優(yōu)化左心室收縮功能減退患者冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建策略

沈迎 丁風(fēng)華 張瑞巖 沈衛(wèi)峰

近年來，隨著老齡化社會(huì)的形成和人民生活水平的提高，我國的冠心病發(fā)生率明顯增高。同時(shí)，冠心病治療手段（包括藥物、介入和外科手術(shù)）也有了迅猛發(fā)展，使冠心?。ㄌ貏e是心肌梗死）患者的急性期死亡率顯著降低［1-2］。然而，許多患者在疾病進(jìn)展過程中，發(fā)生嚴(yán)重的左心室收縮功能減退（left ventricular systolic dysfunction，LVSD）或心力衰竭［3］。大量研究表明，左心室功能減退程度和冠狀動(dòng)脈病變嚴(yán)重性是決定冠心病患者臨床預(yù)后的重要因素。因此，針對(duì)這一日漸增多的冠心病合并LVSD人群，如何采用有效的治療策略，改善左心室功能和遠(yuǎn)期預(yù)后，提高生活質(zhì)量，已成為臨床心臟病學(xué)和介入心臟病學(xué)領(lǐng)域的一個(gè)重要挑戰(zhàn)。

目前，對(duì)左心室射血分?jǐn)?shù)（left ventricular ejection fraction，LVEF）減低的心力衰竭患者冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建［包括冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)（coronary a rtery bypass grafting，CABG）和經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（ percutaneous coronary intervention，PCI）］的總體開展情況尚不完全清楚。既往隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)、觀察性研究和薈萃分析均證明，對(duì)合并LVSD的多支血管病變患者，冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建的遠(yuǎn)期療效，明顯優(yōu)于單純優(yōu)化內(nèi)科治療［4］。STICH隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)［5］納入1 212例穩(wěn)定性冠心病且LVEF＜35%的患者，比較了CABG與單純優(yōu)化內(nèi)科治療的臨床療效。結(jié)果顯示，盡管CABG增加30 d死亡率，但在56個(gè)月的隨訪中，CABG組的全因死亡率、心血管死亡率和再次血運(yùn)重建率顯著低于單純優(yōu)化內(nèi)科治療組，且心絞痛發(fā)生率降低，生活質(zhì)量得到改善。而且，這一療效在隨訪10年的STICHES研究中得到充分維持［6］。

REVIVED-BCIS 2試驗(yàn)［7］是首個(gè)比較LVEF＜35%、嚴(yán)重冠狀動(dòng)脈病變、存在心肌活性患者PCI與藥物治療療效和安全性的隨機(jī)試驗(yàn) 。在中位數(shù)3.4年的隨訪中，PCI聯(lián)合藥物治療組與單純藥物治療組的主要終點(diǎn)（全因死亡/心力衰竭住院）差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（37.2%比38.0%，P=0.96），次要終點(diǎn)（6個(gè)月、12個(gè)月LVEF和生活質(zhì)量）差異亦無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。REVIVED-BCIS 2試驗(yàn)剔除了限制性心絞痛或近期急性冠狀動(dòng)脈綜合征患者，PCI在這些情形時(shí)仍是一種選擇。

至今，比較嚴(yán)重LVSD患者PCI與CABG的有效性和安全性尚無大規(guī)模隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，而且既往觀察性研究結(jié)果也不一致［8-9］。最近，對(duì)4 794例LVEF＜35%患者的傾向性積分校正分析表明，當(dāng)同時(shí)存在左前降支、左主干病變或多支血管病變時(shí)，PCI組的5年隨訪期全因死亡、心血管死亡、再次冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建、心力衰竭再入院和心肌梗死風(fēng)險(xiǎn)顯著高于CABG組［10］。然而，在紐約注冊(cè)研究的2 126例LVEF＜35%的傾向性積分校正分析中，與CABG組比較，遠(yuǎn)期隨訪PCI組卒中風(fēng)險(xiǎn)減低、心肌梗死風(fēng)險(xiǎn)增加，但死亡風(fēng)險(xiǎn)相似［11］。IRIS-MAIN注冊(cè)研究［12］中，輕、中和重度LVSD發(fā)生率分別占12%、7%和5%。一級(jí)終點(diǎn)（死亡、心肌梗死、卒中）發(fā)生率在中、重度LVSD患者中接受PCI組明顯高于CABG組，但在輕度LVSD患者中兩組相似。EXCEL亞組［13］分析顯示，LVEF＜40%或LVEF為40%～49%的患者3年隨訪，PCI組與CABG組一級(jí)終點(diǎn)（死亡、卒中、心肌梗死發(fā)生）差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。同樣，在缺血性心肌病患者中，PCI與CABG使LVEF改善的程度相似，且PCI使1年生存率增高，但再次血運(yùn)重建率也增高。

理論上，如果PCI時(shí)能達(dá)到完全冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建，包括對(duì)高危復(fù)雜的左主干病變和慢性完全閉塞（chronic total occlusion，CTO）病變成功置入支架，加上合適的抗血小板和調(diào)脂等內(nèi)科治療，則有望獲得與CABG相似的療效。而且，PCI具有圍術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率更低的優(yōu)點(diǎn)。應(yīng)該指出，與CABG相比，接受PCI的患者存在更高的遠(yuǎn)期支架內(nèi)再狹窄和靶血管再次血運(yùn)重建的風(fēng)險(xiǎn)，這些情形可能增加LVSD患者心力衰竭和心原性猝死的發(fā)生率。與LVEF正常者相比，LVSD患者PCI術(shù)后1年的支架內(nèi)血栓形成發(fā)生率增高4倍。中、重度LVSD患者PCI術(shù)后30 d至3年的死亡率為6%～21%［14］。高齡、女性、糖尿病、多支血管病變介入治療、LVEF＜35%、心力衰竭癥狀與死亡率增高獨(dú)立相關(guān)。在多支血管病變LVS D患者中，行PCI時(shí)未達(dá)到完全血運(yùn)重建患者的死亡率和室性心律失常發(fā)生率是完全血運(yùn)重建患者的2倍。同樣，PCI術(shù)后存在嚴(yán)重殘余狹窄（內(nèi)徑狹窄＞70%）患者的全因死亡率也明顯增高。

近年來，PCI操作技術(shù)、介入器材、輔助循環(huán)裝置的應(yīng)用等均取得了很大的進(jìn)展。因此，有必要重新評(píng)估PCI對(duì)嚴(yán)重LVSD患者的遠(yuǎn)期臨床療效［15-17］。最近，Brophy等［18］回顧性分析VA CART研究中4 628例嚴(yán)重LVSD（LVEF＜35%）冠心病患者的3年隨訪資料，發(fā)現(xiàn)與單純優(yōu)化內(nèi)科治療相比，PCI使全因死亡率以及再次入院率顯著降低。而且，該研究中PCI的療效與STICHES研究中CABG的療效相似［5-6］。PCI使臨床心功能改善、紐約心臟病協(xié)會(huì)（New York Heart Association，NYHA）分級(jí)降低、自動(dòng)心臟除顫器植入率減少、不良心腦血管事件發(fā)生率降低。而且，這些療效在接受完全冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建的患者中尤為顯著。在本期《中國介入心臟病學(xué)雜志》中，李琪等［19］分析了PCI對(duì)不穩(wěn)定型心絞痛患者心功能和臨床預(yù)后的影響。顯然，當(dāng)某些LVSD患者存在血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定、操作困難（例如導(dǎo)絲難于跨越CTO病變、鈣化病變不能擴(kuò)張）或其他并發(fā)癥時(shí)，分期PCI可以達(dá)到完全血運(yùn)重建，也可降低近期和遠(yuǎn)期不良心臟事件發(fā)生率。這些經(jīng)驗(yàn)對(duì)指導(dǎo)我國臨床醫(yī)師的LVSD患者冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建具有重要意義。

另一方面，30%～70%接受PCI的嚴(yán)重LVSD患者存在至少1處CTO病變。同樣，10%～15%接受選擇性CTO-PCI患者有嚴(yán)重LVSD。實(shí)際上，CTO-PCI的成功率與是否存在LVSD無相關(guān)性［20］。一些觀察性研究指出，約半數(shù)LVSD患者PCI術(shù)后左心室收縮功能改善（平均LVEF增加6.5%），且其程度與基礎(chǔ)心功能和行PCI時(shí)處理的病變血管數(shù)有關(guān)［21］。既往有研究結(jié)果表明：CTO病變是冠狀動(dòng)脈側(cè)支形成的先決條件；良好的冠狀動(dòng)脈側(cè)支形成有助于保護(hù)心肌存活性和左心室收縮功能，改善臨床預(yù)后［22］。在本期中，沈迎等［23］分析了心力衰竭伴LVEF＜40%患者側(cè)支形成對(duì)CTO-PCI后左心室重構(gòu)和收縮功能恢復(fù)的作用。結(jié)果顯示，相當(dāng)一部分患者成功行CTOPCI術(shù)后LVEF增加、左心室逆重構(gòu)（left ventricular reverse remodeling，LVRR），且與糖尿病和冠狀動(dòng)脈側(cè)支循環(huán)狀態(tài)相關(guān)。Adachi等［24］回顧性分析223例LVEF＜50%患者，PCI術(shù)后半年63例（28.3%）發(fā)生LVRR（左心室收縮末期容量減小15%）。非保護(hù)左主干PCI是LVRR的獨(dú)立決定因素，而不完全血運(yùn)重建后，則不易發(fā)生LVRR。PCI后LVRR可以改善臨床預(yù)后。同樣，既往研究發(fā)現(xiàn)，當(dāng)LVSD患者存在缺血但還存活的心肌時(shí)，冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建后心功能可以恢復(fù)。但是，至今關(guān)于冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建前是否一定需要心肌存活性測定以及應(yīng)用何種方法以提供最佳信息和改善預(yù)后，尚不清楚。最近小樣本心臟磁共振成像觀察性研究結(jié)果［25］顯示，冠狀動(dòng)脈造影時(shí)對(duì)CTO病變常規(guī)應(yīng)用Rentrop方法進(jìn)行側(cè)支分級(jí)，可部分反映心肌瘢痕和存活性。Schumacher等［26］發(fā)現(xiàn)，即使冠狀動(dòng)脈側(cè)支較差的CTO病變，其遠(yuǎn)端仍有存活心肌。對(duì)3 340例急性ST段抬高型心肌梗死患者5年臨床隨訪發(fā)現(xiàn)，發(fā)病24 h內(nèi)側(cè)支形成者死亡率減低［27］。這些信息在決定嚴(yán)重LVSD患者CTO-PCI策略方面具有重要的參考價(jià)值。

總之，當(dāng)前LVSD冠心病患者日漸增多，優(yōu)化冠狀 動(dòng)脈血運(yùn)重建策略對(duì)改善其遠(yuǎn)期臨床預(yù)后十分重要。大多數(shù)指南和專家共識(shí)推薦，對(duì)高危復(fù)雜冠狀動(dòng)脈病變合并嚴(yán)重LVSD患者（例如，左主干或3支血管病變合并糖尿?。?yīng)首選CABG。但是，對(duì)相當(dāng)一大部分冠心病合并輕、中度LVSD患者，尤其當(dāng)存在嚴(yán)重心絞痛、近期急性冠狀動(dòng)脈綜合征、外科手術(shù)高風(fēng)險(xiǎn)時(shí)，經(jīng)心臟（或多學(xué)科）團(tuán)隊(duì)討論后，仍可行PCI［28-29］。目前，我國大多數(shù)心血管介入中心對(duì)LVSD冠心病患者行PCI成功率高，嚴(yán)密的血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測和機(jī)械輔助裝置的應(yīng)用更加確保手術(shù)的安全性，改善預(yù)后［30］。而且，遠(yuǎn)期隨訪資料證明，PCI術(shù)后許多LVSD患者的左心室收縮儲(chǔ)備功能得到恢復(fù)。期待結(jié)合中國國情，針對(duì)嚴(yán)重LVSD患者的優(yōu)化冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建策略進(jìn)行更多的大規(guī)模、隨機(jī)臨床對(duì)照試驗(yàn)，為PCI改善LVSD患者的遠(yuǎn)期生存率或降低心血管死亡率提供更充分的證據(jù)，進(jìn)一步充實(shí)相關(guān)臨床指南和專家共識(shí)。

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