新醫(yī)改下關(guān)于完善公立醫(yī)院內(nèi)部控制的思考

邱式聰 陽山縣人民醫(yī)院財務(wù)科

引言

公立醫(yī)院內(nèi)部控制可以保障醫(yī)院各部門間相互協(xié)調(diào)與相互制約，為醫(yī)院的財務(wù)收支活動，財務(wù)報告編制活動提供良好的內(nèi)部環(huán)境。為保護資產(chǎn)的安全、規(guī)避醫(yī)院經(jīng)營風(fēng)險、防止徇私舞弊等活動提供措施手段。隨著新醫(yī)改的不斷推進和人民對醫(yī)療需求的變化，對公立醫(yī)院內(nèi)部控制提出了更高的要求，但目前仍不夠完善，因此對完善公立醫(yī)院的內(nèi)部控制進行分析研究具有較強的現(xiàn)實意義。

一、公立醫(yī)院內(nèi)部控制的特點

（一）政策性

對于公立醫(yī)院而言，其不僅是我國醫(yī)療衛(wèi)生體系的重要組成部分，更是維系社會和諧穩(wěn)定的關(guān)鍵一員。因此在其運行過程中，不可避免地會受到社會組織和政府等相關(guān)部門的約束，接受其考評與監(jiān)管，這種情況下，使得公立醫(yī)院內(nèi)部控制工作具備較強的政策性，對于開展內(nèi)部控制工作時，應(yīng)貼合國家政策和行業(yè)發(fā)展政策的要求。并且，需要將相應(yīng)的政策措施納入內(nèi)部控制監(jiān)督考核標(biāo)準(zhǔn)中，嚴(yán)格考評各項政策的執(zhí)行情況，實現(xiàn)公立醫(yī)院改革目標(biāo)。

（二）廣泛性

公立醫(yī)院在內(nèi)部控制實施的過程中，涉及醫(yī)院運營的整個過程，可以是與內(nèi)部控制對象有關(guān)的單位和個人，也可以是與內(nèi)部控制有關(guān)的經(jīng)濟事項，還可以是溝通過程中傳遞的信息內(nèi)容等都列入內(nèi)部控制需要開展的環(huán)節(jié)，因此在公立醫(yī)院的經(jīng)營管理活動之中都有需要采取控制的身影，控制范圍較為廣泛。當(dāng)前，公立醫(yī)院改革不斷推進，無論是外部環(huán)境還是內(nèi)部的體制機制，均發(fā)生了較大變化，使得內(nèi)部控制范圍得到了進一步拓展。

（三）復(fù)雜性

隨著公立醫(yī)院規(guī)模的不斷壯大和發(fā)展，目標(biāo)導(dǎo)向發(fā)生變化，溝通變得復(fù)雜。隨著人民對健康理念的要求變高，公立醫(yī)院面對的群體也發(fā)生變化，需要滿足的醫(yī)療服務(wù)任務(wù)變得越來越重。隨著公立醫(yī)院的內(nèi)部控制理念的日新月異，公立醫(yī)院的內(nèi)部控制內(nèi)容也隨之發(fā)生變化。這種情況下，使公立醫(yī)院內(nèi)部控制工作變得更加復(fù)雜，在開展內(nèi)部控制工作時，需要綜合考慮各方面內(nèi)容，從而使內(nèi)部控制工作難度加大。

（四）公益性

公立醫(yī)院是政府舉辦的醫(yī)療機構(gòu)，是守護居民健康與維系社會生活穩(wěn)定的重要力量，具有公益性等基本屬性。這一屬性要求其必須統(tǒng)籌兼顧醫(yī)療發(fā)展和人民群眾健康的需要。在開展內(nèi)部控制工作過程中，除了要保持其獨立性外，還需要結(jié)合公立醫(yī)院所具有公益性的特點，因此，這給公立醫(yī)院內(nèi)部控制工作提出更高的要求，需要同時協(xié)調(diào)好公立醫(yī)院的運營發(fā)展，確保公益工作順利運行。

二、公立醫(yī)院內(nèi)部控制風(fēng)險

（一）控制環(huán)境不理想

新醫(yī)改形勢下，醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域發(fā)生了較大變化和改革，公立醫(yī)院整體規(guī)模也逐漸擴大，醫(yī)療機構(gòu)也在不斷調(diào)整完善，運行規(guī)則和要求與以往有了新的變化。在內(nèi)部控制工作開展過程中，會涉及不同的利益方，面臨運營管理環(huán)境的變化、新時代技術(shù)的更新?lián)Q代等因素，這些都使得公立醫(yī)院內(nèi)部控制環(huán)境變得更具有挑戰(zhàn)性。然而公立醫(yī)院主要在以下兩方面存在不足：一方面，內(nèi)審程序并未進行相應(yīng)調(diào)整，導(dǎo)致無法發(fā)揮其監(jiān)督管理的作用。另一方面，人員的內(nèi)部控制風(fēng)險意識比較薄弱[1]，并未認(rèn)識到此項工作的重要意義，在防范內(nèi)部控制風(fēng)險方面沒有做好充分的準(zhǔn)備，致使公立醫(yī)院內(nèi)部控制問題凸顯，阻礙醫(yī)院前進和發(fā)展。

（二）缺乏風(fēng)險評估機制

公立醫(yī)院在近年來得到了良好發(fā)展，已逐漸實現(xiàn)標(biāo)準(zhǔn)化及規(guī)范化運作，基于國家相關(guān)政策指導(dǎo)下，公立醫(yī)院管理人員已逐漸意識到內(nèi)部控制工作的價值與作用，使得內(nèi)部控制環(huán)境更加完善，但是部分公立醫(yī)院的風(fēng)險評估手段還不夠豐富、方法應(yīng)用還不科學(xué)，未能合理地指導(dǎo)實踐工作，未能有效地識別出內(nèi)部風(fēng)險因素。對醫(yī)院實施控制的效果產(chǎn)生了較大影響，在進行運營管理工作時，由于缺乏風(fēng)險導(dǎo)向意識的指導(dǎo)，對風(fēng)險的產(chǎn)生缺乏足夠的甄別能力，往往只是結(jié)合自身的經(jīng)驗教訓(xùn)進行判斷，并未根據(jù)實際情況和結(jié)合部門特點進行良好聯(lián)合，使公立醫(yī)院面臨較大的內(nèi)部控制風(fēng)險。

（三）溝通不順暢

公立醫(yī)院的內(nèi)部控制工作由于其特殊性，在工作開展過程中，由于內(nèi)部人員缺乏一定的溝通能力和技巧，導(dǎo)致未能及時、準(zhǔn)確地獲取需要控制事項的信息和意見，從而阻礙內(nèi)部控制工作的推進和整改。而在醫(yī)院運行管理及發(fā)展建設(shè)方面，公立醫(yī)院內(nèi)部控制工作不僅只是成員之間的行為規(guī)范，還包含其他方面的經(jīng)濟內(nèi)容，甚至還涉及一些專項敏感的內(nèi)部控制內(nèi)容，但由于工作人員與該部門關(guān)系惡化，無法進行有效溝通，從而導(dǎo)致未能充分理解和掌握需要進行內(nèi)部控制的事項，只能草率地依據(jù)自身的經(jīng)驗做出判斷和結(jié)論，影響到了內(nèi)部控制的效用，不利于內(nèi)部控制的高效進行。

（四）內(nèi)部控制方法落后

在開展內(nèi)部控制過程中，部分公立醫(yī)院并未將部門的特點與需要控制的事項進行有效結(jié)合，采取比較落后的內(nèi)部控制方法，致使內(nèi)部控制的工作開展變得異常艱難。在醫(yī)療改革不斷深化下，公立醫(yī)院競爭環(huán)境逐漸激烈，經(jīng)營規(guī)模也在逐漸擴大，公立醫(yī)院落后的內(nèi)部控制方法已無法滿足時代進步的需要，特別是一些需要結(jié)合時代進步需要做出改變的控制事項。如果按以往的內(nèi)控觀念和方法，會產(chǎn)生不明顯的效果，隨著時代的發(fā)展，管理方式和經(jīng)濟事項已改變了過去的形態(tài)，必須使用先進的信息技術(shù)手段才能使其運行有效，而因沒有合理應(yīng)用先進的信息技術(shù)和內(nèi)控手段，導(dǎo)致無法準(zhǔn)確把握其運營中產(chǎn)生的問題和防控其中存在的風(fēng)險，反而給內(nèi)部控制工作帶來更加大的風(fēng)險，阻礙內(nèi)部控制工作的進程。

（五）內(nèi)部控制制度不完善

健全的內(nèi)部控制制度能夠明確醫(yī)院各部門的職責(zé)，促進他們之間的相互合作。當(dāng)前，雖然部分公立醫(yī)院制定了內(nèi)部會計控制制度，但不夠完善，還缺乏其他事項方面的內(nèi)部控制制度，如：內(nèi)部控制制度、監(jiān)督的管理程序和考核等。因此給公立醫(yī)院開展內(nèi)部控制活動帶來不確定的影響。由于缺乏相關(guān)的內(nèi)部控制制度，使其在進行管理活動或經(jīng)濟事項的處理時完全憑經(jīng)驗教訓(xùn)，無章可循，導(dǎo)致出現(xiàn)問題后，無跡可尋，責(zé)任認(rèn)定不清，具體事實難以核查，給醫(yī)院的和諧帶來不穩(wěn)定因素，破壞醫(yī)院內(nèi)部控制環(huán)境氛圍。

三、公立醫(yī)院內(nèi)部控制風(fēng)險防范措施

（一）改善內(nèi)部控制環(huán)境

良好的內(nèi)部控制意識是做好內(nèi)部控制工作的關(guān)鍵，首先，從醫(yī)院層面來思考，公立醫(yī)院應(yīng)將重點放在內(nèi)部控制人員素質(zhì)提升上，通過組織培訓(xùn)方式，使內(nèi)部控制人員獲得內(nèi)部控制知識和管理技能，通過積極鼓勵方式，讓員工參與到內(nèi)部控制建設(shè)當(dāng)中去，創(chuàng)建良好的內(nèi)部控制環(huán)境。然后，從員工層面來思考，內(nèi)部控制人員應(yīng)主動掌握了解相關(guān)法律法規(guī)要求，清晰自身責(zé)任和定位，樹立起良好的內(nèi)部控制意識，在實際工作中，可以嚴(yán)格規(guī)范自身行為，搞好內(nèi)部控制體系建設(shè)。相關(guān)內(nèi)部控制人員還應(yīng)對醫(yī)院現(xiàn)階段實際發(fā)展情況進行全面詳細(xì)的分析和了解，保證能夠有效和迅速地識別出醫(yī)院運行過程中出現(xiàn)的風(fēng)險，并能夠及時有效地對風(fēng)險進行化解。整體而言，醫(yī)療改革逐步落實，使得內(nèi)部控制涵蓋的方面逐漸拓寬，公立醫(yī)院面臨的控制內(nèi)容也逐漸增多，對內(nèi)部控制人員的要求不僅要具備較強的管理實踐經(jīng)驗、知識理論水平，還應(yīng)具備良好的綜合素質(zhì)。只有不斷提升內(nèi)部控制質(zhì)量與風(fēng)險防范效果，才能真正發(fā)揮出內(nèi)部控制工作的作用與價值。

（二）提升風(fēng)險評估水平

風(fēng)險評估與控制貫穿醫(yī)院發(fā)展的始末，而風(fēng)險評估水平直接影響醫(yī)院管理層決策水平的高低。因此公立醫(yī)院應(yīng)當(dāng)對風(fēng)險評估引起足夠的重視。主要通過如下兩個方面提升：第一，公立醫(yī)院面對現(xiàn)在所使用的風(fēng)險評估工具和手段，應(yīng)當(dāng)取其精華、去其糟粕，保留優(yōu)質(zhì)的部分，改變落后無效的模式，建立與醫(yī)院經(jīng)營發(fā)展相適應(yīng)的風(fēng)險評估與控制系統(tǒng)，將信息技術(shù)與風(fēng)險識別因子有效地結(jié)合起來，通過先進的信息系統(tǒng)找出異常之處，使風(fēng)險評估和控制水平得到進一步提升，然后結(jié)合實際輸出結(jié)果驗證系統(tǒng)在做風(fēng)險識別和控制時的有效性。通過有效和及時的識別風(fēng)險因素，將識別出的風(fēng)險進行及時堵塞，防止其進一步蔓延，為風(fēng)險應(yīng)對爭取寶貴的時間，從而提高公立醫(yī)院的內(nèi)部控制效率。第二，培養(yǎng)員工風(fēng)險應(yīng)對能力，在遵循基本守則的基礎(chǔ)上調(diào)動員工的主觀能動性，面對形色各異的風(fēng)險情形，醫(yī)院應(yīng)借助員工的風(fēng)險應(yīng)對能力，來有效減少風(fēng)險帶來的危害，以此豐富醫(yī)院化解風(fēng)險的手段。

（三）優(yōu)化內(nèi)部控制模式

對于公立醫(yī)院而言，若想取得更好的內(nèi)部控制效果，需要適應(yīng)新醫(yī)改對公立醫(yī)院的改革要求，科學(xué)地對內(nèi)部控制模式進行優(yōu)化，最大程度上發(fā)揮出內(nèi)部控制模式的作用，為提高單位的管理水平做好輔助作用。在實際工作環(huán)節(jié)，應(yīng)將重點放在以下方面：首先，必要時進一步擴大內(nèi)部控制范圍，確保內(nèi)控工作可以全面滲透于公立醫(yī)院運營管理的各個環(huán)節(jié)，制定出規(guī)范、科學(xué)、標(biāo)準(zhǔn)的監(jiān)督審核機制，從而能井然有序地確保醫(yī)院內(nèi)部各項經(jīng)濟活動的順利運行；其次，公立醫(yī)院需要從自身實際情況出發(fā)，構(gòu)建內(nèi)部問責(zé)制度，并嚴(yán)格落實，指導(dǎo)醫(yī)院內(nèi)部管理工作高效開展。如，需要及時發(fā)現(xiàn)內(nèi)部控制人員工作中存在的問題，制定出行之有效的應(yīng)對方案，不斷改進內(nèi)部控制模式，避免由于操作失誤出現(xiàn)內(nèi)部控制風(fēng)險；最后，不斷完善法制化建設(shè)工作，為優(yōu)化內(nèi)部控制模式構(gòu)建更加規(guī)范的法律環(huán)境，促進內(nèi)部控制工作能夠規(guī)范開展，提升內(nèi)部控制的應(yīng)用效能。

（四）深化各部門溝通

公立醫(yī)院在開展內(nèi)部控制工作的過程中，要以服務(wù)宗旨、戰(zhàn)略計劃、內(nèi)部控制、發(fā)展要求等為行為和理念依據(jù)，與其他部門保持良好溝通與合作。同時還要銜接好外部監(jiān)督管理部門的工作，充當(dāng)好本單位與外部機構(gòu)的溝通橋梁，使雙方保持信息通暢。具體做法有以下三點：首先，公立醫(yī)院內(nèi)部控制成員應(yīng)通過有效的方式，強化與其他部門的信息交流與溝通協(xié)作，對內(nèi)部控制存在的問題進行全面的分析和剖解。其次，構(gòu)建良好的交流渠道，定期或不定期地開展相應(yīng)溝通活動，更加全面且詳細(xì)地了解其他部門的最新動態(tài)與業(yè)務(wù)規(guī)范，確定出內(nèi)部控制重點。并且，對于有獲得良好控制工作成果與經(jīng)驗的，應(yīng)及時分享給醫(yī)院各個部門，進一步提升各部門風(fēng)險防控意識，使其了解到內(nèi)部控制的真正作用，主動積極地配合內(nèi)部控制工作。最后，公立醫(yī)院內(nèi)部控制部門需要與外部監(jiān)督管理機構(gòu)形成良好協(xié)作關(guān)系，使其對醫(yī)院不足之處與良好方面進行了解，找準(zhǔn)監(jiān)管方向及重點，通過外部監(jiān)管機構(gòu)的權(quán)威性，對公立醫(yī)院運營管理進行規(guī)范，降低內(nèi)部控制風(fēng)險，促進內(nèi)部控制目標(biāo)的良好實現(xiàn)。

（五）改進內(nèi)控方式，提高管理質(zhì)量

采用合適的內(nèi)部控制方式保障公立醫(yī)院內(nèi)部控制工作順利開展，通過先進的內(nèi)部控制方法，獲得更高的內(nèi)部控制效率，防止工作重復(fù)，還能幫助內(nèi)部控制人員及時發(fā)現(xiàn)內(nèi)部管理問題，有效控制內(nèi)部管理的不足之處。具體措施如下：首先，公立醫(yī)院需要轉(zhuǎn)變以往低效的內(nèi)部控制模式，利用先進的內(nèi)部控制管理信息系統(tǒng)，建立與醫(yī)院經(jīng)營管理相適應(yīng)的模塊，充分利用計算機輔助控制功能。將信息技術(shù)與內(nèi)部控制有效地結(jié)合起來，在嵌入技術(shù)的發(fā)展和應(yīng)用下，進行在線數(shù)據(jù)的實時采集與監(jiān)控，通過系統(tǒng)軟件找出異常之處，使內(nèi)部控制水平得到進一步提升，控制效率大為提高。通過定量的成效測試以及定性的模擬測試方式，對信息系統(tǒng)運行有效性進行檢驗，保證信息系統(tǒng)在做內(nèi)部控制過程中的良好運行。通過導(dǎo)入相關(guān)指標(biāo)體系設(shè)置使其進行預(yù)警提示，增強其風(fēng)險預(yù)警能力，更好地避免公立醫(yī)院面臨較大的內(nèi)部控制風(fēng)險。其次，完善內(nèi)部控制成效評價指標(biāo)。在內(nèi)部控制工作開展中，應(yīng)基于相應(yīng)的評價標(biāo)準(zhǔn)，來考核內(nèi)部控制工作的合理性、真實性以及效益性。公立醫(yī)院若想有效解決內(nèi)部控制存在的問題，應(yīng)構(gòu)建出完善的內(nèi)部控制成效評價指標(biāo)體系。醫(yī)院內(nèi)控部門需要根據(jù)相關(guān)法律法規(guī)及政策要求和結(jié)合單位的發(fā)展特點，找準(zhǔn)立足點，根據(jù)實際內(nèi)控管理相關(guān)的工作經(jīng)驗，針對不同類型的內(nèi)控對象，制定出相應(yīng)的定量及定性標(biāo)準(zhǔn)。在指標(biāo)體系制定過程中，不僅要關(guān)注短期利益，還應(yīng)注重長期目標(biāo)的實現(xiàn)，兼顧經(jīng)濟效益的同時，還應(yīng)獲得良好的社會效益，從而保證控制成效的評價更加科學(xué)客觀。

（六）完善內(nèi)控管理制度體系

公立醫(yī)院應(yīng)全面審視現(xiàn)有的內(nèi)部控制管理制度，構(gòu)建完善的內(nèi)部控制管理制度，細(xì)化各個內(nèi)控環(huán)節(jié)的操作規(guī)范，最終獲得高質(zhì)量的管理規(guī)范體系。公立醫(yī)院應(yīng)結(jié)合自身內(nèi)部控制需要，制定相應(yīng)的內(nèi)部控制配套制度，細(xì)化不同的內(nèi)控授權(quán)對象及實施范圍責(zé)任，通過這樣的方式，確保內(nèi)部控制工作的完整性、客觀性以及科學(xué)性，充分發(fā)揮出內(nèi)部控制作用的實效性，保證內(nèi)控質(zhì)量。公立醫(yī)院應(yīng)針對不同項目，制定出更加詳細(xì)、更具針對性的控制制度，形成明確的管理目標(biāo)，逐層向下進行授權(quán)與管理。如：采購大型醫(yī)療設(shè)備、重大經(jīng)濟事項等工作，嚴(yán)格審查其預(yù)算管理的合法性，同時跟蹤控制整個工作過程，確保其工作任務(wù)及目標(biāo)相匹配，提升內(nèi)控質(zhì)量。此外，還應(yīng)完善考核辦法以及工作質(zhì)量和檢查等配套制度，督查控制工作過程是否偏離目標(biāo)方向，及時發(fā)現(xiàn)和糾正控制工作中的問題，降低內(nèi)部控制中的風(fēng)險。

（七）明確內(nèi)控責(zé)任，重視監(jiān)督考核

隨著公立醫(yī)院業(yè)務(wù)的不斷發(fā)展，建立與之規(guī)模、業(yè)務(wù)水平相匹配的內(nèi)控考核機制，建立以防范過程可能出現(xiàn)運營風(fēng)險為導(dǎo)向的內(nèi)部控制架構(gòu)。成為公立醫(yī)院穩(wěn)健經(jīng)營重要手段。在實際工作中，明確和完善內(nèi)控成員各自責(zé)任，根據(jù)其權(quán)限與分工和內(nèi)控成員的履行情況，落實內(nèi)部控制評價標(biāo)準(zhǔn)，增強其可操作性。此外，內(nèi)控成效評價的客觀性、操作運行的合理性、控制人員的職業(yè)素養(yǎng)以及控制計劃的完成情況等都需要進行綜合分析，定期要求成員進行自我反思及改正。公立醫(yī)院不僅要考慮群眾的滿意度，還要考慮監(jiān)管部門的意見，立足以內(nèi)部控制為重心，嚴(yán)格檢查各部門控制的質(zhì)量。因此，公立醫(yī)院需要構(gòu)建出多方位控制質(zhì)量責(zé)任考核體系，并將考核結(jié)果與內(nèi)部控制人員獎懲制度進行匹配，針對內(nèi)控管理和操作層面薄弱環(huán)節(jié)需要進一步明確其行為標(biāo)準(zhǔn)，建立起內(nèi)外銜接、統(tǒng)籌兼顧的考核機制。

結(jié)語

綜上所述，完善的內(nèi)部控制建設(shè)是醫(yī)院發(fā)展的助推器，能為提高醫(yī)院的運營管理水平添磚加瓦，是醫(yī)院健康發(fā)展的重要保障。在當(dāng)前情況下，我國公立醫(yī)院內(nèi)部控制雖然取得一些進步，但是內(nèi)部控制建設(shè)之路仍然漫長，需要集萬家之所長，發(fā)揮全體成員的力量，不斷地進行完善和發(fā)展。