尖瓣關(guān)閉不全的發(fā)生［3］。二尖瓣關(guān)閉不全根據(jù)發(fā)病機(jī)制可分為原發(fā)性二尖瓣關(guān)閉不全和繼發(fā)性二尖瓣關(guān)閉不全。原發(fā)性二尖瓣關(guān)閉不全是由二尖瓣結(jié)構(gòu)異常引起的，故亦稱為器質(zhì)性二尖瓣關(guān)閉不全；繼發(fā)性二尖瓣關(guān)閉不全是由于瓣環(huán)擴(kuò)張、左心房和（或）左心室擴(kuò)大、乳頭肌移位及左心室功能異常所導(dǎo)致的瓣膜功能異常，故亦稱功能性二尖瓣關(guān)閉不全［5］。

近期，國(guó)外研究報(bào)道，心房顫動(dòng)（房顫）患者可繼發(fā)功能性二尖瓣關(guān)閉不全，而這種與房顫相關(guān)引發(fā)左心房重構(gòu)而導(dǎo)致的功能性二尖瓣關(guān)閉不全被稱為房性功能性二尖瓣關(guān)閉不全（atrial functional mitral regurgitation，AFMR）［6］。既往國(guó)外研究報(bào)道西方國(guó)家AFMR的發(fā)病率為2.8%～66.7%［7-10］，而國(guó)內(nèi)尚無AFMR發(fā)病率的大數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)。 由于全球房顫發(fā)病率較高，且患病人口基數(shù)較大，隨著人口老齡化進(jìn)程的加快，預(yù)計(jì)AFMR的發(fā)病率可能會(huì)繼續(xù)增長(zhǎng)，故該類特殊的功能性二尖瓣反流不該被忽視。

1 AFMR 的發(fā)病機(jī)制

AFMR的發(fā)病機(jī)制尚未明確，但可能與以下因素有關(guān)。

1.1 孤立性瓣環(huán)擴(kuò)張

持續(xù)性房顫導(dǎo)致左心房增大，繼而引發(fā)二尖瓣瓣環(huán)的擴(kuò)大，導(dǎo)致二尖瓣功能性反流的出現(xiàn)。Kihara等［11］在研究中發(fā)現(xiàn)二尖瓣關(guān)閉不全合并房顫患者的二尖瓣瓣環(huán)及左心房顯著增大，就此推測(cè)房顫引發(fā)左心房擴(kuò)大，導(dǎo)致二尖瓣瓣環(huán)擴(kuò)張是該類患者出現(xiàn)二尖瓣關(guān)閉不全的主要原因。Kim等［12］運(yùn)用三維超聲多普勒技術(shù)對(duì)二尖瓣關(guān)閉不全合并房顫患者進(jìn)行了詳細(xì)的檢查和分析，發(fā)現(xiàn)房顫可引發(fā)左心房擴(kuò)大，造成二尖瓣瓣環(huán)擴(kuò)張；且該團(tuán)隊(duì)還發(fā)現(xiàn)該類患者二尖瓣瓣環(huán)的擴(kuò)張并不對(duì)稱，前葉擴(kuò)張小于后葉，前伸角度小于后伸角度，最大牽伸點(diǎn)后移。這些發(fā)現(xiàn)都進(jìn)一步驗(yàn)證了二尖瓣瓣環(huán)孤立性擴(kuò)張導(dǎo)致AFMR的推斷。

1.2 房源性瓣葉牽拉

與附著于左心房與左心室游離壁交界的二尖瓣后葉相比，附著于主動(dòng)脈根部的二尖瓣前葉較為固定，位置不易偏移。持續(xù)性房顫可導(dǎo)致左心房增大，二尖瓣瓣環(huán)擴(kuò)大，左心室游離壁向外伸展，二尖瓣后葉偏移，致使收縮期后葉膨出遠(yuǎn)離瓣環(huán)平面，導(dǎo)致二尖瓣瓣葉對(duì)合不良，引發(fā)房性功能性二尖瓣反流［13-17］。此外，左心房的擴(kuò)大，可導(dǎo)致二尖瓣瓣環(huán)平面上移，瓣環(huán)-乳頭肌間距增大，加重了二尖瓣反流［18］。

1.3 二尖瓣后葉運(yùn)動(dòng)障礙

左心房擴(kuò)大時(shí)，左心室后壁基底部被牽拉至左心室腔內(nèi)方向。在收縮期左心室內(nèi)壓力增高，左心室后壁基底部向左心室腔外方向運(yùn)動(dòng)，此時(shí)，二尖瓣后葉同時(shí)受兩個(gè)相反方向的力而出現(xiàn)運(yùn)動(dòng)障礙（一個(gè)為左心室腔內(nèi)方向的乳頭肌牽拉力，另一個(gè)為左心室腔外方向的力），繼而可導(dǎo)致瓣葉關(guān)閉不全，出現(xiàn)反流［18］。

1.4 二尖瓣瓣環(huán)收縮障礙，鞍形平坦化

二尖瓣瓣環(huán)是一個(gè)被動(dòng)擺動(dòng)的纖維脂肪環(huán)，它的活動(dòng)取決于主動(dòng)脈根部的運(yùn)動(dòng)，以及相鄰左心房和左心室肌群的收縮和舒張。在正常生理狀態(tài)下，瓣環(huán)面積可因瓣環(huán)的有效收縮而減少25%，可進(jìn)一步促進(jìn)瓣葉的閉合［19］。持續(xù)性房顫的患者，瓣環(huán)有效收縮運(yùn)動(dòng)減低，導(dǎo)致瓣環(huán)所需閉合面積增加，同時(shí)，二尖瓣瓣環(huán)鞍形的平坦化，可進(jìn)一步導(dǎo)致瓣葉應(yīng)力及栓系距離的增加，繼而導(dǎo)致二尖瓣關(guān)閉不全，出現(xiàn)反流［20-21］。

1.5 二尖瓣瓣葉代償性增生不足或增生過度

在生理狀態(tài)下，二尖瓣瓣葉在閉合時(shí)可完全覆蓋瓣環(huán)，以發(fā)揮瓣葉的正常功能。當(dāng)房顫引發(fā)左心房重構(gòu)而導(dǎo)致二尖瓣關(guān)閉不全時(shí)，為減少二尖瓣反流，增加瓣葉的有效閉合，二尖瓣瓣葉可出現(xiàn)代償性增生［22］，但瓣葉的增生往往代償不足，從而出現(xiàn)房性功能性二尖瓣反流。但瓣葉的這種代償性增生也不是越強(qiáng)越好，當(dāng)代償性增生過度時(shí)又可導(dǎo)致瓣葉的活動(dòng)障礙，從而影響瓣葉的有效閉合，繼而可加重反流［23］。

1.6 左心房及左心室功能障礙

持續(xù)性房顫往往是一個(gè)慢性病程，在漫長(zhǎng)的疾病發(fā)展之中，左心房逐步纖維化，嚴(yán)重影響了左心房的功能，而該過程同樣會(huì)影響左心室的順應(yīng)性，從而影響正常的房室活動(dòng)，繼而誘發(fā)二尖瓣反流［24］。

2 AFMR 的病理生理

生理狀態(tài)下，二尖瓣前葉與主動(dòng)脈根部相連，位置較為固定；后葉被左心房及左心室交界處的肌肉所依托，表面的心內(nèi)膜又與左心房后壁心內(nèi)膜相連，位置易受影響。因此，當(dāng)左心房擴(kuò)大時(shí)可導(dǎo)致二尖瓣后葉受牽拉，繼而導(dǎo)致后葉關(guān)閉受限，從而影響后葉的有效關(guān)閉，造成二尖瓣的功能性關(guān)閉不全［25］。需要注意的是，左心房的擴(kuò)大與房顫密切相關(guān)。房顫可引發(fā)左心房擴(kuò)大，因后葉牽拉受限導(dǎo)致二尖瓣的功能性關(guān)閉不全，最終引發(fā)二尖瓣功能性反流。而二尖瓣這種功能性反流又可進(jìn)一步導(dǎo)致左心房擴(kuò)大，引發(fā)房顫。此外，二尖瓣反流所致的左心房、左心室增大又可進(jìn)一步加重二尖瓣瓣環(huán)擴(kuò)張及二尖瓣瓣葉受牽拉的程度，繼而導(dǎo)致二尖瓣反流加重［26-27］。因此，這種功能性二尖瓣關(guān)閉不全可與房顫互為因果，相互作用，逐步加重。

3 AFMR 的經(jīng)導(dǎo)管微創(chuàng)化治療

3.1 心導(dǎo)管消融術(shù)

心導(dǎo)管消融是指通過靜脈或動(dòng)脈路徑在心腔內(nèi)放置多根多極電極導(dǎo)管，通過心臟電生理技術(shù)在心內(nèi)標(biāo)測(cè)定位后，將消融導(dǎo)管電極置于引起心律失常的病灶處或異常傳導(dǎo)路徑區(qū)域，應(yīng)用高能電流、激光、射頻電流、細(xì)胞毒性物質(zhì)、冷凍及超聲等方法，使該區(qū)域內(nèi)心肌壞死或損壞，以達(dá)到治療頑固性心律失常的目的［28］。

自1998年發(fā)現(xiàn)肺靜脈內(nèi)的異位興奮可導(dǎo)致房顫以來，房顫的消融治療得到了飛速發(fā)展。從初始的肺靜脈局灶性消融，經(jīng)過節(jié)段性肺靜脈電隔離而發(fā)展為目前的左心房線性消融等多種方法。由于局灶性消融復(fù)發(fā)率高，而節(jié)段性肺靜脈電隔離容易導(dǎo)致肺靜脈狹窄，故目前多采用左心房線性消融，在肺靜脈前庭與左心房交界處環(huán)狀消融隔離雙側(cè)肺靜脈，并根據(jù)患者具體情況增加復(fù)雜碎裂電位消融以及左心房峽部和頂部的線性消融，必要時(shí)再增加右心房線性消融和上腔靜脈電隔離［28］。目前國(guó)內(nèi)外房顫心導(dǎo)管消融術(shù)的成功率可達(dá)90%，是治療房顫的一線選擇［29］。

隨著人們對(duì)AFMR認(rèn)識(shí)的不斷加深，越來越多的研究證明心導(dǎo)管消融術(shù)轉(zhuǎn)復(fù)竇性心律有助于改善房性功能性二尖瓣反流。Gertz等［25］以53例房顫合并中度以上的二尖瓣關(guān)閉不全患者為研究對(duì)象，回顧性研究消融轉(zhuǎn)復(fù)竇性心律患者的左心房、二尖瓣瓣環(huán)及整體二尖瓣反流情況，發(fā)現(xiàn)左心房、瓣環(huán)均明顯減小，二尖瓣反流明顯改善，說明心導(dǎo)管消融術(shù)轉(zhuǎn)復(fù)竇性心律有助于房性功能性二尖瓣反流的改善。Nishino等［30］帶領(lǐng)團(tuán)隊(duì)開展了一項(xiàng)納入119例接受心導(dǎo)管消融術(shù)房顫患者的前瞻性研究，該研究在手術(shù)前后分別對(duì)研究對(duì)象開展經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖及經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖檢查，術(shù)后6個(gè)月發(fā)現(xiàn)，心導(dǎo)管消融術(shù)轉(zhuǎn)復(fù)竇性心律的患者二尖瓣瓣環(huán)收縮、瓣口面積、反流程度等方面較術(shù)前明顯改善。該研究也首次證明了消融術(shù)后轉(zhuǎn)復(fù)竇性心律對(duì)二尖瓣的逆向重構(gòu)作用，進(jìn)一步證明了消融術(shù)后轉(zhuǎn)復(fù)竇性心律對(duì)房性功能性二尖瓣反流的改善。

心導(dǎo)管消融術(shù)簡(jiǎn)捷、有效，且創(chuàng)傷較小，可有效緩解AFMR患者的反流情況，但對(duì)于左心房明顯擴(kuò)大的重度AFMR患者，該方法消融術(shù)后房顫復(fù)發(fā)率較高，逆轉(zhuǎn)左心房及二尖瓣作用不明顯，故對(duì)于晚期房性功能性二尖瓣反流患者的改善能力有限［31-33］。因此，對(duì)于AFMR的患者，應(yīng)盡早應(yīng)用心導(dǎo)管消融術(shù)及時(shí)干預(yù)房顫，力爭(zhēng)在病程的早中期將心臟結(jié)構(gòu)逆轉(zhuǎn)，消除二尖瓣的功能性反流，以避免疾病的進(jìn)一步惡化和發(fā)展［30］。

3.2 經(jīng)導(dǎo)管二尖瓣緣對(duì)緣修復(fù)術(shù)

外科二尖瓣修復(fù)術(shù)中緣對(duì)緣修復(fù)技術(shù)簡(jiǎn)單而獨(dú)特，20世紀(jì)90年代由意大利外科醫(yī)師Otavio Alfieri首創(chuàng)。該手術(shù)將二尖瓣前葉中部與后葉中部縫合起來，使二尖瓣孔在收縮期由大的單孔變?yōu)樾〉碾p孔，從而減少二尖瓣反流量，故此技術(shù)又被稱為“雙孔技術(shù)”。與傳統(tǒng)瓣葉修復(fù)術(shù)相比，該技術(shù)無需考慮二尖瓣關(guān)閉不全的病因、損傷及解剖情況，雖操作簡(jiǎn)單，但臨床療效令人滿意，在退行性和功能性病變患者中均被證實(shí)安全、有效［3］。

在外科緣對(duì)緣二尖瓣修復(fù)術(shù)的啟發(fā)下，醫(yī)師們開發(fā)出了經(jīng)導(dǎo)管二尖瓣緣對(duì)緣修復(fù)術(shù)（transcatheter edge-to-edge repair，TEER）。該術(shù)式采用與外科緣對(duì)緣二尖瓣修復(fù)術(shù)類似的技術(shù)原理，在全身麻醉狀態(tài)下，使用一個(gè)特制的二尖瓣夾合器，經(jīng)股靜脈進(jìn)入，穿刺房間隔后進(jìn)入左心房及左心室，在三維超聲及數(shù)字減影血管造影引導(dǎo)下，使用夾合器夾住二尖瓣前、后葉的中部，使二尖瓣孔在收縮期由大的單孔變成小的雙孔，從而減少二尖瓣的反流。TEER與外科手術(shù)相比具有明顯的優(yōu)勢(shì)：外科手術(shù)創(chuàng)傷大，術(shù)后恢復(fù)時(shí)間長(zhǎng)，需要體外循環(huán)的支持，且許多高齡、高?；颊卟荒苣褪芡饪崎_胸手術(shù)，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)極大；而TEER無需開胸及體外循環(huán)支持，通過股靜脈路徑即可將器械送入心臟完成手術(shù)，手術(shù)耗時(shí)短，全程微創(chuàng)，患者術(shù)后恢復(fù)快，是高齡、高危、外科手術(shù)禁忌二尖瓣反流患者的福音。

Yoshida等［34］對(duì)單中心155例二尖瓣緣對(duì)緣夾合術(shù)后患者（40例AFMR患者，115例竇性心律功能性二尖瓣關(guān)閉不全患者）的經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖資料進(jìn)行了回顧性研究，發(fā)現(xiàn)兩組患者的瓣環(huán)面積、反流及前后徑均較術(shù)前明顯減少，且術(shù)后12個(gè)月兩組患者二尖瓣的殘余反流發(fā)生率相似。但自術(shù)后1 d起至術(shù)后12個(gè)月，AFMR組的二尖瓣反流面積及跨瓣壓差均較竇性心律功能性二尖瓣關(guān)閉不全組高；且AFMR組的三尖瓣中度及以上反流的發(fā)生率要高。該研究結(jié)果提示，二尖瓣緣對(duì)緣夾合術(shù)治療AFMR患者的臨床療效雖稍遜于治療竇性心律功能性二尖瓣關(guān)閉不全患者，但總體水平尚可，亦能證明二尖瓣緣對(duì)緣夾合術(shù)治療AFMR的有效性。2021年，Ikenaga等［35］在JACC Cardiovasc Interv雜志上首次報(bào)道了二尖瓣緣對(duì)緣夾合術(shù)在重度AFMR伴二尖瓣瓣環(huán)嚴(yán)重鈣化病例中的應(yīng)用，該患者術(shù)后即刻二尖瓣反流減至輕度，手術(shù)效果顯著。

TEER簡(jiǎn)捷、微創(chuàng)，是治療高齡、高危、外科手術(shù)禁忌二尖瓣關(guān)閉不全的有效手段，而臨床上TEER在AFMR的應(yīng)用尚缺乏大樣本量的研究及長(zhǎng)期隨訪，但目前觀點(diǎn)認(rèn)為，AFMR應(yīng)盡快在早中期進(jìn)行TEER干預(yù)，以改善預(yù)后［36］。

3.3 經(jīng)導(dǎo)管二尖瓣置換術(shù)

在TEER不斷發(fā)展的同時(shí)，經(jīng)導(dǎo)管二尖瓣置換術(shù)也在進(jìn)行逐步的探索和發(fā)展。與經(jīng)外周路徑的經(jīng)導(dǎo)管主動(dòng)脈瓣置換術(shù)不同，經(jīng)導(dǎo)管二尖瓣置換術(shù)大多采用經(jīng)心尖路徑，其原因可能與人工介入瓣膜體積較大、外周靜脈路徑較長(zhǎng)（不易操控）有關(guān)，而經(jīng)心尖路徑則以更直觀、路徑更短等優(yōu)勢(shì)有效地規(guī)避了以上問題。因此，目前臨床上常見的CardiAQEdwards、Tendyne、HighLife、NEVOSAC Tiara、Intrepid介入二尖瓣置換系統(tǒng)均為經(jīng)心尖路徑［37］。

以CardiAQ-Edwards經(jīng)導(dǎo)管二尖瓣置換系統(tǒng)為例，經(jīng)導(dǎo)管二尖瓣置換術(shù)需在全身麻醉與經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖聯(lián)合透視引導(dǎo)下進(jìn)行，于心尖處取4 cm切口，將經(jīng)導(dǎo)管二尖瓣置換輸送系統(tǒng)置入，成功跨瓣后造影評(píng)估人工瓣膜所處位置，待調(diào)整好位置及深度后，于超聲引導(dǎo)下，逐步釋放左心室錨定裝置，捉捕瓣葉，待瓣葉捉捕完成后，再次調(diào)整瓣膜位置，釋放瓣膜［38］，待瓣膜釋放完成后，造影及超聲評(píng)價(jià)釋放結(jié)果，縫合心尖切口，完成手術(shù)。

目前，經(jīng)導(dǎo)管二尖瓣置換術(shù)主要應(yīng)用于人工生物瓣膜/人工成形環(huán)損毀的二次手術(shù)及二尖瓣瓣環(huán)鈣化嚴(yán)重的置換術(shù)中，對(duì)真正意義上的無鈣化的二尖瓣關(guān)閉不全患者則應(yīng)用較少［39-40］，而AFMR上的應(yīng)用更是少之又少。盡管現(xiàn)階段經(jīng)導(dǎo)管二尖瓣置換術(shù)在AFMR的推廣應(yīng)用方面還存在著較大的距離，但經(jīng)導(dǎo)管二尖瓣置換術(shù)仍不失為AFMR的一種治療方法，具有進(jìn)一步研究、探索的價(jià)值。

4 小結(jié)

AFMR是功能性二尖瓣關(guān)閉不全中不可忽視的重要內(nèi)容，該類疾病發(fā)病率高、伴隨疾病多，若不及時(shí)處理，臨床預(yù)后極差。因此，對(duì)于該類疾病需要盡早干預(yù)，及時(shí)處理。經(jīng)導(dǎo)管微創(chuàng)化治療在簡(jiǎn)捷、微創(chuàng)的前提下可有效減輕房性功能性二尖瓣反流，延緩疾病的進(jìn)展，改善患者術(shù)前的不適癥狀，是治療高齡、高危、外科手術(shù)禁忌AFMR的重要方法。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突