中醫(yī)外治法治療非特異性下腰痛急性期的研究進展*

何 霞 李學文

（甘肅省定西市人民醫(yī)院，甘肅 定西 743000）

非特異性下腰痛（NLBP）是指排除骨折、腫瘤、畸形、外傷等所導致的下背部至腰骶部的疼痛［1］。急性期臨床表現(xiàn)以突然腰部劇烈疼痛、活動受限、腰胯僵直，動則劇痛，致使患者常保持某一特定的被動體位。因臨床癥狀與相關(guān)影像學、實驗室檢查之間關(guān)聯(lián)不甚明顯，組織病理學結(jié)構(gòu)改變亦不確切而無法確定具體臨床病因［2-3］，故稱“非特異性下腰痛”。目前西醫(yī)治療NLBP急性期主要以非甾體消炎藥、阿片類等藥物為主，然而長期使用則存在著胃腸道反應大或療效不理想等問題，且易導致藥物耐受或痛覺過敏。能否找到一種療效確切可靠的方法，是當前治療該病急性期的現(xiàn)實問題。中醫(yī)藥在與疾病的長期斗爭中，積累了豐富的經(jīng)驗，對于本病急性期治療主要以外治法為主，且具有很大的優(yōu)勢和潛力［4］，其具體治法包括針灸、推拿、拔罐、刮痧、針刀、中藥外用以及正骨理筋手法等，經(jīng)查閱相關(guān)文獻均表現(xiàn)出良好的治療效果。鑒于此，本文整理、歸納近年來采用中醫(yī)外治法治療NLBP的相關(guān)文獻，以期為該病在結(jié)合醫(yī)院實際情況下，為臨床醫(yī)生選擇更加合理的中醫(yī)外治療法提供參考。

1 非特異性下腰痛病因病機

中醫(yī)將本病歸屬于“痹證”“腰痛”范疇。病因無外乎外因與內(nèi)因，外因主要包括風、寒、濕等六淫邪氣，內(nèi)因則與肝腎虧虛密切相關(guān)［5］。其基本病機為肝腎虧虛，腰府失于濡養(yǎng)，不榮則痛；風寒濕等邪乘虛而入留駐經(jīng)絡(luò)，阻滯筋脈，氣血不暢，不通則痛［6］。此外，也有學者在臨床研究中發(fā)現(xiàn)NLBP與心理因素有關(guān)［7］，中醫(yī)在治療疾病的同時也強調(diào)七情致病的理念，也與西醫(yī)注重負面情緒的調(diào)節(jié)相符合。從現(xiàn)代醫(yī)學的角度發(fā)現(xiàn)［8］NLBP的發(fā)生發(fā)展與炎癥、勞損緊密相連。有學者指出無菌性炎癥是NLBP發(fā)病的重要因素，究其原因與患者下腰部肌肉緊張、小血管受壓，代謝產(chǎn)物蓄積刺激局部產(chǎn)生無菌性炎癥，炎癥刺激神經(jīng)進而導致支配區(qū)域出現(xiàn)疼痛癥狀［9］。就勞損而言，一方面當機體長時間保持某個姿勢，腰背部肌肉一直呈高張力狀態(tài)，酸性代謝產(chǎn)物堆積，刺激周圍神經(jīng)產(chǎn)生疼痛，與此同時長期肌肉疲勞可降低腰背部肌肉力量，使脊柱失穩(wěn)，腰椎及骨盆原有的力學平衡被打破，下腰部小關(guān)節(jié)呈紊亂狀態(tài)，當急性發(fā)作時則突然出現(xiàn)劇烈疼痛及功能障礙［10］。

2 中醫(yī)外治法治療急性期NLBP

2.1 針灸療法

針灸療法作為中醫(yī)學的重要組成部分，其理論體系完整，源遠流長，博大精深，可分為針刺與艾灸，二者在臨床中常聯(lián)合應用。因其具有透外達內(nèi)、疏通經(jīng)絡(luò)、行氣活血、調(diào)節(jié)臟腑、補虛瀉實等功效，在腰痛與骨痹的治療方面具有獨特的作用。就NLBP而言，其能夠有效緩解NLBP急性期患者的臨床癥狀［11］。近年來采用針灸治療NLBP取得了顯著的療效，多項研究結(jié)果亦證實［12］，針灸可明顯緩解NLBP急性期患者疼痛、改善功能，值得臨床推廣。

2.1.1 針刺 針刺是治療臨床各種痛癥的有效方法之一，在改善因NLBP導致的疼痛、功能障礙方面具有很好的療效。石方園等［13］在經(jīng)筋理論指導下運用腰腹聯(lián)合針刺治療NLBP急性期患者，取穴氣海、關(guān)元、天樞、水分等，同時選取2～6個腰部結(jié)筋病灶點進行針刺，施針時注意腹部針刺的角度、深度，操作宜輕緩，得氣后留針10 min。結(jié)果發(fā)現(xiàn)該法能夠明顯降低患者疼痛程度、改善患者腰部功能障礙情況。王鴻等［14］通過多中心隨機對照試驗觀察密集型銀質(zhì)針治療NLBP的療效，患者140例，取腰椎橫突、腰骶三角、髂嵴等壓痛點進行針刺，總有效率為95.71%，表明密集型銀質(zhì)針在緩解下腰部疼痛、恢復腰部功能方面具有一定優(yōu)勢。采用針刺治療NLBP的Meta分析［15］亦顯示，針對急性期和慢性期NLBP患者，針刺療法在急性期鎮(zhèn)痛效應更顯著。

2.1.2 艾灸 灸法有直接灸和間接灸之分，其中間接灸又稱隔物灸（包括隔藥灸、隔姜灸、隔鹽灸等），其將物理熱能和艾灸藥物作用相結(jié)合，使艾灸散寒、溫里、止痛的功效得以增強［16］，目前臨床以間接灸為主。任香香等［17］觀察隔餅灸與單純灸治療NLBP的療效，藥餅由補腎活血類中藥熟地黃、山藥、山茱萸、制附子、肉桂、炙甘草、姜杜仲、桃仁、紅花等，按比例研粉后制成，兩組皆取腰背部三焦俞、腎俞、氣海俞、大腸俞、關(guān)元俞，觀察組將藥餅置于上述穴位，行隔物灸治療3周，對照組僅在上述穴位上行直接灸法。結(jié)果發(fā)現(xiàn)兩組皆有療效，觀察組相較于對照組在NLBP急性期更能緩解疼痛，改善功能。張梅清［18］將68例NLBP急性期患者隨機分為觀察組（竹圈鹽灸），對照組（塞來昔布膠囊），每組各34例。結(jié)果提示觀察組相較于對照組，在視覺模擬評分法（VAS）、中醫(yī)證候積分、Oswestry功能障礙指數(shù)（ODI）評分方面療效更明顯，表明竹圈鹽灸可以有效減輕患者腰部臨床癥狀，究其原因與艾灸散寒、溫里、止痛的功效密切相關(guān)。

2.2 推拿療法

推拿療法由來已久，在中醫(yī)學中舉重若輕，因其能夠緩解局部肌肉、筋膜、韌帶等軟組織的緊張狀態(tài)，從而起到疏通經(jīng)絡(luò)、活血化瘀、改善循環(huán)、松解粘連、緩解疼痛以及糾正小關(guān)節(jié)紊亂等作用，是目前治療NLBP常用方法［19］。王荷琴［20］比較松解理筋手法與牽引方法治療NLBP急性期患者的臨床療效。治療組給予松解理筋手法，對照組給予理療，治療結(jié)束后兩組均有療效，但治療組療效更顯著，說明推拿理筋手法在緩解患者腰部疼痛、改善動、靜態(tài)肌肉耐力等方面具有一定優(yōu)勢。林連兵［21］將120例NLBP患者分為觀察組和對照組，每組60例。觀察組給予推拿理筋手法治療，對照組行常規(guī)康復訓練。治療前后對兩組患者癥狀、體征進行評分，比較兩組臨床總有效率。結(jié)果發(fā)現(xiàn)觀察組在主觀癥狀、臨床體征、日?；顒邮芟拊u分與總有效率方面均優(yōu)于對照組（P＜0.05）。由此筆者推測推拿理筋手法之所以療效顯著，與其能夠有效增強脊柱功能，恢復脊椎的穩(wěn)定性，從而改善臨床癥狀和體征有關(guān)。另外也說明采用推拿理筋手法可有效緩解急性發(fā)作時局部肌肉、筋膜、韌帶等軟組織的緊張狀態(tài)，這也是推拿能夠治療急性期NLBP的原因所在。

2.3 中醫(yī)正骨

中醫(yī)正骨以生物力學為依據(jù)，通過手法使患者腰椎及骨盆的力學平衡恢復穩(wěn)定并得到加強，從而達到緩解NLBP急性期臨床癥狀的目的。毛志濤等［22］通過隨機對照試驗評價龍氏治脊療法治療NLBP急性期的臨床療效，兩周1個療程，共治療3個療程。結(jié)果提示經(jīng)龍氏治脊療法治療后，患者的JOA改善指數(shù)、ODI評分和VAS評分均較治療前明顯降低（P＜0.01）。證實龍氏治脊療法能通過促進腰椎力學的平衡而恢復腰椎功能穩(wěn)定，最終發(fā)揮減輕NLBP急性期患者疼痛、改善功能的作用。宋山峰［23］使用傳統(tǒng)中醫(yī)正骨手法治療NLBP急性期患者72例，并隨訪3個月，發(fā)現(xiàn)經(jīng)正骨手法治療后患者腰椎功能改善的同時，肌力亦得到一定恢復，進一步證實手法不僅能夠改善軟組織痙攣，而且能夠恢復肌力，筆者推測與手法能夠調(diào)整力學平衡和緩解疼痛相關(guān)。譚文莉等［24］應用功能磁共振觀察經(jīng)推拿手法治療后NLBP患者的鎮(zhèn)痛效應，通過治療前后對比，發(fā)現(xiàn)NLBP患者經(jīng)相應治療后調(diào)控疼痛的腦區(qū)會恢復正常，也進一步說明了人體是一個整體，手法不僅能恢復腰部力學平衡，同時對疼痛的中樞調(diào)控也產(chǎn)生一定作用。因此推拿手法能夠緩解NLBP急性期疼痛癥狀，其即時鎮(zhèn)痛效應不僅在局部，同時在于其可以糾正相關(guān)腦區(qū)疼痛矩陣的異常改變，從而發(fā)揮局部與整體共同作用的效果。

2.4 牽引療法

牽引療法主要通過緩解小關(guān)節(jié)壓力，改善小關(guān)節(jié)紊亂，從而起到減輕NLBP急性期疼痛，恢復功能的作用。陳彥等［25］觀察懸吊運動療法治療NLBP急性期的臨床療效并隨訪3個月，采用VAS評分、JOA評分對治療前后進行比較。結(jié)果顯示與治療前比較，懸吊運動療法在改善患者癥狀、體征方面療效顯著，治療后患者VAS評分、JOA評分均得到明顯改善（P＜0.05）。究其原因與懸吊運動療法能夠加強以腹橫肌為主的腹肌肌群及腰部前屈肌群功能，激活核心穩(wěn)定肌，提高脊柱穩(wěn)定性明顯相關(guān)［26］。蔣鳴［27］將40例NLBP急性期患者隨機分為觀察組和對照組，干預后觀察組的VAS評分和ODI評分改善更顯著。對照組行中頻脈沖治療，觀察組采用懸吊式核心穩(wěn)定訓練治療。治療結(jié)束后，兩組患者的VAS、ODI評分較治療前均有所改善，但觀察組改善更明顯（P＜0.05）。由此可見牽引療法可有效改善NLBP患者急性期的臨床癥狀，且安全性較高，其機理與緩解小關(guān)節(jié)壓力，改善其功能紊亂明顯相關(guān)。

2.5 拔罐療法

拔罐療法是通過負壓機械刺激來調(diào)節(jié)平衡、增強機體與器官功能，從而起到疏經(jīng)通絡(luò)、調(diào)氣活血等作用，由此達到治療疾病的目的。袁娜等［28］運用宣痹洗劑配合拔罐療法對NLBP急性期患者進行干預，在治療1 d后，患者VAS疼痛評分較治療前明顯下降，表明“儲藥罐”療法能夠快速緩解NLBP疼痛癥狀。黃國華［29］采用刺絡(luò)拔罐療法治療NLBP急性期患者30例，經(jīng)4次治療后患者在腰部疼痛、活動障礙、日常生活受限方面均有明顯改善，且在治療過程中未發(fā)現(xiàn)異常情況，說明拔罐療法不僅能有效地改善患者的癥狀和體征，減輕病痛，還具有很好的安全性。曹國元等［30］觀察拔罐治療NLBP的臨床效果。治療4周后發(fā)現(xiàn)患者主觀疼痛VAS評分與腰部功能ODI評分均較治療前下降，JOA評分則較治療前明顯升高（P＜0.05）。提示拔罐治療作為NLBP急性期治療方法之一，具有效果滿意、操作簡單、方便的優(yōu)勢。

2.6 刮痧療法

刮痧具有操作簡單、方便易行、價格低廉和療效顯著等特點，是最普通、最常見的中醫(yī)特色療法?？娦駯|等［31］采用膏藥刮療治療NLBP患者，即以鐵包金按摩膏（由鐵包金、三棱、莪術(shù)、木通、肉桂、赤芍、乳香、沒藥、血竭、透骨草等藥物組成）代替普通刮痧油。治療結(jié)束后隨訪3個月，觀察患者VAS評分、SF-36生活質(zhì)量評分情況。結(jié)果與治療前比較NLBP急性期患者兩種評分均有明顯改善，說明膏藥刮療確實能夠有效緩解患者疼痛，提高生活質(zhì)量。金秀［32］采用膀胱經(jīng)遠端刮痧與腰部刮痧相結(jié)合治療32例NLBP患者。膀胱經(jīng)遠端刮痧由承山至委中自下而上，以瀉法為主，力度由輕到重，每周1次，共治療3次。療程結(jié)束時比較治療前后VAS評分、ODI評分、臨床癥狀體征積分，結(jié)果發(fā)現(xiàn)總有效率達93.75%。表明運用膀胱經(jīng)遠端刮痧結(jié)合腰部刮痧治療NLBP急性期是一種簡單、安全、有效的療法。

2.7 針刀療法

針刀將手術(shù)方法與傳統(tǒng)針刺有機地結(jié)合在一起，集針、刀特點于一身，從而更充分地發(fā)揮二者的優(yōu)勢。既體現(xiàn)了針的活血化瘀，行氣止痛作用，又包含了刀的隔斷分離效果，可有效松解肌肉筋膜組織粘連、攣縮及瘢痕等［33］。趙華［34］發(fā)現(xiàn)針刀能顯著改善 NLBP患者JOA評分和ODI評分，顯著減輕急性期患者疼痛癥狀，改善下腰部功能障礙狀態(tài)。究其原因與針刀能夠恢復局部軟組織動態(tài)平衡有關(guān)。黃根等［35］運用小針刀治療NLBP，治療后JOA評分與SF-36評分均較治療前明顯改善。究其原因，筆者認為與小針刀能夠松解粘連，促進炎性物質(zhì)的吸收，改善局部血循的功能，從而緩解疼痛，改善功能相關(guān)。

2.8 中藥外用

中藥外用主要包括熱敷、熏蒸、熱熨等，是將中藥復方按成方比例混合后以無紡布包裹，通過加熱使藥效透過患處皮膚直達病所，以達到祛風散寒、活血化瘀、消除疼痛的目的，其最大優(yōu)點是具有藥物和熱敷雙重作用。何萬慶等［36］采用中藥熱敷治療NLBP急性期患者，治療后發(fā)現(xiàn)患者JOA評分、ODI評分、腰部疼痛及功動障礙相較治療前均有顯著改善，說明中藥熱敷對于急性期NLBP療效明顯。顏楊等［37］采用吳茱萸熱敷包治療NLBP急性期20例，并采用VAS和JOA評分評價治療效果。結(jié)果顯示與治療前相比，治療后20例患者VAS評分與JOA評分均顯著改善，且差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。6周后隨訪療效仍較治療前明顯好轉(zhuǎn)。提示對于NLBP急性期患者，采用中藥外用的方法，可有效改善患者臨床癥狀，是一種操作簡單、療效明顯的治療方法，值得應用。

3 問題與展望

首先由于NLBP病因尚未完全明確，因此臨床多以對癥治療為主。目前針灸、推拿、中醫(yī)正骨、牽引、拔罐、刮痧、針刀及中藥外用等中醫(yī)外治法均可顯著減輕患者疼痛癥狀，改善下腰部功能。相較西醫(yī)而言，中醫(yī)外治法具有簡、便、廉、驗的優(yōu)勢，對于醫(yī)生來說可結(jié)合自身及醫(yī)院具體情況，選取最佳的中醫(yī)外治法治療本病急性期患者，想必可收到事半功倍的效果。其次依據(jù)患者實際情況，能否將兩種或兩種以上外治法結(jié)合起來，協(xié)同治療該病，如針灸與拔罐結(jié)合、牽引與正骨結(jié)合等，從而使醫(yī)生能有更多的選擇，患者可獲得更佳的療效。最后，隨著近年來中西醫(yī)結(jié)合理念不斷發(fā)展突破，采用中西醫(yī)綜合療法治療疾病，可以彌補彼此不足，取長補短，提高臨床療效，加速疾病轉(zhuǎn)歸。當然目前也存在一些問題，需要我們?nèi)ニ伎己涂偨Y(jié)。1）NLBP急性期的機制尚不明確，沒有規(guī)范化、階梯化的治療標準。2）中醫(yī)外治療法眾多，各具特色，具體選擇何種治法尚無統(tǒng)一的方案。3）沒有判斷復發(fā)與否的標準，所以為了更深入的評價采用中醫(yī)外治治療NLBP急性期的臨床療效，需要統(tǒng)一的標準和評價體系，用更科學、更嚴謹?shù)姆桨敢约把C醫(yī)學來指導臨床，這對于中醫(yī)外治法將具有更加深遠的意義。4）中醫(yī)外治法的基礎(chǔ)實驗仍然缺乏，因此開展更多基礎(chǔ)實驗，探討其作用機制，不斷夯實相關(guān)理論基礎(chǔ)，從而更加科學、合理、有效地指導臨床是我們共同的課題。