從中陽(yáng)虛和伏邪論治支氣管擴(kuò)張?zhí)轿?

譚映輝 周黎黎 楊祥正 劉 健 任偉明

［北京中醫(yī)藥大學(xué)深圳醫(yī)院（龍崗），廣東 深圳 518000］

支氣管擴(kuò)張（簡(jiǎn)稱支擴(kuò)）是由各種病因?qū)е轮夤鼙谄茐某霈F(xiàn)擴(kuò)張，甚至變形萎縮，臨床表現(xiàn)為反復(fù)咳嗽、咯吐黃膿痰，或伴咯血，若遷延不愈者會(huì)導(dǎo)致肺功能下降及肺心?。?］。其因氣管萎縮及結(jié)構(gòu)改變而使病變多不可逆，又因外邪入侵由肺先受，故該病常因外感而急性加重、且病程反復(fù)［2-3］。根據(jù)癥狀，支擴(kuò)在中醫(yī)學(xué)可歸屬于“肺癰”“咳嗽”“咯血”等范疇［2］，對(duì)于其病機(jī)的認(rèn)識(shí)，各家均認(rèn)為痰、熱、火、瘀等邪滯于肺為標(biāo)，正氣虛為本。

對(duì)于正氣虛的認(rèn)識(shí)，醫(yī)家多從陰虛、氣虛等角度論述［4］。大多數(shù)醫(yī)家不擅用四逆湯治療支擴(kuò)，主要是因?yàn)榉鲫?yáng)易致肺中熱邪滋長(zhǎng)。如國(guó)醫(yī)大師姜良鐸認(rèn)為支擴(kuò)的治療難點(diǎn)在于“清之則虛，溫補(bǔ)則易生痰熱”［3］；另國(guó)醫(yī)大師洪廣祥雖提出“治肺不遠(yuǎn)溫”，認(rèn)為治療肺病應(yīng)重視扶陽(yáng)，但洪老在治療支擴(kuò)時(shí)主要用補(bǔ)中益氣湯、陽(yáng)和湯以扶陽(yáng)，而很少用姜、附［5］。筆者通過(guò)臨床觀察，結(jié)合黃元御對(duì)支擴(kuò)的相關(guān)論述及伏邪的發(fā)病特點(diǎn)，認(rèn)為支擴(kuò)以脾胃陽(yáng)虛為本，若能巧用四逆湯扶其陽(yáng)，既不會(huì)滋長(zhǎng)肺中邪毒熱勢(shì)，且能有效托邪外出，可使機(jī)體功能得到快速修復(fù)。

1 脾胃陽(yáng)虛為支擴(kuò)的發(fā)病基礎(chǔ)

1.1 從黃元御的相關(guān)理論探討脾胃陽(yáng)虛為支擴(kuò)的發(fā)病基礎(chǔ)

支擴(kuò)急性發(fā)作期主要表現(xiàn)為咳吐大量黃膿痰，常伴胸悶發(fā)熱［6］。從癥狀看，其急性發(fā)作期可歸屬中醫(yī)學(xué)“肺癰”范疇。黃元御在《四圣心源·肺癰根源》中言到“此緣濕旺肺郁，風(fēng)閉皮毛，衛(wèi)氣收斂，營(yíng)郁為熱，熱邪內(nèi)閉，蒸其痰涎而化癰膿故也”，其明確提出“肺癰者，濕熱之郁蒸也，陽(yáng)衰土濕，肺胃不降，氣滯痰生……濁瘀臭敗，腐而為膿”。根據(jù)上文觀點(diǎn)可知支擴(kuò)的病因以外邪使?fàn)I衛(wèi)閉合致邪熱內(nèi)閉肺氣壅滯為標(biāo)，脾胃陽(yáng)虛致肺氣不降為本。文中又述“傷風(fēng)者，中虛而外感也。陽(yáng)衰土濕，中脘不運(yùn)，胃土常逆，肺金失降，胸中宗氣不得四達(dá)”，表明脾胃陽(yáng)虛、運(yùn)化不利是外感病邪的內(nèi)因。

支擴(kuò)在緩解期主要表現(xiàn)為偶咳嗽、時(shí)吐黃黏痰［6］，故其緩解期可歸屬中醫(yī)學(xué)“咳嗽”范疇?！端氖バ脑础た人愿础吩啤翱人哉撸挝钢∫病竿辽夏?，肺無(wú)降路，霧氣堙塞，故痰涎淫生，呼吸壅礙，則咳嗽發(fā)作”“而胃之所以不降，全緣陽(yáng)明之陽(yáng)虛”，表明咳嗽之病，因脾胃陽(yáng)虛、胃氣不降反逆所致。另對(duì)于火熱邪氣所導(dǎo)致的咳嗽，黃老亦認(rèn)為以脾胃陽(yáng)虛為本，如《四圣心源·咳嗽根源》所述，“其燥熱為嗽者，金燥而火炎也……然上雖燥熱，而下則依舊濕寒也”。

支擴(kuò)發(fā)病時(shí)亦可伴咳血，《四圣心源》中雖無(wú)“咳血”的直接論述，然筆者認(rèn)為黃老對(duì)“衄血”的相關(guān)描述亦可做為參考。如《四圣心源·衄血》言“肺氣逆行，收斂失政，是以為衄，其原因于胃土之不降”，表明“衄血”之病機(jī)為肺氣逆行、收斂失政，仔細(xì)分析不難發(fā)現(xiàn)，該病機(jī)亦可作為“咳血”發(fā)病的充要條件。另對(duì)其病因的描述為，“火炎金傷，不皆實(shí)熱，多有中下虛寒，胃逆而火泄者”，表明其病因以“胃逆火泄”傷肺為標(biāo)，但以脾胃虛寒為本。故綜上不難得出，支擴(kuò)發(fā)病的內(nèi)在基礎(chǔ)為脾胃陽(yáng)虛。

1.2 從“伏邪”發(fā)病病因論述脾胃陽(yáng)虛為支擴(kuò)的發(fā)病基礎(chǔ)

《黃帝內(nèi)經(jīng)》首次提出“伏邪”理論，如“此亦有故邪留而未發(fā)”明確指出外感邪氣可先伏而后發(fā)。經(jīng)過(guò)后世發(fā)展，“伏邪”理論逐漸成熟，如清代王燕昌提出“伏匿諸病，六淫、諸郁、飲食、瘀血、結(jié)痰、積氣、蓄水、諸蟲皆有之”，明確指出了“伏邪”之來(lái)源不僅限于外邪，亦可由內(nèi)生而來(lái)。伏邪的發(fā)病與其形成機(jī)理類似，可因正氣升發(fā)或正氣逐漸強(qiáng)盛欲托邪外出而發(fā)病；亦可由外邪的累積及內(nèi)生病邪的增多，導(dǎo)致其無(wú)法繼續(xù)伏匿而發(fā)?。?］。關(guān)于病邪深伏的原因，各家均認(rèn)為正虛是邪伏的前提，如《素問(wèn)·金匱真言論》“夫精者，身之本也。藏于精者，春不病溫”，但各家對(duì)氣、血、陰、陽(yáng)的虛損卻未進(jìn)一步深入探討［8］。陽(yáng)氣在人體的主要作用為衛(wèi)外溫煦、推動(dòng)祛邪［9］，若陽(yáng)氣不虛，則病邪必?zé)o所存。劉秀健等亦認(rèn)為陽(yáng)虛是“伏邪”產(chǎn)生的基礎(chǔ)條件之一［10］。若僅因津液損傷累及陽(yáng)氣或因季節(jié)變化而陽(yáng)氣藏伏，導(dǎo)致病邪短期存伏，但只待陽(yáng)氣復(fù)原則會(huì)快速托邪外出，必不會(huì)使病情反復(fù)纏綿。

支擴(kuò)在發(fā)病初期或急性發(fā)作期常以發(fā)熱、咳嗽，或伴咯血為主要表現(xiàn)，經(jīng)治療后可轉(zhuǎn)為平穩(wěn)階段。大多數(shù)支擴(kuò)在穩(wěn)定階段常僅出現(xiàn)偶爾咳嗽，或時(shí)有排痰反應(yīng)，但肺部常留有大量頑痰死血，在再次外感后則又發(fā)作，如此往復(fù)循環(huán)［11］。以上可看出，支擴(kuò)發(fā)病與伏邪發(fā)病一致，都具有反復(fù)發(fā)作的特點(diǎn)，因此該病的反復(fù)發(fā)病及逐漸進(jìn)展，必有陽(yáng)虛致托邪無(wú)力為重要原因。再者，支擴(kuò)因陽(yáng)熱之邪傷肺而發(fā)病，故在急性發(fā)作期時(shí)常需用清熱解毒化痰之品。長(zhǎng)期服用此類藥物可使脾胃陽(yáng)氣損傷越加嚴(yán)重。正如國(guó)醫(yī)大師洪廣祥所述，隨著支擴(kuò)病程延長(zhǎng)及發(fā)病次數(shù)的增多，此類患者面色蒼白、形寒肢冷等陽(yáng)虛病癥就越加明顯，患者肺部病變亦隨之加重［5］。故綜上所述，筆者認(rèn)為支擴(kuò)患者常處于脾胃陽(yáng)虛的狀態(tài)。

2 扶陽(yáng)法論治支擴(kuò)的優(yōu)勢(shì)

2.1 基于黃元御“一氣周流”理論探討四逆加人參湯扶脾陽(yáng)的優(yōu)勢(shì)

黃元御《四圣心源》中提到“陰陽(yáng)未判，一氣混茫。氣含陰陽(yáng)，則有清濁，清則浮升，濁則沉降”，表明“一氣”為人體先天陰陽(yáng)之氣。又論述到“中氣者，陰陽(yáng)升降之樞軸，所謂土也”，明確了“一氣”流轉(zhuǎn)依賴于“中氣”軸轉(zhuǎn)，并提出“中氣”即為脾胃之氣。根據(jù)“一氣周流”理論，脾土升清，使腎氣升至肝木，肝氣又升而生心火；胃土通降，使心陽(yáng)隨之而降于肺金，后又降至腎。從而形成一個(gè)以“中氣”為軸，“一氣”升降出入有序、周流全身生生不息的狀態(tài)。因“一氣”起于腎又歸于腎，故彭子益與李可老先生又將“一氣”歸為腎之先天元?dú)猓?2］。

《黃帝內(nèi)經(jīng)》云“五臟皆稟氣于胃”“先天無(wú)后天不立”，表明腎中先天元?dú)獾难a(bǔ)充，有賴于后天脾胃“中氣”運(yùn)化水谷精微所得。《黃帝內(nèi)經(jīng)》又云“后天無(wú)先天不生”，則表明了后天中氣的生成亦源自先天元?dú)?。根?jù)“中氣”與“一氣”的關(guān)系，筆者認(rèn)為扶脾陽(yáng)時(shí)合補(bǔ)腎中元陽(yáng)效率更高。因元陽(yáng)強(qiáng)則脾陽(yáng)生，而脾陽(yáng)得復(fù)則所化氣血津液又可反哺元?dú)?，如此則可生生不息。如李可認(rèn)為“百病統(tǒng)于太陰，歸于少陰”，在運(yùn)用理中湯扶中土脾陽(yáng)時(shí)，若療效不顯則速用四逆湯重溫少陰之元陽(yáng)［12］。另脾胃陽(yáng)虛時(shí)運(yùn)化失常則津血不得以生，筆者常用四逆湯且加白曬參以益氣生津血，津血得生又可使所扶陽(yáng)氣有所依，故認(rèn)為脾胃陽(yáng)虛時(shí)用四逆加人參湯扶陽(yáng)更佳。

2.2 以四逆加人參湯扶脾陽(yáng)治療支擴(kuò)的優(yōu)勢(shì)

首先從支擴(kuò)病變特點(diǎn)來(lái)看，支氣管的變形及擴(kuò)張、最終演變?yōu)橹夤艿拇罅课s等不可逆的結(jié)構(gòu)改變，是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療支擴(kuò)的難題［1］。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，機(jī)體組織的萎縮除病邪干擾外，其關(guān)鍵為人體正氣虛弱不能有效濡養(yǎng)機(jī)體，致使損傷未得到有效修復(fù)所致，并據(jù)此提出了“治痿獨(dú)取陽(yáng)明”的理論。陽(yáng)氣為人體生長(zhǎng)、發(fā)育、繁殖之根源，以陽(yáng)氣為主導(dǎo)、陰精為用，來(lái)修復(fù)機(jī)體受損［9］。程婉等［13］的研究表明，陽(yáng)氣虛弱對(duì)小兒的生長(zhǎng)發(fā)育會(huì)產(chǎn)生較大影響。支擴(kuò)以陽(yáng)虛為本，且因邪熱消耗，或可伴氣陰虧虛。故若能在支擴(kuò)論治中貫穿四逆加人參湯的運(yùn)用，主以扶陽(yáng)生津液，從理論上可使支氣管的變形、萎縮，使其在一定程度上出現(xiàn)逆轉(zhuǎn)成為可能。

其次從誘發(fā)因素分析，中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，支擴(kuò)反復(fù)發(fā)作的主要誘因?yàn)橥飧胁⌒埃?-3］。如《素問(wèn)·生氣通天論》“陽(yáng)者衛(wèi)外而為固也”。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為“衛(wèi)氣”在機(jī)體的主要作用之一即抵御外邪入侵，據(jù)夏菲菲等［14］相關(guān)研究，發(fā)現(xiàn)中醫(yī)所述“衛(wèi)氣”與西醫(yī)所闡述的免疫能力呈正相關(guān)。故衛(wèi)氣強(qiáng)盛可有效減少外感對(duì)支擴(kuò)的誘發(fā)，對(duì)于阻斷該病的反復(fù)發(fā)作具有較大意義?！鹅`樞·營(yíng)衛(wèi)生會(huì)》曰“人受氣于谷，谷入于胃，以傳與肺，五藏六府皆以受氣，其清者為營(yíng)，濁者為衛(wèi)”，《素問(wèn)·痹論》提到，“衛(wèi)者，水谷之悍氣，其氣慓疾滑利”“衛(wèi)氣，陽(yáng)氣也，即人制天氣也”。從以上《黃帝內(nèi)經(jīng)》的相關(guān)論述不難發(fā)現(xiàn)，衛(wèi)氣屬陽(yáng)氣，其生成依賴于脾胃之運(yùn)化。故支擴(kuò)治療中予以四逆加人參湯扶陽(yáng)，可使脾陽(yáng)強(qiáng)、衛(wèi)氣生，則對(duì)于阻斷支擴(kuò)的病情反復(fù)發(fā)作具有積極意義。

最后從祛邪層面探討，支擴(kuò)的病理狀態(tài)為氣管變形萎縮，常有痰液、死血及病理分泌物附著在氣管內(nèi)壁不得排出，其主要原因?yàn)闅夤軆?nèi)壁纖毛擺動(dòng)功能的減弱甚至喪失，不能有效排除異物所致［1］。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為陽(yáng)氣是推動(dòng)人體各臟腑、組織、經(jīng)絡(luò)正常運(yùn)行的原動(dòng)力［9］，故重視扶陽(yáng)法在支擴(kuò)治療中的運(yùn)用，而能有效增強(qiáng)氣管內(nèi)壁纖毛擺動(dòng)的原動(dòng)力，使得清除病理產(chǎn)物效率提高而使病程縮短。綜上可知，從扶陽(yáng)角度探索支擴(kuò)的治療具有較為積極的臨床意義。

3 運(yùn)用扶陽(yáng)法探討支擴(kuò)的治療

3.1 “巧”扶陽(yáng)氣為關(guān)鍵

從上文論述可知，在支擴(kuò)治療全過(guò)程中善用四逆加人參湯扶陽(yáng)，具有重要意義，然臨床中卻發(fā)現(xiàn)，蠻補(bǔ)陽(yáng)氣，常導(dǎo)致肺中“痰熱”滋長(zhǎng)、耗傷氣陰而使病情加重。故如何巧伏陽(yáng)氣，使其在支擴(kuò)治療的全程得以有效運(yùn)用而不滋長(zhǎng)肺中邪氣，成為亟須解決的關(guān)鍵問(wèn)題。筆者根據(jù)黃元御“一氣周流”理論結(jié)合自身臨床經(jīng)驗(yàn)，得出治療時(shí)合理運(yùn)用瀉濁通陽(yáng)、潛陽(yáng)引火等方法，能使扶陽(yáng)法在支擴(kuò)治療中得到安全有效運(yùn)用。

3.1.1 瀉濁降胃以通陽(yáng) 根據(jù)黃元御老先生的論述，支擴(kuò)的病機(jī)以脾胃陽(yáng)虛為本，肺氣不降邪毒壅滯為標(biāo)，其明確提出肺氣不降的原因?yàn)椤拔竿敛唤怠?，而“胃土不降”的根源為“?yáng)衰土濕”。支擴(kuò)患者在扶陽(yáng)后，其脾胃斡旋運(yùn)轉(zhuǎn)之力雖逐漸恢復(fù)，然“陽(yáng)衰土濕”日久，且濕濁黏滯，故短期難以運(yùn)化殆盡，使得“胃土通降”功能不能及時(shí)恢復(fù)。扶陽(yáng)之時(shí)，心肺亦會(huì)得到陽(yáng)氣滋養(yǎng)，若胃土通降功能恢復(fù)不及，所扶之陽(yáng)氣就易留滯肺中而助長(zhǎng)肺中邪氣，常使臨床治療出現(xiàn)變證。故在扶陽(yáng)過(guò)程中必須時(shí)刻診察“胃土”邪滯的情況，佐以瀉濁祛邪，最終使肺中陽(yáng)氣得以順利通降。

結(jié)合筆者臨床經(jīng)驗(yàn)，若患者舌苔白膩者可佐以姜半夏、茯苓、白術(shù)，黃膩者佐以法半夏、黃連、佩蘭、茯苓；呃逆者加姜半夏、代赭石、旋覆花；腹脹者予合用法半夏、厚樸、枳實(shí)；大便不通者佐大黃、麻子仁；口舌干燥、汗出、脈數(shù)而有熱者合白虎湯。筆者認(rèn)為瀉濁通陽(yáng)法是扶陽(yáng)法在支擴(kuò)治療中得以安全有效實(shí)施的重要輔助方法，然助胃通降之品多為行氣燥濕、清熱破氣之品，久用亦不利于陽(yáng)氣恢復(fù)，故臨床應(yīng)做到見(jiàn)機(jī)而用、中病即止。

3.1.2 潛陽(yáng)以固陽(yáng) 四逆加人參湯為回陽(yáng)救逆之方，其中附子更為扶陽(yáng)峻猛之品，補(bǔ)十二經(jīng)之陽(yáng)氣。李可老先生在行醫(yī)生涯前期治療心衰，常予四逆加人參湯回陽(yáng)救逆，但活命者僅寥寥數(shù)人，患者常在服藥之初有效而過(guò)后易誘發(fā)更嚴(yán)重的心衰，李老認(rèn)為［15］四逆加人參湯扶陽(yáng)而不守陽(yáng)，其所補(bǔ)之陽(yáng)狂亂不安資敵故也。故隨后其所創(chuàng)破格救心湯即在四逆加人參湯基礎(chǔ)上加入龍骨、牡蠣、磁石等潛陽(yáng)固陽(yáng)之品，后其療效得到了極大提高。因支擴(kuò)發(fā)病多因陽(yáng)熱為害，故扶陽(yáng)時(shí)更應(yīng)注意陽(yáng)氣的潛固，若反資邪氣則常生變證，故筆者在治療支擴(kuò)時(shí)運(yùn)用四逆加人參湯，則常合用生龍骨、生牡蠣及磁石（簡(jiǎn)稱生三石）?！端氖バ脑础吩诮鸲姆浇庵性撌龅健褒埞?、牡蠣藏精聚神，以蟄陽(yáng)根。陽(yáng)降根深，則魂謐神安”，故四逆加人參湯合龍骨、牡蠣之品亦可使所扶之陽(yáng)氣皆歸于陽(yáng)根，更好為人體所用。

3.1.3 引“陽(yáng)”以歸元 支擴(kuò)患者本為脾胃陽(yáng)虛，運(yùn)用四逆加人參湯扶陽(yáng)之時(shí)雖以人參益氣生津血，然久用扶陽(yáng)之品，或可有陰液生化不及，而導(dǎo)致雷龍之火上浮。另支擴(kuò)患者肺中多為陽(yáng)熱之邪盤踞，本易耗津液，故而在臨床中若見(jiàn)津液不足、陽(yáng)氣上炎者需予引火歸元。根據(jù)支擴(kuò)病機(jī)特點(diǎn)，可知扶陽(yáng)時(shí)津液不足時(shí)多體現(xiàn)于肺腎［16］，故筆者常用陳士鐸的引火湯解之。《辨證錄》中論述到“方用熟地為君，大補(bǔ)其腎水，麥冬、五味為佐，重滋其肺金，金水相資，子母原有滂沱之樂(lè)，水旺足以制火矣。又加入巴戟之溫，則水火既濟(jì)，水趨下而火已有不得不隨之勢(shì)，更增之茯苓之前導(dǎo)，則水火同趨，而共安于腎宮，不啻有琴瑟之和諧矣”，按李可經(jīng)驗(yàn)，臨癥時(shí)若見(jiàn)頭暈、齒浮、面色潮紅、耳鳴如潮、口舌生瘡等，且無(wú)陽(yáng)明實(shí)熱、胃通降不暢者，可予引火湯治之，另佐少許油桂療效更佳［12］。

3.2 運(yùn)用扶陽(yáng)法論治支擴(kuò)的要點(diǎn)

支擴(kuò)患者扶陽(yáng)后，脾胃軸轉(zhuǎn)功能增強(qiáng)，且腎中元?dú)獾闷⑽缸甜B(yǎng)亦逐漸壯大，故“一氣周流”之基礎(chǔ)已漸穩(wěn)固。然支擴(kuò)急性發(fā)作常由外感所致［2-3］，且支擴(kuò)?！胺啊比站?，故支擴(kuò)治療中還應(yīng)處理好扶陽(yáng)與祛外邪、扶陽(yáng)與祛伏邪之間的關(guān)系。再者，根據(jù)“一氣周流”理論從臟腑運(yùn)轉(zhuǎn)角度來(lái)看，疏肝可有效使元?dú)馍橡B(yǎng)心肺，在肺氣通降有序的情況下，疏肝亦可促病愈。

3.2.1 祛散外邪，亦需扶陽(yáng) 支擴(kuò)急性加重多因外感邪入而誘發(fā)，故扶陽(yáng)時(shí)處理好與外邪的關(guān)系也極為重要。外邪相較于肺部伏邪具有快速傳變的特點(diǎn)，故支擴(kuò)患者外邪侵襲之時(shí)需快速祛除，否則日久必漲肺部伏邪之勢(shì)。《四圣心源》對(duì)于外感邪氣論述為“中風(fēng)者，土濕陽(yáng)衰，四肢失秉而外感風(fēng)邪者也”“傷風(fēng)者，中虛而外感也”，從上述可知黃老認(rèn)為脾胃陽(yáng)虛亦是外感病邪的基本條件。另?yè)?jù)《傷寒論》論述“太陽(yáng)病，下之后，其氣上沖者，可與桂枝湯，方用前法；若不上沖者，不得與之”，從側(cè)面能看出外邪侵襲可誘使正氣上逆抗邪，而導(dǎo)致正氣不固?；谏鲜隹芍?，扶陽(yáng)尚能攘邪于外、邪祛則正氣方可自固于內(nèi)。另從外感病邪傳變規(guī)律來(lái)看［17］，若陽(yáng)氣虧虛抵御不夠，則病邪易直中于里出現(xiàn)變證。

筆者受李可老先生所創(chuàng)變通小青龍湯治療陽(yáng)虛外感病啟發(fā)［18］，在支擴(kuò)病程中出現(xiàn)外感時(shí)，扶陽(yáng)以四逆加人參湯合潛陽(yáng)固陽(yáng)之藥治其本虛，再辨外邪性質(zhì)與部位予以辨證施治。邪之在表則根據(jù)其寒熱及癥候差異，選予麻黃湯、桂枝湯、桑菊飲又或銀翹散，因兼以四逆加人參湯扶正之故，臨床中較少見(jiàn)表邪傳里之象。若病邪太甚而傳于少陽(yáng)、陽(yáng)明，此時(shí)再根據(jù)其脈癥予選以小柴胡湯、大柴胡湯、白虎湯以及承氣類湯等方合用［17］。然治療外邪以及外邪傳變所用之方藥多發(fā)散或苦寒，臨床中應(yīng)盡量做到中病即止，以固護(hù)脾胃陽(yáng)氣。

3.2.2 清“伏邪”，“攻補(bǔ)”轉(zhuǎn)換是關(guān)鍵 “伏邪”的發(fā)病主因邪氣的滋長(zhǎng)，或（和）正氣的逐漸增強(qiáng)或應(yīng)季節(jié)升發(fā)而觸發(fā)［8］。從邪氣角度看，支擴(kuò)患者外邪入侵時(shí)運(yùn)用扶陽(yáng)祛邪法驅(qū)散外邪，常可有效快速解決外邪而不至于入里傳變，且扶陽(yáng)后衛(wèi)氣得生，其外感也將減少；再者扶陽(yáng)使中土軸動(dòng)能力恢復(fù)、降胃疏肝使肺氣得以有效通降，因此常能有效截?cái)喾沃行皻庾涕L(zhǎng)源頭。從正氣角度看，扶陽(yáng)后人體正氣愈加強(qiáng)盛，而“伏邪”定將無(wú)法繼續(xù)藏匿，又因支擴(kuò)患者常有頑痰死血藏于肺［3］，導(dǎo)致病邪無(wú)法在短期排盡。故需根據(jù)其排邪反應(yīng)的程度及中氣的強(qiáng)弱，及時(shí)轉(zhuǎn)換攻邪與扶陽(yáng)的力度。若正氣強(qiáng)盛而排邪反應(yīng)明顯者，則應(yīng)加強(qiáng)祛邪力度，少佐扶陽(yáng)以護(hù)脾胃即可。以祛邪為主時(shí)，若出現(xiàn)納差、乏力、便溏等中土運(yùn)轉(zhuǎn)能力減弱征象，則又應(yīng)轉(zhuǎn)以扶陽(yáng)為主。如此周而復(fù)始，使得正氣穩(wěn)步恢復(fù)、病邪逐漸減弱，直至病愈。

支擴(kuò)的主要病癥為咳嗽、咯吐黃膿痰，或伴有咳血，祛邪應(yīng)以順勢(shì)利導(dǎo)為原則。臨床若見(jiàn)咯吐黃痰者予葦莖湯、排膿散祛黃膿痰；若有胸悶者，加瓜蔞薤白半夏湯寬胸散結(jié)；咯血若為暗黑血塊，予丹參飲加土鱉蟲活血通絡(luò)，咯血鮮紅者，可加白及、仙鶴草予以止血。筆者在支擴(kuò)治療中扶陽(yáng)以四逆加人參湯為載體，其中炙甘草劑量為附子的1.5倍；再合用與附子、干姜等量的龍骨、牡蠣、磁石及人參。若排病邪反應(yīng)明顯，其附子量用為10 g振奮陽(yáng)氣以托病邪，并保護(hù)脾陽(yáng)避免傷于寒涼活血之品；若出現(xiàn)脾陽(yáng)運(yùn)化不逮，則加大其附子量至30 g以扶脾土陽(yáng)氣。如此視病機(jī)變化，來(lái)轉(zhuǎn)換扶陽(yáng)與祛伏邪的力度。

3.2.3 扶陽(yáng)之時(shí)，伺機(jī)疏肝 黃元御認(rèn)為支擴(kuò)發(fā)病基礎(chǔ)為脾胃陽(yáng)虛、濕濁甚，因中氣軸轉(zhuǎn)功能失常，故出現(xiàn)肝腎不升而陷、心肺不降而滯的病理狀態(tài)，故治療時(shí)以扶脾胃陽(yáng)氣、升肝腎而降心肺為大法。上文已述“胃土”通降不及，則扶陽(yáng)易滋長(zhǎng)肺中邪氣反致病重。因“中土”之濕邪短期難以快速運(yùn)化殆盡，此時(shí)再用疏肝之品，雖可使陽(yáng)氣上養(yǎng)心肺。然肺金降不及，則會(huì)增加滋長(zhǎng)肺中邪氣的風(fēng)險(xiǎn)。故筆者認(rèn)為，在運(yùn)用扶陽(yáng)法治療支擴(kuò)的早期，宜少用或暫不予疏肝，應(yīng)以調(diào)胃為主；待胃通降功能恢復(fù)，肺氣得以順利通降，此時(shí)應(yīng)調(diào)肝以促元?dú)馍谛姆危愿冒l(fā)揮其修復(fù)生機(jī)抵御外邪、祛除病邪的功能。另“瘀”為支擴(kuò)的常見(jiàn)病機(jī)，黃元御認(rèn)為“肝主藏血，凡臟腑經(jīng)絡(luò)之血，皆肝家之所灌注也……升則流暢，陷則凝瘀”，故待肺金得以有序通降時(shí)，疏理肝氣可更有效祛除肺中瘀血。

上文除有肺中“伏邪”祛除的明確論述外，對(duì)于“降肺”“宣肺”及“斂肺”之法，從側(cè)面亦有詳盡交代?！巴ń滴竿痢彪m為扶陽(yáng)不滋長(zhǎng)邪熱的重要前提，然其亦為肺氣得以通降的充要條件；引火之目的雖為使浮越之陽(yáng)歸于元，當(dāng)肺氣散浮而咳不止者亦可斂之；祛外邪兼以扶陽(yáng)，雖為阻斷外邪入肺滋長(zhǎng)其邪氣，而當(dāng)外邪去時(shí)則肺氣得暢。另若支擴(kuò)發(fā)病的某階段病情過(guò)于復(fù)雜，為避免方藥的龐雜而使療效不能專一。筆者常擬兩首方藥交替服用，其中一方以扶陽(yáng)為核心，另一組方則視具體病機(jī)以驅(qū)散外邪、降胃疏肝，清熱化痰及活血止血為依據(jù)。筆者認(rèn)為，運(yùn)用扶陽(yáng)法論治支擴(kuò)，對(duì)其治療及預(yù)后不僅具有積極意義，其臨床操作亦?？傻眯膽?yīng)手、左右逢源。

4 討論與展望

支擴(kuò)的臨床治療難點(diǎn)在于支氣管本身的變形和萎縮難以修復(fù)、其痰液深藏難以拔除，并容易反復(fù)感染導(dǎo)致病灶逐漸擴(kuò)大［1］。本文闡述了支擴(kuò)發(fā)病以脾胃陽(yáng)虛為本，并認(rèn)為在不滋長(zhǎng)邪熱的情況下，有效地運(yùn)用四逆加人參湯扶脾陽(yáng)對(duì)于氣管的修復(fù)、痰液的祛除及改善預(yù)后等具有較積極的臨床意義。并認(rèn)為，支擴(kuò)在扶陽(yáng)之時(shí)若妥善運(yùn)用瀉濁降胃以使陽(yáng)得通降、潛陽(yáng)引火以促陽(yáng)歸元，可有效地使所扶陽(yáng)氣補(bǔ)充自身，而不滋長(zhǎng)肺中熱邪；若有外邪入侵，則予扶陽(yáng)散邪法，可快速地祛除外邪而使其不傳于里；另支擴(kuò)患者“痰、熱、瘀”伏匿，故治療需循序漸進(jìn)，因此臨床需重視攻補(bǔ)轉(zhuǎn)換，方能使正氣有序恢復(fù)、病邪逐漸減退；亦認(rèn)為疏肝對(duì)于支擴(kuò)的治療具有積極意義，但疏肝應(yīng)在胃土有序通降的基礎(chǔ)下進(jìn)行，否則亦會(huì)增加肺氣壅滯的風(fēng)險(xiǎn)。