重視膿毒癥營養(yǎng)治療

盧中秋 倪菁晶

膿毒癥是一種因微生物感染引起炎癥反應失調(diào)而導致器官損傷的綜合征，涉及炎癥的多種反應，包括血管內(nèi)皮和微血管功能障礙、免疫調(diào)節(jié)失調(diào)以及細胞代謝重編程[1]。細胞和隨后的器官損傷是由復雜的相互作用引起的，包括內(nèi)皮細胞激活、凝血障礙、微循環(huán)紊亂、線粒體功能受損、細胞凋亡增強、腸道通透性增加以及葡萄糖和蛋白質(zhì)代謝改變等[2]。從病理生理學的角度來看，膿毒癥常被認為是一種不斷發(fā)展的綜合征，從最初的全身性和高代謝性炎癥狀態(tài)發(fā)展到更持久的免疫抑制階段[3-4]。膿毒癥期間的代謝反應嚴重影響患者的營養(yǎng)狀況，需要足夠的營養(yǎng)攝入，因此，掌握正確的膿毒癥營養(yǎng)支持策略對膿毒癥治療極為重要。本文旨在更新目前對膿毒癥患者營養(yǎng)支持的知識，為臨床上膿毒癥營養(yǎng)支持治療提供思路。

1 膿毒癥人體代謝特點

在健康狀態(tài)下，人體的新陳代謝以同步分解代謝和合成代謝過程為特征，使細胞保持內(nèi)穩(wěn)態(tài)。細胞能量的主要來源是有氧代謝的ATP，營養(yǎng)需求主要通過營養(yǎng)攝入來滿足，而不是通過內(nèi)源性脂肪和蛋白質(zhì)的分解代謝供給。然而這種代謝穩(wěn)態(tài)在膿毒癥中被嚴重破壞[5]。

膿毒癥急性期的特征是急性分解代謝和高代謝狀態(tài)，隨著碳水化合物、脂類和蛋白質(zhì)儲存的分解，能量儲存被快速調(diào)動。碳水化合物代謝改變是膿毒癥急性期代謝反應的重要特征。膿毒癥期間，細胞對ATP的高需求加上線粒體功能障礙會超過細胞有氧糖酵解的能力，細胞就會轉(zhuǎn)向低效的厭氧代謝，血漿乳酸水平升高。組織通過快速轉(zhuǎn)化乳酸來利用葡萄糖，乳酸返回肝臟，作為葡萄糖的前體，在維持肝血流的情況下，前體濃度增加刺激糖異生。另外膿毒癥患者的肝糖原分解增加，造成膿毒癥患者出現(xiàn)嚴重的高血糖。此外，膿毒癥患者存在明顯的胰島素抵抗從而進一步加劇高糖血癥[6]。膿毒癥中蛋白質(zhì)的代謝特點不像饑餓時身體試圖減少蛋白質(zhì)的消耗，其蛋白質(zhì)的合成和分解都明顯增加，骨骼肌中蛋白質(zhì)大量分解，氨基酸被內(nèi)臟組織加速吸收，一些氨基酸被用于合成急性期蛋白以幫助宿主防御，其他氨基酸被用于糖異生或者以肌酐、尿酸和氨的形式通過尿液排出體外。在未進食的患者中，蛋白質(zhì)的分解速率超過了合成速率，造成負氮平衡[7-8]。最后，研究發(fā)現(xiàn)盡管膿毒癥中肝糖異生顯著增加，但患者的呼吸商接近0.7，表明其氧化底物主要是脂肪而不是碳水化合物。脂類對于維持膿毒癥的氧化代謝相當重要，膿毒癥對脂質(zhì)代謝的影響主要表現(xiàn)為游離脂肪酸（free fatty acid，F(xiàn)FA）動員增加，F(xiàn)FA血漿濃度升高導致肝臟對FFA的攝取增加，從而促進 TG 的合成和輸出[7，9]。

神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)的激活也對膿毒癥患者的代謝變化產(chǎn)生影響。膿毒癥患者患病過程中通常會激活下丘腦-垂體-腎上腺軸導致皮質(zhì)醇釋放增加。腎上腺素、糖皮質(zhì)激素等反調(diào)節(jié)激素的激增加速了膿毒癥患者大部分代謝反應，導致糖異生的蛋白質(zhì)分解并造成過量的氮流失，從而以犧牲瘦體重為代價為患者提供能量。另外，膿毒癥患者腎上腺素能神經(jīng)系統(tǒng)激活導致內(nèi)源性兒茶酚胺的釋放。腎上腺素、去甲腎上腺素和多巴胺的釋放增加大量營養(yǎng)素的分解代謝，也被認為是導致膿毒癥高代謝狀態(tài)的原因之一[10-11]。

宿主反應的強度也可能隨著臨床病程的變化而變化。膿毒癥后期出現(xiàn)持續(xù)的蛋白質(zhì)分解代謝病理狀態(tài)，伴隨著肌肉質(zhì)量喪失、持續(xù)性器官衰竭、神經(jīng)肌肉無力、惡病質(zhì)、傷口愈合不良、反復感染和認知能力下降，被定義為持續(xù)性炎癥-免疫抑制和分解代謝綜合征[12]。另外，盡管營養(yǎng)需求增加，但膿毒癥患者往往不愿（由于厭食）或不能（由于腦病、呼吸衰竭需要機械通氣等）進食，這同時導致肌肉的嚴重萎縮和恢復時間延長。除非提供適當?shù)臓I養(yǎng)支持，否則患者的營養(yǎng)狀態(tài)會迅速演變至能量不足，進一步導致肌肉萎縮和病情惡化。因此，營養(yǎng)支持治療有望改善臨床結(jié)果。

2 營養(yǎng)支持策略

營養(yǎng)支持是指通過腸內(nèi)、外途徑為機體提供各種營養(yǎng)素，包括碳水化合物、脂肪、蛋白質(zhì)、維生素和微量元素以滿足每日營養(yǎng)需要?？紤]到膿毒癥中顯著的代謝變化，營養(yǎng)支持治療已被廣泛研究。營養(yǎng)支持策略主要包括營養(yǎng)支持時機、營養(yǎng)支持途徑及營養(yǎng)素選擇。

2.1 營養(yǎng)支持時機 美國重癥醫(yī)學會（Society of Critical Care Medicine，SCCM）與美國腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學會（American Society for Parenteral and Endoenteral Nutrition，ASPEN）聯(lián)合指南推薦建議危重患者在復蘇完成且血流動力學穩(wěn)定后，在確診為嚴重膿毒癥/膿毒癥休克后24～48 h內(nèi)接受腸內(nèi)營養(yǎng)治療[13]。2016年《膿毒癥與膿毒性休克國際處理指南》建議對于耐受腸內(nèi)營養(yǎng)的患者，早期啟動腸內(nèi)營養(yǎng)[14]。

盡管早期營養(yǎng)支持（在入院或受傷48 h內(nèi)）缺乏使用和獲益的證據(jù)，但經(jīng)常被推薦用于ICU患者的治療。目前較多關于早期營養(yǎng)與延遲營養(yǎng)攝入的比較研究仍無法統(tǒng)一結(jié)果。Tian等[15]的一項薈萃分析顯示，與延遲腸內(nèi)營養(yǎng)相比，早期腸內(nèi)營養(yǎng)可導致危重患者死亡率和肺炎發(fā)生率顯著降低。而在近期的一項系統(tǒng)性回顧中，F(xiàn)uentes Padilla等[16]表明，早期腸內(nèi)營養(yǎng)與延遲腸內(nèi)營養(yǎng)支持之間似乎沒有明顯區(qū)別，無法確定在ICU住院的成年患者中使用早期腸內(nèi)營養(yǎng)是否有任何潛在的臨床益處。歐洲重癥監(jiān)護醫(yī)學學會（European Society of Critical Care Medicine，ESICM）實踐指南中明確指出，不受控制的休克、不受控制的低氧血癥和酸中毒仍然是早期腸內(nèi)營養(yǎng)的禁忌證，如果休克未受控制，血流動力學和組織灌注未達到目標的情況下，建議推遲對危重患者的腸內(nèi)營養(yǎng)治療[17]。筆者認為腸道耐受的膿毒癥患者應早期開放腸內(nèi)營養(yǎng)治療，而膿毒癥休克患者因血液動力學不穩(wěn)定，腸內(nèi)營養(yǎng)會加重休克相關的臟器灌注不足及腸缺血壞死，因此推薦延遲腸內(nèi)營養(yǎng)支持。

2.2 營養(yǎng)支持途徑 營養(yǎng)支持有兩種途徑，即腸內(nèi)營養(yǎng)和腸外營養(yǎng)。腸內(nèi)營養(yǎng)指的是通過一根管子將營養(yǎng)完全送入胃、十二指腸或空腸，這種方法適用于口服量不足但胃腸道功能良好的人群，是一種為膿毒癥等危重患者提供營養(yǎng)的有效方法[18]。腸內(nèi)營養(yǎng)除了可以提供所需營養(yǎng)外，還可以提供各種非營養(yǎng)的作用，包括維持腸道結(jié)構(gòu)和功能的完整性，以及保持腸道微生物多樣性，防止細菌易位和應激性潰瘍，同時刺激酶促過程，增強全身免疫反應。因此，腸內(nèi)營養(yǎng)更加符合生理性，為危重患者早期建立腸內(nèi)營養(yǎng)提供了理論依據(jù)[19]。在過去的10年中，腸內(nèi)營養(yǎng)已被作為一種優(yōu)先的營養(yǎng)支持方法，ESICM[17]和ASPEN/SCCM[13]聯(lián)合指南都推薦在成人危重患者入院后立即使用腸內(nèi)營養(yǎng)而不是腸外營養(yǎng)。腸內(nèi)營養(yǎng)喂養(yǎng)方案突出了腸內(nèi)營養(yǎng)的重要性，已被推薦并廣泛應用。然而，腸內(nèi)營養(yǎng)也不是沒有缺點，當危重患者無法耐受腸道營養(yǎng)，可能出現(xiàn)腹瀉、惡心和嘔吐等不良反應[20]，另外，在膿毒癥休克患者中，腸內(nèi)營養(yǎng)也可能通過給低灌注的腸道施加過多的消化負荷而增加腸缺血的風險[21]。當臨床醫(yī)生僅僅依靠腸內(nèi)途徑給膿毒癥患者喂食時，所攝入的熱量往往達不到計算出的目標，出現(xiàn)潛在的營養(yǎng)不足。相比之下，腸外營養(yǎng)可以更好地提供目標熱量，較少出現(xiàn)胃腸道并發(fā)癥，但也與更多的感染并發(fā)癥相關。同時，腸外營養(yǎng)繞過胃腸道和門靜脈系統(tǒng)，通過中央或外周靜脈導管為人體提供營養(yǎng)，更易于管理[19]。

Reignier等[22]完成了迄今為止最大的隨機對照試驗來比較兩種途徑的營養(yǎng)支持對危重患者的影響。這項涉及2 410例患者的多中心研究發(fā)現(xiàn)，與腸外營養(yǎng)相比，腸內(nèi)營養(yǎng)療法并沒有降低死亡率或感染風險，但增加了消化并發(fā)癥的風險。Harvey等[23]也進行了關于營養(yǎng)途徑對成人危重患者預后影響的隨機對照試驗，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，接受腸內(nèi)營養(yǎng)或腸外營養(yǎng)治療的患者死亡率和感染并發(fā)癥發(fā)生率并無差異。這些結(jié)論挑戰(zhàn)了危重患者腸內(nèi)途徑優(yōu)于腸外途徑的普遍觀點。這些試驗和薈萃分析表明，兩種營養(yǎng)支持途徑對危重患者的死亡率沒有顯著差異。但與腸外營養(yǎng)相比，腸內(nèi)營養(yǎng)確實在降低感染發(fā)生率方面有良好的效果，卻顯著增加了胃腸道并發(fā)癥的發(fā)生風險。因此筆者認為臨床醫(yī)生應根據(jù)胃腸道功能和代謝情況選擇合適的營養(yǎng)支持途徑，而不是簡單地立即提供腸內(nèi)營養(yǎng)或?qū)⒛c外營養(yǎng)視為有害。另一方面，根據(jù)ESICM[17]和ASPEN/SCCM[13]聯(lián)合指南推薦，筆者仍堅持將腸內(nèi)營養(yǎng)作為危重患者的一線營養(yǎng)支持選擇。

2.3 營養(yǎng)素選擇

2.3.1 基礎營養(yǎng) 膿毒癥期間最佳的熱量和蛋白質(zhì)攝入一直是一個激烈爭論的話題。危重患者熱量攝入是否應與熱量消耗相匹配是目前爭論的熱點。首先考慮到在膿毒癥急性期的早期階段（1～2 d），機體內(nèi)源性產(chǎn)生的葡萄糖可以提供50%～75%熱量消耗需求[24]，此外，其他前瞻性試驗的結(jié)果表明，在ICU住院的前3天內(nèi)，對早期腸內(nèi)營養(yǎng)不耐受的患者供應熱量增加時感染發(fā)生率也隨之增加[25]。這些數(shù)據(jù)表明，應該在膿毒癥的急性期早期（前24～96 h）減少熱量攝入。另外，盡管在膿毒癥的不同階段，患者蛋白質(zhì)損失嚴重，但是關于蛋白質(zhì)補充的劑量、時間和風險收益比在很大程度上還沒有被探索[26]。Koekkoek等[27]回顧性研究了低[＜0.8 g/（kg·d）]、中[0.8～1.2 g/（kg·d）]或高[＞1.2 g/（kg·d）]蛋白質(zhì)飲食對455例機械通氣至少7 d的成人危重患者的影響，總體而言，低蛋白組患者ICU病死率、住院病死率和6個月死亡率最高，但是前3～5天的高蛋白攝入也會增加長期死亡率。因此，最佳的喂養(yǎng)策略可能是在早期ICU住院期間（第1～4天）提供15 kcal/（kg·d）的總能量需求，同時確保患者在ICU住院后盡早接受最佳的蛋白輸送[1.0 g/（kg·d）][28]。但是對于嚴重營養(yǎng)不良的患者[營養(yǎng)風險篩查（nutrition risk screening，NRS）2002≥5分或營養(yǎng)評分（無 IL-6水平）≥5分]，且不太可能有代謝儲備來產(chǎn)生內(nèi)源性能量需求的患者，ASPEN/SCCM指南建議在膿毒癥的初始階段提供10～20 kcal/h或500 kcal/d的營養(yǎng)性喂養(yǎng)，并在24～48 h后，在耐受范圍內(nèi)提高到目標能量需求的80%，同時盡早提供蛋白質(zhì)1.2～2 g/（kg·d）[13]。

隨著膿毒癥急性期的成功復蘇，患者病情穩(wěn)定，許多ICU患者的體重/BMI仍出現(xiàn)顯著下降，此外還有長時間的高代謝和分解代謝狀態(tài)，此階段需要增加蛋白質(zhì)[1.2～2.0 g/（kg·d）]和熱量[25～30 kcal/（kg·d）]的攝取，以減少進一步的瘦體重損失[29]。最后在膿毒癥患者出院后數(shù)月甚至數(shù)年，仍需要大量的熱量和蛋白質(zhì)輸送來恢復失去的瘦體重和改善生活質(zhì)量，此時可以通過高蛋白口服補充劑來獲得足夠的營養(yǎng)[熱量＞3 000 kcal/d，蛋白＞1.5 g/（kg·d）][28]。

2.3.2 其他營養(yǎng)素 除了蛋白質(zhì)和熱量的需要外，在膿毒癥不同階段添加的營養(yǎng)物質(zhì)也值得引起關注。藥物營養(yǎng)是指在基礎營養(yǎng)中添加具有特定有益作用的營養(yǎng)物質(zhì)，旨在增強腸道黏膜和系統(tǒng)免疫防御機制，抑制疾病分解代謝階段過度的促炎癥反應。藥物營養(yǎng)成分主要有谷氨酰胺、ω-3脂肪酸、硒和維生素C等。

2.3.2.1 谷氨酰胺 谷氨酰胺是腸上皮細胞和免疫細胞的必要營養(yǎng)物質(zhì)。谷氨酰胺能刺激核苷酸合成，保持中性粒細胞的殺菌作用，并增強淋巴細胞和巨噬細胞的增殖和分泌，同時維持腸道屏障功能，發(fā)揮抗氧化和細胞保護作用。一些強烈的免疫活動或高分解代謝疾病，如燒傷、創(chuàng)傷和膿毒癥，會造成谷氨酰胺消耗增加和血漿谷氨酰胺濃度急劇下降，由此造成谷氨酰胺持續(xù)損失導致嚴重的免疫功能損害[30-31]。在一項大型多中心試驗中同時腸內(nèi)和靜脈補充高劑量谷氨酰胺，結(jié)果表明，谷氨酰胺對感染并發(fā)癥和器官衰竭率無影響。相反，在接受谷氨酰胺治療的受試者中，其6個月和住院死亡率顯著升高。并且研究表明早期使用血管升壓藥物或腎功能衰竭（特別是沒有透析的患者）的膿毒癥患者不應補充谷氨酰胺[32]。而兩項薈萃分析證實配合營養(yǎng)支持給予腸外谷氨酰胺補充治療是安全的，降低了住院時間和死亡率，并改善了結(jié)果[33-34]。谷氨酰胺作為營養(yǎng)支持的一個補充組成部分被認為可以改善危重患者的預后。適當劑量谷氨酰胺補充[＜0.35 g/（kg·d）]對非休克的腸外營養(yǎng)患者仍然有益[35]。因此，筆者認為膿毒癥患者可適當腸外補充谷氨酰胺，而對于休克或嚴重肝腎功能不全的患者不建議使用。

2.3.2.2 ω-3脂肪酸 脂肪酸是一種重要的能量來源，并通過整合到細胞膜中來促進細胞的物理特性。它們也是一些生物活性脂質(zhì)代謝產(chǎn)物的前體，如前列腺素。一項薈萃分析表明，靜脈注射以魚油為基礎的脂質(zhì)可以顯著減少危重疾病的感染[36]。魚油中含有ω-3脂肪酸，ω-3脂肪酸包括二十碳五烯酸、二十二碳六烯酸和α亞麻酸，具有調(diào)節(jié)腸道微生物群組成，增加促分解介質(zhì)和抗炎因子產(chǎn)生，抑制NF-κB激活以及改變膜脂筏的作用，因此，ω-3脂肪酸可能通過改變腸道微生物群和增加抗炎介質(zhì)的產(chǎn)生而起到對膿毒癥患者的保護作用[37]。有研究發(fā)現(xiàn)補充ω-3脂肪酸可以降低ICU膿毒癥患者的死亡率和感染率[38]，但另有研究發(fā)現(xiàn)補充ω-3脂肪酸對膿毒癥或膿毒癥休克沒有生存益處或減少感染并發(fā)癥的作用，但減少了ICU患者住院時間和機械通氣時間[39]。富含ω-3脂肪酸的腸內(nèi)配方已用于急性呼吸窘迫綜合征、急性肺損傷和膿毒癥患者，對住院時間、通氣時間甚至死亡率都有積極影響，ESPEN指南中認為在營養(yǎng)劑量范圍內(nèi)，可以給予富含ω-3脂肪酸腸內(nèi)營養(yǎng)[40]。

2.3.2.3 硒 硒是硒蛋白的一種成分，具有抗氧化、抗炎和免疫調(diào)節(jié)功能。膿毒癥患者血漿硒濃度降低，并與中性粒細胞和巨噬細胞功能缺陷和抗氧化防御降低有關[41]。回顧性分析顯示補充硒對膿毒癥患者的死亡率有益[42-44]。一項薈萃分析回顧了13項比較靜脈注射硒和安慰劑治療膿毒癥患者的隨機對照試驗，結(jié)果未能發(fā)現(xiàn)硒與其降低膿毒癥死亡率的關聯(lián)[45]。硒的治療效果可能與劑量、給藥途徑、與其他營養(yǎng)素的結(jié)合以及研究的患者群體有關。因此，筆者認為硒對膿毒癥患者的療效仍需研究進一步明確，硒不作為膿毒癥患者常規(guī)營養(yǎng)支持方式。

2.3.2.4 維生素C 維生素C通過抑制氧化應激，調(diào)節(jié)細胞內(nèi)信號通路，維持體內(nèi)一氧化氮水平，具有重要的血管保護作用。維生素C也是內(nèi)源性去甲腎上腺素、腎上腺素和血管加壓素產(chǎn)生的重要輔助因子[46]。膿毒癥患者血清維生素C水平通常很低或檢測不到[47]。因此，較多臨床研究探討了靜脈補充維生素C對膿毒癥患者的影響。Marik等[48]的回顧性研究證明了其安全性，并提示補充維生素C可以降低膿毒癥患者死亡率，然而，關于維生素C對死亡率的影響，隨后也有研究提供了矛盾的結(jié)果[49]。因此，靜脈注射維生素C對膿毒癥患者死亡率的影響仍然缺乏一致的數(shù)據(jù)。但目前仍然認為維生素C是未來改善臨床結(jié)果的一個有吸引力的干預手段。因此，筆者推薦膿毒癥患者可使用一定劑量維生素C治療，對于患有葡萄糖-6-磷酸脫氫酶缺乏、腎功能不全、腎結(jié)石或草酸尿和兒科膿毒癥患者，應謹慎使用高劑量維生素C。

3 營養(yǎng)治療的評價體系

如上所述，膿毒癥營養(yǎng)治療仍存在很多爭議，例如腸內(nèi)營養(yǎng)開始時機、腸內(nèi)腸外營養(yǎng)方式的選擇、不同階段蛋白質(zhì)和葡萄糖的補給量、其他氨基酸及微量元素的補充。因此，營養(yǎng)治療的評價非常重要，通過監(jiān)測相關指標指導營養(yǎng)治療具有重要的意義。然而目前膿毒癥患者營養(yǎng)治療的評價體系不完善，營養(yǎng)評價指標目前主要有體格測量指標和營養(yǎng)學檢測指標。

3.1 體格測量指標 根據(jù)2015年ESPEN的定義：營養(yǎng)不良患者包括BMI＜18.5 kg/m2或非目的性體重丟失＞10%，或連續(xù)3個月體重丟失＞5%且包含如果年齡＜70 歲，BMI＜20 kg/m2或年齡＞70 歲，BMI＜22 kg/m2或非脂肪組織指數(shù)＜15（女）和17 kg/m2（男）[50]。對于膿毒癥患者，由于液體管理和瘦肉組織的快速消耗，體重和BMI都不能準確反映營養(yǎng)不良。瘦肉組織的減少目前也沒有精準的檢測方法，可以通過超聲、CT、生物電阻抗甚至同位素測定。生物電阻抗分析是一項簡便易行、無創(chuàng)、價廉的人體成分檢測方法，可重復性高，可以測定身體組成和未接受液體復蘇的患者的瘦體重。其他體格測量指標如上臂圍、腹圍、臀圍、肱三頭肌皮褶厚度等，可反映機體脂肪儲備及其分布情況。

3.2 營養(yǎng)學檢測指標 蛋白水平如白蛋白和前白蛋白可幫助評估營養(yǎng)狀況。白蛋白因半衰期長，且白蛋白水平易受白蛋白輸注、脫水、毛細血管滲漏、創(chuàng)傷、肝臟疾病等影響，故不是反映營養(yǎng)狀態(tài)的良好指標，但對急性營養(yǎng)不良具有早期診斷價值，能及時反映腸外營養(yǎng)患者營養(yǎng)狀況的恢復[51]。近年來，很多研究表明示CRP與患者營養(yǎng)狀況存在相關性[52-53]。在急性應激反應狀態(tài)下，肝臟優(yōu)先合成CRP而減少合成白蛋白、前白蛋白，CRP水平越高，白蛋白、前白蛋白水平越低，患者營養(yǎng)狀況越差。其他實驗室檢查如Hb、淋巴細胞計數(shù)、遲發(fā)性超敏反應試驗，可協(xié)助營養(yǎng)不良診斷和監(jiān)測營養(yǎng)狀況的恢復，但由于影響因素較多，不作為營養(yǎng)評估特異性指標。氮平衡可反映機體蛋白質(zhì)合成與分解代謝情況，是評價機體蛋白質(zhì)營養(yǎng)狀況可靠指標，但在臨床實踐中可操作性不強。

4 小結(jié)

膿毒癥的特點是早期大量分解代謝、瘦體重損失和持續(xù)數(shù)月的高代謝狀態(tài)。膿毒癥代謝反應導致體內(nèi)儲存的蛋白質(zhì)、碳水化合物和脂肪迅速分解，伴有胰島素抵抗的高血糖、嚴重的負氮平衡以及蛋白質(zhì)從骨骼肌轉(zhuǎn)移到內(nèi)臟組織。感染引發(fā)了一個復雜的相互交織的反應網(wǎng)絡，在過度炎癥和免疫抑制引起細胞代謝改變和器官功能障礙的背景下，膿毒癥患者的營養(yǎng)治療仍然是一個挑戰(zhàn)，須確保在正確的時間給患者提供正確的營養(yǎng)支持。這篇述評的目的是為膿毒癥的營養(yǎng)治療提供一個概述和實際的建議。理想情況下，營養(yǎng)攝入應根據(jù)患者的需要，并基于對能量和蛋白質(zhì)需求的仔細評估，為患者接受最佳的熱量和蛋白質(zhì)治療，并補充足夠劑量的免疫佐劑、維生素和微量元素。總之，為了優(yōu)化營養(yǎng)支持，需要準確評估患者在住院期間及出院后的需求，并結(jié)合生理學在膿毒癥中采用有針對性的營養(yǎng)護理，并隨著疾病的發(fā)展而改變，監(jiān)測營養(yǎng)狀況，提供“個性化”營養(yǎng)需求。