《素問病機(jī)氣宜保命集》運(yùn)用溫法探析?

馬作峰

(湖北中醫(yī)藥大學(xué)， 武漢 473061)

自《傷寒論》問世直到金元時期，中醫(yī)學(xué)在理論和臨床方面主要以繼承為主。其間雖有王叔和、皇甫謐、葛洪、孫思邈、巢元方等燦若星辰的中醫(yī)大家，對中醫(yī)理論進(jìn)行了不同程度的發(fā)展和補(bǔ)充，但魏晉唐宋醫(yī)家對疾病診治規(guī)律的認(rèn)識，始終沒有突破六經(jīng)辨證的基本框架，尤其是對溫?zé)岵〉闹委?，仍然多用辛溫宣散、少用寒涼清泄。到了金代，劉完素力倡寒涼治溫?zé)?，為中醫(yī)治熱病另辟蹊徑，開寒涼用藥之先河，被后世稱為寒涼派的創(chuàng)始人，成為金元四大家之一[1]。其學(xué)說對其后世攻邪派張子和、滋陰派朱丹溪，以及明清溫病學(xué)派都產(chǎn)生了巨大影響，揭開了金元時期學(xué)術(shù)爭鳴的序幕。

筆者通過研讀《素問病機(jī)氣宜保命集》發(fā)現(xiàn)，在創(chuàng)立涼膈散、防風(fēng)通圣散等寒性方藥的同時，劉完素并不排斥溫?zé)犷惙絼?，麻黃湯、麻黃附子細(xì)辛湯、腎氣丸、理中丸等在其著作中屢見不鮮?？v觀其用藥法度絕非一味寒涼，而是充滿著辨證論治的思想，茲對其運(yùn)用溫?zé)嶂畏ǖ囊?guī)律作簡要總結(jié)，供同道參考。

1 六經(jīng)四治，不專寒涼

《素問病機(jī)氣宜保命集·傷寒論第六》(下文省略書名，僅出篇名)云：“仲景三百九十法，一百一十三方，其證有六，其治有四”[2]，將《傷寒論》的治法高度概括為“六經(jīng)四治”。認(rèn)為六經(jīng)須明標(biāo)本寒熱、經(jīng)病腑病。如太陽病為“標(biāo)熱本寒”，治太陽經(jīng)病宜麻桂“發(fā)汗”，少陰病為“標(biāo)陰本熱”，治少陰經(jīng)病宜“溫標(biāo)下本”?？梢妼α?jīng)病的治療，劉完素仍然沿襲張仲景治法，同樣運(yùn)用了辛溫發(fā)汗和溫陽散寒。

“四治”是劉完素對病位在內(nèi)外上下4種部位的不同治法，即病在外者，據(jù)“因其輕而揚(yáng)之”，用桂枝、麻黃發(fā)汗，或用葛根、升麻升散;病在內(nèi)者據(jù)“中滿者泄之于內(nèi)”，用瀉心、十棗瀉之；病在下者據(jù)“在下者因而竭之”，用承氣、陷胸攻下；病在上者據(jù)“高者因而越之”，用瓜蒂、梔豉涌吐。劉完素非常重視此四治的重要性，認(rèn)為“明此四治之輕重，可為了傷寒之繩墨”。其中病在外者主張運(yùn)用麻黃湯、桂枝湯等就是運(yùn)用溫法之例證。

劉完素對于自己拓展張仲景辛溫發(fā)表之法，自創(chuàng)雙解、通圣等辛涼之劑并專門解釋：“豈曉辛涼之劑，以蔥白、鹽豉大能開發(fā)郁結(jié)，不惟中病令汗而愈，免致辛熱之藥,攻表不中，其病轉(zhuǎn)甚”[2]15,認(rèn)為在辛涼方藥中，加用蔥白、鹽豉等辛溫之品，可以避免獨用寒涼、冰伏余邪等弊端，表明其在運(yùn)用寒涼藥物的同時并不忽視溫?zé)崴幍倪\(yùn)用。

2 辛溫解表，解利傷寒

《解利傷寒論第十三》云：“傷寒之法，先言表里，及有緩急。三陽表當(dāng)急，里當(dāng)緩，三陰表當(dāng)緩，里當(dāng)急……麻黃湯謂之急，麻黃附子細(xì)辛湯謂之緩”[2]57，其將麻黃湯和麻黃附子細(xì)辛湯分別作為治療太陽證和少陰證的首選方。對于“有汗不得服麻黃，無汗不得服桂枝”的說法，劉完素在該篇創(chuàng)立了黃芪湯和川芎湯并指出：“大抵有汗者皆可用黃芪湯，無汗者皆可用川芎湯”[2]61。黃芪湯由黃芪、白術(shù)、防風(fēng)各等分組成，后世將黃芪、白術(shù)劑量加倍改稱玉屏風(fēng)散；川芎湯由川芎、白術(shù)、羌活各等分組成，兩方都是溫補(bǔ)兼辛散，并沒有選用寒涼之品。縱觀該篇用藥，既有石膏湯、蒼術(shù)石膏湯、桔梗散等寒涼之劑，也有羌活散、羌活湯、川芎湯等辛溫之劑，其寒熱方劑的比例幾乎各半。這與《宣明論方》中的用藥特點基本一致，該書共計356方，從藥味選擇和處方功效來看，偏于寒涼者有39方占11.0%，偏于溫?zé)嵴哂?4方約占12.4%，其中內(nèi)固丹、大補(bǔ)丸、地黃飲子等均為溫補(bǔ)之劑，尤其是地黃飲子成為沿用至今的經(jīng)典名方[3]。

3 溫散下寒，通閉止嘔

《吐論第十七》提出：“吐有三，氣、積、寒也，皆從三焦論之。[2]73”“下焦吐者，皆從于寒……治法宜毒藥通其閉塞，溫其寒氣，大便漸通，復(fù)以中焦藥和之，不令大腑結(jié)閉而自安也”[2]73。其認(rèn)為嘔吐病機(jī)有三，分別為上焦氣熱上沖、中焦積滯和下焦寒氣。

基于“諸嘔吐酸，暴注下迫，皆屬于火”的病機(jī)理論，對于上焦氣熱上沖引起的嘔吐，該篇創(chuàng)立了荊黃湯、清鎮(zhèn)丸等清熱之劑，運(yùn)用黃芩、大黃、青黛等寒涼藥，但同時也在方中配伍人參、甘草、生姜等甘溫之品，以防寒涼太過。對于合并便秘的上焦氣熱嘔吐，主張“以大承氣湯去硝微下之，少利為度，再服前藥補(bǔ)之”[2]74?？梢妱⑼晁貙τ诤疀鏊幍氖褂眠€是非常謹(jǐn)慎的，時時注意防范寒涼過度傷陽害脾。針對下焦嘔吐，該篇創(chuàng)立了附子丸、厚樸丸溫散下焦寒氣，通閉止嘔。附子丸由附子、巴豆霜、砒組成，均為大熱峻烈有毒之品，意在發(fā)散下焦陳寒；厚樸丸由15味藥物組成，其中官桂、干姜、川烏、蜀椒、巴豆霜等均為辛甘大熱之劑，且以生姜湯送服，其逐寒之意清晰明了。似此峻烈迅猛之溫?zé)崴帲词乖跍匮a(bǔ)學(xué)派中亦罕見用之，可見劉完素用藥必以辨證為依據(jù)，并無排斥溫?zé)嶂狻?/p>

4 重藥溫之，以止瀉痢

《瀉痢論第十九》是全書內(nèi)容最多的篇章之一[2]79，對瀉痢的病因病機(jī)、診法及辨證分型均有詳細(xì)論述，創(chuàng)立方劑29首，其中有大量清熱解毒、涼血祛濕之劑，如大黃湯、導(dǎo)氣湯、芍藥湯等，其中芍藥湯成為治療濕熱痢沿用至今的經(jīng)典方劑[3]210。全篇方劑中大黃、黃連、黃芩、梔子、地榆等苦寒藥的出現(xiàn)頻率很高，顯示出劉完素善用寒涼的用藥思想。但同時該篇也有關(guān)于溫?zé)岑煼ǖ恼撌觯纭坝斜┫聼o聲，身冷自汗，小便清利，大便不禁，氣難布息，脈微嘔吐，急以重藥溫之”[2]79?！吧砝渥院?，以熱藥溫之。風(fēng)邪外來宜汗之。鶩溏為痢宜溫之”[2]79。該書還創(chuàng)立了漿水散、椒術(shù)丸等溫?zé)犷惙絼{水散由半夏、附子、干姜、良姜、桂枝、炙甘草組成，椒術(shù)丸由蒼術(shù)、花椒組成，對于寒泄鴨溏、大便如水者，提出了“當(dāng)用升麻、附子、干姜之類是也”[2]88的治療方法，表明劉完素對寒熱治法的運(yùn)用是以證候為依據(jù)的，并非僅寒涼一法。

5 寒厥心痛，術(shù)附急溫

《心痛論第二十》將心痛分為寒厥心痛和熱厥心痛兩種[2]91。熱厥心痛以身熱足寒、煩躁而吐、額自汗出、脈洪大為特征。對于或發(fā)或止、久治不愈的熱厥心痛，該篇創(chuàng)金鈴子散治之，該方目前仍被中醫(yī)院校教科書選為經(jīng)典方劑沿用至今[3]409?！坝泻市耐凑?，手足逆而通身冷汗出，便利溺清，或大便利而不渴者，氣微力弱，急以術(shù)附湯溫之。寒厥暴痛，非久病也，朝發(fā)暮死，當(dāng)急救之。是知久痛無寒，而暴痛非熱”[2]91，可見劉完素對危重癥的治療也是首辨寒熱。術(shù)附湯用附子、白術(shù)、炙甘草制成粗散，加生姜、紅棗同煎，食前溫服，從其藥物組成以及服藥方法來看，都體現(xiàn)出溫法的運(yùn)用。對于熱厥心痛，雖然使用的主方是苦寒清泄的金鈴子散，但其用法是用酒調(diào)下，取酒之溫散以助藥力。可見，劉完素雖以善用寒涼著稱，但其臨證并不囿于寒涼，強(qiáng)調(diào)辨證論治，因病制宜，對溫?zé)崴幬锏氖褂靡嗟眯膽?yīng)手。

6 辛甘溫潤，散寒止咳

古人有“有聲無痰謂之咳，有痰無聲謂之嗽”的說法，《咳嗽論第二十一》提出咳因“傷于肺氣”，嗽因“動于脾濕”的觀點[2]97。依據(jù)《黃帝內(nèi)經(jīng)》“秋傷于濕，冬生咳嗽”和“五臟六腑皆令人咳，非獨肺也”的論述，認(rèn)為“濕在于心經(jīng)謂之熱痰，濕在脾經(jīng)謂之風(fēng)痰，濕在肺經(jīng)謂之氣痰，濕在腎經(jīng)謂之寒痰”[2]97。劉完素對咳嗽的治法主張“隨證而治之”，大致將其分為有痰無痰兩大類。

一是咳而無痰者宜“辛甘潤其肺”，治以“蜜煎生姜湯、蜜煎橘皮湯、燒生姜、胡桃”[2]97。所用藥物不僅藥性皆溫?zé)?，且用蜜煎尚有辛甘化陽之妙。用溫?zé)崴幹委熆榷鵁o痰，與當(dāng)今普遍運(yùn)用滋陰潤肺法有較大不同；二是咳而有痰者當(dāng)“治痰為先”。治痰之法則分風(fēng)痰、熱痰、濕痰、氣痰、寒痰分別施治。其中“冬月咳嗽而發(fā)寒熱謂之寒嗽，小青龍加杏仁服之”[2]97。這顯然是以疏散風(fēng)寒、宣肺止咳為治療原則。對其他各類痰證引起的咳嗽，分別創(chuàng)立不同方劑治療。劉完素特別強(qiáng)調(diào)痰在咳嗽發(fā)病中的重要性，全篇所創(chuàng)方劑幾乎全都配伍了化痰之品，所用化痰藥多為半夏、南星辛苦溫?zé)嶂?，這就導(dǎo)致其全方藥性多以溫?zé)釣橹?。除了雙玉散、水煮金花丸等幾首用于痰熱咳嗽的方劑用了黃芩、石膏、寒水石外，幾乎沒有大量運(yùn)用寒涼藥的處方，這與當(dāng)今臨床治療咳嗽必以大劑涼藥清瀉肺熱之治法迥異。

7 溫補(bǔ)五臟，治療虛損

久虛不復(fù)謂之損，久損不復(fù)謂之勞?！短摀p論第二十二》將虛損之成因分為感寒和感熱兩大類。感寒則損陽，病位主要在心肺，“治之宜以辛甘淡”；感熱則損陰，病位主要在肝腎，“治之宜以苦酸咸”[2]102。若病勢遷延，二者均可演變?yōu)樘搫?。對于感寒損陽、病在心肺者，創(chuàng)立了四君子湯(《局方》四君子湯去甘草加黃芪)、八珍湯(四君子湯合四物湯)、十全散(八珍湯加桂枝、黃芪)，用藥均為溫補(bǔ)之劑。對于感熱損陰、病在肝腎者，創(chuàng)立了金剛丸(萆薢、杜仲、蓯蓉、菟絲子，酒煮豬腰子為丸)、牛膝丸(金剛丸加牛膝、防風(fēng)、白蒺藜、肉桂)、煨腎丸(牛膝丸加葫蘆巴、破故紙)、腎氣丸(蒼術(shù)、熟地、川姜、半夏、五味子)等，用藥取陰精與陽氣并補(bǔ)之意，并未應(yīng)用知母與黃柏、玄參與生地等傳統(tǒng)意義上的甘寒濡潤、滋補(bǔ)肝腎之品。

該篇末尾有一段論述：“治陽虛陰盛，心肺不足，宜八味丸。若形體瘦弱，未知多困。未知陰陽先損。夏月地黃丸，春秋宜腎氣丸，冬月宜八味丸”[2]104，指出對于形體瘦弱無力、多困倦怠之陰陽俱損者，可在夏月應(yīng)用地黃丸，這是全篇唯一一張寒涼性質(zhì)的處方。這與其后養(yǎng)陰派運(yùn)用大補(bǔ)陰丸治療陰虛勞損有較大差異。作為寒涼派的創(chuàng)始人，對朱丹溪影響巨大的一代宗師，如此用藥著實出人意料。

8 辛甘潤肺，八味治渴

孫思邈認(rèn)為消渴的病機(jī)是“三焦猛熱，五臟干燥”[4]，后世概括為“陰虛為本，燥熱為標(biāo)”[5]?！断收摰诙穼⑵浞譃樯舷⒅邢?、腎消3種[2]104，開消渴論治之先河[6]。指出上消為肺燥，多飲少食，小便清利；中消為腸胃燥熱，渴而多食，小便黃；腎消者病在下焦，初發(fā)膏淋，久病形瘦耳焦，尿濁有脂。按照常規(guī)療法似此燥熱陰傷之證，當(dāng)以清熱滋陰潤燥為法，似乎沒有運(yùn)用溫?zé)崴幬锏牡览?。但對上消證，該篇提出了“燥上而渴，用辛甘潤肺，故可用蜜煎生姜湯，大器頓之，時時呷之”[2]105的治法。認(rèn)為“辛以潤之，開腠理用致津液通，則肺氣下流，故氣下火降而燥衰矣，其渴乃止”[2]105。這與當(dāng)今運(yùn)用花粉、葛根、麥冬、玄參之類生津止渴之治法大異。對于消渴日久形成腎消大病者，劉完素主張運(yùn)用溫陽補(bǔ)腎之八味丸治之，并詳述其加減法：“本方內(nèi)倍加山藥，外桂附從四時加減。假令方內(nèi)桂附一兩，春各用三錢，夏用一錢，秋用五錢，冬全用一兩。[2]106”腎消以腎虛為本，腎不藏精則尿濁，腎精下流則腎虛尤著。劉完素以八味丸意在溫陽補(bǔ)腎，助腎封藏固精；順?biāo)臅r調(diào)整桂附之劑量，使其化生腎氣而不滋生內(nèi)熱；倍山藥取其滋陰益氣，兼可收澀固精。

劉完素用蜜煎生姜湯時時呷之治療上消，取《黃帝內(nèi)經(jīng)》“辛以潤之”之意，辛甘潤肺，恢復(fù)肺臟通調(diào)水道、布散津液之功能，津液通則渴止，其治療思想對目前臨床仍有指導(dǎo)意義。用八味丸倍山藥治療腎消，意在固腎攝精，乃堵塞腎精下流之漏洞，較之于填補(bǔ)腎精之治法意義更大。

9 結(jié)語

劉完素提出“六氣皆從火化”，力倡用藥寒涼，這在當(dāng)時的中醫(yī)界產(chǎn)生了巨大影響，對中醫(yī)學(xué)術(shù)的發(fā)展具有劃時代的意義。后世張子和、朱丹溪等中醫(yī)大家在此基礎(chǔ)上，建立了自己新的學(xué)說。闡述其學(xué)術(shù)思想的著作《素問病機(jī)氣宜保命集》《素問玄機(jī)原病式》《黃帝素問宣明論方》等也得到了廣泛傳播。但受讀者學(xué)識和醫(yī)者經(jīng)驗的影響，后世也確有濫用寒涼而傷陽敗胃的現(xiàn)象，以至于有部分醫(yī)家對其學(xué)說頗有微詞。如張景岳謂劉河間“動輒言火，莫可解救，多致伐人生氣，敗人元陽，殺人于冥冥之中而莫之覺也”[7]。

筆者通過研讀《素問病機(jī)氣宜保命集》發(fā)現(xiàn)，劉完素雖然善用寒涼但并不排斥溫?zé)?，其寒熱療法的?yīng)用完全取決于辨證的結(jié)果。在很多疑難病癥的治療中，其對溫?zé)岑煼ǖ倪\(yùn)用，甚至超過了溫補(bǔ)學(xué)派。有學(xué)者[8]運(yùn)用傳統(tǒng)文獻(xiàn)學(xué)與方劑計量學(xué)研究相結(jié)合的方法，進(jìn)行了一系列方劑計量指標(biāo)的對比分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，劉完素方藥運(yùn)用的特色可概括為重寒涼，更重辨證、用寒涼但不過用、主寒涼亦主溫補(bǔ)。當(dāng)然也有學(xué)者認(rèn)為，劉完素治療思想的核心仍然是寒涼，運(yùn)用溫?zé)岑煼▽嶋H是對《局方》濫施溫燥時弊的妥協(xié)[9]?？傊?，劉完素以寒涼治病為主，但他是以辨證為前提的，遣方用藥必結(jié)合病狀、病機(jī)、時令氣候等因素全面考慮，恰當(dāng)用藥，說劉完素“專主寒涼”似欠公允，具有局限性。因此，深入研讀歷代醫(yī)家的代表性著作，對深刻理解其學(xué)術(shù)思想，避免以偏概全具有十分重要的意義。