慢性失眠的證候研究?

黨嬌嬌， 于 藝， 雷洪濤， 袁靄鳳， 閃增郁， 宋 軍△

(中國中醫(yī)科學(xué)院醫(yī)學(xué)實(shí)驗(yàn)中心， 北京 100700, 2.阿壩州林業(yè)中心醫(yī)院，四川 阿壩 611830)

隨著現(xiàn)代生活、工作壓力的增加，失眠的人數(shù)越來越多，并且更容易形成慢性失眠。慢性失眠障礙不僅影響患者的日間功能與生活質(zhì)量，還會(huì)增加心血管疾病、糖尿病、精神疾病及其他睡眠障礙發(fā)病率，給個(gè)人和社會(huì)造成巨大負(fù)擔(dān)[1]。西藥治療失眠會(huì)產(chǎn)生困倦、頭暈、宿醉等后遺效應(yīng)，且長期服用會(huì)造成依賴性以及導(dǎo)致反應(yīng)能力差、記憶損害等問題。中醫(yī)藥治療失眠療效顯著并存在明顯優(yōu)勢(shì)。辨證論治是中醫(yī)最具特色的診療方法，精準(zhǔn)辨證是取得良好療效的前提，然而目前中醫(yī)對(duì)失眠的辨證分型不統(tǒng)一，影響臨床療效。本文從《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》教材、臨床經(jīng)驗(yàn)與研究、行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)與指南三方面對(duì)失眠的中醫(yī)證候分型進(jìn)行回顧與歸納。

1 失眠的證候分型

1.1 《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》教材

教材作為權(quán)威性的知識(shí)載體，自新中國成立后，全國各中醫(yī)院校的《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》教材相繼出版，至今已有60余年的歷史。

1956年中醫(yī)研究院編寫的《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)概要》首先對(duì)失眠進(jìn)行虛實(shí)分類，然后于虛實(shí)下分別言證，其中虛型包括血虛、心膽俱怯、病后虛煩3型，實(shí)型包括食積胃中、痰壅不眠、心肺有火3型，提出肺火也能導(dǎo)致失眠[2]；1959年南京中醫(yī)學(xué)院編著的《簡明中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》將失眠分為心脾兩虛、心膽俱怯、虛煩不眠、胃中不和、肝腎陰虧5型，將《金匱要略》中的“虛勞虛煩不得眠”納入分型，并提到心火亢盛、心腎不交的治法[3]；1960年北京中醫(yī)學(xué)院編著的《簡明中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》把失眠分為心血不足、痰火內(nèi)擾、肝膽有熱痰擾心竅、水火不濟(jì)、邪熱耗陰5型，在治法里又分別談及心腎不交、痰熱內(nèi)擾、心神不寧、痰迷心竅、真陰不足相火過旺、陰虛火旺、心血不足、心肝火旺8種證型的治療處方，細(xì)分陰虛火旺與真陰不足相火過旺的程度不同，分別采用養(yǎng)陰清熱安神法和滋陰降火法治療[4]；1960年衛(wèi)生部編著的《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)簡編》將失眠分為血虛、心膽俱虛、病后體虛、胃不和臥不安、痰火壅盛、心肺有火6型，引入了《黃帝內(nèi)經(jīng)》“胃不和則臥不安”理論[5]；1978年山東中醫(yī)學(xué)院編寫的《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》將失眠分為肝腎陰虛、虛火上擾、心脾虧虛、陰虛火旺、胃中不和、痰熱擾心5型，新納入肝腎陰虛、虛火上擾型，認(rèn)為肝腎陰虧于下、相火炎擾于上會(huì)致使心神不寧而失眠[6]；1986年方藥中等主編的《實(shí)用中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》將失眠分為心脾兩虛、陰虛火旺、心腎不交、肝郁血虛、心虛膽怯、痰熱內(nèi)擾、胃氣不和7型，增加了肝郁血虛1型[7]；1989年中國醫(yī)學(xué)百科全書編委會(huì)編寫的《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》幾乎涵蓋了上述所有分型，首先將不寐按虛實(shí)分類，然后將實(shí)證不寐分為肝火不得臥、膽火不得臥、心火不寐、痰熱不眠、余熱不寐、胃不和臥不安、水停心下不得眠、瘀血不寐8型，將虛證不寐首先按氣血陰陽虛分為血虛不寐、氣虛不寐、陰虛不寐、陽虛不寐4型，每型下再分別論述，如血虛不寐又分為心血不足、心脾兩虛、肝血不足、病后血虛等[8]所論詳盡。值得一提的是，臨床辨證常將肝膽并列，因二者病變均可見煩躁、脅脹、口苦、舌紅苔黃、脈弦數(shù)等癥，而此書在失眠一章將肝火與膽火分列，記載肝火不得臥另見易怒、喜太息、目赤等癥，膽火不得臥則以多夢(mèng)易驚醒、恍惚不寧為特征，且見舌紅苔黃膩是由于濕熱更易聚于膽而導(dǎo)致。另外，一般認(rèn)為失眠主要由氣血不足、心失所養(yǎng)或火熱擾心、心神不安導(dǎo)致，此書列出陽虛不寐證型，見寐而不實(shí)、眠后易醒、神疲易倦、形寒肢冷等癥狀，是因陽氣虛衰、陽入陰不深所致。

自2000年后，失眠的分型大體趨于穩(wěn)定，以普通高等教育國家級(jí)規(guī)劃教材《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》為主，“十五”教材將不寐劃分為心脾兩虛、陰虛火旺、心膽氣虛、痰熱內(nèi)擾、肝郁化火5型[9]；“十一五”教材將不寐劃分為肝火擾心、痰熱擾心、心脾兩虛、心腎不交、心膽氣虛5型[10]；“十二五”教材將不寐劃分為肝火擾心、痰熱擾心、心脾兩虛、心腎不交、心膽氣虛5型[11]；“十三五”教材將不寐劃分為心脾兩虛、陰虛火旺、心膽氣虛、痰熱內(nèi)擾、肝郁化火5型[12]?？偟膩碚f即為肝火、痰熱、心脾兩虛、心膽氣虛4型，加上陰虛火旺或心腎不交型。

1.2 臨床經(jīng)驗(yàn)與研究

臨床因?yàn)楦麽t(yī)家的理論體系和用藥經(jīng)驗(yàn)不同，患者的體質(zhì)也各有差異，對(duì)于失眠的辨證治療更是不一。如嚴(yán)石林[13]認(rèn)為從心辨證對(duì)治療失眠病證有著極其重要的臨床意義，故分為邪熱擾心、痰熱擾心、瘀血內(nèi)阻3種心之實(shí)證，與心氣虛、心陽虛、心血虛(血不養(yǎng)神、血虛臟躁)、心陰虛(心陰失滋、陰虛內(nèi)熱、陰虛火旺)4種心之虛證類型，以及考慮到心與其他臟腑的兼夾情況，分為心肝血虛、心腎不交(心腎陰虛，心火亢盛、腎水寒凝，心脾兩虛)等類型。也有醫(yī)家認(rèn)為五臟六腑皆令人失眠，非獨(dú)心也。謝建軍[14]認(rèn)為肝之氣血失調(diào)會(huì)導(dǎo)致氣機(jī)不利、陽不入陰而致不寐,須從肝治之，故分為肝氣郁結(jié)、肝火擾神、肝陽上亢、肝經(jīng)有痰、肝寒犯胃、肝血瘀阻、肝陰不足、肝血虧損8型。滕晶[15]則認(rèn)為肝為起病之源，心為傳變之所，因而治療失眠當(dāng)從心肝兩臟入手，分為心肝氣滯證、心肝血瘀證、肝火擾心證、心肝血虛證、陰虛火旺證5型。袁建芬[16]認(rèn)為膽主決斷功能失調(diào)會(huì)導(dǎo)致失眠，在排除其他臟腑、病因所致不寐證的前提下, 按照膽府特征的證候辨證分為寒痰內(nèi)困、濕熱內(nèi)擾、氣郁化熱夾痰、相火上迫、心膽氣虛5型。黃曉輝[17]認(rèn)為肺的功能失常會(huì)間接造成失眠，因此將導(dǎo)致失眠的肺部證候分為肺氣不足、肺氣壅滯、肺失宣降、肺陰虧虛4型。

路志正[18]認(rèn)為五臟功能失調(diào)皆可引起不寐, 而五臟之中又以脾 (胃) 臟最為重要，故分為脾胃虛弱、血不養(yǎng)心，脾虛不運(yùn)、痰濕阻滯，脾虛濕阻、痰熱擾心，胃腑不和、心神不寧4型。施今墨[19]根據(jù)病因?qū)⑹叻譃樾哪I不交、血不上榮、腦腎不足、心陽亢盛、陰虛、陽虛、胃實(shí)、膽熱、肝經(jīng)受病失眠9型，新納入腦腎不足1型，認(rèn)為腦為髓海而腎生骨髓，用腦過度會(huì)損傷腎氣，腎虛又致腦不足，二者相互損傷而導(dǎo)致失眠。裘昌林[20]從整體出發(fā)，依據(jù)邪正虛實(shí)的原則，除了分虛證和實(shí)證外還增加了虛實(shí)夾雜證而分為三類，其中虛證納入心脾兩虛和心虛膽怯2型，實(shí)證納入肝郁氣滯、心火亢盛、痰熱擾心、肝膽濕熱和胃氣不和5型，并將心腎不交和陰虛火旺2型列入虛實(shí)夾雜證中。

張星平[21]認(rèn)為，不寐的本質(zhì)在于五神不能安舍于五臟，而分為心神不入于舍、肝魂不入于舍、脾意不入于舍、肺魄不入于舍、腎志不入于舍5型，并[22]提出從六經(jīng)辨證的角度分為衛(wèi)強(qiáng)營弱、膀胱蓄水、熱擾胸膈、胃熱失降、邪熱結(jié)腸、膽郁化火、三焦失樞、寒濕中阻、陰虛陽亢、陽虛陰盛、肝火擾心11型。馬會(huì)明[23]認(rèn)為，腑氣不通會(huì)對(duì)腸道傳導(dǎo)功能造成影響，出現(xiàn)心神上擾而導(dǎo)致不寐，故增添腑氣不通證型，分為心脾兩虛證、肝胃不和證、胃陰虧虛證、痰濕困脾證、腑氣不通證5型。關(guān)之凡[24]結(jié)合《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》的觀點(diǎn)，認(rèn)為失眠與人體中焦脾胃之氣有關(guān)，而新增宗氣下陷證(大氣下陷證)1型，分為肝火擾心證、痰熱擾心證、心脾兩虛證、心腎不交證、心膽氣虛證、痰瘀互結(jié)證、宗氣下陷證7型 。伊明瑞[25]認(rèn)為不寐還可以由心理因素引發(fā)，據(jù)此分為心火上炎、怒氣傷肝、心肝陰虛、心神不寧、憂思?xì)饨Y(jié)5型。

當(dāng)失眠漸久、病情愈趨復(fù)雜，成為頑固性失眠則更難醫(yī)治，但臨床各醫(yī)家也介紹了自己的治療經(jīng)驗(yàn)。如龔少愚[26]根據(jù)頑固性不寐癥臨床癥狀特點(diǎn)分為血虛肝旺、痰火擾心、心脾兩虛、氣郁血瘀4型。石英輝[27]綜合運(yùn)用歷代醫(yī)家的理論認(rèn)識(shí)和臨床經(jīng)驗(yàn)，將調(diào)和陰陽與安神寧心結(jié)合起來分為痰火內(nèi)蘊(yùn)、瘀熱互結(jié)、肝風(fēng)上繞3型。呂春芳[28]根據(jù)心主神明、肝藏魂、腎藏精等理論擬定了辨治5法，分為氣血虛弱證、腎精不足證、虛火擾心證、痰熱擾心證、火擾心神證5型。朱良春[29]治療頑固失眠思路廣博，分為肝陽上擾、脾腎兩虛、心脾兩虛、濕熱內(nèi)蘊(yùn)、膽虛痰熱、膽寒虛煩、心膽虛怯、氣郁痰搏8型。

曾有學(xué)者對(duì)失眠的臨床經(jīng)驗(yàn)與研究進(jìn)行過統(tǒng)計(jì)，如司富春[30]對(duì)1987年6月至2007年6月CNKI 收錄的中醫(yī)診治失眠文獻(xiàn)進(jìn)行了頻度分析，總結(jié)得出失眠證型45個(gè), 痰火擾神、心脾氣血虛、肝郁氣滯、陰虛火旺、肝火熾盛和心腎不交為常見證型占57.13%；覃文[31]則以《當(dāng)代名老中醫(yī)典型醫(yī)案集》和CNKI文獻(xiàn)中收錄的不寐案例為基礎(chǔ),按照相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)對(duì)證型、治法等方面進(jìn)行數(shù)據(jù)規(guī)范，總結(jié)出37個(gè)證型，其中的心脾兩虛、肝郁氣滯、痰火擾神、陰虛火旺、心腎不交等證較為常見。

1.3 行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)與指南

面對(duì)臨床紛繁復(fù)雜的失眠辨證分型，國家中醫(yī)藥管理局以及各行業(yè)協(xié)會(huì)相繼公布指南與行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)。1994年國家中醫(yī)藥管理局發(fā)布的《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》，將失眠分為肝郁化火證、痰熱內(nèi)擾證、陰虛火旺證、心脾兩虛證、心虛膽怯證5型[32]；1997年衛(wèi)生部發(fā)布的《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》，將失眠分為肝郁化火證、痰熱內(nèi)擾證、瘀擾心神證、陰虛火旺證、心脾兩虛證、心虛膽怯證6型[33]；2008年中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)發(fā)布的《中醫(yī)內(nèi)科常見病診療指南》，分為心火熾盛證、肝郁化火證、痰熱內(nèi)擾證、陰虛火旺證、心脾兩虛證、心膽氣虛證 6 型[34]；2016年《失眠癥中醫(yī)臨床實(shí)踐指南( WHO/WPO)》，分為肝郁化火證、痰熱內(nèi)擾證、陰虛火旺證、胃氣失和證、瘀血內(nèi)阻證、心火熾盛證、心脾兩虛證、心膽氣虛證、心腎不交證9型[35]；2017年中國睡眠研究會(huì)發(fā)布的《中國失眠癥診斷和治療指南》，分為心膽氣虛證、肝火擾心證、痰熱擾心證、胃氣失和證、瘀血內(nèi)阻證、心脾兩虛證、心腎不交證7型[36]。

總體來看，各診斷指南對(duì)于失眠的證型劃分不盡相同，但都以國家中醫(yī)藥管理局發(fā)布的5種證型為基礎(chǔ)，主要是因?yàn)槎鄶?shù)人因情志不暢、郁怒傷肝、氣郁化火而上擾心神；或痰熱壅遏，或陰虛內(nèi)熱上擾心神；或心血不足，或脾虛氣血生化無源而致心失所養(yǎng)；或心虛膽怯、神魂不安而致失眠。中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)增加心火熾盛型，考慮到情志過極，心受到的影響也較大。衛(wèi)生部增加瘀擾心神型，考慮到頑固性失眠的影響，因心藏神主血脈，久病生瘀、瘀阻心脈后導(dǎo)致心神失養(yǎng)而失眠?！妒甙Y中醫(yī)臨床實(shí)踐指南( WHO/WPO)》結(jié)合《黃帝內(nèi)經(jīng)》“胃不和則臥不安”的理論，增加胃氣失和1型；考慮到腎陰虧虛、腎水不能上濟(jì)于心導(dǎo)致心火偏盛擾亂心神而出現(xiàn)失眠，增加心腎不交型。中國睡眠研究會(huì)對(duì)于失眠的分型則是為方便臨床應(yīng)用，能夠根據(jù)《中華人民共和國藥典》(2015版)收載的中成藥進(jìn)行用藥推薦。

由此不難看出，失眠的中醫(yī)辨證非常復(fù)雜，導(dǎo)致失眠的辨證分型也沒有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，加上辨證具有一定的主觀性，因此可重復(fù)性不高、可操作性不強(qiáng)，這些問題都阻礙了中醫(yī)治療失眠療效的進(jìn)一步提高?；诖?，運(yùn)用現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)對(duì)失眠進(jìn)行客觀化研究，探求中醫(yī)在失眠辨證方面的客觀、可量化的指標(biāo)，就顯得尤為重要。

2 失眠證型的客觀化研究

多導(dǎo)睡眠儀(polysomnography，PSG)是目前獲取睡眠信息、分析數(shù)據(jù)最可靠最全面的方法[37]，能為臨床治療失眠提供客觀有力的證據(jù)。有學(xué)者對(duì)62例原發(fā)性失眠癥患者進(jìn)行辨證分型后運(yùn)用多導(dǎo)睡眠圖檢查發(fā)現(xiàn)，原發(fā)性失眠癥心脾兩虛組的睡眠潛伏期往往在正常范圍內(nèi)，而肝郁化火組的睡眠潛伏期、S1% 較心脾兩虛組增加，提示失眠的中醫(yī)辨證分型與多導(dǎo)睡眠圖存在相關(guān)性，有助于指導(dǎo)原發(fā)性失眠的臨床辨證與治療, 值得進(jìn)一步加大樣本量、完善與增加監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)進(jìn)行下一步的研究[38]。

醫(yī)學(xué)紅外熱成像技術(shù)能夠?qū)w表皮膚溫度的分布和數(shù)值進(jìn)行掃描和測(cè)定，并能應(yīng)用物理學(xué)原理和工程學(xué)技術(shù)將其轉(zhuǎn)化為紅外熱圖與數(shù)據(jù)[39]；有學(xué)者運(yùn)用紅外熱成像技術(shù)探尋痰熱內(nèi)擾型不寐患者的面部可視化特征，發(fā)現(xiàn)痰熱內(nèi)擾型不寐患者面部紅外熱圖大致呈“上熱下寒”的形態(tài)，而健康人群未發(fā)現(xiàn)此特征[40]，表明紅外熱成像技術(shù)能為失眠診斷提供一定的客觀依據(jù)。

睡眠涉及的神經(jīng)機(jī)制非常復(fù)雜,多種神經(jīng)遞質(zhì)參與睡眠與覺醒生理周期的調(diào)控。有研究表明，失眠人群的γ-氨基丁酸 (γ-amino-butyric acid, GABA)、谷氨酸 (glutamate, Glu) 、5-羥色胺 (serotonin, 5-HT) 、乙酰膽堿 (acetylcholine, Ach)、去甲腎上腺素 (norepinephrine, NE) 及多巴胺 (dopamine, DA)等多種神經(jīng)遞質(zhì)均呈明顯下降趨勢(shì)[41],而目前有關(guān)失眠中醫(yī)證型的神經(jīng)遞質(zhì)研究僅涉及肝郁氣滯[42]、肝郁化火[43-45]、陰虛火旺型[46]等單一證型，可在今后研究中增加其他證型的研究。

脈診作為中醫(yī)診斷望聞問切四診之一, 在中醫(yī)診斷方法中有著重要的地位。有學(xué)者利用中醫(yī)脈診信息采集分析系統(tǒng)對(duì)失眠患者和正常受試者雙手6部脈的信息進(jìn)行采集與分析，結(jié)果顯示脈圖的正確區(qū)分率約為87%[47]。該研究沒有對(duì)失眠患者進(jìn)行辨證分型，但提示脈診信息采集分析系統(tǒng)可作為失眠中醫(yī)辨證分型的研究工具。

3 結(jié)語與展望

從《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》教材、臨床經(jīng)驗(yàn)與研究、行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)與指南這三個(gè)方面對(duì)失眠的中醫(yī)證型進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，得到證型114個(gè)，頻次共計(jì)191次。其中實(shí)證出現(xiàn)49個(gè)證型共計(jì)74次，出現(xiàn)頻次前三位的證型依次為痰熱內(nèi)擾(8次)、痰熱擾心(8次)、肝火擾心(6次)；虛證出現(xiàn)48個(gè)證型共計(jì)80次，出現(xiàn)頻次前三位的證型依次為心脾兩虛(18次)、心膽氣虛(9次)、心虛膽怯(4次)；虛實(shí)夾雜證出現(xiàn)17個(gè)證型共計(jì)37次，出現(xiàn)頻次前二位的證型依次為陰虛火旺(12次)、心腎不交(10次)，其余證型均只出現(xiàn)1次?？偨Y(jié)歸納后發(fā)現(xiàn)，失眠實(shí)證病機(jī)以痰、火、氣、瘀為主，虛證分氣虛、血虛、陰虛、陽虛，虛實(shí)夾雜證則以陰虛火旺和心腎不交型為主。面對(duì)如此多的失眠辨證分型，筆者認(rèn)為臨床對(duì)失眠的證候分型有待進(jìn)一步規(guī)范、統(tǒng)一，或者按照證素組合，或者確定某一標(biāo)準(zhǔn)(如國家中醫(yī)藥管理局發(fā)布的《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》中5種失眠證型)，而不要再制定更多的標(biāo)準(zhǔn)。

失眠證型的客觀化研究正在起步，目前主要圍繞多導(dǎo)睡眠儀、紅外熱圖、神經(jīng)遞質(zhì)等方面展開，僅取得初步研究成果，可適當(dāng)增加其他證型的研究作為今后研究的方向，如從氣虛、陽虛等證素入手，或按照國家中醫(yī)藥管理局發(fā)布的5種失眠證型進(jìn)行研究。期待本次對(duì)失眠證型的梳理與總結(jié)，結(jié)合紅外熱成像技術(shù)、血生化檢測(cè)、脈診儀等現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)，能為失眠的中醫(yī)證候分型診斷提供客觀、可量化的標(biāo)準(zhǔn)，推動(dòng)失眠的中醫(yī)證候分型規(guī)范化，從而為下一步失眠的標(biāo)準(zhǔn)化、客觀化、規(guī)范化治療打下堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。